अखिल भारतीय आयुर्विज्ञान संस्‍थान

ALL INDIA INSTITUTE OF MEDICAL SCIENCES

साके त नगर, भोपाल (मध्‍यप्रदेश) 462020
Saket Nagar, Bhopal (M.P.) – 462020
GATE PASS / गेट पास
To be put up in 3 copies by senders/ (कृ पया तीन कॉपी में जमा करें ।)
For taking items out of the campus/ (सामान बाहर ले जाने हेतु।)
Name of the Department/ (विभाग का नाम): …………………………………Date/ (दिनांक):………………………………
Name of the Contractor/House hold Person/Company / (ठेके दार का नाम/ मकान मालिक नाम/ कं पनी का नाम):
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Vehicle No/By hand/ (वाहन संख्‍या/ स्‍वंय के द्धारा):
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Date of deportation/ (सामान बाहर जाने की तारीख):
…………………………………………………………………………………………………………………….
Purpose of deportation/ (सामान बाहर ले जाने का उद्देश्‍य):
……………………………………………………………………………………………………………………..
Description of the outgoing item/ (बाहर ले जाने वाले सामान का विवरण):
S
Item Qty. Unit Purpose/Remark
No.

SE/ HOD/ In charge/Individual (signature with seal)

/(हस्‍ताक्षर एवं मुहर):…………………………………………………………………………………………………… ….
Name and details of the person carrying the item
/ (सामान बाहर ले जाने वाले का नाम):…………………………………………………………………………………………

FOR SECURITY OFFICE USE ONLY

GATE PASS NO/ (गेट पास संख्‍या):....................................................... Office Copy/ (कार्यालय प्रतिलिपि)
Security guard Copy/ (सुरक्षाकर्मी प्रतिलिपि)
Approval of the designated person/ (सक्षम अधिकारी की सहमति):………………………………………….........................

Supervisor signature/ (सुपरवाईजर के हस्‍ताक्षर):…………………………………………………………………………….

Date & Signature of the security guard on duty Date & Signature of the carrier/ (सामान ले जाने वाले के हस्‍
/ (ड्यूटी पर तैनात सुरक्षाकर्मी के हस्‍ताक्षर एवं दिनांक) : ताक्षर एवं दिनांक):……………………………………
……………………………………………………….

1. All the copies to be signed by issuing authority, consignees/ Carrier/ Security Cell.
2. Original copy meant for carrier to be surrendered at destination.
3. Duplicate to be retained at Security Check Post.
4. Signature of Concern with name, Designation and Stamp.