Diagnostic Stadializare

Markeri tumorali
Adina Croitoru
Institutul Clinic Fundeni

1
 Origine-in diferite limbi-cancer
• Latin-cancer=crab
• German-krebs=cancer
• Greek-karcinos=crab (carcinogen)

CANCER CRAB

2
 Diagnosticul de malignitate

• procesul prin care se stabileşte

certitudinea prezenţei bolii
• element de bază ce permite
tratamentul şi evaluarea
prognostică a pacienţilor.

3
 Etapele procesului diagnostic

istoricul examenele
Stadializarea
bolii, de laborator, Diagn (evaluarea
examinarea studiile
HP factorilor
fizică imagistice pe
progn.)
localizări,

4
 Importanta
• orice eroare/întârziere în stabilirea
acestuia prezintă repercursiuni
nefavorabile pentru pacienţi
– în majoritatea cazurilor, viaţa acestora
depinde de precocitatea diagnosticului şi de
corectitudinea acestuia
– depinde de comportamentul bolnavului, cât
şi de gradul de instruire a medicului.
5
 Principiile diagnosticului în cancer

• Precocitatea diagnostică
• Certitudinea diagnostică
• Diagnostic complet

6
 1.Precocitate
• fază localizată, suficient de lungă pentru a permite
diagnosticul şi tratamentul precoce, potenţial curativ
– rezecţia chirurgicală radicală, asociată sau nu altor metode
terapeutice – radio-, chimio-, hormonoterapi
• Diagnosticul în perioada preclinică, sau cel puţin
într-un stadiu iniţial al bolii, la apariţia primelor
simptome
– cea mai bună şansă de vindecare în marea majoritate a
tumorilor solide.
– Ex.: Şansele de vindecare ale unui cancer de col uterin
tratat în stadiul I sunt de 80-90%, în timp ce în stadiul IVA
(extensie la vezică şi rect) supravieţuirea este de doar
10-15%
7
 2.Certitudine
• Tratamentele specifice cancerului (chirurgia,
chimioterapia, radioterapia)
– agresive
– numeroase efecte secundare de ordin funcţional, estetic şi
psihologic.
– Administrarea la pacienti la care nu există confirmarea
histologică a bolii maligne, şi care în realitate prezintă o
altă boala, implică riscuri şi consecinţe severe de ordin
medical şi juridic.
– Din contra, la pacienţii diagnosticaţi cu leziuni benigne, care
în realitate sunt cancere şi nu au efectuat tratamentul
specific, boala va continua să evolueze până la stadiile
tardive

8
2.Certitudine
• anamneză
• factorii de risc
Sugerat • manifestările clinice

• examenul clinic complet(general şi

locoregional)
• explorările paraclinice şi de
Susţinut laborator
• radiografii, ecografii, computer
tomografie, imagistică în rezonanţă
magnetică, scintigrafie

• examenul histologic
Confirmat sau citologic
9
3. Diagnostic complet
• Evaluarea extensiei bolii (stadializarea) este o etapă
obligatorie a diagnosticului pentru precizarea tipului
histologic şi a altor factori cu valoare prognostică:
– statusul ganglionilor limfatici regionali şi juxtaregionali,
– invazia intravasculară,
– gradul de invazie în profunzime (melanom malign, cancere
de tub digestiv, vezică urinară, uter etc.),
– gradul de diferenţiere tumorală (G),
– markerii tumorali etc.
• identificarea complicaţiilor bolii, a antecedentelor
patologice şi a comorbidităţilor pacientului prezintă o
mare importanţă în decizia terapeutică

10
Etape în managementul pacientului oncologic

I. SUSPICIUNEA DIAGNOSTICĂ

II. CERTIFICAREA DIAGNOSTICULUI

III. STADIALIZARE

III. EVALUAREA PRETERAPEUTICĂ

11
 • anamneză
• factorii de risc
Sugerat • manifestările
clinice

• examenul clinic complet(general şi

locoregional)
• explorările paraclinice şi de

Susţinut laborator
• radiografii, ecografii, computer
tomografie, imagistică în rezonanţă
magnetică, scintigrafie

• examenul
Confirmat histologic sau
citologic
12
 Simptome/semne locale in cancer

• Locale– directe tumora

adenopatii
metastaze

- indirecte: hemoragice
obstructive/compresive
perforativ
` infecţios

13
 Simptome clinice locale-directe

• Tumora:
– un nodul (tumoră, induraţie, tumefacţie);
– o ulceraţie/plagă fără tendinţă de vindecare;
– o leziune cutanată ce creşte rapid în dimensiuni, îşi
schimbă culoarea sau ulcerează

• Un element important – care trebuie bine cunoscut de

către medici şi pacienţi –este caracterul indolor, în stadiile
iniţiale, al leziunii maligne (tumora primară şi adenopatii,
indiferent de sediu)
• cauza principala de întârziere a diagnosticului
• frica pacienţilor de a fi diagnosticaţi cu cancer şi de speranţa
de (auto)vindecare
14
 Simptome clinice locale-directe

• Adenopatia regională - reprezintă cel mai frecvent

semn direct întâlnit la 60-70% din pacienţii cu
cancer,
– motivul principal de prezentarea la medic.
Adenopatii periferice sunt: limfoamele maligne,
cancerele ORL, cancere mamare, bronho-pulmonare,
melanoame şi cancerele digestive.
• Metastaza

15
Tumora (T) - cancerul mamar

16
Adenopatia periferica (N)

17
Metastaza (M) cutanata de melanom

• Clinice (noduli cutanaţi):

– ≥10mm
– Fotografie color cu riglă
– De preferat evaluarea imagistică când e posibilă

18
 Diagnosticul clinic

1. Masă tumorală mamară palpabilă (90%)

2. Adenopatie axilară
3. Asimetrie mamară
4. Modificări cutanate
5. Secreţii mamelonare
6. Retracţia, invaginarea mamelonului
7. Metastaze la distanţă: os, plaman, ficat,

19
 Semne locale indirecte

• Secreţii anormale cu aspect seros, hemoragic, purulent la

nivelul vaginului, rectului, foselor nazale, cavităţii bucale.
• Semne de compresiune: mediastinale (sindromul de
compresiune de cavă superioară: edem „în pelerină”,
turgescenţa jugularelor, ectazii cutanate venoase)
• Obstructive : tulburări de tranzit, icter mecanic, disfagie,
dispnee, sindroame hemoroidale, polakiurie, nicturie.
• Perforativ: abdomen acut
• Semne neurologice: nevralgii, pareze, tulburări sfincteriene,
dureri de tip sciatic asociate cu edemul unui membru
inferior,tulburări urinare

20
Sindromul de cava superioară

21
 Examenul local-reguli de executie
• inspecţia, palparea, percuţia şi (rar)
auscultaţia.
• Examenul local (al leziunii tumorale)
– Definirea „ţintei” terapeutice, măsurabile
(aprecierea celor două diametre maxime), ce va fi
urmărită în vederea evaluării răspunsului la
tratament

22
 Simptomele cancerului

• 1.Simptome generale

– astenie
– pierderea ponderală / anorexia/ cachexia
– febră
– prurit
– deteriorarea stării generale

23
2. SINDROAMELE PARANEOPLAZICE

• Sindroamele paraneoplazice (SP, syn =

acelaşi, dromos = cale, para = alături) sunt
un grup heterogen de semne şi simptome
asociate cu evoluţia bolii maligne care nu
sunt datorate efectelor fizice directe ale
tumorii primare, adenopatiilor sau
metastazelor.

24
 Importanţa practică a SP

• pot reprezenta manifestări precoce a unui neoplasm ocult,

• permit diagnosticul într-un stadiu iniţial (SP nu sunt
dependente de stadiul evolutiv al bolii);
• pot mima boală metastatică
• complicaţiile unui cancer pot fi confundate cu un SP
(metastaze, infecţii) contribuind la întârzierea tratamentului;
• pot fi utilizaţi ca markeri tumorali pentru a urmări evoluţia sub
tratament sau pentru a detecta o recidivă;
• pot evolua paralel cu boala neoplazică şi tratamentul eficace al
malignităţii poate conduce la dispariţia acestor sindroame.

25
 CELE 7 SEMNE ŞI SIMPTOME „DE ALARMĂ” ALE
CANCERULUI
• 1. noduli sau induraţii palpabile la nivelul părţilor moi;
• 2. plăgi care nu se vindecă, tumefacţii care nu dispar;
• 3. modificări ale aspectului unei leziuni cutanate
preexistente (nev pigmentar etc.);
• 4. modificări ale tranzitului intestinal sau urinar;
• 5. pierderi de sânge (hemoragii) non-fiziologice;
• 6. tulburări progresive/permanente de
deglutiţie/alimentaţie (disfagie);
• 7. persistenţa disfoniei sau tusei, modificarea
caracterului tusei la un fumător

26
Etape în managementul pacientului oncologic

I. SUSPICIUNEA DIAGNOSTICĂ

II. CERTIFICAREA DIAGNOSTICULUI

III. STADIALIZARE

III. EVALUAREA PRETERAPEUTICĂ

27
 Ţesut tumoral = cheia diagnosticului
(“The tissue is the issue!” )
• Citologie din lichid pleural, ascită, serozităţi;
• Citologia din brosaj
• Citologia după puncţia aspirativă cu ac fin (FNA);
• Biopsia cu ac - Core biopsy
• Biopsie incizionala
• Biopsie excizinala
• Examen histologic postchirurgical

28
• EVALUARE HISTOPATOLOGICA
• FORMA HP ,grading

• Invazia ganglionara etc

• Alti factori prognostici

• EVALUARE IHC, MOLECULARA, GENETICA

• VITEZA DE CRESTERE

29
 Informaţii histologice
___________________________________________________________________
___
Tip histologic Sursa Exemples
___________________________________________________________________
•Carcinoma Epithelial tissue ( adeno or squamous) Adenocarcinoma ( lung,
breast, colo-rectal)
•Sarcoma Connective tissue Osteosarcoma ( bone),
liposarcoma
(fatty tissue),
rhabdomiosarcoma
(skletal muscle).
•Leukemia Hematopoietic cells Acute lymphocitic
leukemia,
chronic
myelocitic leukemia
•Lymphoma Lymphatic tissue Hodgkin’s disease, non-
Hodgkin’s
___________________________________________________________________

30
Etape în managementul pacientului oncologic

I. SUSPICIUNEA DIAGNOSTICA

II. CERTIFICAREA DIAGNOSTICULUI

III. STADIALIZARE

III. EVALUAREA PRETERAPEUTICĂ

31
 Definitie
• stabilire a extensiei anatomice a unei tumori maligne cu
includerea pacientului într-un grup relativ omogen pentru care
tratamentul şi prognosticul sunt similare.
• este importantă
– stadiul bolii la momentul diagnosticului=cel mai
important factor predictor pentru supravieţuire şi
tratament, care se schimbă frecvent în funcţie de
stadiu ...” ( definiţia stadializării cancerului enunţată
în enciclopedia Wikipedia).
32
 Principii de stadializare
• Toate cazurile trebuie să fie confirmate microscopic
(histologic, sau cel puţin citologic);
• cazurile nedemonstrate astfel trebuie raportate
separat.
• Pentru fiecare localizare tumorală trebuie descrise,
dacă este posibil, cele două clasificări: clinică
(cTNM) şi anatomo-patologică (pTNM).
• Odată stabilite, stadializarea şi clasificarea TNM
trebuie să rămână nemodificate în toate
înregistrările medicale referitoare la pacientul
respectiv
33
 1.Stadializarea clinico-imagistica
• aprecierea extensiei şi progresiei bolii bazată pe
examinarea fizică şi datele de laborator, explorări
imagistice şi/sau evaluare endoscopică.
• Anamneza şi examenul obiectiv
• localizarea şi dimensiunea unei tumori palpabile,
ca şi asupra posibilei diseminări în ganglionii
limfatici regionali şi/sau în alte organe la distanţă.
• teste de laborator (markeri tumorali-cancer
testicular) sunt incluse între criteriile de
stadializare a bolii neoplazice.
34
 1.Stadializarea clinico-imagistica
• Studiile imagistice cu radiaţii X (radiografii, computer
tomografie), ecografia, imagistica în rezonanţă
magnetică (IRM) şi tomografia cu emisie de pozitroni
(PET) – sau mai rar scintigrafia, urografia, arteriografia,
limfografia etc.
• tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjugă cu
explorările imagistice pentru efectuarea de prelevări
tisulare ghidate din organele profunde, greu accesibile,
în vederea certificării malignităţii.
– rol important în urmărirea şi identificarea eventualei
recidive tumorale locale, regionale şi/sau la distanţă;
• o anumită explorare imagistică nu trebuie în general
recomandată de rutină, ci numai în funcţie de acuzele
pacientului
35
36
 1.Stadializarea clinico-imagistica
• Evaluarea endoscopică (rinoscopie,
cistoscopie, histeroscopie, rectosigmoido-/
colonoscopie, endoscopie digestivă
superioară, etc.) oferă, pe lângă vizualizarea
directă a formaţiunii tumorale, avantajul
posibilităţii de biopsiere a acesteia

37
 2.Stadializarea chirurgicala
• explorarea directă a extensiei bolii prin diverse
proceduri/intervenţii chirurgicale.
– Protocolul operator
• tipul de intervenţie,
• mărimea tumorii,
• invazia de organ, vas, trunchi nervos etc.,
• observaţii despre ganglionii limfatici
• opinia chirurgului privind radicalitatea intervenţiei
(dacă rezecţia nu este completă, trebuie precizată
dimensiunea tumorii restante)

38
 3.Stadializarea patologica
• prin intermediul procedurilor de biopsie/rezecţie
chirurgicală şi subsecvent a examenului histologic,
imunohistochimic etc.
• Buletinul histopatologic
– aspectul şi dimensiunile tumorii,
– limitele de siguranţă oncologică (marginile de rezecţie ale
piesei operatorii libere,
– distanţa de la tumoră la marginile cele mai apropiate
– tipul histologic, gradul de diferenţiere, agresivitatea
neoplaziei (profunzimea invaziei, afectarea ganglionilor
limfatici, diseminarea la distanţă)
– alte caracteristici cu rol prognostic/predictiv specifice
fiecărui tip tumora

39
 Tipuri de stadializare
• Clasificarea TNM
– utilizată pentru majoritatea tumorilor solide de tip carcinom
se bazează pe descripţia
– tumorii primare (Tumor, T0-T4),
– diseminării la ganglionii regionali (Node, N0-3)
– diseminării la distanţă (Metastasis, M0-1)
• 4 categorii T
• 3 categorii N
• 2 categorii M
• 24 de combinaţii care sunt sintetizate în cadrul stadiilor TNM.
• tumorile invazive pot fi în general clasificate (didactic) în patru
stadii, carcinomul in situ fiind catalogat ca stadiu 0

40
Sisteme de stadializare complementare
(sau diferite)
– sarcoame,
– tumorile sistemului nervos central,
– cancerele colo-rectale (Dukes sau Astler-Coller),
– melanoame (Clark),
– limfoame (Ann Arbor, Cotswolds),
– leucemii (Rai, Binet),
– mielomul multiplu (Durie-Salmon, sau International
Multiple Myeloma Staging System),
– cancerele ginecologice (International Federation of
Gynecology and Obstetrics – FIGO

41
 Grupe de stadializare (gruparea pe
stadii)
• o descriere cât mai precisă a extensiei bolii,
dar stabilirea stadiului bolii este necesară atât
pentru definirea ratei de creştere şi extensie
tumorală cât şi a relaţiei gazdă-tumoră
• un rol important în studiile de eficacitate a
metodelor terapeutice oncologice, în
evaluarea eficacităţii programelor de
combatere a cancerului ca şi în studiile
epidemiologice şi de istorie naturală

42
 Principii de stadializare
• Gruparea pe stadii se face după desemnarea
categoriilor cT, cN şi cM şi/sau pT, pN şi pM.
Stadiul clinic este esenţial în alegerea şi
evaluarea tratamentului în timp ce stadiul
patologic furnizează cele mai precise date
pentru evaluarea prognosticului şi eventual
alegerea terapiei adjuvante.

43
 Principii de stadializare
• În cazul tumorilor multiple simultane în acelaşi organ, se va
atribui cea mai înaltă categorie dintre acestea pentru T, iar
numărul tumorilor va fi indicat în paranteze [ex. T2(m) sau
T(5)];
• multiplicitatea este un criteriu de clasificare T.
• În cazul tumorile bilaterale în organe pereche (ovar, sâni),
sau bilobate (tiroidă, ficat), fiecare trebuie clasificată
independent.
• Definirea categoriilor TNM şi stadializarea pot fi restrânse
sau extinse în scopuri clinice sau de cercetare, atâta timp cât
nu sunt schimbate definiţiile de bază recomandate. De
exemplu, orice categorie T, N sau M poate fi divizată în
subgrupuri (ex. T1a, T1b etc.)

44
• Stadiul I (ex. T0N0M0):
– tumora primară este limitată la organul de origine (cancer
precoce);
– nu sunt dovezi de extensie ganglionară sau vasculară.
– poate fi extirpată chirurgical
– supravieţuirea pe termen lung este 70-90%.
• Stadiul II (ex. T1-2N1M0):
– tumora primară a invadat ţesuturile din jur şi ganglionii regionali
din aria de drenaj a tumorii („staţia I” ganglionară).
– este operabilă, dar datorită extensiei locale nu poate fi
întotdeauna complet rezecată,
– un risc crescut de metastazare la distanţă
– supravieţuirea pe termen lung este de 45-55%.

45
• Stadiul III (ex. T3N2M0):
– tumora primară este de mari dimensiuni, invadează structurile
profunde.
– adenopatiile regionale sunt mai mari de 3 cm în diametru şi/sau
fixate la structurile înconjurătoare.
– tumora nu este de obicei rezecabilă în totalitate
– supravieţuirea pe termen lung:15-25%.
• Stadiul IV (ex. T4N3M1):
– tumora primară este extinsă (>5-10 cm în diametru);
– invazia în ţesuturile subjacente, ganglionii limfatici şi uneori
organele din jur este prezentă,
– Există metastaze la distanţă de tumora primară.
– Supravieţuirea pe termen lung <5%

46
Ghidul de clasificare TNM UICC ed 7a

47
TNM Cancer mamar
Dimensiunile tumorii- element
prognostic

Tumor size
5y Survival

< 1 cm
92.6%

1 – 1.9 cm
90.9%

2 – 2.9 cm
84.5%
Elkin EF, Hudis C, Begg CB, Schrag D. The effect of changes in tumor size on
breast carcinoma survival in the US: 1975–1999. Cancer 2005;104:1149

50
 Importanta
• în decizia terapeutică, cu intenţie curativă sau
paliativă
– expunerea inutilă a pacienţilor la morbiditatea
secundară unor acte terapeutice ce nu oferă
şanse reale de vindecare.
• în alegerea secvenţei terapeutice (tratament
local/sistemic,
adjuvant/neoadjuvant/definitiv/concomitent

51
 Importanta
• rolul său predictiv
• factor prognostic
• rezuma statusul pacienţilor, ceea ce facilitează
abordul multidisciplinar prin dezvoltarea unui
limbaj de comunicare (medic-medic,
medic-pacient) şi de învăţare, cu condiţia
asigurării unei utilizări uniforme a sistemului
TNM
• proiectarea resurselor destinate prevenţiei şi
terapiei cancerului
52
Etape în managementul pacientului oncologic

I. SUSPICIUNEA DIAGNOSTICĂ

II. CERTIFICAREA DIAGNOSTICULUI

III. STADIALIZARE

IV. EVALUAREA PRETERAPEUTICĂ

53
 Alegerea opţiunii terapeutice

Factori Factori
legati de legati de
boala pacienta
Riscuri Beneficii

Tratamente
disponibile
54
Locally recurrent or metastatic breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 22 (Supplement 6): vi25–vi30, 2011
 Categorii prognostice preterapeutice
I. Factori tumorali:
II. Factori legati de pacient:
– Status de performanţă ( IK, ECOG)
– Funcţia organelor: examinare clinică, teste de laborator,
examen ECG,ecografia etc.

II. Factori legati de tratament:

– Timpul până la diagnostic
– Răspunsul la tratament
– Supravieţuirea fără boală ( DFS)
– Progression free survival (PFS)
– Toxicitatea postterapeutică

55
 Status de performanţă- scala Karnofsky (IK)
100 –fara acuze subiective; Nu existã dovezi ale bolii.
90 - Capabil de a-și desfășoare activitatea nomal; semne minore de boală
sau simptomatologiei.
80 - Unele semne sau simptome de boală prezente, activitate cu efort
70 – Se îngrijeşte singur; în imposibilitatea de a-și desfășoare activitatea
normală sau de a face muncă activă
60 - Necesită asistență ocazională dar este capabil să aibă grijă de cele mai
multe nevoi personale.
50 - Necesită asistență permanenta și de îngrijire medicală frecventa.
40 - persoane cu handicap; necesită o îngrijire specială și asistență.
30 - Grav handicap; spitalizare a indicat, cu toate că moartea nu este
iminentă.
20 - Foarte bolnav, spitalizarea este necesar; necesită tratament activ de
susținere
10 –Muribund
0 - Decedat
56
Status de performanţă (PS) - scala ECOG/ OMS/ Zubroad

0 Asimptomatic; activitatea normală (KI = 100)

1 Simptomatic, ambulator, capabil să desfășoare
activități de viata de zi cu zi (KI = 80-90)
2 - Simptomatic, în pat mai puțin de 50% din zi;
are nevoie de asistenta medicala de ingrijire
ocazional (IK = 70-60)
3 - Simptomatic in pat mai mult de 50% din zi; are
nevoie de asistenta medicala de ingrijire (KI =
50-40)
4 - La pat; poate avea nevoie de spitalizare (IK =
30, 20,10)
5 - Mort

57
 Biomarkerii tumorali
sau antigene asociate cancerului
• Substanţe
– prezente în mod normal în organism,
– sintetizate de tumora însăşi sau
– produse de gazdă ca răspuns la agresiunea
tumorală
– pot fi măsurate în sânge sau secreţii
– utilizate în principal
• pentru monitorizarea evoluţiei bolii (rolul prognostic)
• a răspunsului la tratament (rolul predictiv)
• pentru a asista în determinarea prezenţei tumorii

58
 Caracterele ideale ale MT
• aplicare facilă:
– dozaj simplu,
– reproductibilitate a rezultatelor,
– cost redus
• detectabilitate (existenţa unei metode de dozaj):
permite evidenţierea unei diferenţe cantitative
semnificative între subiecţii normali şi cei cu
neoplazii
• sensibilitate: permite recunoaşterea tuturor
pacienţilor cu neoplazii (există un număr redus de
„fals negativi”)

59
• specificitate:
– permite excluderea cazurilor negative şi indică
localizarea primară (specificitate de organ)
• corelare cu masa de celule tumorale:
– permite „cuantificarea” eficienţei terapiei,
– monitorizarea bolii reziduale (dozări repetate)
– detecţia precoce a recidivei sau metastazării
• Utilitatea MT e dezamăgitoare

60
 Caracteristicile markerului tumoral
ideal
• acurateţe de 100% în diferenţierea dintre celulele
normale ale organismului şi cele maligne;
• din punct de vedere biologic, testul de depistare a
markerului nu trebuie să dea nici un rezultat fals
pozitiv şi/sau fals negativ, cu alte cuvinte să
posede o valoare predictivă pozitivă şi o valoare
predictivă negativă egale cu 100%;
• să posede capacitatea de a depista toate tumorile
în stadiile microscopice;

61
Parametrii de care depinde validitatea
MT
• Sensibilitatea
– raportul dintre numărul de pacienţi cu rezultat
pozitiv şi numărul de pacienţi la care a fost
efectuat testul (acest număr cuprinde pe cei cu
rezultate adevărat pozitive şi cele fals negative);
• număr de rezultate adevărat pozitive
⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ × 100
• număr de rezultate (adevărat pozitive + fals negative)

62
• Specificitatea - reprezintă raportul dintre numărul
de subiecţi sănătoşi, cu rezultat negativ, şi
numărul de subiecţi sănătoşi la care s-a efectuat
testul pentru markeri (rezultatele cu adevărat
negative plus rezultatele fals pozitive).
• număr rezultate adevărat negative
⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ × 100
• număr de rezultate (adevărat negative + fals pozitive)

63
• Valoarea predictivă pozitivă reprezintă
probabilitatea prezenţei bolii maligne la cei cu
teste pozitive.
• Valoarea predictivă negativă reprezintă
probabilitatea ca valori negative ale testului să
corespundă absenţei tumorii.
De exemplu, pentru a se susţine (din punct de
vedere biologic) un diagnostic clinic se procedează la
alegerea unui marker cu sensibilitate ridicată.
Pentru un diagnostic de excludere, se preferă un test
cu specificitate crescută.

64
 Clasificare
A.Produşii celulari „specifici” (proteine tisulare):
• 1. Proteine oncofetale:
• - alfa-fetoproteina (AFP): hepatom, teratoame,
adenocarcinoame;
• - antigenul carcinoembrionar (CEA) – tumori germinale,
embrionare, adenocarcinoame mamare, digestive, plămân,
ficat, vezică, genitale;
• - proteina S-100 – tumori melanice, salivare, histiocitoza X,
condrom;
• - factorul VIII – hemangiom, sarcom Kaposi;
• - gonadotropina corionică (HCG) – tumori trofoblastice,
testicul

65
 A.Produşii celulari „specifici”
(proteine tisulare):
• 2. Hormoni cu secreţie normală non-ectopică:
• - tiroglobulina – cancer tiroidă, mielom, sân;
• - tirocalcitonina – neoplaziile multiple endocrine;
• - mioglobuline – sarcoame;
• - SP1 – placenta;
• - AFP– hepatom;
• - antigenul specific prostatic (PSA) − cancer de
prostată;
• - beta2-microglobuline – mielom, limfoame;
• - surfactant – cancer bronşiolo-alveolar

66
 A.Produşii celulari „specifici”
(proteine tisulare):
• 3. Imunoglobulinele – limfoame, mielom.
• 4. Enzime specifice de ţesut:
• - fosfataza acidă prostatică;
• - neuron-specific-enolaza (NSE) – neuroblastom, cancer pulmonar cu celule
mici, melanom,;
• - izoenzima Reagan (fosfataza alcalină placentară – PLAP) – cancer de sân,
ovar, seminom;
• - gamma-glutamil-transpeptidaza (γGTP) – metastaze hepatice, obstrucţii
biliare.
• 5.Alte antigene asociate tumorii (glicoproteine, markeri de grup sau ai
unor tumori individualizate):
• - CA.15-3 – sân, plămân, ficat, ovar;
• - CA.19-9 – adenocarcinoame digestive;
• - CA.72-4 (TAG-72) – stomac, colon, plămân, sân, ovar, prostată;
• - CA 125 – ovar, sân, plămân, pancreas;
• - NKI/C3 sau MIB-5 – melanom.

67
 B.Oncogene şi produşii lor finali:

• 1. Factori de creştere:
• - sis cu omologul lanţului β PDGF (Platelet Derivated Growth
Factor) în sarcomul simian, leucemia mieloidă cronică;
• - int-2 cu EGF (Epidermal Growth Factor) – în tumori mamare
la şoarece.
• 2. Receptori celulari:
• - erb-A cu receptor al hormonului tiroidian în eritroblastoza
aviară, hepatom;
• - erb-B cu receptor EGF în boli mieloproliferative;
• - HER 1-2 cu receptori EGF în cancerul mamar;
• - frs cu receptor CSF (Colony Stimulating Factor) în sarcoamele
feline
68
B.Oncogene şi produşii lor finali:
• 3. Proteinkinaze:
• - src cu tirozinkinaza în sarcomul Rous;
• - abl cu tirozinkinaza în limfom cu celule B,
leucemie mieloidă cronică;
• - mos cu tirozinkinaze în sarcom murin Moloney.
• 4. GTP (guanozin-5-trifosfat) legat la:
• - H-ras cu treoninkinaza – sarcoame, carcinoame,
leucemii;
• - K-ras – limfoame, leucemii, carcinoame;
• - N-ras – neuroblastom.

69
 Rolul markerilor tumorali serici
• depistarea precoce (screening)
– PSA în cancerul de prostată,
– calcitonina în carcinomul medular tiroidian forma
familială
• diagnostic – foarte rar
– AFP în hepatocarcinom,
– HCG în coriocarcinom
• stadializare
– AFP, HCG şi LDH în tumorile germinale testiculare)
• selectarea proceselor patologice “cu risc înalt”
care produc markeri tumorali tisulari, în stadiile
precoce
70
 Rolul markerilor tumorali serici
• prognostic şi predicţia răspunsului la
tratament,
– supravegherea eficacităţii terapeutice,
– monitorizarea clinică a evoluţiei bolii
• măsurarea ţintelor terapeutice intratumorale
(nouă abordare a farmacologiei clinice)

71
 Cinetica MT
• cinetica concentraţiilor markerilor tumorali
este mai importantă decât valoarea absolută.
• o creştere rapidă a concentraţiilor serice, într-un
anumit interval de timp, poate avea valoare clinică
superioară unei valori unice, chiar mult crescute.
• În anumite situaţii creşterea unui concentraţiei unui
marker poate diferenţia o patologie benignă,
caracterizată de augmentări tranzitorii şi limitate, de
boala malignă, caracterizată de o creştere rapidă sau
lentă, dar în orice caz persistentă, a concentraţiei
markerului respectiv

72
 Cinetica MT
• Valoarea prognostică a unui marker depinde şi
de componenţa antigenică a celulelor
tumorale.
– anumite metastaze ale aceleiaşi tumori primare
nu secretă antigenele tumorale datorită pierderii
unor caracteristici iniţiale. Prin urmare, expresia
markerilor tumorali depinde de producţia,
secreţia, eliberarea sau timpul de înjumătăţire al
antigenelor tumorale, vascularizaţia tumorii

73
 Interferenţe în dozarea markerilor
serici
• disfuncţii hepatice şi renale care modifică
formarea urinei sau bilei;
• momentul chirurgical (eliberare acută în
timpul manipulării chirurgicale) sau chimio-
şi/sau radioterapia (liză celulară);
• anumite medicamente (ex. antiandrogenii pot
inhiba sinteza de PSA în cancerul de prostată)

74
 Interferenţe în dozarea markerilor
serici
• anumite manevre medicale (tuşeul rectal,
biopsiile)
– eliberarea tranzitorie a markerului prin
microleziuni ale organului respectiv
• dificultăţi tehnice
– existenţa în ser a anticorpilor împotriva reactivilor
specifici utilizaţi la dozare,
– proasta conservare a eşantioanelor

75
 Abordarea „-omică”

• Tehnologiile “omice”
– genomica (studiul genomului),
– transcriptomica (studiului ARNm)
• cea mai utilă în practică.
• implică măsurarea multiplelor specii de ARNm, prin
două tehnici:
– microarray (cipuri genetice)
– reverse transcriptase–polymerase chain reaction (RT-PCR)
multiplex
– proteomica (studiul tuturor proteinelor
organismului)
76
 Utilitate clinică
• determinarea prognosticului la pacienţii
care sunt diagnosticaţi cu neoplazii.
• “semnături genetice” pentru câteva
tipuri de neoplazii
– cancerul mamar este cel mai studiat, două
profiluri fiind incluse în practica clinică în
această neoplazie

77
• MammaPrint®
– profil alcătuit din 70 gene cunoscute ca factori
predictori la pacientele cu cancer mamar fără
interesare ganglionară (N0), <55 ani.
• OncotypeDX®
– expresia a 21 gene (16 în relaţie cu neoplazia şi 5 de
control) în ţesuturile tumorale fixate la parafină sau
formaldehidă
– predicţia recurenţei la pacientele cu cancer mamar
nou diagnosticat cu N0 şi RE+ tratate cu tamoxifen în
adjuvanţă

78
 Intrebari
• 1.Etapele procesului diagnostic
• 2.Principiile diagnosticului in cancer
• 3.Ce sugereaza, ce sustine si ce confirma
diagnosticul de malignitate ?
• 4.Etape in managementul pacientului oncologic
• 5.Simptome/semne locale care sugereaza existent
unei tumori maligne
• 6.Cele 7 semne si simptome de alarma in cancer
• 7.Cum se obtine tesutul tumoral pentru examinare
histopatologica?
• 8.Prin ce metode se face stadializarea clinic
imagistica? 79
 Intrebari
• 9.Ce cuprinde buletinul histopatologic?
• 10.Clasificarea TNM ce categorii cuprinde si cui se
aplica?
• 11.Importanta stadializarii cancerului.
• 12.Factorii de care depind alegerea tratamentului
• 13.Ce sant biomarkerii tumorali si pentru ce sant
folositi?
• 14.Ce este sensibilitatea unui marker tumoral?
• 15.Ce este specificitatea unui marker tumoral?
• 16.Rolul markerilor tumorali serici
80