PLAN DE ÎNGRIJIRE I

I. CULEGEREA DATELOR
SURSE DE INFORMAŢIE :
1.Pacientul
2.Foaia de observaţie
3.Echipa de îngrijire
DATE RELATIV STABILE:
NUME : R
PRENUME : M
SEX : feminin
VÂRSTĂ :
NAŢIONALITATE : Română
OCUPAŢIE :
STARE CIVILĂ :
RELIGIE : Ortodoxă
ALERGENI : Nu este alergica la nici un medicament sau alţi alergeni din mediu.
ASPECTUL CAVITĂŢII BUCALE :
Aspectul buzelor : normal
Limba : normal colorată, fără depozite
Dantura prezintă proteză dentară fixă, nu are carii, are obturaţii
Gingii roz aderente dinţilor
ASPECTUL FACIESULUI : Aspect suferind, palid,asimetric.
ACUITATE VIZUALĂ : perturbată, foloseşte ochelari la scris şi la citit, cu
dioptria de +2,5 şi +2.
ACUITATE OLFACTIVĂ : percepe gustul şi mirosul foarte bine

1
ACUITATE AUDITIVĂ : În limite fiziologice
ACUITATE TACTILĂ : sensibilitate tactilă integră
ACUITATE DUREROASĂ : durere precordială, localizată retrosternal
SEMNE PARTICULARE : cicatrice postapendicectomie
MOBILITATE ARTICULARĂ: uşor încetinită datorită vârstei, uşoare dureri
articulare
SISTEM OSOS :
- integritate păstrată
- se poate deplasa cu uşurinţă, fără susţinerea altor persoane
- nu a avut fracturi, entorse, luxaţii
MOBILIZARE : nu face uz de obiecte ajutătoare
GRUPA SANGUINĂ ŞI Rh :
R.O.T. : prezente
DATE VARIABILE
DATA INTERNĂRII :
DATA EXTERNĂRII :

Motivele internării :
-dispnee la eforturi medii
-deficit de forta la membrele de partea dreapta
-palpitaţii
-insomnie
-anxietate
-tulburări de echilibru
-fatigabilitate

2
II. ISTORICUL BOLII :
Pacienta, în vârstă de 79 de ani, hipertensiva de peste 6 ani, cu valori maxime de
aproximativ 200 mm Hg, cardiopatie ischemică cronică de aproximativ 10 ani. Se
prezintă pentru acuzele menţionate la camera de gardă, având ca factor precipitant
întreruperea tratamentului.

EXAMEN CLINIC GENERAL :

Temperatura : 36,9 grade C
Tegumente şi mucoase : palide
Ţesut musculo adipos : în exces reprezentat
Sistem ganglionar – limfatic : nepalpabil
Sistem osteo-articular : integru
Sistem neuro-vegetativ : normal
Sistem muscular : normoton, normokinet

EXAMEN PE APARATE
APARAT RESPIRATOR :
-Torace cu diametrul antero-posterior mărit
-Murmur vezicular diminuat la baze
-Rare raliuri subcrepitante : R= 28 respiraţii/ minut
APARAT CARDIO-VASCULAR :
-Şocul apexian în spaţiul V inter-costal stâng pe linia medio claviculară
stângă
-Matitatea cordului în limite normale
-Zgomotele cardiace bine bătute, ritmice
-T.A. = 200 / 110 mm Hg

3
-P = 90 băt./ min
APARAT DIGESTIV :
-Abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii
-Ficat, splină – în limite fiziologice
- Tranzit intestinal – fiziologic
APARAT UROGENITAL :
-Loje renale libere, nedureroase
-Micţiuni fiziologice
S.N.C. : nu se poate orienta temporo-spatial

III. ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE :

AHC – neagă bolile infecto-contagioase şi dermato-venerice
APP – HTA st. II de 6 ani
- C.I.D. de 10 ani
AP.Ch – apendicectomie la 20 de ani.
OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ :
Somn : ore insuficiente de somn
Eliminări :
urina : micţiuni fiziologice, frecvenţa 5-6 ori / zi, urina de culoare
galbenă ca paiul, transparentă, miros amoniacal, pH = 7,5 , în cantitate de 1200-
1300 ml.
Scaun : normal , de culoare brună, consistentă în funcţie de alimentaţie,
frecvenţă : un scaun la 2 zile
Transpiraţia : diaforeza;
Expectoraţie : absentă;

4
Vărsături : absente .
Obiceiuri alimentare :serveşte 3-4 mese / zi, cea mai consistentă fiind masa de
prânz;nu face excese alimentare,nu respectă regimul impus de boală.
Lichide preferate : sucuri, consumă aproximativ 1500-2000 ml/ zi;
Alcool : de 4 ani nu mai consumă băuturi alcoolice;
Tutun : nu fumează
Obişnuinţe igienice :
-este o pacienta curata şi îngrijita.
-îşi satisface singura igiena individuală, fiind foarte exigenta în acest scop.
Activitatea de recreere :
-urmăreşte emisiuni TV
Starea mentală :
-echilibrata psihic
-se acomodează uşor oricărei situaţii
-manifestă încredere în personalul medical şi doreşte să coopereze pentru
redobândirea stării de sănătate.
DATE ANTROPOMETRICE :
G = 69 kg
Î = 1,65 m
DIAGNOSTICUL MEDICAL :
AVC cardioembolic carotidian stang.
H.T.A. esenţială std. II / III.
Hemipareza dreapta.
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR :
PROBLEME ACTUALE :

5
-Alterarea respiratiei si circulatiei
-Eliminari inadecvate
-Dificultate de a se alimenta
-Dificultate de a se deplasa
-Lipsa autonomiei in ingrijirile personale
-Dificultate de a se imbraca si dezbraca
-Atingerea integritatii corporale
-Comunicare ieficienta la nivel motor
-Anxietate
-Somn peturbat
-Incapacitatea de arecrea
-Devalorizare
-Deficit de cunostinte

PROBLEME POTENŢIALE :
Risc de complicatie: tromboembolitice, pneumonie hipostatica, escare, atrofii,
anchiloze.
Infectii urinare.
DIAGNOSTIC DE NURSING
1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:
Alterarea respiratiei si circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac manifestat
prin HTA,tahicardie.
2.Nevoia de a elimina:
Retentie urinara din cauza retentiei urinare mainfestate prin paralizia musculaturii
vezicale.
3.Nevoia de a bea si a manca:
Dificulate de a se alimenta si hidrata din cauza diminuarii mobilitatii manifestata
prin hemipareza dreapta.
4.Nevoia de a se imbraca si dezbraca:
Dificultate de a imbraca si dezbraca din cauza hemiplegiei manifestata prin
dificultatea de a-si misca membrele, de a se incalta – descalta, de a-si descheia
nasturii.
5.Nevoia de a fi curat:
Dificultate in pastrarea igienei corporale din cauza hemiparezei manifestata prin
carente de igiena.
6.Nevoia de a comunica:

6
Comunicare ieficienta la nivel motor din cauza alterarii centrului nervos
manifestata prin disparitia totala a functieie motorii muscular pe partea dreapta.
7.Nevoia de a evita pericolele:
Anxietate din cauza spitalizarii, a necunoasterii prognosticului bolii manifestata
prin neliniste, ingrijorare, somn perturbat.
8.Nevoia de a dormi si a se odihni:
Somn peturbat din cauza anxietatii manifestat prin adormiri dicifle, treziri
frecvente, ore insuficiente de somn
9.Nevoia de a se recrea:
Incapacitatea de a indeplini activitati recreative din cauza lezarii integritatii fizice
manifestata prin dificultatea de a desfasura activitatile preferate.

10.Nevoia de a invata:
Deficit de cunostinte din cauza inaccesibilitatii la informatii manifestat prin
cunostinte insuficiente asupra bolii si a masurilor de prevenire.

7
 Analiza si interpretarea datelor
Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale
Nevoia Manifestari de
fundamentala independenta
A respire si a avea o Ambele hemitorace
buna circulatie prezinta aceeasi miscare
de ridicare si coborare in
timpul inspiratiei si
expiratiei
A bea si a manca Reflex de deglutitie
present
Masticatie umana
Digestive lenta,
nestingherita
A elimina Urini normo-crome
Aspect normal
A se misca si a avea TA se modifica in raport
o buna postura cu intensitatea efortului
depus
P creste frecventa si
amplitudinea lui in functie
de intensitatea efortului
depus
A dormi si a se Perioade de relaxare sit
odihni imp liber
A se imbraca si Vesminte adecvate
dezbraca climatului, statului socio-
Manifestari de Surse de dificultate
dependenta
Tahicardie Alterarea muschiului
HTA cardiac, a peretilor
arteriali, venosi;
supraincarcarea inimii
Dificultate de a se alimenta Diminuarea
si hidrata mobilitatii
Hemipareza dreapta
Glob vezical Retentie urinara
Mictiuni absente
Dificultate de a se ridica, Diminuarea miscarilor
aseza, a merge Impotenta functional
– prezenta
hemiparezei
Alterarea centrului
nervos
Somn peturbat Anxietate
Ore insificiente de somn Spitalizare
Dificultate de a imbraca si Impotenta functional
dezbraca Alterarea centrului
8
 cultural Dificultate de a-si misca nervos
membrul superior si
inferior drept
A mentine Temperatura corpului in
temperature corpului limite fiziologice
in limite normale Transpiratie minima
A fi curat, ingrijit, a Mucoasa nazala umeda, Nu se spala, nu se Diminuarea
proteja tegumentele fose nazale libere piaptana, degaja miros mobilitatii pe partea
si mucoasele Mucoasa bucala umeda si dezagreabil dreapta
roz
Giungiile aderente dintilor
A evita pericolele Masuri de prevenire a
infectiilor
Temperatura ambianta
intre 18.3-25°C
Fara poluare fonica,
chimica, microbiana
A comunica Privire semnificativa Disparitia totala a Alterarea centrului
Exprimare clara a functiilor motorii muscular nervos
gandurilor pe partea drepata Hemiplegie dreapta
Comunicare ineficienta la
nivel motor

A actiona conform Credinta Dificultate de a-si practica Spitalizare

propriilor convingeri Spiritualitate religia Imobilizare la pat
si valori, de a Morala
practicda religia

9
A fi preocupat in Folosirea timpului liber Sentimente de inutilitate Peturbarea stimei de
vederea realizarii Autocritica Incapacitatea de a indeplini sine
activitati inseminate Prezenta handicapului
locomotor
A se recrea Amuzament Dificultate de a indeplini Lezarea integritatii
activitati recreative fizice
A invata cum sa-ti Modificarea Cunostinte insuficiente Ignoranata
pastrezi sanatatea comportamentului fata de
sanatate

10
 PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
OBIECTIVE GENERALE
STABILIREA OBIECTIVEI PACIENTEI
Pacienta:
Sa beneficieze de conditii optime de ingrijire si
microclimat
Sa prezinte functii vitale in limite fiziologice
Sa prezinte mictiuni normale
INTERVENTII ZILNICE
- Asigur conditii de ingrjire cu privire la peturbarea
motrica a bolnavei, o suplinesc in satisfacerea unor nevoi
fundamentale pe care nu si le poate satisface autonom (a
manca, bea, misca, avea o buna postura, a-si mentine
tegumentele curate si integre)
- Asigur un climat optim (temperatura optima, lenjerie
curata, salon aerisit)
- Efectuez exercitii pasive si active pentru prevenirea
complicatiilor musculare si articulare
- Pregatesc bolnava pentru diverse examinari si o ingrijesc
dupa examinare
- Administrez medicatia recomandata
- Pregatesc materialul si instrumentalul necesar si in stare
de functionare
- Pregatesc psihic pacienta: Ii explic tehnica, o conving de
necesitatea efectuarii ei si ii solicit cooperarea
- Asigut conditii de microclimat care sa nu influenteze
functiile vitale: liniste, temperatura optima, umiditate
corespunzatoare
- Verific prezenta globului vezical
- Incerc stimularea evacuarii astfel: introduce bazinetul
cald sub pacienta, pun comprese calde pe regiuniea
pubiana, las robinetul descis sa curga apa (sa fie auzita de
pacienta)
11

Sa fie alimentata conform nevoiilor organismului
si boli
Sa beneficieze de tratament adecvat
Sa-si recapete starea de confort psihic si fizic
Sa prezinte un somn odihnitor cu ore suficiente
de somn
Sa prezinte diminuarea parezei
- Efectuez sondaj vezical pentru eliminarea urinei, la
indicatia medicului
- Asez pacienta in decubit dorsal cu capul usor ridicat si
aplecat inainte pentru a usura deglutitia sau in pozitie
semisezand
- Servesc pacienta cu alimente la o temperature moderata,
la ore regulate si prezentate atragator
- Constientizez pacienta asupra regimului alimentar in
mentinerea sanatatii
- Efectuez bilantul lichidelor ingerate si eliminate
- Administrez tratamentul prescris de medic
- Supraveghez reactia pacientei la tratamentul administrat
- Schimb pozitia pacientei la fiecare doua ore
- Masez regiunile predispuse la escare, pudrez cu talc
- Efectuez exercitii passive la fiecare doua ore
- Redau increderea bolnavei ca imobilitatea sa este o stare
trecatoare
- Suplinesc pacienta in satisfacerea nevoilor sale, o servesc
la pat cu cele necesare
- Favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor care
ii pot determina disconfortul si iritabilitatea
- Creez acesteia senzatia de bine prin discutiile purtate
- Facilitez contactul cu membrii familiei
- Ii solicit cooperarea la schimbarile de pozitie
- Efectuez masaj cel putin 10 minute al spatelui si
membrelor la fiecare schimbare de pozitie
- Invat pacienta sa utilizeze mijloace auxiliare in vedera
12

Sa fie ferita de complicatii
Sa fie ferita de infectii iatrogene
executarii unor miscari
- Invat pacienta sa-si mobilizeze mana dreapta cu ajutorul
mainii stangi
- Ma ingrijesc sa-i fie asigurate corect tehnicile de igiena
corporala, schimbarea pozitiei, asigurarea conditiilor
optime de microclimat in salon
- Efectuez sondajul vezical in conditii de asepsie totala
- Mentin interventiile anterioare

APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI EVALUARE
DELEGATE
Alterarea Pacienta sa -masor TA, P, R, T si le notez in -in urma interventiilor, autonome si
circulatiei prezinte functii foaia de temperature delegate,
vitale in limite -recoltez sange pentru VSH, uree, TA=180/100 mmHg
fiziologice in glicemie, cholesterol, fibrinogen, AV=105/min
termen de triglyceride, timp HOWEL,
aproximativ 3-4 transaminaze
zile -administrez medicatia prescrisa:
Manitol, Piracetam, Clexan,
Trombostop, ser fiziologic,
Digoxin, Nitropector
Alterarea Pacienta: -asigur o pozitie fiziologica a Pacienta efectueaza usoare miscari
mobilitatii -sa efectueze membrelor pacientei cu bratele pe active ale membrelor inferior si
legata de miscari active cu langa corp, dar nu lipite de corp superior drept, mai reduse la cel
deficitul membrul inferior -asez membrele inferioare departe superior.

13
motor si superior drept unul de celalalt cu colaci da vata
manifestat -sa se deplaseze sub calcaie
prin: cu ajutor cativa -mobilizez pasiv pacienta la doua
-incapacitatea pasi in termen de ore din decubit dorsal in decubit
de miscare 3-4 zile, apoi lateral stang si drept
voluntata: pana la toaleta in -solicit cooperarea pacientei la
hemicorp termen de 7-8 zile schimbarile de pozitie
drept -sa nu prezinte -efectuez miscari passive ale
-limitarea escare membrelor prin miscari de flexie,
amplitudinii extensie si rotire de trei ori pe zi
de miscare cate 5 minute
-lipsa -invat pacienta sa-si mobilizeze
coordonarii mana dreapta cu ajutirul celei stangi
miscarilor
-diminuarea
fortei
muscular
Deficit de Pacienta sa fie -antrenez pacienta in efectuarea Pacienta a fost alimentata in perfuzie
autoingrijire capabila sa-si autoingrijirilor I.V.
din cauza satisfaca partial -evaluez cu pacienta ce poate sa
deficitului nevoile de faca singura si ce nu poate legat de
motor autoingrijire, de a ingrijire de igiena (se spala pe fata
manifestat se spala, de a se cu mana stanga, nu-si poate face
prin: imbraca, in toaleta intima)
-incapacitate decurs de -ma ingrijesc sa-I fie asigurate
de a se spala aproximativ 7 zile ingrijirile de igiena personala lae
-incapacitate pacientei (izolare cu un paravan)
de a se -dupa fiecare toaleta efectuez

14
imbraca frictiuni ale spatelui, toracelui si
-dificultate de membrelor cu alcool mentolat si
a se alimenta pudra de talc
-incapacitate -incurajez pacienta sa se alimenteze
de a se folosind mana stanga
deplasa la
toaleta
Alterarea Pacienta: -ii explic pacientei care este cauza Pacienta suporta sonda à dèmeure
eliminarilor -sa prezinte retentiei, ca este o situatie
diminuarea remediabila
retentiei urinare -ii explic necesitatea sondajului
-sa redobandeasca vezical (instituirea sondei à
emisie urinara in dèmeure pentru o perioada de timp)
limite fiziologice -efectuez sondajul medical la
in decurs de indicatia medicului
aproximativ 7 zile -urmaresc diureza zilnica
Somn Pacienta sa -favorizez odihna pacientei prin Pacienta are somn regenerator fara
peturbat beneficieze de suprimarea surselor care-I pot cosmaruri
somn determina discomfort si iritabilitate
corespunzator -identific cauza anxietatii
calitativ si -administrez tratament mediacal
cantitativ in (diazepam- o fiola- seara
decurs de trei -observ efectul acestuia asupra
patru zile organismului pacientei
Incapacitatea Pacienta sa-si -determin pacienta sa-si exprime Pacienta odata cu ameliorarae starii
de a se recrea recapete sentimentele, ii castig increderea si sale de sanatate si-a recapatata buna
increderea in o ajut sa depaseasca momentele dispozitie si increderea in propriile
fortele proprii in dificile forte

15
 termen de o -aleg mijloacele de recreere in
saptamana functie de starea sa fiziologica
-administrez si supraveghez efectul
tratamentului indicat de medic
Devalorizarea Pacienta sa-si -ma ingrijesc sa cunosc Pacienta a reusit sa treaca peste
recapete interesul sentimentele, in interesele si sentimental de inferioritate si de
fata de sine si de capacitatile pacientei, pruin pierdere a imaginii de sine, a acceptat
altii in decurs de dialogul pe care il port zilnic cu justa realitate cu resemnare.
7 zile aceasta, acordandu-I atentia
cuvenita
-ajut pacienta sa se adapteze la noul
rol, sa realizeze o perceptive justa a
realitatii, sa se integreze in colectiv
Deficit de Paqcienta sa -explorez nivelul de cunostinte al Pacienta este cooperanta, receptiva,
cunostinte capete cunostinte pacientei privind boala, modul de prezinta interes pentru acumularea de
despre boala, manifestare, masurile preventive si noi cunostinte despre boala, tratament,
regimul de viata curative, modul de participare la mod de recuperare, prevenirea
pentru a preveni recuperare recidivelor.
un nou accident -identific manifestarile de
vascular dependent, interactiunile lor cu alte
nevoi
-stimulez dorinta de cunoastere
-motivez importanta acumularii de
noi cunostinte

16
17
18