(Pi KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA IKN Li Berkas Klaim Individual Pasien (01/07/2022 Kode Rumah Sakit 5202024 Kelas Rumah Sakit : 0 Nama RS SU CAHAYA MEDIKA, Jens Tart TARIF RS KELAS D SWASTA Nomor Peserta 0003137784941 Nomor SEP 0235R0040622V002791 Nomor Rekam Medis : 058407 Tanggal Masuk 30/06/2022 UUmur Tahun 38 ‘Tanggal Keluar 01/07/2022 Uru Har 13956 Jenis Perawatan 1 Rawat Inap Tanggal Labi 14/04/1984 Cara Pulang 1 Atas Persetujuan Dokter Jenis Kelamia 2+ Perempuan Los. 2 hari elas Perawatan 1 Kelas 1 Beat Lahir a Diagnosa Utama (042.0 Premature rupture of membranes, onset of labour within 24 hours Diagnosa Sekunder : 083.8 Other specified assisted singe delivery 237.0 Single lve birth Prosedur 73.4 Medical induction of labor 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination 99.18 Injection or infusion of electrolytes ADL Sub Acute : ADL Chronic - Hasil Grouping Tma-cac 0-6-13-1 _PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) Rp 2,135,300.00 Subacite : ~ : Rp 0.00 ‘Grronic fe Rp 0.00 Special CHG - : ®p 0.00, “Total Tant Rp 2,135,300.00 “Generates > Exam S67 RonzoATAI2I © 2A ONSTID6 Brisne at SURAT ELEGIBILITAS PESERTA asoieor gcc dreossoet RE CAHAYA MEDIKA NoseP ezsean40622 0002704 TohSeEP 2 2022-06-30 No.Kertu 003437 734041 (44, 058407) Nam Peserta = GAHNIM Toone 1984-04-14 Kelana Porempusn No, Telopon co0000000000 Surspasiats = Doktor 4, Cust Nyoman Stas, P.O Fakes Pork: RS CAHAYAMELAKA Diagnose Awat 042 -Promature rupture of membranes Calan SKELAS 1 pee een erae Semen noes meres Se Peseta Jes Reww hs Kuang Poll Peru is. Hak ete. ava Penjarin MANDIR Finan = Kunjungan Kontrol cunt) ~Prosedur tak betkelanjutan Kelas Kelas 1 Pasion’Keluatga Pasion41 Gadjah Mada Waka, Kelurahan Leneng, Kecamatan Pray Kabupaten Lombok Tengah Telp (0370) 654177, 087865 584 448 &) RUMAH SAKIT CAHAYA MEDIKA SURAT PERINTAH RAWAT INAP No. f. /RSCM: 20..... Yang bertanda ee ap a ini: Nama Jabatan dk. to Menerangkan bahwa yang tersebut namanya di bawah ini harus menjalani RAWAT INAP Nama 2S No. Kartu ‘Tempay/Tgl Lahir Diagnosa Tel dirawat No RM Ore ei: Demikian untuk dimaklumiLABORATURIUM Nama / Name ; Seyhotn> Cc > RUMAH SAKIT CAHAYA MEDIKA No.RM/ Medical Record: Os. ayo - Goh Mads Waka, Kluraban enengKeeamatan Pare rr) nog: 2.8 K RS CAHAYAMEDIKA Alamat Address: Af. “yal, RESUME MEDIS / MEDIDAL REPORT RAHASIA/ CONFIDENTIAL Tanggal Masuk: 30/66 /we Tanggal Keluar | / ae miata ctl Meninggal Penanggung Pembayaran Diagnosa MRS Copa We 3O-3Ceyy THEY Gg Am J d ryfom : Ringkasan Riwayat Or Botons muy etate, elu ax Sed Gabe hh’ Ope of Penyakit RY bo hon (fans + OBI oh Coe Geom), ak base. Oo: (fining Merah KAbere RitAR 2>emeriksaan Fisik k&j Tour go. bier ©, M2 MEM oF Oren 267 Kut Rocks Lin he Ruy Bom A Pemeriksaan Penunjang / OL, Hae me Diagnostik Terpenting Terapi / Pengobatan COmMVele® Selama di Rumah Sakit Hasil Konsultasi Diagnosa Utama Diagnosa Sekunder Tindakan / Prosedur Lembar : 1Alergi / reaksi obat - Hasillaboraturum =} 7 Carp” Diet Bey Oa Instruksi / anjuran dan edukasi (follow up) disi waktu keluar : @Sembuh OPindah RS CPulang APS = Meninggal O Lain-lain Cara keluar / : GrPersetujuan dokter Cl Pulang paksa C1 Dirujuk ke RS lain Melarkan dri Pengobatan :@Polikiinik ORS ORS lain OPuskesmas 1 Dokter luar dilanjutkan RSCM Tgl kontrol polikinik TERAPI PULANG No.| Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi_ | Cara pemberian 1 | Crease * gy cee i 2] Awe x rors 7 \ Ke 3 Gar x Oren ax] ) @alvialu Dokter Penanggung Jawab Pelayanan fama 05 ) Nama dan Tanda Tangan e Lembar ke / page 1 : Untuk Rekam Mi Lembar ke / page 2 : Untuk Penjamin Lembar 2cS RS. CAHAYA mEDIKA ID: 179 Mode: Whole Time: 30-06-2022 21:21 Name: SAHNIM Gender: Female Age: 38 Years Chart No. Dept.: RS CAHAYA MEDIKA Bed No. Parameter wBc 4 10°97 4.5 ~ 10.0 Lymph 10°97 0.8 - 4.0 Mic % 10°9/L Gran# H x 10°9/L. Lymph% i % mid % Gran 4 iz HB: 12.4 a/dt, RBC t x 10°12/., 4.00 - 5.50 HoT L re 37.0 = 47.0 ncy tL, 80.0 -100.0 MCH pa 27.0 - 34.0 NICHE o/dt. 32.0 - 36.0 RDW-CV 129% U0 - 16.0 RDW-SD 43.6 fl 35.0 - 56.0 PLT 257 x 10°9/L, 150 - 400 MPV 8.2 TL 6.5 ~ 12.0 PW 15.7 9.0 - 17.0 PCT 0.210 0.108 -0.282RUMAH SAKIT (Cai=) re CAHAYA MEDIKA ‘Nama Pasien | SAHNIME [Dokter Pemeriksa | dr SUTAMA Tanggal Lahir_| 38TH Diagnosa KPD + PTS. ‘Alamat BATUNVALA ‘Sam Sampling | 21.21 No. Pelay 058407 21.50 DARAH RUTIN HASIL ~ aT cr Taju Endap Darah (LED) 0-15 mam Golongan Darah KIMIA KLINIK Nilai Rejukan ‘Glucose Sewaky =160 mg/dl Glucose Sewaktu (SR) Hagl 50-60 mg/dl, Dewasa 160 mga Glucose Puasa 75—115 mg/dl Glucosa 2 Jam PP 140 mgd HBAlc 45.6,5% Bilirubin Dirck sala 790-020 mpi Bilirubin Total =I.1 mg/l SGOT 335 UL, SGPT 8-38 U/L Chotesterot Total =200 mylar Trigliserida =200 mg/d Cholesterol HDL 335 mg/dl Cholesterol LDL. 150 mg/dl Abumin 52 wl Ureum 10-50 mal Creatinin TiO61.1 P0509 ‘Asam Urat L:34-7,0 P2457 IMUNOSEROLOGI Nilal Rujukan “Anti Dengue NsI ‘Nesatit Malaria ‘Negatif HBsAg REGATIF Next Protein Urn ‘Negatif Test Kchamilan [PP Test Rapid Swab Antigen Rega? o An ‘Negatif Widal 7 BH Negai Mengetabui >. Praya, 39 Juni 2022 _—-Kepala Instalast Laboratorium © > | Pemriksa (ea Barain srr @enda Fes Ws AMAAK) SeasPARTOGRAF No. Rekam medik: [61> T8T TATSTST ] Namatbu : Sahnin © Umur:_ 28 G:_@ Pp: Ae No. Pelayanan Tanggal : S0(e¢en. Jam sore Kebutunan Pecan sejak jam Mules sejak jam: gre = yar 200} 190| 180| Denyut 170] Jantung 169 r 150| janin tao (imenit) 439] 120] 110 100] 90 80 4 Air Ketuban Penyusupan are 10 i 9 2 8 i 7 £ 6 21> 5 5 ]a8 4 a les) 3 ile A Waktu (Jam) 5 cr a » 40 3 g- oo 2 (eeu 1 Oveigen ut. tolesment bet can Caren 180 nas 199 160 150 140 130 120 exanan 110 Darah 100 90 80 70 | 60 som & a he Proton Acoton VolumeRUMAH SAKIT . Kabupaten Lombok Tengah, Telp. 0370 654177 / 087 865 584 448 RS CAHAYA MEDIKA Email : rscahayamedika48@gmail.com RUMAH SAKIT CAHAYA MEDIKA DN IANGAN OBANAPULANG KARTU OBAT / ALAT KESEHATAN PASIEN NAMAPASIEN gain RUANG ALERGI OBAT NO. RIM KAMARITT DIAGNOSA UIAGAKIN NO.SKP. rnccaL| nawavoxrer | naaosavaunes | amt | ATURAN | ker 7mm ne fp 2] le. fukama Bc \ (nfuy Fee | 7 f Hee eft [ (nico 1 / Matter T Handieoontion |W fhrans Witte Bérpcin | { Awe see | T tl i Vy 8 | de futame pt I qos | omter ih i He on Ww Peg vit _k 1 Tvio ewig g Spurd alee T Le 1 Metro _infg Uneter pod f Tut ee Nefergin 1 | oy Ww Gento 4 \ Clem cnblreat [7 { fy © 1 \ ot ore] Chfeclrox >» | ae ME Tica Agmet x | ter bret Stop x aut Kum oul prep [t |movkbstel ud £ L bo area + pit79122, 9:33 AM NonNota BangsaKamar TolPerawatan NORM, ‘Nama Pasien ‘Namat Pasen Regisrash ang Rincian Biya 1. ADMINISTRASI 2. KONSUL 3. NON OPERATIF 4, RANAP 5. Tindakan Kect 6. Pemertsaan Lab 7. Operas) 8, bet & BHP. ‘TOTAL TAGINAN, Pen “TAGINAN FPN epost BAYAR KENBALL 172:18-1.27iebappstbilingaporanBillng2.php?petuga RS CAHAYA MEDIKA 2 Gajah Mada, Kelurahan Leneng, Lombok Tengah, Nusa Tenggara Barat (0878 6558 4448, Ena: scahayamedkadseogmalicom BILLING 2022/07/197810002 VK 01, VK 30 Dune 2022 21:22:38 5. 1 Daly 2022 18:32:49 (2 Hari) ose407 SAHNIM (38TH) BEIELO, Batunjala, Paya Tengah, LOTENG Wot, vk zi 250,000 ADMINISTRAS 125,000 KONSUL VIA TELP DOKTER I GN SUTAMA SP. 06 : 50,000 ASUNAN NIFAS 2 35,000 ‘ASUAAN BAYE 35,000 ‘VAGINAL TOUCHER : +45,000 [ASUHAN PERSALINAN : 55,000 TEKS 22,000 DUEKS! H80 : 22,000 PEMSANGAN INFUS DEWASA 55,000 AFF INFUS : 30,000 (OBSERVASI VITAL SIGN : 20,000 ou : 180,000 HBA ; 50,000 ERSALINAN DOKTERTERTUNOA PERSALINAN DIBIOANKELAS eases ANDSCOON STERIL MAXTER 7,5 (OVER THE COUNTER): 13,900 HANDSCOON NON STERIL (OVER THE COUNTER) Fi 1700 RIYTOMENADION (VITK) IND (RESEP) 6400 LUNDERPAD (RESEP) : 4.000 BLEDSTOP TAB (RESEP) : ‘900 SPUITH 5 CC (RESEP) : 1,000 CGTTOGENTA IN (RESEP) 8,500 INFUS METRONIDAZO. 1004. (RESEP) 14,100, SPUITH 3 CC (RESEP) : 1200, ‘ABOCATH 18 (RESEP) Fs 5,300 [ASAM MEFENAMAT TAB (RESEP) : ‘300 "MISOPROSTOL TAB (RESEP) : 5700, INFUSET MAKRO (RESEP) : 9\300 [METHYL ERGOMETRINE INJ KN (RESEP) : 5,000 SPUTTH 1 CC (RESEP) 1,000 PROTOCYN INI (RESED) : 7200 INFUS RL 500 ML (RESEP) F 91300 CCEFAOROXIL SOONG KAS (RESEP) ; 1,000 LEM TALI PUSAT (RESEP) Fi 2700, Mengetabui, ain Dracut Kobid Umum & Kevangan 20 10 10 290 10 10 Lo 20 10 10 0 10 10 10.0 30 20 10 20 10 100 10 10 20 Lo 40 30 100 20 088attl+2824800,08tangge!=19-07-2022 09:39:30 ° ‘otal Kamar nap : ° ° ‘otal RANAP ° 500,000 500,000 125,000 Total ADMINISTRASI: 125,000 0,000 “etal KONSUL : $0,000, Total NON OPERATIF : 115,200 ‘5,000 55,000 #4000 2000 55,000, 30,000 40,000 “etal Tindskan Kei: 193/000 ° 0 0,000 50,000 Total Perksa Lab: 130,000 ° 2,000 2.000 1000 44000 1000 2000 1000 1000 44000 1000 1900 4000 44000 2,000 1,000 44000 2,000 41000 2,000 900,000 “etal Opera: 900,000 57,600 15,600, 7400 5,000 10,000, 5,000 18,000 45,100, 3400, 6300 000 6,700, 0,800 12/000 2,000 29/800 31,200 43/000 7400 “Total Obst & BHP : 256,800 “otal Oba Bersih: 258,800 (Hey Safi) Lombok Tengah, 19-07-2022 08:33:30 Kast NB: Mchon maaf apabila ada taghan yang belum tertaghkan dalam perinin ni akan etaghcan kemudian, dan api berlin akan dlkembation,