No.

RM :
Nama : L/P
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM/BPJS ( )
No JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
.
1. Pemeriksaan Darah
Golongan darah A/B/AB/O -
2. Hematologi
Hb stik L: 13.0 – 17.0 g/dL
Hb sahli P: 12.0 – 15.0
3. Kimia Darah
KGDs 100 – 200 mg/dL
KGD2PP 120 – 140 mg/dL
KGDP 70 – 110 mg/dL
Kolesterol total 90 – 200 mg/dL
Asam urat L: 2.4 – 5.7 P: 3.4 – 7.0 mg/dL
4. Bakteriologi
BTA Negatif -
5. Parasitologi
Malaria (slide) Negatif -
Malaria (RDT)
6. Imunologi
HbsAg Non Reaktif -
HIV Non Reaktif -
Sifilis Non Reaktif -
7. Urinalisis
Plano test Positif/Negatif -
Glukosa Negatif -
Bilirubin Negatif -
PH Negatif -
Protein Negatif -
Leukosit Negatif -
BLD -
Warna Kuning jernih -

Pengirim, Petugas Laboratorium,

( ) ( )