Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji WARTA S.A.

Formularz zgłoszenia
Szczegóły szkody
Zgłaszasz szkodę z ubezpieczenia Własnego
Zgłoszenie dotyczy Osoby
Numer polisy 920028173593
Numer PESEL 11281011768

Data zdarzenia
Data 12-05-2023
Godzina 11:21

Opis zdarzenia
Przyczyna powstania szkody
Przebieg zdarzenia
Dziecko doznało obrażeń lub zachorowało
Dziecko zachorowało
Dziecko podczas lekcji omdlało wezwano karetkę
pogotowia która zabrała Ninę do szpitala

Miejsce zdarzenia
Miejscowość BIEGANOWO (woj. KUJAWSKO-POMORSKIE pow.
RADZIEJOWSKI gm. RADZIEJÓW)
Nr domu 9

Służby publiczne
Policja Tak

Dane osoby zgłaszającej zdarzenie

Imię Magdalena
Nazwisko Boniec
Telefon +48 796532136
Adres email magdalenaboniec@onet.eu
Kod pocztowy 88-200
Miejscowość ZAGORZYCE (woj. KUJAWSKO-POMORSKIE pow.
RADZIEJOWSKI gm. RADZIEJÓW)
Numer domu 6
PESEL 87092507147

Dane osoby kontaktowej

Osobą kontaktową jest Zgłaszający
Imię Magdalena
Nazwisko Boniec
Telefon +48 796532136
Adres email magdalenaboniec@onet.eu
Kod pocztowy 88-200
Miejscowość ZAGORZYCE (woj. KUJAWSKO-POMORSKIE pow.
RADZIEJOWSKI gm. RADZIEJÓW)
Numer domu 6
 Dane poszkodowanego
Imię Nina
Nazwisko Boniec
Kod pocztowy 88-200
Miejscowość ZAGORZYCE (woj. KUJAWSKO-POMORSKIE pow.
RADZIEJOWSKI gm. RADZIEJÓW)
Numer domu 6
PESEL 11281011768

Odbiorca odszkodowania
Numer konta do wypłaty odszkodowania 34 9550 0003 3018 0010 1071 0001
Właścicielem konta jest Zgłaszający
Imię Magdalena
Nazwisko Boniec
Kod pocztowy 88-200
Miejscowość ZAGORZYCE (woj. KUJAWSKO-POMORSKIE pow.
RADZIEJOWSKI gm. RADZIEJÓW)
Numer domu 6

Polisa
Zgłaszam szkodę z polisy Polisy zbiorowej (Np. polisy szkolnej)

Zachorowanie
Opis choroby/przebiegu leczenia Pacjentka została przyjęta do oddziału w trakcje nagłej
zmiany pozycji ciała. w trakcie pobytu zapisano badanie
EKG metoda Holtera. zastosowano badanie okulistyczne
oraz próbę ortostatyczną.
Nastąpił zgon poszkodowanego Nie
Czy zdarzenie zostało zgłoszone w innym zakładzie Nie
ubezpieczeń?
Czy znana jest kwota oczekiwanego odszkodowania? Nie

Koszty leczenia
Czy poniesiono koszty związane z leczeniem? Nie

Załączniki
- Dokumentacja medyczna zawierająca diagnozę (1 plik)

Oświadczenia i klauzule

Czy wyrażasz zgodę na otrzymywanie korespondencji dotyczącej zgłaszanej szkody tylko w formie Tak
elektronicznej (e-mail, aplikacja mobilna)?

Administratorem danych osobowych jest TUiR WARTA S.A. z siedzibą w Warszawie, rondo I. Daszyńskiego 1, 00-843
Warszawa. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane m.in. w celu wykonania umowy ubezpieczenia, likwidacji szkody
lub obsługi zgłoszenia. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia
przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania w celach marketingowych oraz
wniesienia skargi do organu nadzorczego. Pozostałe informacje w zakresie przetwarzania danych osobowych dostępne są
na stronie www.warta.pl.

Reklamacje mogą być składane na piśmie na adres: skr. pocztowa 1020, 00-950 Warszawa, w formie elektronicznej za pomocą
formularza na stronie www.warta.pl/reklamacje, telefonicznie pod nr 502 308 308 oraz w jednostce TUiR „WARTA” S.A. na
piśmie doręczonym osobiście lub ustnie do protokołu. Reklamację rozpatrzy jednostka wyznaczona przez Zarząd TUiR
„WARTA” S.A. Odpowiedź wyślemy w ciągu 30 dni od jej otrzymania. W szczególnie skomplikowanych reklamacjach
maksymalny termin odpowiedzi może wynieść 60 dni. Odpowiedź wyślemy listem lub e-mailem na wniosek składającego
reklamację.