Republika ng Pilipinas

Lalawigan ng
Bayan ng
Barangay

PAMBAYANG TANGGAPAN NG KAGALINGANG PAGLILINGKOD AT PAGPAPAUNLAD

INTAKE FORM FOR DAY CARE SERVICE

I. PANSARILING TALAAN:

Pangalan ng Bata Edad Kasarian

Petsa/Lugar ng Kapanganaka Relihiyon
Tirahan
Kalagayang Pangkalusuganu Timbang Taas
Kapansanan (Kung meron)

II. BUMUBUO NG PAMILYA:

Pangalan Oras na
Edad Kasaria Kalagayang Relasyon Pinag nasa Trabaho Kinikita Kalusugan Pakikitungo
n Sibil sa Bata aralan tahanan sa bata

III. KAALAMANG PAGPAPAUNLA:

1. Rehistro ng Kapanganakan Meron Wala

2. Child Development Checklist

Check if the child achievement on admission for Day Care Service corresponst to 50% and above, if
indicates for this age, using the child development checklist.

A. Pagpapaunlad sa Kilos at Galaw

B. Pangsariling kakayahan
C. Pagpapaunlad ng Kaisipan
D. Kakayahan sa pagpapahayag
E. Kagandahang asal na may kaugnayan sa Diyos
F. Kagandahang asal na may kaugnayan sa Sarili
G. Kagandahang asal na may kaugnayan sa Pamilya
H. Kagandahang asal na may kaugnayan sa Ibang Tao
I. Kagandahang asal na may kaugnayan sa bansa; kumunidad

IV. KALAGAYAN PANTAHANAN

1. Isulat ang Kalagayan pantahanan ayon sa pangangailangan niya. (Halimbawa, ina ay nag
hahanap buhay at walang maiiwan sa bata).

2. Ang Kalagayang pangkapaligiran na hindi maganda para sa mga bata tulad ng may
pasugalan ang tahanan at malapit sa kalye.
 3. Ang layo sa bahay sa Day Care Worker (Nagsasakay ba o nilalakad)
Uri ng sasakyan patungo sa Day Care Center
4. Pangalan ng maghahatid o mag susundo sa bata:
Relasyon sa bata:
5. Sino ang tatangap o madadatnan ng bata pag kagaling sa Day Care Center?

V. INAASAHAN NG MGA MAGULANG

1. Ano ang mga inaasahang matutunanng bata sa Child Development Center?

2. Ano ang tungkulin ng mga magulang upang mahubog ang magandang ugali ng mga bata.

3. Ano ang inaasahan ng mga magulang sa tungkulin ng Child Development Worker?

4. Ano ang kanilang inaasahan sa Social Worker?

5. Ano ang inaasahan ng mga magulang sa pag papaunlad ng Child Development Center?

6. Iba pang inaasahan.

PAGSISIYASAT AT MUNGKAHI:

1. Pagtasa ng kakayahan ng mga bata na makakasama sa Day Care Service

2. Maipapayong tagal na panahon ng pag tigil ng bata sa Child Development Center (oras,
araw at buan ng Day Care Service)

ISINANNGUNI NI: ISINANGGUNI KAY:

 Child Development Worker Social Worker

Child Development Center PETSA