Vào đầu tháng 12-2011, chị Tú được gia đình đưa đến Bệnh viện đa khoa TP.

Cần Thơ
thăm khám. Tại đây, chị được chụp X-Quang, CT… các bác sĩ chẩn đoán thận trái ứ
nước độ 3, 4 có sạn, thận bên phải hoạt động bình thường và được chỉ định mổ vào ngày
6-12. Đúng lịch trình ca mổ được tiến hành, trước đó chỉ định mổ nội soi do thận trái
của nữ bệnh nhân bị ứ nhiều nước. Trong lúc ca mổ nội soi đang tiến hành thì xảy ra tai
biến nên phía bệnh viện thông báo với người nhà bệnh nhân ca mổ đã chuyển sang mổ
hở để cắt thận và ca mổ đã thành công.
Tuy nhiên, niềm vui chưa trọn vẹn thì người nhà bệnh nhân Tú tá hỏa khi xem lại hồ sơ
bệnh án, việc chẩn đoán của bệnh viện chỉ có thận trái ứ nước nhưng khi được thông
báo đã phẫu thuật cắt thành công cả hai quả thận.
Tại biên bản họp hội đồng chuyên môn khẳng định, trên phim CT - Scan nhìn thấy hình
ảnh thận móng ngựa ngay. Nhưng do không chẩn đoán được thận hình móng ngựa nên
phẫu thuật viên cắt lấy hết hai quả thận của bệnh nhân.
Phân tích nguyên nhân theo mô hình xương cá:

1. Con người:
- Bác sĩ và kỹ thuật viên chẩn đoán sai (có thể do sai sót không chủ định hoặc sai sót
chuyên môn) 2
- Khi kết thúc ca mổ không kiểm tra lại kỹ tình trạng người bệnh và hồ sơ
bệnh án
2. Phương pháp:
- Phác đồ điều trị không phù hợp
- Trong quá trình mổ có thể có sai sót gây tai biến cho người bệnh
- Hồ sơ bệnh án và thông báo cho người nhà bệnh nhân không giống nhau dẫn đến hiểu
lầm -> người nhà mừng hụt
3. Đo lường
 - Trong quá trình làm các xét nghiệm cận lâm sàng có thể có sai sót từ cả bác sĩ và kỹ
thuật viên
4. Môi trường:
- Môi trường công việc quá tải cũng như môi trường tâm lý căng thẳng -> có những
quyết định không được sáng suốt như khi thoải mái
Vấn đề: Chị Tú bị cắt nhầm hai quả thận, sau này phải tiến hành ghép lại thận, ảnh
hưởng lên cả kinh tế người bệnh
-> Sự cố do phẫu thuật sai phương pháp trên người bệnh
Nguyên nhân chính gây sự cố y khoa: Chẩn đoán sai cho bệnh nhân -> NVYT thiếu trách
nhiệm và kiến thức chuyên môn -> Làm cho bệnh nhân bị hoang mang, cắt bỏ nhầm thận để
rồi phải ghép lại tăng nguy cơ biến chứng cũng như ảnh hưởng xấu tới sức khỏe bệnh nhân,
tăng chi phí và thời gian nằm viện
Tại sao các quy trình thủ thuật y khoa rất chi tiết nhưng vẫn có nhiều sự cố y khoa lặp
đi lặp lại?
- Nguyên nhân: Chỉ khắc phục lỗi hoạt động (lỗi do cá nhân gây ra) mà không khắc
phục triệt để lỗi hệ thống
+ Một số chính sách, cơ chế vận hành bệnh viện tiềm ẩn nhiều nguy cơ làm gia
tăng sự cố y khoa liên quan tới BHYT, tự chủ, khoán quản làm tăng lạm dụng
DVYT
+ Tổ chức cung cấp dịch vụ: dây chuyền KCB phức tạp, ngắt quãng, nhiều đầu
mối, nhiều cá nhân tham gia trong khi hợp tác chưa tốt
+ Thiếu nhân lực nên bố trí nhân lực không đủ để đảm bảo chăm sóc người bệnh
24/24 -> các ngày lễ không đủ người