FORM PENDATAAN CALON JEMAAH HAJI WAY KANAN TAHUN 2020

DALAM RANGKA VAKSINASI COVID-19 PADA JEMAAH HAJI LANSIA

Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Way Kanan

TANGGAL UMUR /
NO NAMA JENIS KELAMIN ALAMAT KTP KECAMATAN
LAHIR USIA

1 2 4 5 6 7 8
1 MESSIYEM SLAMET ADAM Perempuan 1961-01-06 60 KAMPUNG SRI REJEKI RT 01 RW 04 BLAMBANGAN UMPU
2 SUKIYEM ISMAIL SADIKRAMA Perempuan 1960-03-05 61 JL. SAMUDRA NO. 408 RT 02 RW 04 BLAMBANGAN UMPU
3 HASNA SAMRIN MATANI Perempuan 1959-12-06 61 KAMPUNG KARANG UMPU RT 01 RW 05 BLAMBANGAN UMPU
4 HERMAN ANO KARNO Laki-laki 1961-08-17 59 BEDENG SIRAP RT 02 RW 03 BLAMBANGAN UMPU
5 ASIAH LAIKUN JOYO GIMIN Perempuan 1958-07-07 62 DUSUN BAMBU KUNING RT 02 RW 01 BLAMBANGAN UMPU
6 DARMANI RUSLIN RUKUN Laki-laki 1958-08-10 62 JL. JEND. SUDIRMAN NO. 08 RT - RW - BLAMBANGAN UMPU
7 ROMLAH MAT UMAR Perempuan 1956-11-25 64 KAMPUNG SRI REJEKI RT 02 RW 01 BLAMBANGAN UMPU
8 ASMAN HASAN BURHANUDIN Perempuan 1955-05-05 65 BUMI BARU RT.01 RW.06 BLAMBANGAN UMPU
9 SITI AISAH BUL HASAN MUSA Perempuan 1954-04-05 67 KAMPUNG KARANG UMPU RT 01 RW 07 BLAMBANGAN UMPU
10 RIGAYADI MARYADI SOMOKARYO Laki-laki 1953-09-17 67 KAMP. UMPU BAKTI RT 04 RW 02 BLAMBANGAN UMPU
11 UJANG EFFENDI EZUAR Laki-laki 1953-04-12 67 JL. JEND. SUDIRMAN NO.08 RT - RW - BLAMBANGAN UMPU
12 ERNIATI MUKHTAR ADAM Perempuan 1952-07-02 68 JL. JENDERAL SUDIRMAN RT 02 RW 04 BLAMBANGAN UMPU
13 JAINI ABDUL KARIM TOKARYO MIDI Laki-laki 1953-04-01 68 DUSUN BAMBU KUNING RT 02 RW 01 BLAMBANGAN UMPU
14 PONIMIN MUSLIM KADIR Perempuan 1951-01-01 70 KAMPUNG SRI REJEKI RT 01 RW 04 BLAMBANGAN UMPU
15 ALI UMAR IMAM ZAKARIA Laki-laki 1945-01-15 76 JL. JENDERAL SUDIRMAN RT 02 RW 04 BLAMBANGAN UMPU
16 NGAKO'ID DULAH SUHUD Laki-laki 1936-04-30 84 KAMPUNG SRI REJEKI RT 02 RW 01 BLAMBANGAN UMPU