Pip, KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA aKN & Berkas Kiaim Individual Pasien 01/07/2022 Kode Rumah Sakit : 5202024 Kelas Rumah Sakt : OD Nama RS RSU CAHAYA MEDIKA Denis Tarit ‘TARIF RS KELAS D SWASTA Nomar Peserta (000325726588 Nomor SE (0235R0040622v002700 Nomar Rekam Medls : 058327 ‘Tanggal Masuk 30/06/2022 ‘mur Tahun 35 ‘Tanggal Keluar 01/07/2022 ‘Umur Hart 13041 Jenis Perawatan 41 Rawat Inap ‘Tanggal Lanir 16/10/1986 Care Pulang 1 Atas Persetujuan Dokter Jenis Kelamin 2 Perempuan Los 2hari Kelas Perawatan 3 Kelas 3 Berat Lahir : Diagnosa Utama N61 Inflammatory disorders of breast Diagnosa Sekunder : - Prosedur 186.04 Other incision with drainage of skin and subcutaneous tissue 99.18 Injection or infusion of electrolytes 90.59 Micrascopic examination of blood, Other microscopic examination 99.21 Injection of antibiotic ADL Sub Acute : ‘ADL Chronic i Hasit Grouping INA-coG L-4-14-1_ GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) Rp 1,982, 100.00 ‘Sub Acute - : Rp 0.00 Chronic - - Rp 0.00 ‘Special CMG : : Rp 0.00 Total Tarit Rp 1,982,100.00 Geared E aim 567 202204241238 @ 201207 07 OF IED Terbar2/2FE BRIS i WA SURAT ELEGIBILITAS PESERTA Sprenrereeaetsisnit RS CAHAYA MEDIKA No.SEP* o235R0040622002 700 Toi.sEP 2022-06-30 No.Kacw (0003257266588 (Me, 058327 ) Nonn Pesarin DEW PERMANA PUT Taltabie 1998-10-18 Kelamin :Perompuan ‘No. Telepan (081907704208 ‘SubiSpesialis 2 Doktor dhe, Evan Evianto, Sp 8 Foskes Perujuk RS CAHAYAMEDIKA Diagnose Ava NGO Benign mammary dysplasia Catatan KELAS 5 “sa monn 8 Kesan menage Maines pss St Eo iremeeramnsoerae, Posesta ns. Rew es Kurgan Pot Pore Kis. Hak Kis.Reowot Penjamin Pol (APO) Rlnap - Konsuitest diet (pertans) Keto 3 Kelos 3 PostonKeluotga PasionLABORATURIUM RUMAH SAKIT CAHAYA MEDIKA. ciD RS CAHAYAMEDIKA Lombok Tengah Nusa Tenggara Barat Telp. (0370) 654177, 087865484448 RESU! DIS / MEDIDAL REPORT Tanggal Masuk 22 Meninggal Penanggung Pembayaran: (—\ Diagnos{RS_ Ringkasan Riwayat Penyakit Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik Terpenting Terapi / Pengobatan Selama di Rumah Sakit Hasil Konsultasi Diagnosa Utama Diagnosa Sekunder Tindakan / Prosedur 4].Gajah Mada Wakan,Kelurahan Leneng Kecamatan Praya, Tanggal KeWwar 91 (og /qz Nama / Name : No. RM / Medi ty, TTL/DOB: Alamat / Address: INF Ruangan : ld Or Kode ICD Nowpwne Lembar : 1Alergi / reaksi oat dD. Hasil laboraturium g ) if J Ce dh ) eal 0 Instruksi / anjuran dan edukasi (follow up) ondisi waktu keluar AF Sean OPindah RS CiPulang APS =O Meninggal — Lain-lain Cara keluar / _pPPersetujuan dokter O Pulang paksa O Dirujuk ke RS lain O Melarkan diri Pengobatan 2 Poliknik ORS ORS |ain CO Puskesmas 1 Dokter luar dilanjutkan RSCM Tal kontrol polikinik TERAPI PULANG No.| Nama Obat Jumiah Dosis Frekuensi_ | Cara pemberian “eye Soa) nee @lvjalufalwlrie Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Lembar ke / page 1 : Untuk Rekam Medis Nema.den Teneyenean Lembar ke / page 2 : Untuk Penjamin Lembar 2RUMAH SAKIT CD CAHAYA MEDIKA JI. Gadjah Mada Wakan Kelurahan Leneng Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Tengah, Telp. 0370 654177 / 087 865 584 448 RS CAHAYA MEDIKA Email : rscahayamedika48@gmail.com LAPORAN ANESTESIA No.RM. uP p Ruang Nama Penderita . Dad Poms | tontanir: fh feoliste | Ruang Dokter Anestesi Perawat Anestesia Dokter Bedah 1 1 1 2 (ury 2 0 Ye 2 Ar Dany 3 oe es 3 3 Diagnosa preoperasi Diagnosa postoperasi Tindakan operasi Mn Wu ® ye dae Jenis anestesia ee J sedang / kecil Resiko anestesia (GeBar / sedang / ringan Preoperative at Ney N Resp We tr\be BB: GOK ASA + Jantung Sip. ~ a Lain-2 I * Hb Ht Gol. Darah EKG: We * Catatan lain (riwayat penyakitriwayat operasilobat-obatan + Premedkasi Tehnik enestesia Regional: Spinal/epidural/blok : Obat iv Grip. intermitent bat infies £ sem(@bedlsemiopeiases CA FY) SR/AFORK dgn ETINTINO .../masker dengan mesintangen, induksi 2 Oxygenasi :-/ oes... Menit .. Maintenance : Halothan / Enflurance / Isoflurane / K2)(0) (Ge.pflurane WITT T TGL. Operasi | -+-+-f-t+-f-t-4-| Mulai anest > pk Selesai pk E Lama anest ro Saeed bales el ea Tot Pendarahan : ABM. Urine Boker Perawat Permulaan atau akhir anaesthesia x Inatauextubasi: T Denyut radi Permulaan atau akhir operas <-0 > _Tekenan darah_: Respirasi Catatan/Komplikasi/Penanganannya Posis : terlentang/tengkurap/miring/duduk. RS CAHAYA MEDIKA Email : rsc: Ruang Nama Pasien Tal. Lahir Kelas : RUMAH SAKIT CAHAYA MEDIKA J. Gajah Mada Wakan, Kelurahan Leneng, Kecamatan Praya, Kabupaten Lombok Tengah, Telp. 0370 654177 / 087 865 584 448, LAPORAN OPERASI No. RM Al medika48@gmail.com os 832 # No. Register : Th. Bln Operator /Anestetist Asisten 1 2 Instrumen Pembantu Umum Diagnose Pre Op Tanggal Operasi Anestesi WsPperasi Mulai ST}, - Operasi ke ih Propilaksis - Saat Pemberian’ perasi CG tereacana J Tal teoncana 2 e : oy) 14:aSampardam: 17/4) /ML/AV Tidak Penemuan IRtr) OperalRS. CaHAaYa MEDIKA ID: 167 Mode: Whole Timer 30-06-2022 07:28 Name: DEW PERMANA Gender: Female Age: 35 Years Chart No. RS CAHAYA MEDIKA Bed No.t Parameter Result Ref. range 4 24.6% 10°9/L 4.5 ~ 10.0 Bud x 10°9/L 08 - 4.0 4 2 10°9/L oa 45 H 1.6 10°91. 20 - 7.0 L 20.0 - 40.0 3.0 ~ 15.0 Bran 4 50.0 - 70.0 H68 iL tt avd. 12.0 ~ 15.0 RAC \ 3467 x 1072/1 4.00 ~ 5.50 Hct L 329 7 37.0 - 47.0 ney ane tL 80.0 ~100. HCH 30.2. pa 27.0 = 34.0 MCHC 33.7 a/a 52.0 — 36.0 | RDW-CV 3.8 % 140 ~ 16.0 | ROW-SD tL 35.0 ~ $6.0 Pur 4 150 - 400 npY 6.5 ~ 12.0 Pbw 1a. 9.0 ~ 17.0 pcr H 0.359% 0.108 0.282 FL CASITA ROR Me iow Ly ownerRUMAH SAKIT (a=) CAHAYA MEDIKA | DEWI PERMANA Dokter Pemeriksa tite 35TH KAWO (No. Pelayanan | 058327 z Jam Hasil ~____DARAH RUTIN oft Nilai Rujukan BT . at 1-3" cr 1s au Endap Darah (LED) 0-15 mmijam Golongan Darah KIMIA KLINIK Nilai Rujukan “Glucosa Sewaktu i <160 mg/dl Glucosa Sewaktu (Stik) Bayi 50-60 mg/dl; Dewasa <160 mg/dl Glucosa Puasa 75—115 mya Glucosa 2 Jam PP <140 mg/dl HBAle 45-65% Bilirubin Direk 0,00-0,20 mg/dl irubin Total <1.1 mg/dl SGOT 335 UL. SGPT #38 UL. ‘Cholesterol Total <200 mg/dl Trigliserida 200 mg/dl Cholesterol HDL 235 mg/dl Cholesterol LDL 150 mg/dl Albumin 35-52 gidl Ureum 10-50 mg/dl Creatinin T06-1.1 P: 0,509 ‘Asam Urat T3470 P:2465,7 IMUNOSEROLOGI ‘Nilai Rujukan ‘Anti Dengue NsI Negatif Malaria Negatif HBsAg Negatif Protein Urin Negatif Test Kehamilan/ PP Test Rapid Swab Antigen Negatif o aH Negatif Widal it aH Nexaif Mengetahui Praya, 30 Juni 2022 Laboratorium Pemeriksa a : Jo Ooi “TAKEDA | FoF Dardia SPP RUMAH SAKIT “CAHAYA MEDIKA” J. Gadjah Mada Wakan Kelurahan Leneng Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Tengah, Telp. 0370 684177 / 087 865 584 448 RS. CAHAYA MEDIKA Email: recahayamedika48@ gmail.com RAT KETERANGAN EMERGANt ‘Yang bertanda tangan di bawah ini NAMA dr, Jabatan Dokter JOE JR tomlin 1) er Menyatakan / Menerangkan bahwa pas NAMA Dewi Rue aban —E_ (Fn Alamat. [CO re di Instalasi Gawat Darurat Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenamya, dan untuk dijadikan maklum ‘tas perbatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih rm 2f Doktkr GD. NP 20CyR> RS CAHAYA MEDIKA. RUMAH SAKIT CAHAYA MEDIKA RUMAH SAKIT CAHAYA MEDIKA 31, Gadjah Mada Wakan Kelurahan Leneng Keeamatan Pra Kabupaten Lombok Tengah, Telp. 0370 654177 / 087 865 584 448 Email : rscahayamedika48@gmail.com ANGAN DILPAT DANTIANGAN DIBAIVA PULANG KARTU OBAT / ALAT KESEHATAN PASIEN NO. RIM UIA GAKIN OF 8327 TANGGAL| NAMA DOKTER NAMAPASIEN |duui Feng, | NAMA OBATIALKES Hy; RUANG KAMARITT NO.SKP ATURAN am. | ATURAR | ker. ALERGI OBAT DIAGNOSA = AL fey Monet PEMBERIAN OBAT ‘Thiers [TT PENERIMA| HARGA Ro GHP BEM! NaCl 1 i 20 | Mesh pis Prete 2 t a fro Wh taebu TEN =T6 i dy. um Toten ] Wh BS 40ca. > CAHAYA MEDIKA JI. Gadjah Mada Wakan Kelurahan Leneng Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Te Telp. 0370 654177 / 087 865 584 448 RS CAHAYA MEDIKA Email : rscahayamedika48@gmail.com RUMAH SAKIT CAHAYA MEDIKA DAN IANGAN OBAWAPLAANG KARTU OBAT / ALAT KESEHATAN PASIEN NAMAPASIEN Dewi Permane fut RUANG ALERGI OBAT NO. RIM 0$8 327 KAMARITT DIAGNOSA, UAGAKIN BOSC NO.SKP. Ga PENBERIAN OBAT TANGGAL| NAMADOKTER | NAMAOBATIALKES | IML ker. PAKAL ‘IML | HARGA | TTIFRS |TTI PENERIMA| [Fhees| Ye. Bvan a r i Awfused ( 10 L kee 4 We te ri Fy 34-500 C2kesr u Trew (1 vA Ae¢isek nt | tp 42-100+08 PM 172.16.1.27hwebappsling/aporanBiling2 php ?petugas=0098&M!=4880300.08tanggal-2-07-2022_ 16:07:45 RS CAHAYA MEDIKA, 31. Gah Mada, Keluraban Leneng, Lombok Tengah, Nusa Tenggara Barat (0878 6558 4448, mal scanayamedlar@@gmeil.com ‘ BILLING NaNota ‘2an2/07/02/R10001 BangsalKamar + DDLO1, DANDELION ‘Ta Perawatan 30 June 2022 07:47:33 5. 1 Dty 2022 11:52:53 (2 Hart) NORM. 058327 Nama Pasien : DEWI PERMANA PUTRI (35T) ‘Amat Pasion = GLIK, Kowo, jut, LOMBOK TENGAH Registrasi o ung : DOL-01, DANDELION : 310000 20 ° 620,000 ‘Teta Kamar nap : 620,000 Rincin Baye 1 ADMINISTRASL /ADMINISTRASI : 125,00 1.0 ° 125,000 “Total ADMINISTRASE: 125,000 2. KONSUL KONSULTASI DOKTER UMUM : 55.000 10 ° 55,000 ONSUL VIA TELP DOKTER EVAN EVIANTO SP. 8 : 5000010 ° 50,000 KONSUL DOKTER MADE JUNAIDI SP. 50000 10 ° 59,000 “etal KONSUL : 155,000 3. Thndakan Keel INES! A 2200 30 ° 5,000 PEMSANGAN INFUS DEWASA 55.000 10 ° 5,000 AFF INFUS 30,000 10 ° 30,000 SKIN TEST : 1500010 ° 15}000, (OBSERVASI VITAL SIGN, : 2090 30 ° 69.000 “etal Tindakan Keel: 226,000, 4.VISITE VISITE DOKTER EVAN EVAIANTO, SP 8 : 75000 10 ° 75,000 ‘Total VISITE: 75,000 5. Pemertsaan Lab oo 8900 10 ° 0,000 er : 35000 10 ° 35,000 co 35000 10 ° 35,000 os, : 50000 1.0 ° 59,000 “etal Pertksa Lab : 200,009, 6. Operast (OPERASI BESAR KELAS It 2935000 1 ° 2,835.00, Total Operas: 2,835,000 7. Obat & BHP POLIFIX SOM x 1M (OVER THE COUNTER) : 14700 10 3,000 15700 'MASKER KARET BIASA (OVER THE COUNTER) ‘300 60 100 6400 HANDSCOON STERIL GAMEX7;5 (OVER THE COUNTER): 1640 3.0 100 50,200 ANDSCOON STERIL MAXTER 7:5 (OVER THE COUNTER) 13900 30 11000 270 DEXAMETHASONE 5 MG/ML IN) (RESEP) 2000 10 1000 "3000 CCEFIXIME 1D0MG KAPS (RESEP) ¥100 100 1900 12000 [ABOCATH 20 (RESEP) 5300 10 11000 6,300 ASA PER FOCES (RESEP) 20500 10 11000 24/500 SPUITH 3 CC. (RESEF) if 1200 20 2.000 4400 CCEFOPERAZONE IND (RESEP) fe 220 40 2,000 139,800 FENTANYL 0.1MG/2ML IND (RESED) i 2400 20 4000 49,000 |ASAM TRANEXAMAT SOOMGYSML IND (RESEP) : 5800 1.0 4000 7800 DDEAKETOPROFEN INI (RESEP) 2200 30 1900 67000 TINFUS NACL SOOML (RESEP) : 3900 50 3000 45,500 |ASAM MEFENAMAT TAB (RESEP) ‘300 100 100 ‘4000 SPUTTH 5 CC (RESEP) fl 1000 1.0 1000 2000 KETOROLAC IND JKN (RESEP) 3300 20 2.000 3.500 MESH AESCULAB 20 (RESEP) a 4700 10 1000 5,700 ‘AQUA PRO INIEKSI(RESEP) 3400 10 4000 4400 PROANES IN) (RESEP) : 5900 200 1900 119,000 SPUTTH 10 CC (RESEP) 1500 “80 3,000 15000 TINFUS ASERING SOOML (RESEP) : 12500 20 4000 26,000 \WéCARE DC (RESEP) 700 10 1000 8,000 CONDANSENTRON IND KN (RESED) fi 700 10 1000 3.000 INFUS RL 500 ML (RESEP) A 93900 20 2.000 21/800 SILKAM 1 (RESEP) : 63300 10 4000 69.300 INFUSET MAKRO (RESEP) 9800 1.0 41000 103800 POVIDON iL (RESEP) : ‘soo 30 1000 2500 SPUITH 1 CC (RESEF) 1000 10 4000 2000 'SEDACUM SMG/SML IND (RESEP) é Joo 15 1000 41,500 “ota Obat & BHP : 840,900 Retur Oba CCEFOPERAZONE IND : 3220 30 ° 86,600 INFUS ASERING SOOM, : 50 20 ° “5000 SPUTTH 10 cc 1500-60 ° "3.000 DDEXKETOPROFEN IND : 2200-30 ° 66,000 Teal Retur Obat: ~196,600 ‘Tefal Obat Bers : 644,300 TOTALTAGIHAN 4;880,300 PN 0 TAGINAN+PPN 4,880,300, epost 2 BAYAR ° KENBALL 4,880,300 Mengetabui, ayn Dreltur Lombok Tengah, 02-07-2022 16:07:45, Kabid Umum & Kevangan Kase oe (Mey Safi)