Case 2018CM000962 Document 30 Scanned 01-04-2019 Page 1 of 1

NAME/NOMBRE: Payment Plan FeedCuota del Plan de Pagos:

□ Paid / Pagada
Jdlin A- Ou)£n □ SPD Appointment/Fee Waived
Defensor Publico Asignado/Cuota Condonada

DEFERRED PAYMENT PLAN/AGREEMENT ^fRevised ^Klodificatfen

I agree to payment of $. ££■00 to be received in the Dane County Clerk of Court's Office,

no later than 4:30 p.m. on or before the. of every month. -SM-Payment Due:„

Mn initial payment is $______________ , Defendant or payor to pay $ -07") per month

kT~^ 'S^fQ for-tho first. .-months nnd thcnji.

per month thereafter until paid in full.

I have been given a Deferred Payment Plan/Agreement Policy Statement regarding my payments and
possible consequences for failure to pay. I understand my responsibilities to the Clerk of Court’s Office for the
duration of this deferred payment plan/agreement.

RDO DE PAGOS A PLAZOS O Revision O Modificacion

Yo me comprot remitir la suma de $_ ________ a la Secretaria del Juzgado del Condado de Dane,

a mas tardar a las 16:30 hrs. ei de cada mes. El primer pago se vencera:,

El primer pago es de $_ . El dema, o pagador remitira $_ por mes

comenzando durante los primeros. •gs y luego $.

cada mes en adelante hasta que se saide.

Me han entregado la declaracion de la polftica sobre el acuerdo de pagos a plazos, referente a mis pagos y
las posibles consecuencias porfalta depaga. Entiendo mis responsabilidades, como se relacionan a la Secretaria
del Juzgado durante el periodo de este acuerdo de pagos a plazos.

Court Collections Clerk

Secretaria de Cobranzas del Juzgado, Ml Dat e/Fecha

CASE #: / # DE CASO: TOTAL AMOUNT DUE: / MONTO:

r ~($ctnQ(p9-
s
$ 7 nron
/on
$ filed
s —JAN-4 2019-----
s
s DANE COUN1Y CIRCUIT COUSf
TOTAL AMOUNT DUE:
MONTO QUE SE DEBE: $

Less Initial Payment:

Menos el primer pago de: $

BALANCE DUE: DEFEM6ANTT5R PAYOR

SALDO: $
Ofl0-715-4 (6/09) WHITE - COURT COPY YELLOW-DEFENDANT COPY