Kepada :

Pengurusan Air Selangor Sdn. Bhd.

Ibu Pejabat Air Selangor
Jalan Pantai Baharu
59200 Kuala Lumpur

SURAT PENGESAHAN DAN AKUJANJI

Sebagai balasan kepada persetujuan pihak Pengurusan Air Selangor Sdn Bhd, saya seperti
maklumat di bawah :-

Nama : ____________________________________________________________

No. K/P : _____________________________________________________________

Alamat : _____________________________________________________________

No. TEL : _____________________________________________________________

Dengan ini mengesahkan dan mengakujanji seperti berikut :

1. Saya telah membuat pengesahan bahawa saya adalah pemilik berdaftar dan penghuni
sah kediaman seperti alamat di atas.
2. Saya telah bersetuju dengan pihak kontraktor Air Selangor Sdn Bhd bahawa saya
memberi kebenaran melakukan pengorekan bagi penggantian paip utama baru di
tanah/lot saya seperti yang telah di tetapkan oleh pihak Pengurusan Air Selangor
Sdn Bhd.
3. Saya tidak akan membuat sebarang tuntutan / gantirugi ke atas kerja-kerja yang
dijalankan oleh Pengurusan Air Selangor Sdn Bhd.
4. Saya juga bersetuju bahawa surat ini telah ditandatangani secara sukarela tanpa apa-
apa paksaan dan memahami sepenuhnya implikasi daripada surat ini.

Di tandatangani oleh: Disaksikan oleh :

……………………… ………………………
Nama : Nama :
No. K/P : No. K/P :
Tarikh : Tarikh :