Wzór Wniosek O Zasiłek Okresowy

Ja, [Imię i Nazwisko], zamieszkały/a w [Adres Zamieszkania], wnioskuję o przyznanie zasiłku

okresowego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz.
U. z 2020, poz. 721).

Dane osobowe wnioskodawcy:

Imię: [Imię]
Nazwisko: [Nazwisko]
Data urodzenia: [Data urodzenia]
PESEL: [PESEL]
Numer dowodu osobistego: [Numer dowodu osobistego]
Adres zamieszkania: [Adres Zamieszkania]
Numer telefonu: [Numer telefonu]
Adres e-mail: [Adres e-mail]

Dane członków rodziny:

Imię i nazwisko: [Imię i Nazwisko]

Data urodzenia: [Data urodzenia]
Stopień pokrewieństwa: [Stopień pokrewieństwa]

Obecna sytuacja finansowa:

Moje źródło dochodu: [Opis źródła dochodu]

Wysokość miesięcznego dochodu netto: [Wysokość dochodu netto]
Łączne dochody rodziny: [Łączne dochody rodziny]
Miesięczne wydatki na utrzymanie: [Wysokość wydatków na utrzymanie]

Uzasadnienie wniosku:

Tym samym chciałbym/