CỘNG HÒA XÃ HỘI NGHĨA VIỆT NAM

ベトナム社会主義共和国

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

独立－自由－幸福

--------- ----------

ĐƠN XÁC NHẬN NGƯỜI THÂN

扶 養 証 明 書
氏名 Tên： 性別 : 女 nu 男 nam
生年月日 Ngày sinh ： 年 月 日
住所 Địa chỉ：
Tôi làm đơn này xin xác nhận những người dưới đây là người thân của tôi,
có mối quan hệ và địa chỉ và tên tuổi như bên dưới.
上記の者は下記の親族を扶養することを証明します。s

氏名 tên 続き柄 生年月日 現住所 địa chỉ

quan hệ ngày sinh

年 月 日 VIET NAM – ベトナム

年 月 日 VIET NAM – ベトナム

年 月 日 VIET NAM – ベトナム

年 月 日 VIET NAM – ベトナム

年 月 日 VIET NAM – ベトナム

年 月 日 VIET NAM – ベトナム

Người làm đơn 申請者 年 月 日

Xác nhận của chính quyền
人民委員会主席