PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS)

ANTARA
PRAKTEK MANDIRI BIDAN INDRA TRIISTIANI
DENGAN
APOTEK MANJUR WARAS
TENTANG
PENYEDIAAN, PELAYANAN OBAT SERTA BAHAN HABIS PAKAI
TAHUN 2017
______________________________________________________________________________
NOMOR :.....................................
Perjanjian kerja sama ini selanjutnya disebut "Perjanjian", dibuat dan ditanda
tangani di Madiun pada hari………..........tanggal………...bulan…………….tahun
2017, oleh dan antara :
I. Indra Tri Istiani, Amd.Keb. selaku Pemilik Praktek Mandiri Bidan yang
berkedudukan dan berkantor di Desa Tapelan RT 07 RW 02, Kecamatan
Balerejo, Kabupaten Madiun yang mewakili UPT Puskesmas Simo
Kabupaten Madiun selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”;

II. dr. Ilham Trikorantono, M.Kes, selaku Direktur Rumah Sakit Paru
Manguharjo yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Yos Sudarso No. 108-
112, Manguharjo, Kota Madiun, Jawa Timur, selanjutnya disebut “PIHAK
KEDUA”.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut "Para Pihak"
dan masing-masing disebut "Pihak".
Selanjutnya Para Pihak sepakat untuk membuat dan menandatangani
"Kesepakatan Bersama" tentang "Pelayanan Obat Bagi Peserta BPJS cabang
Madiun yang selanjutnya disebut "Perjanjian".
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Pihak Pertama menunjuk Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerima
penunjukkan Pihak Pertama untuk bertindak sebagai Penyelenggara Penyedia
dan Pelayanan Obat bagi pasien peserta BPJS Pihak Pertama sesuai sayarat-
syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.
Pasal 12
LAIN-LAIN
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
Perjanjian Perubahan atau Tambahan (amandemen/addandum) dan
ditandatangani oleh Para Pihak.
Demikianlah Perjanjian ini dibuat rangkap 3 (tiga) asli masing-masing sama
bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama setelah ditandatangani oleh Para Pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

APOTEK MANJUR WARAS DOKTER KELUARGA
BPJS CAB. MADIUN

Shally Octavia Hendra, S. Farm., Apt. dr. Eric Diono