‫الشكوى‪:‬‬

‫………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬

‫الجانب االجتماعي‪:‬‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬

‫الجانب االدراكي‪:‬‬
‫االستجابة لالوامر ( نعم ‪ /‬ال )‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬
‫فهم التعلميات ( نعم ‪ /‬ال )‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬

‫مهارات التواصل‪:‬‬
‫‪ -‬جمل ( طويلة ‪ /‬قصيرة ) ( مرتبة ‪ /‬غير مرتبة ) (مفردات بسيطة) (االشارة وااليمائات) –‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬
‫مخارج الحروف ( واضحه ‪ /‬متوسط ‪ /‬غير واضحه)‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬

‫المهارات االدائية‪:‬‬
‫اليد المفضلة (يمين ‪ /‬يسار) ………………………………………………………………………………‬
‫طريقة مسك القلم (جيده ‪ /‬بمساعدة ‪ /‬غير جيده) ………………………………………………………………‬
‫الضغط على القلم (جيد ‪ /‬خفيف ‪ /‬قوي) ……………………………………………………………………‪..‬‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬

‫مهارات الحياة اليومية‪:‬‬

‫المشي (مسافات طويلة ‪ /‬مسافات قصيرة ‪ /‬تنرح ‪ /‬عربية ‪ /‬مشاية ‪ /‬بمساعدة ‪ /‬بدون مساعدة)…………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬
‫االكل والشرب ( استقاللية ‪ /‬بمساعدة) ………………………………………………………………………‬
‫اللبس (باستقاللية ‪ /‬بمساعدة ) ……………………………………………………………………………‪..‬‬
‫الحمام (استقاللية ‪ /‬بمساعدة ) ……………………………………………………………………………‪..‬‬
‫النظافة (استقاللية ‪ /‬مساعدة ) ……………………………………………………………………………‪..‬‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬

‫مالحظات‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………………………………………………………………………‬