Miejsce ..................., dn............. 20.... r.

Na
Paragon

Formularz zwrotu
Do FUH „HKM” Stanisław Ścibor
ul. Kościuszki 2
36-200 Brzozów
NIP: 686-102-48-21

Zwracający:

Imię i Nazwisko ......................................

Nick Z Allegro ........................................
Adres: ..................................................
Adres c.d : ............................................
email: ...................................................
tel. .......................................................
Data otrzymania towaru .......................................................
Nazwa towaru.................................................................
Nr Aukcji lub zamówienia ................................................
Wartość towaru …..…………………….zł
Nr. rachunku........................................................................................................

………………………………….......
(czytelny podpis zwracającego)