‫‪7HP1‬‬

‫درس‪ :‬پاتولوژی خون‬

‫استاد‪ :‬دکتر سفیدبخت‬
‫تاریخ‪1241/7/42 :‬‬

‫پاتولوژی بیماریهای خون ‪1‬‬ ‫زینب کریم‬

‫فهرست مطالب‪:‬‬ ‫حسن عیل ساقی‬

‫همولیز ‪9 ...................................................‬‬ ‫تعریف آنیم ‪1 .........................................‬‬ ‫فاطمه قنبریان‬

‫‪14... Hereditary Spherocytosis‬‬ ‫انواع آنیم ‪1 .............................................‬‬
‫‪11 ............... Metabolic disorders‬‬ ‫ارزیایب آنیم ‪4 ...........................................‬‬
‫مورفولوژی ‪3 ............................................‬‬
‫‪@Dr_jozveh‬‬
‫‪14 .................... Sickle cell anemia‬‬
‫نمونهسواالت‪15 ......................................‬‬ ‫اندکسهای مربوط به ‪5 .............. RBC‬‬
‫‪7 ........................... Reticulocytosis‬‬ ‫گروه جزوهنویسی ‪89‬‬

‫تعریف آنمی‬

‫تعریفهای مختلفی با مفهوم یکسان دارد؛ کاهش ‪ RBC mass‬که منجر به کاهش هموگلوبین‪ ،‬هماتوکریت و یا ‪RBC count‬‬
‫به مقداری کمتر از ‪ reference interval‬شود که این وضعیت باعث کاهش ‪ oxygen delivery‬به بافتها شده و با‬
‫عالئمی مانند ‪ tachycardia ،pallor ،tiredness ،short of breathing‬و ‪ tachypnea‬ظاهر میگردد‪.‬‬

‫تعریف رابینز‪decrease RBC mass effects on tissue oxygenation :‬‬

‫تعریف کمّی‪ :‬هموگلوبین کمتر از ‪ 5.31‬در آقایان و کمتر از ‪ 5531‬در خانمها‬

‫انواع آنمی‬

‫آنمی را میتوانیم به انواع اکتسابى(‪ )acquired‬و ارثى(‪ )hereditary‬تقسیم کنیم‪:‬‬

‫‪ ‬اکتسابی‬

‫به علت ‪ )1‬کاهش تولید ‪RBC‬ها و یا ‪ )۲‬افزایش ‪ loss‬و‪ distraction‬آنها رخ میدهد‪.‬‬

‫‪ ‬ارثی‬

‫به علت ‪ )1‬اختالالت غشایی (‪ )disorder membrane‬یا ‪ )۲‬اختالل در سنتز هموگلوبین یا‬

‫‪|Page1‬‬
 ‫حسن علی ساقی – فاطمه قنبریان – زینب کرمی‬ ‫استاد‪ :‬دکتر سفید‬
‫پاتولوژی بیماریهای خون ‪1‬‬ ‫جلسۀ اول‬ ‫بخت‬
‫تاریخ‪1241/7/42 :‬‬

‫‪ )3‬اختالالت آنزیمی (‪ )disorder enzyme‬رخ میدهد‪.‬‬

‫‪ ‬عوامل ایجادکنندۀ اکتسابی‪:‬‬

‫‪ )1‬کاهش تولید ‪RBC‬ها‪ :‬آنمی آپالستیک‪ ،‬آنمی هایپوپالستیک‪ deficiency anemia ،‬مانند‪ Iron deficiency :‬و‬
‫‪ ، B51 deficiency‬مشکالت کلیوی و به طبع آن کمبود اریتروپویتین‪ radiation ،bone marrow disease ،‬و‬
‫‪.malignancy‬‬

‫‪ )۲‬افزایش ‪ ،blood loss anemia :RBC loss‬انگلهایی مانند پالسمودیوم‪ ،bleeding ،‬آنمیهای همولیتیک (به علل‬
‫مختلف مانند اتوایمیون‪ ،cold and warm ،‬آنتیبادی‪ ،‬مکانیکال‪ ،‬داروها که بیشتر از طریق اتوایمیون عمل میکنند و‬
‫توکسینها)‬

‫‪ ‬عوامل ایجادکنندۀ ارثی‪:‬‬

‫‪ )1‬اختالالت غشایی‪ :‬مانند ‪ spherocytosis‬و ‪elliptocytosis‬‬

‫‪ )۲‬اختالالت سنتز هموگلوبین‪ :‬مثل هموگلوبینوپاتیها و ‪ Sickle cell‬و هموگلوبین ‪ ، C‬تاالسمیها مثل آلفا و بتا و دلتا‬

‫‪ )4‬اختالالت آنزیمی مثل ‪Pyruvate kinase deficiency ،G6PD‬‬

‫ارزیابی آنمی‬

‫اولین قدم گرفتن ‪ CBC‬از بیمار برای بررسی هموگلوبین و هماتوکریت است‪ .‬قدم بعدی‪ ،‬تهیه الم خون محیطی است که در‬
‫آن به بررسی این موارد میپردازیم‪ :‬تغییرات مورفولوژی ‪ ،RBC‬تعداد ‪ RDW ،MCHC ،MCH ،MCV ،RBC‬و‬
‫‪reticulocyte count‬‬
‫* تست ‪ :CBC‬ترکیبی از هموگلوبین‪ ،platelet count ،WBC count ،RBC count ،‬اندکسهای اریتروسیت‪،‬‬
‫هماتوکریت‬

‫‪|P a g e ۲‬‬
 ‫حسن علی ساقی – فاطمه قنبریان – زینب کرمی‬ ‫استاد‪ :‬دکتر سفید‬
‫پاتولوژی بیماریهای خون ‪1‬‬ ‫جلسۀ اول‬ ‫بخت‬
‫تاریخ‪1241/7/42 :‬‬

‫* تست ‪ :WBC differential blood count‬بررسی درصد هر یک از انواع لوکوسیتها‪ .‬میتواند توسط تکنسین به صورت‬
‫دستی (‪ )manual‬و یا به وسیلۀ دستگاه انجام شود‪( .‬مزیت ‪ manual‬به دست آوردن اطالعاتی در مورد ‪ RBC‬و مورفولوژی‬
‫آن است)‬

‫مورفولوژی‬

‫‪ ‬اصطالحات مربوط به مورفولوژی ‪:RBC‬‬

‫‪ :mild to moderate poikilocytosis -‬شکلهای‬
‫متفاوتی از ‪ RBC‬در الم میبینیم‪.‬‬
‫‪ :anisocytosis -‬اندازههای متفاوتی از ‪ RBC‬در الم‬
‫میبینیم‪.‬‬
‫‪ :polychromasia -‬رنگهای متفاوتی از ‪ RBC‬در الم‬
‫میبینیم‪.‬‬
‫رنگآمیزی ‪ peripheral blood‬بصورت ‪ wright stain‬است‬
‫(برای رنگآمیزی مغز استخوان هم استفاده میشود‪ (.‬رنگآمیزی‬
‫سختی نیست و حتی در مراکز بهداشت هم قابل انجام است‪ .‬رنگ ‪RBC‬ها در این نوع رنگآمیزی قهوهای‪-‬نارنجی ‪ /‬خاکستری‪-‬‬
‫نارنجی است‪.‬‬
‫‪ central pallor ،spherocytosis ‬ندارد و بسیار کروی است‪.‬‬
‫‪ ‬در ‪ ،Elliptocytosis‬اریتروسیتها حالت بیضوی پیدا کردهاند‪.‬‬

‫‪ ‬در ‪ Codocytes‬یا ‪ ،Target cells‬حالت تختۀ دارت پیدا کردهاند‪.‬‬

‫‪|P a g e 3‬‬
 ‫حسن علی ساقی – فاطمه قنبریان – زینب کرمی‬ ‫استاد‪ :‬دکتر سفید‬
‫پاتولوژی بیماریهای خون ‪1‬‬ ‫جلسۀ اول‬ ‫بخت‬
‫تاریخ‪1241/7/42 :‬‬

‫‪ Burr cells ‬حالت دندانه مضرسی پهن دارند برخالف ‪ acanthocytes‬که دندانه مضرسی تیز دارد‪.‬‬
‫‪ ‬در ‪ central pallor ،stomatocytes‬شبیه دهان است‪ .‬این وضعیت در ‪ membrane disorder‬دیده‬
‫میشود‪.‬‬

‫‪ ‬شیستوسیت یا ‪ fragmented RBC‬خیلی اوقات در بخشها درخواست میشود‪ .‬مثال برای تشخیص ‪ DIC‬یا پره‬
‫اکالمپسی در حاملگی و بررسی از نظر ‪ hellp syndrome‬که نوعی میکرو آنژیوپاتیک همولیتیک آنمی است‪.‬‬

‫مقدار طبیعی ‪ Central pallor‬در گلبول قرمز‪ ،‬یک سوم (و یا کمتر) سلول است‪ .‬اگر بیشتر شود نشانۀ این است که مقدار‬
‫هموگلوبین کمتر شده و سلول هایپوکرومیک شده است‪.‬‬

‫دستگاه میزان ‪ anisocytosis‬را با معیار ‪ RDW‬نشان میدهد که براساس ‪(MCV‬حجم سلولی) اعالم میکند میزان ‪RDW‬‬
‫باالست‪Normal reference interval RDW= 5531 – 5.31 .‬‬

‫مثال در آنمی فقر آهن ممکن است ‪ RDW‬به ‪ 51-51‬برسد‪.‬‬

‫دستگاه میزان هموگلوبین را به گرم در ‪ 511 ml whole blood‬یا یک دسیلیتر خون کامل نشان میدهد‪ .‬مقدار نرمال در‬
‫آقایان ‪ 51-5.‬و در خانمها ‪ 56-51‬است‪( .‬این اعداد بر اساس جمعیتها یا کتب مختلف ممکن است تفاوت داشته باشند)‬

‫هماتوکریت‪ :‬میزان ‪ Packed cell volume‬است‪ .‬خون مورد استفاده برای ‪ CBC‬همراه با آنتیکواگوالنت است (بیشترین‬
‫آنتیکواگوالنت مورد استفاده ‪ EDTA‬میباشد) و در ابتدا یکنواخت میباشد‪ .‬وقتی رسوب کند‪ ،‬بیشترین و پایینترین قسمت‬
‫آن را ‪ RBC‬تشکیل میدهد که درصد حجم ‪ RBC‬به ‪ ،whole blood‬هماتوکریت نام دارد‪.‬‬

‫‪|P a g e 4‬‬
 ‫حسن علی ساقی – فاطمه قنبریان – زینب کرمی‬ ‫استاد‪ :‬دکتر سفید‬
‫پاتولوژی بیماریهای خون ‪1‬‬ ‫جلسۀ اول‬ ‫بخت‬
‫تاریخ‪1241/7/42 :‬‬

‫در برخی موارد ممکن است آزمایش بر روی سرم باشد که در آن صورت نمونه با آنتیکواگوالنت همراه نیست‪.‬‬

‫هماتوکریت نرمال در آقایان ‪ 11-.1‬و در خانمها ‪ .1-.1‬است‪.‬‬

‫‪ :Rule of thumb‬اگر عدد هموگلوبین در ‪ .‬ضرب شود‪ ،‬هماتوکریت نرمال بدست میآید‪.‬‬

‫اگر در نتایج اینگونه نبود‪ ،‬احتماال در اندازهگیری اشکالی به وجود آمده است‪ .‬برای مثال وقتی مریض ‪ lipemia‬یا ‪jaundice‬‬
‫دارد‪ ،‬چون دستگاه میزان هموگلوبین را براساس رنگسنجی نشان میدهد‪ ،‬ممکن است هموگلوبین بیشتر گزارش شود که‬
‫وقتی سرم بیمار را میبینیم‪ ،‬متوجه زردی آن میشویم‪ .‬در این شرایط برای تعیین میزان هموگلوبین باید از دستگاه دیگری‬
‫که از روشی غیر از رنگسنجی استفاده میکند کمک بگیریم‪.‬‬

‫مثال دیگر زمانی است که به مریض خون میدهیم؛ انتظار داریم وقتی یک ‪ bag pack cell‬میدهیم به ازای هر یک واحد‬
‫افزایش هموگلوبین‪ ،‬سه واحد افزایش هماتوکریت داشته باشیم‪ .‬وقتی این اتفاق نمیافتد‪ ،‬نشانۀ این است که ‪blood loss‬‬
‫داریم‪.‬‬

‫اندکسهای مربوط به ‪RBC‬‬

‫‪)mean corpuscular volume( MCV )5‬‬

‫‪)mean corpuscular hemoglobin( MCH )1‬‬
‫‪)mean corpuscular hemoglobin concentration( MCHC ).‬‬

‫امروزه دستگاهها ‪ MCV‬را محاسبه میکنند اما در گذشته ‪ MCV‬از تقسیم هماتوکریت بر ‪ RBC count‬بدست میآمد‪ .‬در‬
‫حقیقت امروزه هماتوکریت را از حاصلضرب ‪ MCV‬در ‪ RBC count‬بدست میآوریم‪.‬‬

‫واحد ‪ MCV‬فمتولیتر است‪( .‬فمتو = ‪)51-51‬‬

‫مقدار نرمال‪(511 – 11 :‬به جنسیت بستگی ندارد) (بیشتر از ‪ :511‬ماکروسایتوزیس ‪ /‬کمتر از ‪ :11‬میکروسایتوزیس)‬

‫مقدار نرمال‪.. – 11 :‬‬ ‫‪ :MCH‬از تقسیم میزان هموگلوبین بر ‪ RBC count‬بدست میآید‪( .‬واحد‪ :‬پیکوگرم بر سلول)‬

‫مقدار نرمال‪.6 – .1 :‬‬ ‫‪ :MCHC‬تعیین میکند غلظت هموگلوبین در ‪ Pack cell‬چقدر است‪( .‬واحد‪ :‬گرم بر دسیلیتر)‬

‫از ‪ MCHC‬در ‪ Iron deficiency‬استفاده میکنیم بطوریکه ‪ low MCHC‬باعث هایپوکرومیا میشود‪.‬‬

‫در دستهبندی ‪ Anemia‬از ‪ MCV‬استفاده میکنیم (میکروسیتیک‪ ،‬نرموسیتیک و ماکروسیتیک) که بخصوص ‪ MCV‬باالی‬
‫‪ 511‬در تشخیص ماکروسیتیک و ‪ MCV‬پایین در تشخیص تاالسمی اهمیت دارد‪.‬‬

‫دستگاه اندازۀ ‪ RBC‬را با لنفوسیت مقایسه میکند و اگر اندازۀ یکسانی داشته باشند یعنی سایز آن مناسب است‪.‬‬

‫یکی از علل مهم ‪ ،macrocytic anemia‬کمبود فولیکاسید و ویتامین ‪ B51‬است‪( .‬آنمی مگالوبالستیک)‬

‫‪|P a g e 5‬‬
 ‫حسن علی ساقی – فاطمه قنبریان – زینب کرمی‬ ‫استاد‪ :‬دکتر سفید‬
‫پاتولوژی بیماریهای خون ‪1‬‬ ‫جلسۀ اول‬ ‫بخت‬
‫تاریخ‪1241/7/42 :‬‬

‫‪ ‬علت اصلی (‪ )conceptual cause‬آنمی ‪ :Microcytic‬عدم توانایی‬

‫پرشدن ‪RBC‬ها با هموگلوبین ← معموال به علت اختالل در ساخت‬
‫هموگلوبین است؛ ‪ central pallor‬بزرگ میشود؛ غالبا هایپوکرومیک‬
‫هستند‪.‬‬

‫بیماریهای مرتبط‪Chronic disorders ،Iron deficiency :‬‬

‫‪Sideroblastic anemia ،Thalassemia‬‬

‫(‪ Chronic disorders‬میتوانند باعث آنمی نرموسیتیک هم بشوند)‬

‫‪ ‬در ‪ ،Macrocytic anemia‬مشکل در تقسیمشدن سلولهاست‪ .‬فولیکاسید و ‪ ،B51‬دو ویتامین مورد نیاز برای تقسیم‬
‫‪RBC‬ها هستند‪ .‬در صورت کمبود آنها‪ ،‬سیتوپالسم بزرگ میشود بدون آنکه هسته تقسیم گردد و در نهایت وقتی هم که‬
‫تقسیم میشود‪ ،‬سلولها بزرگ هستند‪.‬‬
‫‪ ‬در ‪ ،Normocytic anemia‬اندازۀ ‪ RBC‬نرمال بوده اما تعداد سلولها کم شده است‪ .‬دو حالت دارد‪:‬‬
‫‪ -‬اختالل در تولید ‪ :RBC‬مثل آنمی آناپالستیک و یا درگیری کلیوی (کمبود اریتروپویتین)‬
‫‪ -‬تسریع تخریب ‪ :RBC‬مثل آنمی همولیتیک‪ ،‬اختالالت غشایی‪ ،‬اختالالت آنزیمی‪ ،‬هموگلوبینوپاتی‬

‫نکتۀ مهم‪ :‬اگر به همراه این شرایط‪ ،‬نقص دیگری مثل ‪ Iron deficiency‬هم داشته باشیم‪ ،‬دیگر ممکن است نرموسیتیک‬
‫نباشد؛ درواقع در اکثر موارد هم اختالالت ‪ Mix‬داریم‪.‬‬

‫‪|P a g e 6‬‬
 ‫حسن علی ساقی – فاطمه قنبریان – زینب کرمی‬ ‫استاد‪ :‬دکتر سفید‬
‫پاتولوژی بیماریهای خون ‪1‬‬ ‫جلسۀ اول‬ ‫بخت‬
‫تاریخ‪1241/7/42 :‬‬

‫* وقتی همۀ سلولها نرموسیتیک باشند‪ RDW ،‬هم نرمال است اما اگر سلولها متفاوت باشند‪ RDW ،‬افزایش مییابد‪.‬‬

‫* ‪ CBC‬به تنهایی همۀ اطالعات الزم را به ما نمیدهد و برای بررسی آنمی الزم است ‪ peripheral blood‬را هم ببینیم‪.‬‬

‫* در افراد مسن که آنمی مزمن یا ‪ Iron deficiency‬دارند‪ ،‬باید ‪ stool‬را هم چک کنیم چون ممکن است به علت کنسر‬
‫کولون باشد‪.‬‬

‫‪Reticulocytosis‬‬
‫همانطور که گفته شد‪ ،‬تمام سلولهای خونی در مغز استخوان رشد میکنند‪ .‬در کودکان تقریبا تمام استخوانها خونسازی‬
‫میکنند‪ .‬در جنین ابتدا ‪ ،Yolk sac‬بعد کبد و سپس مغز استخوان همراه با کبد کار خونسازی را انجام میدهند‪ .‬در سنین‬
‫پایین تقریبا تمام استخوانهای ‪ flat‬و ‪ long‬درگیر خونسازی هستند‪.‬‬

‫در بالغین‪ ،‬بیشتر ایلیاک و مقداری ورتبرال و مقداری هم استرنوم درگیر خونسازی هستند (استخوان های محوری) و بقیه‬
‫خونسازی نمیکنند مگر اینکه بیماری وجود داشته باشد‪.‬‬

‫* پالکت و ‪ RBC‬سلولهای بدون هستۀ خون هستند اما اجداد آنها هسته داشتهاند‪.‬‬

‫‪Proerythroblast → Basophilic → Polychromatic → Orthochromic → Reticulocyte‬‬

‫(نیازی به حفظ اسامی نیست)‬

‫سلول اولیه سیتوپالسمی دارد که شبیه ‪ RBC‬نیست؛ هستۀ بزرگی داشته و وظیفۀ اصلی آن تقسیمشدن است‪ .‬پس از تقسیم‬
‫به بازوفیلیک تبدیل میشود که همچنان سیتوپالسم آبی دارد و یک ‪ rim‬در اطراف هسته وجود دارد که کمپلکس گلژی بوده‬
‫و برای ریبوزومسازی و در ادامه (نسلهای بعدی) پروتئینسازی تخصص یافتهاند (چندان هموگلوبینسازی ندارند)‪ .‬در مرحلۀ‬
‫پلیکروماتوفیلیک سیتوپالسم مخلوطی از آبی و صورتی (هموگلوبین) میباشد‪ .‬در مرحلۀ ارتوکرومیک‪ ،‬هسته آپوپتوتیک است‬

‫‪|P a g e 7‬‬
 ‫حسن علی ساقی – فاطمه قنبریان – زینب کرمی‬ ‫استاد‪ :‬دکتر سفید‬
‫پاتولوژی بیماریهای خون ‪1‬‬ ‫جلسۀ اول‬ ‫بخت‬
‫تاریخ‪1241/7/42 :‬‬

‫که سلول درنهایت آن را از خود خارج میکند اما سیتوپالسم همچنان به علت وجود ریبوزومهایی که به هموگلوبینسازی ادامه‬
‫میدهند‪ ،‬هالهای آبیرنگ دارد‪ .‬رتیکولوسیت هم هالۀ آبیرنگ دارد که همین موضوع آن را از ‪RBC‬های خون متمایز میکند‪.‬‬
‫رتیکولوسیت حدود یک روز در خون عمر کرده و سپس تبدیل به ‪ RBC‬میشود‪ .‬پس رتیکولوسیت اندکسی برای ارزیابی میزان‬
‫خونسازی در مغز استخوان است‪.‬‬

‫دستگاه بر اساس رنگ آن (دارای هالۀ آبی و بدون هسته) اندازهگیری میکند ولی ما نیاز به ‪ reticulocyte count‬هم‬
‫داریم‪ .‬رنگآمیزیهای کریستال ویوله و یا متیلن بلو بصورت سوپرا وایتال (‪ )supravital‬برای این کار استفاده میشوند‪( .‬علت‬
‫اسم ‪ supravital‬این است که پس از خونگیری ظرف ‪ 5‬الی ‪ 1‬ساعت باید انجام شود تا ‪RBC‬ها حالت زنده داشته باشند)‬

‫رنگ را با مقدار برابر ‪ whole blood‬مخلوط میکنیم و سپس الم میکشیم و تعداد رتیکولوسیت را در هر ‪RBC 5111‬‬
‫(برای مثال) شمارش میکنیم‪ .‬رشتههایی که رنگ گرفتهاند درواقع همان ریبوزومها هستند و به این سلولها رتیکولوسیت‬
‫میگوییم (ممکن است به صورت رسوب گرانوالر هم باشند)‪.‬‬

‫رتیکولوسیتها در شرایط زیر زودتر وارد خون محیطی شده و ‪ Reticulocytosis‬رخ میدهد‪:‬‬

‫‪ Loss )5‬خون رخ دهد و مغز استخوان بخواهد آن را جبران کند‪.‬‬

‫‪ )1‬هنگام مصرف مکملهایی مانند آهن و ‪( B51‬مثال در ‪ B51 deficiency‬یا ‪)Iron deficiency‬‬
‫‪ ).‬در ‪ therapeutic response‬مثال پیوند مغز استخوان یا تزریق اریتروپویتین‬
‫‪ ).‬هنگامی که به علتی ‪RBC‬ها در خون در حال لیز شدن هستند و یا توسط طحال برداشته میشوند‪.‬‬

‫* ‪ Reticulocytosis‬را به عنوان یک مشخصۀ ‪ increase RBC production‬در نظر میگیریم؛ یعنی مغز استخوان‬
‫وظیفۀ خود را به خوبی انجام میدهد و در صورت وجود آنمی‪ ،‬مشکل در خارج از مغز استخوان است‪.‬‬

‫تعداد رتیکولوسیت × هماتوکریت‬

‫𝑥𝑒𝑑𝑛𝐼 𝑛𝑜𝑖𝑡𝑐𝑢𝑑𝑜𝑟𝑃 𝑒𝑡𝑦𝑐𝑜𝑙𝑢𝑐𝑖𝑡𝑒𝑅 )𝐼𝑃𝑅( = ‪/MT‬‬
‫هماتوکریت نرمال‬

‫* ‪ :)Maturation Time( MT‬در حالت نرمال یک روز است که زمان وجود رتیکولوسیت در خون میباشد‪ .‬در صورتی که‬
‫‪ Reticulocytosis‬داشته باشیم (مثال هماتوکریت ‪ ،)%51‬این زمان بیشتر میشود (در این مثال میتواند ‪ 131‬روز باشد)‪.‬‬

‫‪|P a g e 9‬‬
 ‫حسن علی ساقی – فاطمه قنبریان – زینب کرمی‬ ‫استاد‪ :‬دکتر سفید‬
‫پاتولوژی بیماریهای خون ‪1‬‬ ‫جلسۀ اول‬ ‫بخت‬
‫تاریخ‪1241/7/42 :‬‬

‫همولیز‬

‫‪ ‬همولیز ‪:intravascular‬‬
‫مکانیکال‪ :‬مثال آسیب ‪ RBC‬در برخورد با دریچۀ مصنوعی قلب‬ ‫‪‬‬
‫‪Microthrombi‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Complement fixation‬در ‪Transfusion reaction‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Exogenous toxic factors‬مثل کلستریدیوم‬ ‫‪‬‬
‫‪ Infection‬مثال در انگلهای فالسیپاروم‪ ،‬ماالریا‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬همولیز ‪:extravascular‬‬
‫‪ ‬در سیستم رتیکولواندوتلیال‪ :‬طحال‪ ،‬کبد‪ ،‬گرههای لنفاوی (به طور معمول طحال را در نظر میگیریم)‬
‫در ‪ intravascular hemolysis‬یکی از اتفاقات‪ ،‬آزادشدن هموگلوبین به درون خون است که باعث میشود در‬
‫این بیماران پالسما به جای رنگ زرد شفاف‪ ،‬قرمز شود‪ .‬اگر مقدار هموگلوبین آزادشده زیاد باشد‪ ،‬از طریق کلیه دفع‬
‫میشود که باعث هموگلوبینوریا یا هموسیدرینوریا میشود و رنگ ادرار ‪ )dark color( cola color‬میشود‪.‬‬
‫همچنین مقداری از هموگلوبین با پروتئینی به نام هاپتوگلوبولین باند میشود؛ این کمپلکس هموگلوبین‪-‬هاپتوگلوبولین‬
‫به کبد میرود تا از آهن و پروتئینهای آن استفاده شود‪.‬‬
‫اگر مقدار هموگلوبین زیاد باشد‪ ،‬مقداری هم به بیلیروبین تبدیل میشود‪( .‬توسط ماکروفاژهای کبد)‬
‫مقداری هم اکسید شده و به متهموگلوبین تبدیل میگردد و ‪( Fe.+‬فریک) هم به هموپکسین و آلبومین چسبیده‬
‫و به کبد میرود تا برای هموگلوبینسازی بعدی استفاده شود‪ .‬مقداری از بیلی روبین توسط باکتری های کولون به‬
‫اوروبیلینوژن تبدیل میشود و از طریق روده دفع میشود و مقداری از آن هم از ادرار دفع میشود‪.‬‬
‫‪Lab data in intravascular ‬‬
‫‪ ‬هموگلوبینمیا ← کاهش عدد هموگلوبین‪ ،‬پالسمای قرمز رنگ‬
‫‪ ‬هموگلوبینوریا‬
‫‪ ‬هموسیدرینوریا‬
‫‪Jaundice ‬‬
‫‪ ‬کاهش هپتاگلوبولین آزاد سرم‬
‫نکته‪ :‬در تست ‪ dipstick‬برای هموگلوبینوریا‪ ،‬اگر هم ‪ RBC‬و هم هموگلوبین در ادرار باشد‪ ،‬علت آن صرفا همولیز‬
‫‪ intravascular‬نیست و میتواند علل دیگری هم داشته باشد‪.‬‬
‫‪ ‬علل ‪:Extravascular hemolysis‬‬
‫‪ )5‬اتصال ایمونوگلوبولینها (مانند ‪ )IgG‬به ‪ RBC‬بنا به هر دلیلی که سبب گیر افتادن ‪ RBC‬در طحال میشود‪.‬‬
‫‪ )1‬از دست دادن انعطافپذیری ‪( RBC‬مثال به علت ‪ )Spherocytosis‬و گیر افتادن در طحال‬
‫* به علت حضور ماکروفاژها در طحال دیگر شاهد هموگلوبینمیا و هموگلوبینوریا نیستیم اما زردی و آنمی مشاهده میشود و‬
‫کاهش هپتاگلوبولین نیز تا حدی رخ میدهد (بنابراین کاهش هپتاگلوبولین در تشخیص بین ‪ intra‬و ‪ extra‬کمک کننده‬
‫نیست)‪ .‬معموال بیمار اسپلنومگالی دارد‪.‬‬

‫‪|P a g e 8‬‬
 ‫حسن علی ساقی – فاطمه قنبریان – زینب کرمی‬ ‫استاد‪ :‬دکتر سفید‬
‫پاتولوژی بیماریهای خون ‪1‬‬ ‫جلسۀ اول‬ ‫بخت‬
‫تاریخ‪1241/7/42 :‬‬

‫‪ ‬مقایسۀ همولیز ‪ intra‬و ‪:extra‬‬

‫در هر دو نوع همولیز شاهد افزایش ‪ LDH‬هستیم که‬ ‫‪‬‬
‫در سلولهای خونی وجود دارد ‪ .‬با همولیز آزاد میشود‪.‬‬
‫در هر دو نوع بیلیروبین زیاد میشود‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫هپتاگلوبولین در ‪ intra‬حتما کاهش پیدا میکند اما‬ ‫‪‬‬
‫در ‪ extra‬ممکن است نرمال یا اندکی کاهشیافته‬
‫باشد‪.‬‬
‫هموگلوبینوریا و هموگلوبین آزاد در خون و‬ ‫‪‬‬
‫هموسیدرینوریا فقط در ‪ intra‬مشاهده میشوند‪.‬‬
‫‪Hereditary Spherocytosis‬‬
‫در تصویر مقابل دو قسمت ‪ cell membrane‬و‬
‫‪ cytoskeleton‬مشاهده میشود؛ اسکلت سلولی‬
‫سبب ‪ deformable‬شدن ‪ RBC‬میگردد‪ .‬در واقع‬
‫این ‪ deformable‬شدن به علت وجود‬
‫پروتئینهاست‪ .‬این دو بخش مثل دو بادکنک هستند‬
‫که در هم قرار گرفتهاند و به وسیلۀ اتصاالتی به هم‬
‫مربوط شدهاند‪ .‬در ‪ spherocytosis‬نوعی از این‬
‫اتصاالت از بین رفته و ‪ RBC‬حالت دیسکی خود را از‬
‫دست میدهد و گرد و کروی میشود‪.‬‬
‫(اتصاالت باعث شکل دیسکی بودند و بدون آنها دو‬
‫بادکنک باد شده و سلول گرد میشود و ‪less‬‬
‫‪ deformable‬میگردد‪).‬‬
‫در حالت طبیعی‪ :‬در نمای روبرو ‪ RBC‬گرد و در نمای لترال حالت دیسکی دارد‪.‬‬
‫در ‪ :spherocytosis‬در هر دو نما حالت گرد دارد‪.‬‬
‫‪RBC‬ها روزانه در طحال گردش دارند تا از لحاظ اتصال ایمونوگلوبولینها و ‪ ...‬چک شوند‪ .‬وقتی ‪ RBC‬گرد و ‪less‬‬
‫‪ deformable‬باشد‪ ،‬نمیتواند از مویرگ عبور کرده و وارد سینوزوئیدهای طحال شود؛ همچنین ماکروفاژهای طحال ‪RBC‬ها‬
‫را از نظر گرد بودن چک میکنند‪ .‬بنابراین در ‪ ،spherocytosis‬آنمی رخ میدهد‪.‬‬
‫(نکتۀ اسالید‪ :‬وقتی اتصال بین ‪ cytoskeleton‬و ‪ lipid bilayer‬از دست رود‪ ،‬سلول قسمتی از ‪ surface‬خود را به حالت‬
‫تکهتکه ممکن است از دست بدهد؛ یعنی حجم سلول ثابت است ولی سطح آن کاهش مییابد‪).‬‬
‫نکته‪ :‬شایعترین جهش در ‪ ،spherocytosis‬جهش در ژن انکرین است (در باقی پروتئینهای اتصالی یاد شده نیز میتواند‬
‫جهش رخ داده و سبب ‪ spherocytosis‬شود)‪.‬‬
‫‪5‬‬
‫جمعیت را درگیر میکند و در اروپای شمالی شایعتر است‪ .‬مشکلی در‬ ‫‪ Spherocytosis‬بیماری ژنتیکی است که‬
‫‪1111‬‬
‫هموگلوبین نیست (پس با هموگلوبین الکتروفورز تشخیص داده نمیشود) و با دیدهشدن ‪ spherocyte‬مشخص میشود‪.‬‬

‫‪|P a g e 11‬‬
 ‫حسن علی ساقی – فاطمه قنبریان – زینب کرمی‬ ‫استاد‪ :‬دکتر سفید‬
‫پاتولوژی بیماریهای خون ‪1‬‬ ‫جلسۀ اول‬ ‫بخت‬
‫تاریخ‪1241/7/42 :‬‬

‫بیمار اسپلنومگالی دارد و در اغلب موارد ‪ Autosomal dominant‬است اما در ‪ 11-.1‬درصد موارد ‪new mutation‬‬
‫رخ داده و والدین ‪ affected‬نیستند‪( .‬مشابه این مورد در ‪ G6PD‬دیده میشود)‬
‫آنمی در این بیماران ممکن است ‪ mild‬باشد یا اصال دیده نشود‪ .‬در گروهی هم ممکن است ‪ moderate‬یا حتی ‪severe‬‬
‫و تهدیدکنندۀ حیات باشد‪ Jaundice .‬و اسپلنومگالی داشته و به علت بیلیروبین زیاد‪ pigmented gall stone ،‬دارند‪.‬‬
‫مغز استخوان در آنها هایپرپالستیک است تا بتواند جبران کند و شاهد ‪ Reticulocytosis‬هستیم‪ .‬اگر مواد غذایی الزم برای‬
‫تقسیم ‪ DNA‬و فولیکاسید به بیمار نرسد ممکن است دچار آنمی مگالوبالستیک و ماکروسیتوز شود‪.‬‬
‫‪ ‬سایر ‪:lab data‬‬
‫‪Negative direct comb's test ‬‬
‫‪Reticulocytosis ‬‬
‫‪ ‬افزایش ‪RDW‬‬
‫‪ ‬کاهش قطر سلولها‬
‫‪ ‬از بین رفتن ‪central pallor‬‬
‫‪ MCV ‬نرمال‬
‫‪ ‬افزایش ‪( MCHC‬چون تغییرات غشا باعث ‪ dehydration‬سلول شده و غلظت هموگلوبین افزایش مییابد)‬
‫* وقتی ‪ spherocyte‬میبینیم‪ ،‬تنها علت ‪ hereditary (congenital) spherocytosis‬نیست‪:‬‬
‫‪ )5‬ممکن است در بیمار ‪ G6PD‬به علت مصرف باقال‪ ،‬آسپیرین یا ‪ ...‬سلولها به صورت ‪ spherocyte‬در آمده باشند‪.‬‬
‫‪ )1‬ممکن است ‪ Hemoglobin H disease‬داشته باشد‪.‬‬
‫‪ ).‬ممکن است ‪ Autoimmune hemolytic anemia‬داشته باشد‪.‬‬
‫‪Osmotic Fragility Test ‬‬
‫خون (‪ )RBC‬را در معرض غلظتهای مختلف محلول نمکی قرار میدهند (از ‪ 130‬که ‪ physical serum‬و مشابه بدن است‬
‫تا صفر)؛ در افراد عادی‪ RBC ،‬در غلظتی حدود ‪ 131‬دچار ‪ rupture‬میشود اما در ‪ spherocytosis‬چون ‪ RBC‬فضایی‬
‫برای ورود آب ندارد‪ ،‬در غلظتی باالتر (حدود ‪ )131‬دچار ‪ rupture‬میشود‪.‬‬
‫‪Metabolic disorders‬‬
‫متابولیسم اریتروسیتها با بقیۀ بدن متفاوت است زیرا ‪RBC‬های بالغ‪ ،‬میتوکندری و فسفریالسیون اکسیداتیو و سیکل کربس‬
‫ندارند و تولید انرژی در آنها از مسیرهای ‪ glycolytic‬صورت میگیرد (‪ %01‬از مسیر ‪ .)Embden-Meyerhof‬در تبدیل‬
‫گلوکز به الکتیکاسید‪ 1 ،‬مول ‪ ATP‬بدست میآید‪.‬‬
‫گاهی اوقات ‪RBC‬ها به صورت مداوم با استرسهای اکسیداتیو در تماس هستند مثال به علت موادی که ‪WBC‬ها ایجاد کردهاند‬
‫یا عفونتها یا مواد غذایی و داروها‪ .‬در حالت عادی ‪RBC‬ها مکانیسمی برای دفع این استرسهای اکسیداتیو از خود دارند که‬
‫با استفاده از آنزیم ‪ G6PD‬است‪ .‬اگر بیماری دچار ‪ G6PD deficiency‬باشد‪ ،‬نمیتواند استرس اکسیداتیو را ‪ release‬کند‬
‫و باعث لیز ‪ RBC‬میشود‪.‬‬
‫ژن ‪ G6PD‬روی کروموزوم ‪ X‬قرار دارد و ‪ variant .11‬برای این ژن شناخته شده ولی فقط برخی از آنها باعث بیماری‬
‫میشوند‪.‬‬
‫اگر ‪ lack ،enzyme activity‬داشته باشد‪ ،‬باعث صورت نگرفتن مکانیسم دفاعی میشود و هموگلوبین اکسید شده و‬
‫‪ denature‬میگردد و نهایتا به صورت ‪ Heinz body‬در سلول رسوب میکند (با رنگآمیزی عادی دیده نمیشود و باید‬
‫رنگآمیزی خاصی مثل ‪supravital‬ها برای آن انجام دهیم)‪.‬‬
‫‪|P a g e 11‬‬
 ‫حسن علی ساقی – فاطمه قنبریان – زینب کرمی‬ ‫استاد‪ :‬دکتر سفید‬
‫پاتولوژی بیماریهای خون ‪1‬‬ ‫جلسۀ اول‬ ‫بخت‬
‫تاریخ‪1241/7/42 :‬‬

‫این اتفاقات باعث ‪ rigid‬شدن سلول و لیز آنها در طحال میشود‪.‬‬

‫* ‪ :Heinz body‬یک ‪ clump‬از ‪ denatured hemoglobin‬است که معموال به غشا میچسبد؛ در طحال وقتی این‬
‫قسمت از ‪ RBC‬کنده میشود‪ ،‬به صورت ‪( bite cell‬سلول گاز زده شده) دیده میشود‪.‬‬
‫* این بیماری ‪ X-linked‬بوده و ‪ full expression‬آن در مردهای ‪ hemizygote‬و ‪ partial expression‬آن در‬
‫خانمهای هتروزیگوت دیده میشود‪ .‬در خانمهای هتروزیگوت هم سلولهای سالم و هم سلولهای ‪ affected‬حضور دارند‬
‫(براساس کروموزوم ‪ x‬ای که خاموش شده است)‪.‬‬
‫نکته‪ :‬میزان ‪ G6PD‬در سلولهای نابالغ ‪ 1‬برابر سلولهای بالغ است (یعنی با ‪ aging‬سلول مقدار آن کم میشود)؛ بنابراین‬
‫ممکن است از بیمار در فاز حاد تست بگیریم و ‪ G6PD‬به علت ‪ Reticulocytosis‬نرمال گزارش شود؛ در نتیجه بهتر است‬
‫در این شرایط ‪ .-1‬ماه بعد از بیمار مجددا تست بگیریم‪.‬‬
‫* این بیماری در نژاد سفید و به خصوص یهودیهای کرد بیشتر است؛ اما در کشور ما و ‪ middle-east‬و‬
‫‪ Mediterranean‬و نژاد آسیایی و آفریقایی نیز شایع است‪.‬‬
‫* گویا ‪ G6PD deficiency‬مقداری مقاومت در برابر ماالریا ایجاد میکند؛ برای همین براساس قانون داروین و تنازع بقا‪ ،‬در‬
‫مناطقی که ماالریا بیشتر است‪ G6PD deficiency ،‬هم بیشتر است؛ چون سلولی که به علت ‪ G6PD deficiency‬لیز‬
‫میشود‪ ،‬همان سلولی است که توسط فالسیپاروم آلوده شده و این وضعیت باعث بقای افراد میشود‪.‬‬
‫* ‪variant ،G6PD‬های زیادی دارد که رایجترین آنها ‪ Variant B‬در افراد سالم است‪ .‬در سیاهپوستهای آمریکایی که‬
‫‪ G6PD deficiency‬دارند‪ Variant A ،‬وجود دارد‪ .‬همچنین یک ‪ Mediterranean variant‬هم داریم‪.‬‬
‫* در عفونت به علت ‪oxidant‬هایی که توسط ‪ WBC‬تولید میشوند‪RBC ،‬ها دچار شوک اکسیداتیو میشوند و داروهایی‬
‫مثل آسپیرین و غذاهایی مثل باقال نیز میتوانند این شرایط را ایجاد کنند‪.‬‬
‫* ‪ G6PD deficiency‬هم باعث همولیز ‪ intravascular‬و هم ‪ extravascular‬میشود (در ‪bite cell ،extra‬‬
‫داریم)‪.‬‬
‫* دقت کنید که ‪ clinical manifestation‬دقیقا همزمان با استرس اکسیداتیو نیست و معموال دو تا سه روز بعد رخ‬
‫میدهد‪.‬‬
‫* ‪RBC‬های پیر‪ ،‬بیشتر در معرض لیزشدن هستند‪.‬‬
‫* ‪ lab data‬بین ‪ intra‬و ‪ extra‬میکس است اما در وضعیت ‪ ،acute‬بیشتر حالت ‪ intravascular‬را میبینیم‪.‬‬
‫‪:Screening tests ‬‬
‫‪Dye reduction test )5‬‬
‫‪Ascorbate cyanide test )1‬‬
‫‪ ← Fluorescent spot test ).‬رایجتر‬
‫* ‪ confirmation‬با ‪ quantitative assay‬صورت میگیرد‪.‬‬
‫تا اینجا بیماریهای مربوط به غشا (مثل ‪ )Spherocytosis‬و متابولیک (مثل ‪ )G6PD def.‬را بررسی کردیم؛ حاال به‬
‫بیماریهای مربوط به هموگلوبین میپردازیم‪.‬‬
‫در این دسته برای تشخیص میتوانیم از هموگلوبین الکتروفورز استفاده کنیم چرا که مشکل در ساختار هموگلوبین است‪.‬‬
‫‪Sickle cell anemia‬‬
‫‪ ‬نوعی ‪hereditary hemoglobinopathy‬‬
‫‪The most common familial hemolytic anemia in the world ‬‬
‫‪|P a g e 1۲‬‬
 ‫حسن علی ساقی – فاطمه قنبریان – زینب کرمی‬ ‫استاد‪ :‬دکتر سفید‬
‫پاتولوژی بیماریهای خون ‪1‬‬ ‫جلسۀ اول‬ ‫بخت‬
‫تاریخ‪1241/7/42 :‬‬

‫‪ ‬در ایران بخصوص در جنوب شایع است‪.‬‬

‫‪ ‬جهش در ‪ ← sixth position of B globin chain‬والین جایگزین گلوتامیکاسید میشود‪.‬‬
‫‪ ‬در بیمار هموزیگوت‪ ،‬اصال هموگلوبین ‪( A‬نرمال) ندارد و ‪ %511‬هموگلوبین ‪ S‬دارد‪.‬‬
‫‪ ‬در بیمار هتروزیگوت‪ ،‬مقدار هموگلوبین ‪ S‬میتواند تا ‪ %.1‬برسد‪.‬‬
‫‪ ‬باعث مقاومت در برابر ماالریا میشود‪.‬‬
‫در هنگام تشخیص‪ ،‬در افراد هموزیگوت در حالت عادی هم هموگلوبین ‪ S‬داریم‪ .‬اما در افراد هتروزیگوت‪ ،‬برای دیدن ‪sickle‬‬
‫‪ cells‬ممکن است الزم باشد با انجام تستی یک حالت اکسیداتیو در بیمار ایجاد کنیم‪.‬‬
‫* علت ایجاد ‪ ،deoxygenated Hb S :sickling‬پلیمریزهشده و تجمع مییابد و داخل ‪ RBC‬یک ‪ viscose gel‬ایجاد‬
‫میشود و سپس تبدیل به کریستال شده که باعث تبدیل شکل دیسکی ‪ RBC‬به شکل مضرس میشود ( ‪middle like‬‬
‫‪.)fiber sickling‬‬
‫* اگر مقدار استرس اکسیداتیو و ‪ deoxygenated Hb S‬کم باشد‪ ،‬آسیب ‪ reversible‬است ولی اگر بیمار دچار‬
‫‪ repeated episodes‬شود‪ ،‬معموال تبدیل به ‪ irreversible‬میشود و باعث میشود ‪precipitation Hb S fiber‬‬
‫در سلول افزایش یابد و به دنبال ‪ ،membrane injury‬کلسیم وارد سلول شود و کانالهای پتاسیم فعال شده و آب و‬
‫پتاسیم خارج گردند؛ پس ‪ dehydration‬رخ داده و ‪ MCHC‬زیاد میشود‪.‬‬
‫‪ repeated episodes‬همچنین باعث چسبندگی ‪sickle cell‬ها و ‪ occlusion‬آنها در رگ شده که این اتفاق باعث درد‬
‫در آن ناحیه میشود (مثال در ورزشکاری که اکسیژن کافی دریافت نکرده میتواند در استخوان یا ریه رخ دهد) و بیشتر در‬
‫رگهای کوچک اتفاق میافتد و افراد هموزیگوت بیشتر در معرض هستند‪.‬‬
‫خود این اتفاق به صورت سیکل معیوب میتواند باعث عدم اکسیژنرسانی به بافت و تکرار و بدترشدن شرایط شود‪ .‬مثال در‬
‫فردی که از کودکی ‪ repeated episodes‬را تجربه کرده‪ ،‬در طحال باعث ‪ autoinfarction‬میشود بطوریکه طحال‬
‫کوچک شده و ایسکمی دارد و عملکرد مناسبی برای برداشت ‪sickle cell‬های دیگر ندارد و بیماری بدتر میشود‪.‬‬
‫عوامل موثر در ‪:grading‬‬
‫‪ )5‬مقدار ‪ ← Hb S‬هموزیگوت یا هتروزیگوتبودن‬
‫‪ )1‬همراهیداشتن با سایر هموگلوبینوپاتیها (مثال بچهها به علت ‪ Hb F‬و جلوگیری از پلیمریزهشدن ‪ Hb S‬در کودکی‬
‫بیماری خود را نشان نمیدهد تا سنین حدود ‪ 1‬تا ‪ 6‬ماهگی؛ بعد از آن کودک میتواند دچار حمالت ‪ sickling‬شود)‪.‬‬
‫‪ ).‬مقدار ‪( Hb per cell‬اگر ‪ MCHC‬افزایش یابد‪ ،‬بیماری بدتر میشود؛ مثال اگر بیمار همزمان آلفا تاالسمی و ‪sickle‬‬
‫‪ cell‬داشته باشد‪ ،‬چون مقدار هموگلوبین در سلولهایش کم است‪ ،‬بیماری ‪mild‬تر میشود‪).‬‬
‫‪ ).‬اسیدیشدن محیط باعث بدتر شدن میشوند (ورزش و الکتیکاسید و ‪.)oxidant injury‬‬
‫‪ )1‬اینکه مریض چقدر کاهش ‪ O1 exposure‬داشته باشد در طحال و مغز استخوان درد ایجاد میکند و در محلهای‬
‫التهاب نیز ‪ sickling‬بیشتر اتفاق میافتد‪.‬‬
‫‪Clinical manifestation ‬‬
‫بیمار ممکن است در بخشهای مختلف بدن بخاطر التهاب موقت یا دارو یا خونرسانی کم‪ ،‬دچار استرس اکسیدانت شود و بیمار‬
‫به صورت مزمن در خون محیطی همولیز دارد‪.‬‬
‫وقتی به صورت حاد رخ دهد‪ ،‬میتواند باعث ‪ ischemic tissue damage‬شود و ‪ irreversible S cell‬ایجاد کند و‬
‫باعث همولیز شود که معموال به صورت ‪ extra‬در طحال اتفاق میافتد‪.‬‬

‫‪|P a g e 13‬‬
 ‫حسن علی ساقی – فاطمه قنبریان – زینب کرمی‬ ‫استاد‪ :‬دکتر سفید‬
‫پاتولوژی بیماریهای خون ‪1‬‬ ‫جلسۀ اول‬ ‫بخت‬
‫تاریخ‪1241/7/42 :‬‬

‫‪ RBC survival‬به درصد ‪ S cells‬در خون محیطی بستگی دارد و اگر استرس کم باشد و ‪ sickling‬نیز اندک باشد‪،‬‬
‫‪ reversible S cell‬داریم‪.‬‬
‫در ‪ sickling‬سلولها حالت ‪ sticky‬پیدا میکنند و باعث میشود در محل التهاب و لکوسیتوز‪ occlusion ،‬ایجاد شده و‬
‫هایپوکسی و ‪ sickling‬و در نهایت ایجاد ‪ vicious cycle‬میشود‪.‬‬
‫‪ ‬مورفولوژی‪:‬‬
‫در مغز استخوان‪ hypercellular marrow ،‬داریم؛ از آنجایی که بیمار همولیز مزمن دارد و هموگلوبین کم میشود‪ ،‬بدن‬
‫مجبور میشود از استخوانهای دیگر کمک بگیرد (‪ inactive bone marrow‬ها را اکتیو میکند)؛ مثال ‪cheek bone‬‬
‫در جمجمه‪ .‬چون استخوان جمجمه پوک میشود و ‪spicule‬های دراز در ‪ skull‬ایجاد میشود و حالت مدل موی پسرانه پیدا‬
‫میکنند و انگار یکسری ‪needle‬هایی به جمجمه میرسد‪.‬‬
‫‪ ‬سایر ‪:clinical manifestations‬‬
‫‪ ‬هایپر بیلیروبینمیا ← ‪gall stone‬‬
‫‪ Congestive splenomegaly ‬و در نهایت ‪Auto‬‬
‫‪splenectomy‬‬
‫‪ Infarction ‬در ارگانهای مختلف حتی مغز‪ ،‬کلیه‪ ،‬کبد‪ ،‬چشم و ریه‬
‫در تصویر مقابل‪ narrow spleen ،‬را میبینیم (در حالت عادی طحال تقریبا‬
‫‪ 51*1*1 cm‬است) که دیگر قابلیت برداشت سلولها را ندارد‪.‬‬
‫‪Clinical Course ‬‬
‫‪ Infection‬هم بیماران را ‪ aggravate‬میکند و هم ممکن است به وسیلۀ یک سری عفونتها مثل نوموکوک و سالمونال‬
‫دچار ‪ sepsis‬شوند زیرا برای دفع این دو عفونت‪ ،‬بدن نیاز به طحال دارد (به علت وجود کپسول در این عوامل) و وقتی دچار‬
‫‪ Auto splenectomy‬میشود‪ ،‬دیگر طحال کارایی ندارد و یکی از علل مرگ آنها نیز همین عفونتهاست‪.‬‬
‫* هماتوکریت این بیماران بین ‪ %51-.1‬ممکن است تغییر کند‪.‬‬
‫* به علت ‪ ،occlusion‬در جاهای مختلف دچار درد میشوند؛ مثال در مغز میتواند هم باعث سکته و هم ‪ seizure‬شود‪.‬‬
‫* ‪ Sequestration Crisis‬یک قدم قبل از ‪ Auto splenectomy‬است؛ درواقع زمانی است که ‪ occlusion‬به طحال‬
‫اتفاق افتاده و باعث میشود خون در طحال برعکس ‪ sequester‬شود (محاصره شود) یعنی نه تنها حجم زیادی از خون در‬
‫طحال قرار میگیرد‪ ،‬بلکه حجم زیادی از پالکتها نیز در آنجاست و مریض‪ ،‬هم دچار آنمی و هم ترومبوسایتوپنی میشود‪ .‬اگر‬
‫خیلی شدید باشد میتواند باعث هایپوولمی شود (به علت اسپلنومگالی)‪.‬‬
‫* اگر این بیماران به پاروویروس مبتال شوند‪ erythropoiesis ،‬آنها تحتتاثیر قرار گرفته و دچار ‪aplastic crisis‬‬
‫میشوند (تارگت پاروویروس‪ ،‬اریتروسیتهای مغز استخوان است)‪.‬‬
‫* تشخیص بیماران با ‪ clinical finding‬است‪.‬‬
‫* یکسری ‪ lab test‬برای ‪ Hb S‬وجود دارد؛ مثال هموگلوبین الکتروفورز و ‪ Fetal DNA analysis‬انجام میدهیم‪.‬‬
‫* در هموگلوبین الکتروفورز مقداری از هموگلوبین را در ژل الکتروفورز قرار میدهیم و براساس بار‪ ،‬آنها جدا میشوند و میتوانیم‬
‫شناسایی کنیم‪ .‬یک روش ارزان و سریع بوده و میتوانیم بیشتر انواع هموگلوبین را از طریق آن شناسایی کنیم‪.‬‬

‫‪|P a g e 14‬‬
 ‫حسن علی ساقی – فاطمه قنبریان – زینب کرمی‬ ‫استاد‪ :‬دکتر سفید‬
‫پاتولوژی بیماریهای خون ‪1‬‬ ‫جلسۀ اول‬ ‫بخت‬
‫تاریخ‪1241/7/42 :‬‬

‫نمونه سواالت‬

‫‪ -5‬کدامیک از موارد زیر در ‪ extravascular hemolysis‬دیده میشود؟‬

‫ب) ‪hemoglobinemia‬‬ ‫الف) ‪splenomegaly‬‬
‫د) ‪hemosidrinuria‬‬ ‫ج) ‪hemoglobinuria‬‬
‫‪ -1‬در کدامیک از موارد آنمی زیر ‪ Direct combs test‬مثبت میباشد؟‬
‫د) ‪PNH‬‬ ‫ج) مصرف پنی سیلین‬ ‫ب) آلفا تاالسمی‬ ‫الف) اسفروسیتوز ارثی‬
‫‪ Heinz body-.‬در کدامیک از موارد زیر دیده میشود؟‬
‫د) ‪PNH‬‬ ‫ب) ‪ α thalassemia‬ج) ‪G6PD deficiency‬‬ ‫الف) ‪Spherocytosis‬‬
‫‪ -.‬کودک ‪ 6‬سالهای با درد استخوانی در ناحیهی ساق پا مراجعه کرده است‪ .‬در بررسی‪ ،‬عفونت استئومیلیت سالمونالیی به‬
‫اثبات رسیده است ‪ .‬کدامیک از آزمایشات تاییدی زیر را برای کودک انجام میدهید؟‬
‫د) فلئورسنت ‪Spot test‬‬ ‫الف) فلوسیتومتری خون محیطی ب) الکتروفورز هموگلبین ج) اسموتیک فراژیلیته‬
‫‪-1‬مرد ‪ .1‬سالهای برای وازکتومی مراجعه کرده است‪ .‬در بررسی خون محیطی گلبولهای قرمز گرد و کوچک و فاقد ناحیهی‬
‫رنگ پریدهی مرکزی هستند‪ .‬طحال کمی بزرگ است‪ .‬کدامیک از اندکسهای خونی این بیمار باالتر از حد طبیعی است؟‬
‫د) ‪RDW‬‬ ‫ج) ‪MCHC‬‬ ‫ب) ‪MCV‬‬ ‫الف) هماتوکریت‬
‫‪ -6‬کدامیک از یافتههای زیر از ویژگیهای تاالسمی ماژور نمیباشد؟‬
‫ب) افزایش رتیکولوسیتها در خون محیطی‬ ‫الف) هیپرپالزی اریتروئید مغز استخوان‬
‫د) کاهش جذب آهن از دستگاه گوارش‬ ‫ج) خون سازی خارج از مغز استخوان‬
‫‪ -1‬در بررسی خون محیطی کودک ‪ 0‬سالهای که با آنمی و اسپلنومگالی مراجعه کرده است آنیزوسیتوز‪ ،‬گلبولهای قرمز فاقد‬
‫‪ Pallor‬مرکزی و اجسام ‪ Howell-jolly‬دیده میشود‪ .‬کدامیک از آزمونهای آزمایشگاهی زیر در این بیمار ارزش تشخیصی‬
‫دارد؟‬
‫د) هموسیدرینوری‬ ‫ج) افزایش فراژیلیته اسموتیک ‪RBC‬‬ ‫الف) کاهش بیلی روبین ب) افزایش هاپتوگلوبین‬
‫‪-1‬کدامیک از موارد زیر از ویژگیهای همولیز اکسترواواسکوالر نمیباشد؟‬
‫د) هموسیدرین اوری‬ ‫ج) رتیکولوسیتوز‬ ‫ب) افزایش ذخیرهی آهن‬ ‫الف) تخریب گلبولهای قرمز‬
‫‪-0‬کدامیک از انواع هموگلبینهای زیر سبب تشدید بیماری در آنمی سیکل سل میشود؟‬
‫د) هیچکدام‬ ‫ج) ‪HbC‬‬ ‫ب) ‪HbF‬‬ ‫الف) ‪HbA‬‬
‫‪ -51‬شدت بیماری بتاتاالسمی در صورت وقوع کدامیک از انوع ‪ Point mutation‬زیر در زنجیرهی بتا بیشتر است ؟‬
‫د) هیچکدام‬ ‫ب) ‪ Intron region‬ج) ‪exon region‬‬ ‫الف) ‪promoter region‬‬

‫‪51 0 1 1 6 1‬‬ ‫‪. . 1‬‬ ‫‪5‬‬

‫الف ج ج ب ج د ج د ج ج‬

‫‪|P a g e 15‬‬