STI COLLEGE MARIKINA

Family Outreach Program

Family Qualification Rubric Proposal
NSTP 1 SY 2023-2024

A. Pagsang-ayon sa paglahok

Kaalaman ukol sa Kandidatong Kasapi:

Pangalan: __________________________________________________________

Taburaw ng Kapanganakan (mmddyr): __________________________________

Bilang ng Telepono: _________________________________________________

E-mail (Optional): ___________________________________________________

Layunin at paglalarawan:

Ako si, _____________________________________________________________________ ay

sumasang-ayon na lumahok sa isang qualification survey para sa Family Outreach Program na
isinasagawa ng mga estudyante ng NSTP 1 na nag-aaral sa STI Colleges Marikina sa taong 2023-2024.
Ang layunin ng sarbey na ito ay upang masuri ang aking pagiging karapat-dapat para sa pakikilahok sa
programa. Ang sarbey ay magtitipon ng impormasyon tungkol sa mga pangangailangan at kalagayan ng
aking pamilya upang matukoy kung natutugunan natin ang pamantayan ng programa.

Proseso ng Survey:

Naiintindihan ko na ang pakikilahok sa sarbey na ito ay ganap na kusang-loob, at may karapatan

akong bawiin ang aking desisyon sa pagsali sa anumang oras nang walang kahihinatnan.

Ang sarbey ay maaaring kasangkot sa pagsagot sa mga katanungan tungkol sa background,

pangangailangan, at kagustuhan ng aking pamilya.

Ang aking mga tugon ay pananatilihing kumpidensyal at gagamitin lamang para sa layunin ng
pagtukoy ng pagiging karapat-dapat para sa programa.

Ang sarbey ay maaaring tumagal ng humigit-kumulang ______ upang makumpleto.

Confidentiality:

Naiintindihan ko na ang lahat ng impormasyong ibinibigay ko ay pananatilihing mahigpit na kumpidensyal.

Ang aking mga tugon ay hindi nagpapakilala, at ang aking personal na impormasyon ay hindi ibabahagi
sa mga ikatlong partido nang walang malinaw na pahintulot, maliban kung kinakailangan ng batas.

Mga Pakinabang:

Naiintindihan ko na ang pakikilahok sa sarbey na ito ay maaaring makatulong sa aking pamilya na

makatanggap ng suporta at serbisyo sa pamamagitan ng Family Outreach Program kung matutugunan
ko at ng aking pamilya ang pamantayan ng programa.

Consent:

Nabasa ko at naiintindihan ang impormasyong ibinigay sa consent form na ito. Malugod akong pumayag
na lumahok sa sarbey ng kwalipikasyon para sa NSTP 1 SY 2023-2024 Family Outreach Program.

_____________________________________ ______________________________

LAGDA TABURAW NG PAGLAGDA (mmddyr)

B. Family Outreach Program Qualification Survey

Ang program na ito ay naglalayong magbigay ng suporta sa mga pamilya na nangangailangan sa loob ng
ating komunidad. Mangyaring maglaan ng ilang minuto upang makumpleto ang sarbey na ito upang
matulungan kaming masuri ang iyong pagiging karapat-dapat para sa pakikilahok.

Section I: Impormasyon sa Sambahayan

1. Apelyido: ___________________________________________________________
2. Address: ___________________________________________________________
3. Phone Number: _____________________________________________________
4. Email Address (opsyonal): _____________________________________________
Section II: Impormasyon sa Sambahayan

Family Qualification Rubric

Socioeconomic Status (20 pts)
10 pts 8 pts 5 pts 1 pt
Kabuuang Mababa sa 12,000 - 16,000 Higit 16,000 PHP
Kita ng 12,000 PHP PHP
pamilya
Kasalukuyang Hindi Tumatanggap ng ilang Tumattnggap
ayuda ng tumatanggap bahagi ng ayuda ng lahat ng
Pamahalaan ayuda
Laki ng Pamilya (15 pts)
15 pts 10 pts 5 pts
Malaki: 4 o higit pang kasapi Katamtaman (3 Maliit 1 o 2 kasapi
(miyembro) hanggang 4 kasapi
PANGALAN HANAPBUHAY GULANG NATAPOS SA
PAG-AARAL

Hirap o Kawalan ng trabaho (25 pts)

15 pts 10 pts 5 pts 1 pt
Patunay ng May May ilang May kaunting patunay ng Walang
hirap o kawaln maraming patunay ng hirap hirap o kawaln ng trabaho patunay ng
ng trabaho patunay ng o kawaln ng hirap o
hirap o trabaho kawaln ng
kawaln ng trabaho
trabaho
Tagal ng hirap Hindi lalagpas 3 hanggang 6 na Higit 6 na buwan Higit 1 taon
o kawaln ng sa tatlong buwan
trabaho buwan
Pangangailangan ng Pamilya (20 pts)
20 pts 15 pts 5 pts
May dagliang pangangailangan May dagliang May kaunting pangangailangan
sa higit sa 3 uri (kalusugan, pangangailangan
pagkain,malinis na tubig, damit, sa hindi hihigit sa 3
tahanan, kalinisan, edukasyon, uri
at iba pa
Kakaibang pangyayari sa pamilya (20 pts)
20 pts 15 pts 5 pts
Dumadanas ng kakibang Dumanas ng Hindi dumanas ng kakibang pangyayari
pangyayari: sunog, baha, o kakibang
ibang katulad, may malubhang pangyayari, subalit
sakit at iba pa wala na sa
delikadong
kalagayan

Kabuuan: _______________________/100 puntos

 100-85 puntos: Kailangang maisama sa programa.

 84-65 puntos: Maaring maisama sa programa
 64-45 puntos: May kaunting pagkakataon na maisama sa programa.
 < 45 puntos: Hindi maisasama sa programa.

Pangalan ng Nagsurbey: _____________________________________ Section: ___________________