ALZHEIMER-KÓRBAN SZENVEDŐK EGYSZERŰ

KLINIKAI VIZSGÁLATA
DR. TARISKA PÉTER
ÁLLAMI EGÉSZSÉGÜGYI KÖZPONT
PSZICHIÁTRIAI OSZTÁLY MEMÓRIA SZAKRENDELÉS
 2

BEVEZETÉS
Az Alzheimer-betegség az időskori demenciák leggyakoribb oka. Hazánkban igen jelentős mérték-
ben aluldiagnosztizált. Az európai összehasonlító adatokat az 1. táblázatban tüntetjük fel.
1. táblázat
Az Alzheimer-kórban szenvedők közül a korszerű kezelésben részesülők aránya Európában1

Ország Kezeltek %-os Ország Kezeltek %-os

aránya aránya
Ausztria 32.7 Nagy-Britannia 17.7
Belgium 30.0 Németország 25.8
Bulgária 5.5 Magyarország 2.7
Csehország 8.7 Olaszország 17.7
Dánia 27.8 Portugália 32.8
Franciaország 51.4 Spanyolország 40.3
Hollandia 8.0 Svájc 27.5
Írország 46.3 Svédország 47.0
Lengyelország 16.2 Szlovákia 10.0

Az ellátás minőségének természetesen egyéb paraméterei is vannak, mégis jogos kérdés, mi lehet
ennek a lehangoló adatnak a hátterében. Három okot emelünk ki. Még ma is elterjedt tévhit, hogy
az idős kor szellemi hanyatlással jár együtt, amely nem betegség következménye, s ekképp tenniva-
lót sem igényel; a háziorvosok részéről nem fordul kellő figyelem arra, hogy a demens pácienseiket
idejekorán azonosítsák; a szakorvosok jelentős része a diagnosztikát túl bonyolultnak és speciális
felkészültséget igénylőnek tartja.
Az időskorral kapcsolatos tévhitek és stigmák oszlatása mindnyájunk közös, mindennapi fel-
adata, erre most nem térhetünk ki. Könyvünk célja az, hogy cáfolja azt a vélekedést, ami szerint a
demencia szűrése igen időigényes, a diagnózis felállítása pedig nagyon bonyolult. Főleg szakorvo-
soknak szól, hiszen több mint 10 éve deklarált tétel, hogy a demencia és azon belül az Alzheimer-
kór diagnózisa felállítására és kezelésére a neurológus és pszichiáter szakorvos egyaránt kompetens.
Munkájukat ugyanakkor hatékonyan csak háziorvosokkal szorosan együttműködve végezhetik.
Remélhető, hogy az egyszerű szűrővizsgálatok kedvcsinálók lehetnek a háziorvos kollégáknak és a
szakorvosi keretben végzett diagnosztikai tevékenység áttekintése is érdeklődésükre tart majd szá-
mot. Hazánkban a klinikai pszichológia hozzávetőleg az elmúlt évtizedig saját, nagyrészt több évti-
zedes tapasztalattal bíró klasszikus módszereket alkalmazott; a neuropszichológiai jellegű metodi-
kák a közelmúltban jelentek meg a mindennapi gyakorlatban. Különböző helyeken nagyon eltérő

1
Waldemar G, Pungh KT, Burns A et al: Acces to diagnostic evaluation for treatment in Europe. Int J Geriatr
Psychiatry 2007; 22: 47-54.
 3

módszereket alkalmaznak. Az itt ismertetett vizsgáló eljárások lehetőséget nyújthatnak arra a pszic-
hológus kollégáknak, hogy sajátjaikkal egybevessék azokat.
A szerző 1992-2007 között az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet keretében mű-
ködő Memóriaklinika vezetőjeként sok tapasztalat birtokába juthatott. Kezdetben az egyik legna-
gyobb kihívás az volt, hogy a hagyományos neurológiai és pszichiátriai vizsgálat mellé azokat a
rövid, megbízható, nemzetközileg elterjedt és elfogadott módszereket kiválassza, amelyek a min-
dennapi diagnosztikát segítik. A feladat azért sem volt könnyű, mert bár tesztek százai álltak ren-
delkezésre, csak épp mindegyikről vagy valami olyan apróság derült ki, ami miatt hazai viszonyok-
ra nem volt adaptálható, vagy elvégzése túl időigényes lett volna. A battéria végül is összeállt és
néhány év elteltével munkatársaival közös tapasztalatait 1997-ben tette közzé2. Azóta több, mint 10
év telt el: az eszköztár némileg változott, megjelent az első hazai protokoll, tesztekre is vonatkozó
ajánlásokkal. A jelenlegi kiadványban főként a hazai demencia átvizsgálási protokoll ajánlotta kli-
nikai állapotrögzítő vizsgálatokat mutatjuk be, külön tárgyalva a háziorvosi gyakorlatban alkalmaz-
ható szűrő jellegű metódusokat is. Nagy hangsúlyt helyezünk az igen széleskörű információt nyúj-
tani képes módosított Mini-Mental Tesztre, mely véleményünk szerint az egyszerű, gyors vizsgáló
eljárások kiemelkedően leghasznosabb eszköze. A vizsgáló eljárásokat szélesebb keretbe illesztjük
és vázoljuk azt az utat, amelyik az Alzheimer-betegség egyszerű, de megbízható klinikai diagnózi-
sáig vezet. A keretet az utolsó, 2005-ben megalkotott szakmai ajánlást 3 képezi, de a jövő felé is kell
fordulnunk már csak azért is, mert ennek a hatálya ez év végén lejár. A szerző korábban részt vett
az Európai Neurológiai Társaságok Szövetsége (EFNS) 2000-ben, majd 2007-ben megjelent4 szak-
mai protokolljának kidolgozásában, tagja volt az Alzheimer Europe igen koncentrált tevékenységet
folytató, az Alzheimer-kór diagnosztikáját és terápiáját harmonizáló munkacsoportjának (2006-
2008), így abban a szerencsés helyzetben van, hogy a közeljövőben megjelenő nemzetközi diag-
nosztikai ajánlást is ismerheti.

2
Tariska P, Angyalosné Takó E, Baranyai Zs, Knolmayer J: A szubjektív emlékezetzavar és dementia egyszerű klinikai
vizsgálata. Animula, 1997, Budapest.
3
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokolljai: A demencia kórismézése, kezelése és gondozása. Készítette: A
Pszichiátriai Szakmai Kollégium, 2005, www.eum.hu
4
Waldemar G, Dubois B, Emre M, Georges J, McKeith I, Rossor M, Scheltens P, Tariska P, Winblad B:
Recommendations for the diagnosis an d management of Alzheimer’s disease and other disorders associated with
dementia: EFNS guideline. Eur J Neur 2007; 14: e1-e26.
 4

A KLINIKAI DIAGNOSZTIKA ÁLTALÁNOS KERETE

A páciens vagy maga jelentkezik, feledékenységét, vagy egyéb tüneteket panaszolva, vagy hozzá-
tartozói bíztatására és kíséretében érkezik. A szakorvosnak három kérdést kell tisztáznia:
1. Az emlékezetzavar izolált panasz, vagy tünet-e; társul-e és ha igen, milyen egyéb tünetekkel;
kognitív hanyatlás van-e és ha igen, az milyen mértékű. A feledékenységre a pácienstől és
hozzátartozójától konkrét példákat kell kérni és tisztázni azt, hogy ezek a mindennapokat
zavarják-e, ha igen, milyen gyakran és milyen mértékben; van-e egyéb kognitív tünet, pél-
dául szótalálási nehézség, cselekvés előretervezés, vagy más komplex tevékenység, térbeli
tájékozódás, számolás, vagy az ítélőképesség stb. zavara. Van-e olyasmi, amiben a páciens
segítségre szorul, és ha igen, ki és hogyan biztosítja ezt.
2. Van-e egyéb, nem-kognitív tünet, ha igen az milyen mértékben zavaró a páciens és meny-
nyire a környezet számára. Ilyenek lehetnek például a szorongás, hangulati nyomottság, al-
vászavar, esetleg kóros mértékű gyanakvás, hozzátartozó más személyként azonosítása stb.
Ezekre a kérdésekre az anamnézisfelvétel és a klinikai betegvizsgálat alapján lehet vála-
szolni, a rövid tesztvizsgálatok a tünetek detektálásában kulcsfontosságúak. Goldstein
(1923) híres mondása ma is mottónk lehet: „A tünetek csak válaszok feltett kérdéseinkre.”
A neurológiai és pszichiátriai vizsgálat részleteit egyetemi tankönyvek tartalmazzák 5, 6. Ki-
emelkedő jelentősége van a kortikális működések vizsgálatának: ilyen a spontán beszéd
(beszédmegértés és kifejezés), írás, olvasás, számolás, absztrakciós készség, executiv mű-
ködések, konstruktív praxis stb. Ezekről a bemutatandó tesztek (elsősorban a módosított
Mini-Mental Teszt) elvégzése után sok információval rendelkezhetünk; az összképet saját,
később ismertetett vizsgálati sémánk egészíti ki. Mindezek alapján a szindromatológiai
szintű diagnózis általában eldönthető.
3. Milyen betegség áll a háttérben? Ez strukturált vizsgálatok alapján válaszolható meg: az ak-
tuális szakmai protokoll vizsgálati ajánlását a későbbiekben bemutatjuk - kiemelkedő jelen-
tősége van a neuroradiológiai képalkotó eljárásoknak.

5
Szirmai I: Neurológia. Medicina, 2005, Budapest.
6
Füredi J, Németh A, Tariska P (szerk.): A pszichiátria magyar kézikönyve, 4. átdolgozott és bővített kiadás, Medicina,
2009, Budapest.
 5

EGYSZERŰ KÉRDŐÍVEK, SKÁLÁK ÉS TESZTEK

A kognitív hanyatlás felismeréséhez az első és egyben legfontosabb lépés az, hogy a gyanú feléb-
redjék. A szűrővizsgálatoknak nagyon nagy szerepe van, ezek leginkább ajánlható elvégzési helye a
háziorvosi rendelő.
HÁZIORVOSI GYAKORLATBAN AJÁNLOTT VIZSGÁLATOK
A demencia szűrő kérdőív
Történeti háttér: A Symptoms of Dementia Screener (SDS)-vizsgálatot Mundt és munkatársai írta
le7.
A felvétel ideje: 1-2 perc
A vizsgálatvégző: az adatokat a páciens hozzátartozója/gondozója tölti ki.
A kérdőív felvétele igen egyszerű, az alábbi 12 kérdésre kell válaszolni (l. az 2. táblázatot).
2. táblázat
A Demencia szűrő kérdőív
IGEN NEM NEM TUDJA

1. Gyakran ismételgeti-e saját magát, vagy fel kell-e tenni ugyanazt   

a kérdést többször újra, meg újra?
2. Feledékenyebbé vált-e, van-e gond a rövidtávú memóriájával?   
3. Kell-e emlékeztetni elvégzendő dolgaira, például bevásárlásra,
vagy arra, bevette-e a gyógyszert?   
4. Megfeledkezik-e találkozókról, családi ünnepekről, vagy hétvégi
programról?   
5. Szomorúnak látszik-e, kedvetlennek, vagy előfordul-e, hogy
gyakrabban sírdogál, mint régebben?   
6. Rosszabbul számol-e, pénzügyeit kevésbé tudja-e önállóan
kézben tartani, mint régen?   
7. Elvesztette-e az érdeklődését olyasmik iránt, amiket régen szívesen
csinált (olvasás, hobbik, társaságba, templomba járás stb.)?   
8. Van-e bármilyen segítségre szükség étkezésnél, öltözésnél,
tisztálkodásnál, vagy WC-használatnál?   
9. Ingerlékennyé, nyugtalanná, vagy gyanakvóvá vált-e?   
10. Lát-e, vagy hall-e olyasmiket, ami nincs, vagy hisz-e olyan dolgot,
ami irreális?   
11. Van-e új keletű probléma autóvezetésével, például eltéved-e, vagy
bizonytalanná vált-e, vagy abbahagyta-e az autóvezetést?
(Ha sose vezetett ide a "nem" választ írja!)   
12. Előfordul-e, hogy nem találja a megfelelő szót, vagy nem tudja
befejezni a mondatot, vagy nevén szólítani azt, akivel beszél?   
ÖSSZESEN

7
Mundt JC, Freed DM, Greist GH: Lay parson-based screening fo early detection of Alzheimer’s disease: development
and validation of an instrument. J Gerontol B Psychol Soc Sci 2000; 55: 163-70.
 6

Értékelés: Ha az „igen” válaszok száma eléri az ötöt, alapos a gyanú demenciára. Megjegyezzük,
hogy az eredeti vizsgálat leírói megfigyelése szerint Alzheimer-kórban szenvedők 97%-át már a 3
„igen” válasznál ki lehetett szűrni, viszont a kontroll csoportból is sokat elérték ezt a limitet.
Kommentár: Nagyon egyszerű, orvosi rendelőben kitehető kérdőív, de voltak olyan vizsgálatok is,
amelyek keretében telefoninterjút alkalmaztak. Jellegzetesen csak az első lépés, melyet részletes
anamnézis felvétel és vizsgálat kell kövessen. A fenti kérdőívben - nagyon helyesen - több nem-ko-
gnitív működésre, főleg apátiára és depresszióra irányuló kérdés van. Azért indokolt ez, mert nem
ritkán együtt, vagy egymást utánozva (l. korábban a pszeudodemenciát) jelentkeznek e tünetek.

A Rövid Geriátriai Depressziós Skála

Történeti előzmények: Az eredeti, 30 kérdésből álló tesztet Yesavage és munkatársai írta le8, a rövi-
dített változatot Sheikh és Yesavage tette közzé9.
A vizsgálat időtartama: 1-3 perc
Vizsgálatvégző: A páciens maga (önkitöltéses kérdőív - l. a 3. táblázatot).
Értékelése: Az 5 – 9 pont közötti értéknél már valószínű, ≥ 10 pontnál szinte biztos a depresszió.
Pontértéke a nem válasznak van az 1-5-7-11-13 kérdésnél, a többinél az igennek.
Kommentár: a kérdőív értékelését követően természetesen mielőbbi részletes vizsgálat szükséges.
3. táblázat
A Rövid Geriátriai Depressziós Skála
SZÁM KÉRDÉS IGEN NEM
1 Alapvetően elégedett Ön az életével?
2 Elvesztette-e az érdeklődését a szokott dolgok iránt, csökkent-e az
aktivitása?
3 Üresnek érzi az életét?
4 Gyakran unatkozik?
5 Általában jó a hangulata?
6 Tart-e attól, hogy valamilyen szerencsétlenség fogja érni?
7 Általában boldognak érzi magát?
8 Gyakran érez reménytelenséget?
9 Inkább otthonában szeret maradni, mint kimozdulni és új
dolgokat kipróbálni?
10 Vannak-e problémái az emlékezetével az utóbbi időkben?
11 Úgy érzi, hogy nagyszerű dolog élni?
12 Jelen helyzetben haszontalannak, értéktelennek érzi magát?
13 Úgy érzi, hogy tele van energiával?
14 Úgy érzi, hogy a helyzete reménytelen?
15 Úgy érzi, hogy az emberek többsége értékesebb, mint Ön?

8
Yesavage JA, Brink TL, Rose TL et al: Development and validation of a geriatric depression screening scale: a
premilimary report. J Psych Res 1983; 17: 37-49
9
Sheikh JI, Yesavage JA: Geriatric Depression Scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version.
Clinical Gerontology : A Guide to Assessment and Intervention 1986; 165-73, NY: The Haworth Press.
 7

Az órateszt
Történeti háttér: Az óra rajzolást Critchley 1953-ban a parietális lebeny vizsgálata lehetőségeként
írta le. Schulmann és mtsai10 a vizsgálatot a demencia mértékének a gyors jellemzésére használta.
Azóta több szerző is foglalkozott ezzel az egyszerű vizsgálattal, értékelésének is sokféle változatát
írták le. Hazai szakirodalomban először Kálmán és munkatársai közölte tapasztalatait11.
A vizsgálat időtartama: 1-2 perc.
Vizsgálatvégző: célszerűen a pácienst vizsgáló orvos, de lehet más személy is (l. később).
A teszt felvétele: A4-es papírlapra előzetesen számítógéppel, vagy a vizsgálat idején a vizsgáló kéz-
zel egy kb. 15 cm-es átmérőjű kört rajzol, majd megkéri a pácienst, hogy képzelje el, hogy az egy
óra számlapja, és rajzolja be a számokat, majd a kis- és nagymutatót úgy, hogy az óra ¾ 3-at mutas-
son.
Értékelés: lehetséges egyszerű, globális megítéléssel: pontos, jó, vagy nem az.
Részletesebb, pontozásos értékelések közül a Sunderland és mtsai12 közölte változat terjedt el.
E szerint
10 A számok és a mutatók helyzete pontos
9 A nagymutató helyzete nem pontos (pl. a 11-re mutat)
8 Nagyobb pontatlanság a mutatók elhelyezésében
7 A mutatók elhelyezése egyértelműen helytelen
6 A mutatók nem megfelelőek, vagy digitális időkijelzés
5 A számok összezsúfolása, keverése, sorrendjük eltévesztése
4 Súlyos hiba a számsorrendben, lapon kívüli számok
3 A számok és a számlap nincsenek kapcsolatban, mutató nincs
2 Megkísérelte a feladatot, de nincs értékelhető produktum
1 Nem tett kísérletet a végrehajtásra
Információ tartalom: igen széleskörű. Képet ad arról, hogy a páciens milyen gyorsan fogja fel a
feladatot (per- és appercepció), milyen megoldási stratégiát választ (executiv működés), milyen a
helykihasználása és végső megoldása (vizuospaciális működés), milyen a pszichomotoros tempója.
Mindezekről teljes képe az értékelőnek csak akkor lehet, ha jelen van a feladatmegoldáskor. Az óra-
teszt akkor is mutathat eltérést, ha például a – később ismertetendő – Mini-Mental Teszt pontértéke
maximális. Ez nem meglepő, mert sok tekintetben más működéseket vizsgál. Ilyen helyzetben ez
igen figyelemfelhívó arra, hogy további részletes vizsgálatok szükségesek az eltérés jelentősége
tisztázására.

10
Shulman KI, Shedletsky R, Silver I L: The challenge of time: clock-drawing and kognitíve function in the elderly. Int
J Geriatr Psych 1986; 1: 135-40.
11
Kálmán J és mtsai: Óra rajzolási teszt: gyors és egyszerű demencia szűrő módszer. Psychiat Hung 1995; 10:11-8.
 8

Kommentár: A mindennapi gyakorlatban alkalmazott szűrővizsgálatokkal kapcsolatban a gyors ki-

vitelezhetőség és az egyszerű értékelhetőség alapkövetelmény. Ennek az órateszt globális értékelése
felel meg. Míg azonban ez a mindennapi gyakorlat számára igen praktikus, tény, hogy a „nem jó”
megoldás spektruma rendkívül széles lesz attól kezdve, hogy ¾ 3 helyett 3 órához rajzolja be a mu-
tatót a páciens addig, amikor már csak irka-firkákat rajzol a körbe. A kvantitatív – az utolsó hazai
protokoll által is ajánlott – pontozásos módszerrel viszont két gond van. Az egyik, hogy sokszor a
hibák lineáris módon nem értékelhetők, mert ez azt feltételezi, hogy a súlyossági fokozatok succes-
sive követik egymást, a tapasztalat szerint viszont ez sokszor nem így van. Egy adott beteg óraraj-
zán egyidejűen többfajta kórosság is megállapítható, több csoportba sorolást viszont a lineáris rend-
szer nem tesz lehetővé. A másik – és ennél fontosabb – hogy egy objektívnek tetsző pontszámba
sűríti azt, ami egyénenként jelentős különbséget takarhat. Meglehet, azonos a pontérték, de a gyor-
saság és alkalmazott stratégia jelentősen különbözik. Célszerűbbnek tartjuk mindezek miatt, ha pon-
tozás helyett röviden szöveges formában írjuk le a vizsgálat során tapasztaltakat. Ilyen lehetőség
például: „Az órarajznál gyorsan jó stratégiai megoldást alakít ki, a számokat és mutatókat pontosan
rajzolja be.” A „jó stratégiai megoldás” azt fedi, hogy akik gyorsan átlátják a tennivalót, először a
12-6-3-9 számot írják be, majd közéjük a többit. A mutatókat van, aki egyenes vonallal húzza be a
kb. megfelelő helyre, ez jó megoldásként elfogadható. Olyan is van, hogy ha csak a végső megol-
dást tekintjük, az kifogástalan, de a páciens lassan habozva fog a feladathoz, ide-oda forgatja a lapot
a számok beírása közben, a mutatók berajzolása is lassú tétova. A számelrendezés a helykihasználás
különböző zavarát tükrözheti, egyes negyedekben túlzsúfoltak a számok, nagyobb rész üresen ma-
rad. Típusos hiba a térfélelhagyás (neglect), amikor csak az óra egyik felébe rajzol számokat a páci-
ens. Megjegyezzük azonban, hogy ez van, hogy aktuális figyelmi állapottól függ, sok olyan pácien-
sünk volt, aki a későbbi vizsgálatok során az egész óraszámlapot kitöltő ábrát rajzolt. A mutató el-
rendezés típusos és tapasztalatunk szerint nem feltétlen rossz prognózisú hibája, hogy a nagy muta-
tót 3 órához rajzolja be a páciens. Igen gyakori, de evoluciót tekintve már inkább kedvezőtlen té-
vesztés, ha ¼ 4-hez. Az órarajz minőségének javulása sokszor párhuzamos a kognitív javulással,
romlása a deteriorizációt tükrözheti.

12
Sunderland T, Hill JL, Mellow AM et al: Clock drawing in Alzheimer's disease. J Am Geriatr Soc 1989; 37: 725-9.
 9

Az ultrarövid, komplex tájékozódás eszköze: a Mini-Cog

Történeti előzmények: Borson és munkatársai13 írta le, majd később az első szerző munkacsoportja
validálta. Megfigyeléseiket hazai tapasztalatok is alátámasztották14.
A vizsgálat ideje: 2-3 perc.
Vizsgálatvégző: célszerűen a pácienst vizsgáló orvos, de lehet más személy is (l. később).
A vizsgálat menete: Három részből áll: 3 szó megismétléséből és megjegyzéséből, az óratesztből,
majd a 3 szóra visszaemlékezésből.
(1) A vizsgáló a következőket mondja a vizsgált személynek: "Három szót fogok mondani. Kérem,
ismételje meg hangosan ezeket a szavakat és jegyezze meg őket, mert később majd arra fogom kér-
ni, hogy emlékezzen vissza rájuk!" A három szó tetszőleges főnév. Lehet a – később ismertetendő –
Mini-Mental Teszt eredeti változatában szereplő „citrom, labda, kulcs” is. Fontos, hogy a szavak
logikai kapcsolatba ne legyenek hozhatók, mert ez a megjegyzést nagyban segítheti.
(2) Órateszt felvétele – ennek módját korábban részletettük.
(3) Megkérjük, idézze fel, mi volt a három szó, amelyet meg kellett jegyezzen.
A teszt értékelése: az első rész, a három szó visszamondása nem kerül pontozásra. Az óratesztet
kvalitatív módon (jó – nem jó) értékeljük. Demencia vonatkozásában a teszt leírói az alábbi algo-
ritmust ajánlották (l. az 1. ábrát).
Kommentár: A „gyanúsan egyszerű” algoritmus validitásáról magunk is meggyőződtünk. A három
szóra történő visszaemlékezés a szabad, támpont nélküli felidézés vizsgálata, ez kognitív hanyatlás
esetén igen hamar sérülő működés szokott lenni.

13
Borson S, Scanlan J, Brush M et al: The Mini-Cog: A kognitíve 'vital sign' measure for dementia screening in multi-
lingual elderly. Int J Geriatr Psych 2000; 15: 1021-7.
14
Tariska P és Paksy A: Mini-Cog: a mentális hanyatlás "ultrarövid" és egyszerű szűrésének lehetősége. Orv Hetil
2003; 144: 803-9.
 10

1. ábra
A Mini-Cog értékelés algoritmusa

Mini-Cog

3 szóra emlékezés = 0 3 szóra emlékezés = 1 - 2 3 szóra emlékezés = 3

órateszt kóros órateszt hibátlan

DEMENS
NEM- DEMENS

SZAKORVOSI ÁTVIZSGÁLÁS KERETÉBEN AJÁNLOTT TESZTEK

Általánosságban néhány szempontot fontos kiemelni:
1. A tesztek a betegvizsgálat részei. Az az optimális, ha a vizsgáló orvos tudja felvenni ezeket,
mert így teljeskörű képet kap arról, hogy milyen nehézséget jelent a páciens számára a fela-
dat elvégzése és milyenek a megoldási stratégiái.
2. A kognitív tesztek felvételénél csak a páciens legyen jelen, külső zajoktól mentes helyiség-
ben. Ez azért fontos, mert a figyelem könnyű elterelhetősége nagyon sokaknál igen intenzív,
korai jel, a hozzátartozó jelenléte gyakori segélykérő odafordulást („fejfordítási jel”) provo-
kálhat.
3. Győződjünk meg arról, hogy a páciens érti a feladatot, érzékszervi korlát (hiányzó hallóké-
szülék, vagy szemüveg) nem akadályozza a feladatmegoldásban.
4. A tesztek felvételének képessége nem igényel semmilyen speciális végzettséget. Feltétlenül
szükséges azonban, hogy a vizsgáló kellően szocializálva legyen pszichológiai jellegű teszt-
 11

vizsgálat elvégzésére. Nyugodt, feszültségmentes légkört kell biztosítani és először valami-

lyen módon „egymásra kell hangolódni”, ennek eszköze lehet például, ha megkérdezzük,
hogy mindazt, ami korábban elhangzott, mennyire érzi zavaró problémának. Meg kell nyug-
tatni, hogy nem valamiféle „vizsgáról” van szó, a teszt az átvizsgálása része, vannak benne
igen egyszerű kérdések, ezek egyszerűségével nem akarjuk megbántani. Egyfajta emlékezet-
tel kapcsolatos vizsgálat a cél. Ezt azért is érdemes kihangsúlyozni, mert tapasztalat szerint
ez könnyen elfogadható a páciensek számára, akik között nem kevesen vannak, akik eleve
húzódozva jöttek el a vizsgálatra, ki is mondva miért: „nem vagyok én bolond”.
5. A tesztek felvétele szigorú szabályok szerint kialakított módon kell történjék, azonos in-
strukciókkal, azonos módszerrel. Az értékelés nem mindig egyszerű, a nehézségeket külön
részletezzük. Mindig bátorítsuk a pácienst, igyekezzünk, hogy a tőle telhető maximumot
nyújtsa. Ennek érdekében van, ahol kisebb segítséget adhatunk, például a feladat megismét-
lésével, máskor viszont ez tilos, mert a feladat értelmét veszi el.
6. Az ismertetett repertoár nem „egyedül üdvözítő”. Sajnos nemhogy hazánkban, de nemzet-
közileg sincs jelenleg egyetértés arról, milyen alapvizsgálatokat szükséges demencia gya-
núja esetén elvégezni. Vannak nagyon népszerűek, vannak amelyek igen részletesek és
gyógyszervizsgálatok obligát részei, ismét mások speciális, neuropszichológusi képzettség-
gel művelhetők eredményesen, vagy komoly technikai előfeltételei vannak (például képernyő
érintéses számítógépes vizsgálat). Több százra tehető a lehetséges vizsgálatok száma, ha vi-
szont a mindennapi gyakorlat számára igyekszik valaki a megfelelőt kiválasztani, ez nagy
kihívást jelent. A következőkben a saját gyakorlatunkban több, mint 15 éve alkalmazott vizs-
gálatok tapasztalatait összegezzük. Egyéb, a mindennapi gyakorlatban egyes centrumokban
alkalmazott vizsgálati lehetőségek közül megemlítjük az Addenbrook Kognitív Vizsgálatot
(AKV), a Cambridge-i egyetemen kidolgozott, papíralapú, vagy számítógépes módszert
(Camdex, Cam-Cog, CANTAB), a 7-perces szűrővizsgálatot, a Rivermead Viselkedéses
Memória Tesztet és a frontális lebenyi működések vizsgálatának „zászlóshajóját” a Wiscon-
sin kártyaváltogatási tesztet. A neuropszichológiai jellegű vizsgálatok széles gyűjteményét
tekinti át Szendi és munkatársai fejezete15.
7. Természetesen nem teszi „feleslegessé” sem a klinikai szakpszichológus vizsgálatát (esz-
köztára gyakori elemei: MAWI, Benton, RAVEN, Rey-teszt stb., illetve Rorschach, MMPI
és egyéb projektív tesztek), sem a neuropszichológus diagnosztikai tevékenységét, az azon-
ban hazánkban – sajnos – nagyon helyfüggő, hogy van-e egyáltalán pszichológus, milyen
módszerben jártas, van-e affinitása rehabilitációs-terápiás jellegű tevékenységhez is. Európa

15
Szendi I, Kis G, Racsmány M és mtsai: A kognitív működések neuropszichológiai vizsgálata. A Tariska P (szerk.)
Kortünet, vagy kórtünet? Mentális zavarok az időskorban c. kötetben, 2000; 114-60, Medicina, Budapest.
 12

sok országában minden neuropszichiátriai jellegű egységének értékes tagja a (neuro)pszi-

chológus – ettől hazánkban ma még sajnos igen messze vagyunk.
8. A különböző demencia szűrő vizsgálatok a működések különböző területére vonatkozóan
adnak információt. Ezek értékelését – az idén publikálásra kerülő anyag részekénti16 – 4.
táblázatban foglaljuk össze.
4. táblázat
A kognitív szűrővizsgálatok információtartalma

Vizsgált működés / teszt Órateszt Mini-Cog MMS MMMS

Elvégzési idő 1–3 2-3 7 – 10 10 - 15
Figyelem X x
Orientáció X X
Megjegyző emlékezet X X X
Emlékezet- megőrzés X
Praxis és vizuospaciális működés X X X X
Afázia X X
Olvasás X X
Írás X X
Absztrakciós készség x
Executiv működés x X

Rövidítések: MMS = Mini-Mental Teszt; MMMS = módosított Mini-Mental Teszt.

A szűrővizsgálatok „koronázatlan királya”, a Mini-Mental Teszt

Történeti előzmények: Folstein és munkatársai írta le a tesztet 1975-ben17; hazai viszonyok között
Janka és munkatársai alkalmazta először18, a továbbiakban – a nemzetközi irodalomban elterjedt
megjelöléssel – MMS-ként említjük (Mini-Mental State examination).
A vizsgálat időtartama: 7-10 perc.
A vizsgálatvégző: általában szakorvos, vagy klinikus szakpszichológus.
A teszt felvétele: megegyezik a következőként ismertetett módosított változattal, ismétlések elkerü-
lésére részletezésre ott kerül sor. Két – csekély – különbség, hogy míg ott testrész-, itt tárgymegne-
vezés szerepel: tollat és órát kell a páciensnek felmutatni és kérni, nevezze meg, mik azok; a másik,
hogy itt hetesével kell 100-tól visszafele számolni, ott öttől egyesével. A százból visszafelé számo-
lás az eredeti leírásban a „számolás” vizsgálataként szerepel, de véleményünk szerint ez elsősorban
a munkamemóriát teszteli: meddig tudja a megoldandó feladatot észben tartani a páciens. Éppen
ezért itt olyan segítséget adni, hogy megismételjük, mi volt a feladat, saját gyakorlatunkban nem

16
Euro CoDe: European Collaboration on Dementia, Alzheimer Europe, várható publikáció 2009-ben.
17
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: "Mini-Mental State". A practical method for grading the kognitíve state of
patients for the clinician. J Psychiat Res 1975; 12:189-98.
18
Janka Z, Somogyai A, Maglóczky E és mtsai: Dementia szűrővizsgálat kognitív gyorsteszt segítségével. Orv Hetil
1988; 129: 2797-800.
 13

adunk. Eltér ettől a VILÁG betűzésénél alkalmazott technikánk. Itt magunk akár többször is újra
próbálkozásra biztatjuk a pácienst, mivel azt kell megtudjuk, hogy egyáltalán ez az – elég nehéz –
feladat megoldható-e számára. Amelyik próbában nagyobb a teljesítmény, az kerül pontozásra.
Egyesek külön-külön pontozzák a két alfeladatot, így 0,5 pontos eredmény jöhet ki. Megtehető, de
magunk ezt nem szoktuk alkalmazni.
Értékelés: A pontértékhatárokat illetően nincs teljes egyetértés az irodalomban. Van, aki szerint 26,
mások szerint 24 pont alatt lehet demenciáról szólni, felette legfeljebb „enyhe kognitív zavar” álla-
pítható meg. Ma általában 21-26 pont között kezdődő, 11-20 pont között közepesen súlyos, ≤ 10
pont esetén súlyos demenciáról szoktak szólni. Kezeletlen Alzheimer-kór esetén a MMS-ben évi 3-
4 pont csökkenés következik be egy év alatt. A tesztet az 5. táblázatban mutatjuk be.
Kommentár: A teszt vitathatatlanul a legelterjedtebb „ágymelletti szűrővizsgálat”, sok nyelvre le-
fordították, validálták. A hazai demencia átvizsgálási ajánlás – nemzetköziekkel szinkron – tartal-
maz egyfajta életkor és iskolai végzettség szerinti korrekciót19 (részleteket l. a 6. táblázatban), az itt
megadott átlag értéktől 3, vagy annál több ponttal elmaradó eredmény klinikai jelentőségű kognitív
funkciózavart valószínűsít. E könyv szerzőjének tapasztalata szerint mivel a teszt célszerűen csak
tájékozódásra alkalmas, a pontszámcsökkenés jelentőségét az egyedi eset jellegzetességei alapján a
vizsgálónak kell gondosan mérlegelnie. Lehetséges, hogy kifejezett mértékű kognitív hanyatlás
objektiválható akár 30 pontos teljesítmény esetén is (például magas iskolai végzettségű, frontotem-
porális demenciában szenvedő páciensnél), másfelől akár 22 pontos teljesítmény mellett sem feltét-
len demens valaki, amnesztikus szindróma esetén meglehet, hogy a vizsgált páciens a három szó
megjegyzésére képtelen és időben dezorientált, globális intellektusa azonban nem hanyatlott, csak
friss megjegyző emlékezeti működései (anterográd amnézia). A teszt hosszmetszeti követésre nem
alkalmas, főleg magas pontszámú páciensek például a három szót megjegyzik, így ez a rész csak
akkor értékelhető, ha a vizsgáló „csereszavakat” talál ki és alkalmaz. A dátum kiemelt szerepe is
tévedés forrása lehet: ha a vizsgálatra nemzeti, vagy egyházi ünnep, a saját személy számára jelen-
tős dátum közelében kerül sor, messze több lehet az elért pontszám, mintha „semleges” időpontban
végeznénk a vizsgálatot.

19
Crum R M, Anthony JC, Bassett SS et al: Population-based norms for the Mini-Mental State Examination by age and
educational level JAMA 1993; 269; 2386-91.
 14

5. táblázat
A Mini-Mental Teszt vizsgálat

ORIENTÁCIÓ
Milyen nap van ma? /5
Milyen évet írunk ?
Milyen hónapban járunk ?
Hányadika van ?
Melyik napja van a hétnek ?
Milyen évszakban járunk ?

Hol vagyunk most?

Milyen országban? /5
Milyen városban?
Milyen megyében van ez a város?
Milyen intézményben vagyunk?
Hányadik emeleten vagyunk?
MEGJEGYZŐ EMLÉKEZÉS:
Három szó megismétlése: /3
CITROM, KULCS, LABDA
kísérletek száma:
FIGYELEM ÉS SZÁMOLÁS
100-tól hetesével számoljon visszafelé, vagy betűzze a /5
VILÁG szót visszafelé
FELIDÉZÕ EMLÉKEZÉS: a korábbi három szó
felidézése
/3
NYELVI ÉS EGYÉB FELADATOK
megnevezés: karóra, ceruza
/2

mondatismétlés: "Semmi de, és semmi ha." /1

Vegye a kezébe a papírt, hajtsa ketté és adja vissza! /3

 15

Olvassa el és tegye meg! CSUKJA BE A SZEMÉT! /1

Írjon le egy mondatot! /1

Másolja le az alábbi rajzot!

/1

ÖSSZPONTSZÁM / 30

6. táblázat
A Mini-Mental Teszt kerekített átlagos pontszámai életkor és iskolai végzettség szerint
Oktatásban töltött idő
0-4 év 5-8 év 9-12 év >12 év Átlag
Életkor
18-24 23 28 29 30 29
25-29 25 27 29 30 29
30-34 26 26 29 30 29
35-39 23 27 29 30 29
40-44 23 27 29 30 29
45-49 23 27 29 30 29
50-54 22 27 29 30 29
55-59 22 27 29 29 29
60-64 22 27 28 29 28
65-69 22 27 28 29 28
70-74 21 26 27 29 27
75-79 21 26 27 28 26
80-84 19 25 26 28 25
≥85 20 24 26 28 25
Átlag 22 26 29 29 29
 16

Széles spektrumú, gyors kognitív vizsgálat: a Módosított Mini-Mental Teszt

Történeti előzmények: A MMS leírását sok változat követte; ezek közül kiemelkedő jelentőségűnek
tartjuk a Teng és Chui által eszközölt módosítást 20, amely négy további próbával és kisebb változta-
tásokkal egészítette ki az eredetit, az értékelést szélesebb skálájúvá tették. Már kezdeti tapasztalata-
ink is igen kedvezőek voltak21.
A vizsgálat időtartama 10 - 15 perc.
Vizsgálatvégző: általában szakorvos, vagy klinikus szakpszichológus.
A teszt felvétele: A tesztet a 7. táblázatban részletezzük.
Egy változtatást, úgy az eredeti teszthez, mint saját gyakorlatunkhoz képest meg kellett tegyünk. A
3 szó megjegyzésénél alapkövetelmény, hogy azok logikai kapcsolatba ne legyenek hozhatók, mert
ez a megjegyzést jelentősen könnyíti, és akkor mást vizsgálunk, mint ami a célkitűzés volt. Az ere-
deti tesztben leírt – és általunk is sokáig használt – „ing, barna, becsületes” ennek nem felelt meg,
nálunk a „barnaingesek” asszociáció túl azon, hogy sok páciensnél könnyen létrejött, a „becsüle-
tes”-sel „megtetézve” igen szerencsétlen összetétel. Ezért a középső szót – itt és a csereszó csopor-
tokban is – különböző gyümölcsökre cseréltük.
Instrukciók és az egyes feladatok információ tartama:
1. feladat: személyi adatok
Instrukció: “Mondja meg, kérem mikor, hol, milyen megyében született!”
Pontozás: (minden jó válasz 1 pont) - elérhető maximum 5 pont.
Információ: autopszichés orientáció és anómia.
Értékelés: csökkenés a főbb adatokra csak előrehaladott demenciában fordul elő, de az
gyakori, hogy a megye fogalma a vizsgált személynek kiesett (anómia).
2. feladat: szóismétlés
Instrukció: "Három szót fogok mondani. Kérem, jól figyelje meg és jegyezze meg, mert
később majd fogom kérdezni, mi volt a három szó. A három szó: ING, ALMA,
BECSÜLETES. Kérem ismételje meg!"
Ha elsőre egyet sem tud megismételni, újra mondjuk, amíg nem hibátlan a visszamon-
dás, de ezt legfeljebb hatszor tehetjük meg.
Pontozás: elérhető maximum 3 pont.
Információ: "memória-előttes" figyelmi szakasz, azaz: néhány másodperces akusztikus in-
gerrögzítés lehetséges-e.
Értékelés: csökkenés általában olyannyira csak igen jelentős hanyatlás esetén fordul elő,

20
Teng EL, Chui HC: The Modified Mini-Mental State (3MS) examination. J Clin Psychiat 1987; 48: 314-8.
21
Tariska P, Kiss É, Mészáros Á és mtsa: A módositott Mini Mental State vizsgálat. Ideggyógy Szle 1990; 43:443-9.
 17

hogy ha ebben a feladatban kudarc tapasztalható, gondos mérlegelést igényel,

hogy vajon az egész teszt értékelhető módon felvehető-e az adott időpillanatban.
Ha hatszori ismétlésre sem tudja visszamondani, a tesztet elvégezhetjük ugyan, de
az globálisan értékelhetetlen, legfeljebb bizonyos rész működésekre és az állapot
rövid időn belüli hullámzására ad felvilágosítást.
3. feladat: ismétlés fordított sorrendben (mentális reverzió) - a feladat két részből áll.
Instrukciók (a): “Kérem, számoljon öttől egyesével egyig!"
(b): “Legyen szíves A VILÁG szót betűzze, az utolsóval kezdve, hátulról
visszafelé!”.
Pontozás és értékelés: elérhető maximum 7 pont,
(a) hibátlan: 2 pont, egy hiba 1, kettő, vagy több hiba 0.
Megoldás általában problémamentes. Nehézség esetén, ha afázia és súlyos
figyelemzavar kizárható, acalculia irányában részletes vizsgálat szükséges!
(b) Minden betű megfelelő helyen: 5 pont, annak megfelelően, hogy hány betű
van megfelelő helyen 1-1 pont adandó. Tehát például ha a megoldás GÁIV, a
pontszám 2.
Igen nehéz feladat, megoldás sokszor kudarcos enyhe össz teljesítménycsök-
kenés esetén is.
Megjegyzés: rövid időn belüli ismétléskor, vagy ha korábban 90 körüli volt a pontszám,
csereszóként az „EMBER”-t szoktuk használni. Ez talán szerencsésebb is mint
az angol szó (world) fordítása, a „világ”, mert nehezebb.
Információtartalom: céltudatos és szelektív műveletek és viszonylatok rugalmassága
(munkamemória, vagy más megfogalmazással figyelemkoncentráció). További
részleteket és felvételi technikát a MMS-nél ismertettünk.
4. feladat: emlékezés a három szóra (l. 2. feladatot).
Instrukció: ha spontán nem megy, a tesztben feltüntetettek szerint lehet segítséget adni -
pontlevonás mellett. Arra fontos figyeljünk, hogy ha nem az első szócsoportot
adtuk fel, akkor a felidézési támpontként nyújtott szavak sorrendjét cseréljük meg
úgy, hogy ne a legelső legyen a helyes válasz.
Elérhető maximum: 3 x 3 = 9 pont.
Információ: támpont nélküli, illetve támponttal segített felidézés (megjegyző emlékezés).
Értékelés: Érzékeny próba, organikus emlékezetcsökkenés, demencia, de természetesen
koncentrációgyengeség esetén is a csökkenés gyakori!
Figyelmeztetés: ha nem jó a válasz, nem szabad reflektálni, még kevésbé a helyes választ
megmondani, hiszen még egyszer sor kerül majd a teszt végén a szavak
 18

felidézésére.
5. feladat: napi dátum, hónap, évszak megmondása
Elérhető maximum: 15 pont, értékelést illetően l. a tesztet.
Információ tartalom: időbeni orientáció.
Értékelés: érzékeny próba, incipiens demenciában is kismérvű csökkenés sokszor előfordul.
6. feladat: ország, város, vizsgálati hely megmondása
Elérhető maximum: 5 pont.
Információ tartalom: térbeli orientáció, illetve anómia.
Értékelés: csökkenés előrehaladott demenciában szokott előfordulni (l. 1. feladatot!); a
„megye” fogalom kiesése anómia megnyilvánulása lehet.
Megjegyzés: megye megjelöléseként Budapestre a Pest megyét is elfogadjuk helyes
válaszként.
7. feladat: testrészek megnevezése
Instrukció: a vizsgáló saját testrészeire mutatva kéri a vizsgált személyt, hogy mondja meg,
mi a neve a mutatott testrésznek. Csak azonnali, kb. 2-3 másodpercen belüli
válasz fogadható el!
Maximum: jó válaszonként 1-1, azaz összesen 5 pont.
Értékelés: aktuális szótalálási nehézséget, incipiens, vagy egyelőre izolált, de kifejezett
mértékű amnesztikus afáziát jelezhet a feladatteljesítés zavara.
Figyelmeztetés az értékeléshez: vannak nagy gyakorisággal előforduló "típus hibák",
melyeket gyakori előfordulásuk ez irányú kórtünetektől mentes betegen magunk
jó válaszként fogadunk el. Ilyen az, hogy az állra ajkat mondanak, ökölre kézfejet,
vagy markot. Előfordul még, hogy a homlokra fejet, fejtetőt mondanak, ezt vi-
szont az első korrekciós kérésre rögtön a helyesre szokták javítani. Más ilyen
típus-tévesztés nem szokott előfordulni.
8. feladat: állatnevek felsorolása 30 mp alatt
Instrukció: "Kérem soroljon fel annyi négylábú állatot, ahány csak eszébe jut! Fél perce van
a megoldásra. Az idővel nem kell foglalkoznia, azt mérem."
Maximum: jó válaszonként 1-1, de legfeljebb 10 pont.
Információ tartalom: pszichomotoros tempó, illetve a szógördülékenység (-fluencia)
vizsgálata, mely a munkamemória megnyilvánulása.
Értékelés: csökkenés igen gyakori. Pszichomotoros tempó meglassulását, koncentráció-
zavart, előrehaladott demenciát jelezhet. Ha fogalomalkotás terén tapasztalható
zavar, ez frontális lebenyi kórfolyamat jele szokott lenni. Gyakoriak ilyenkor a
kóros intrúziók: a páciens elfelejti a feladatot és kétlábú állatokat kezd felsorolni.
 19

Ebben az esetben írásban érdemes rögzíteni milyen állatneveket mond, nem ritkán
néhány kétlábú után visszatér a négylábúakhoz. Természetesen nem szabad
megismételni azt, mi volt a feladat, és ha kétlábú állatokat kezd el mondani, majd
elbizonytalanodik, biztatni kell: „Kérem, tessék folytatni!”
9. feladat: fogalomalkotás
Instrukció: "Most Önnek két-két dolgot fogok megnevezni. Kérem, mondja meg miben
közösek ezek. Például ez egy szék, ez egy asztal. Mi a közös bennük?". Ha
nem tudja megmondani: “Ezek ugye berendezési tárgyak, bútorok."
Pontozás: 3 x 2 = 6 pont
Információ tartalom: absztrakciós készség vizsgálata.
Értékelés: a konkretizáció sokszor korai jel szokott lenni, mely frontális érintettségre utal.
Depresszió, szorongás esetén “nem tudom” kitérő válasz gyakori (pszeudo-
demencia).
10. feladat: mondatok, szavak ismétlése
Instrukció: "Mondja utánam kérem...".
Pontozás: 2 + 3 = 5 pont.
Információ tartalom: akusztikus inger azonnali ismétlése.
Értékelés: pontcsökkenés ritka (l. a 2. feladatot is), súlyos figyelemzavar és/vagy mentális
hanyatlás velejárója szokott lenni, bár megjegyzendő, hogy ezt a részfeladatot
még a súlyosan demensek is sokszor megoldják.
11. feladat: írott parancs végrehajtása
Instrukció: “Tegye meg, kérem!” - s egy papírlapra, vagy táblára előre felírt mondatot
mutatunk fel (CSUKJA BE A SZEMÉT!).
Pontozás: azonnali végrehajtás: 3 pont - egyébként l. a tesztet.
Információ: olvasási képesség, írott parancs megértése és végrehajtása.
Értékelés: 2 pontra csökkenés a feladatmegértés miatt gyakori, ennél nagyobb csökkenés
azonban nem szokott lenni, ha mégis, alexia gyanúja merül fel.
12. feladat: írás vizsgálata
Instrukció: “Kérem, írja le a következő mondatot: El szeretnék menni innen!”
Pontozás: minden olvasható szó 1-1 pont, a mondat végén az írásjel is 1, maximum 5 pont.
Helyesírási hiba esetén nincs pontlevonás!
Információ tartalom: írás konstruktív kivitelezése.
Értékelés: csökkenés dysgraphiára (domináns féltekei, parietális lebenyi működészavar)
utal.
 20

Figyelmeztetés: nem pontozható, de jelentős információtartalommal bíró hibák e feladatnál

gyakran előfordulnak (részleteket l. később).
Megjegyzés: A mondat – mint ahogy azt néhány páciens szóvá is teszi – nyelvtanilag nem
helyes („Szeretnék elmenni innen” lenne az). Az angol eredeti nyomán kialakí-
tott minta „beivódott” már gyakorlatba. A helyes változatra azért nem alakítha-
tó, mert akkor csak 4 pont lenne az adható maximum.
13. feladat: egymást metsző ötszögek másolás utáni rajza
Instrukció: „Kérem, másolja le az alábbi ábrát!”
Pontozás: l. tesztet, maximum 10 pont.
Értékelés: csökkenés a konstruktív praxis zavarára utal, de az executiv működésre is
informatív lehet, sőt esetleg súlyos térelrendezési zavar is feltárulhat.
Figyelmeztetés: nem ritkák a “nem pontozható hibák” (l. később).
14. feladat: hármas parancs
Instrukció: "Kérem, a papírt vegye a kezébe, hajtsa ketté és adja vissza nekem!" - mondja a
vizsgálatvezető, aki korábban egy üres papírlapot tett az asztalra. Nem szabad
kézmozdulatot tenni a lap felé!
Pontozás: részfeladatonként 1-1, azaz 3 pont.
Információ tartalom: komplex parancs megértése (egyfajta afázia-próba).
Értékelés: relatíve magas össz pontszám érték esetén ebben a feladatban a csökkenés afázia
gyanúját veti fel, globálisan alacsony értékek mellett előrehaladott demencia
velejárója lehet.
15. feladat: emlékezés a három szóra
Instrukció és pontozás: azonos a 4. feladattal, részleteket l. ott.
Információ tartalom és értékelés: további pontszámcsökkenés a 4. feladatban észlelthez
képest gyakori. Ez az új információ megjegyzése képességének csökkenését jel-
zi.
Nem ritka viszont, hogy azonos a pontszám, mint a 4. feladatban, sőt akár több
is. Ez megmaradt tanulási képességre utal.
 21

7. táblázat
A módosított Mini-Mental State vizsgálat (MMMS)
A BETEG NEVE:.............................................SZÜLETETT:................................
ISKOLAI VÉGZETTSÉG:................................VIZSGÁLAT IDEJE:.....................
VIZSGÁLATOT VÉGEZTE:.......................................PONTSZÁM:......................

1. SZÜLETÉS IDEJE, HELYE: év:....................hó...........nap...........

5 város:....................................megye:.................................................

2. MEGJEGYZÖKÉPESSÉG ( megjegyzett szavak száma)

3 ING ALMA BECSÜLETES
(vagy CIPŐ KÖRTE TISZTESSÉGES,
vagy ZOKNI SZILVA JÓSZÁNDÉKÚ )

3. VISSZAMONDÁS FORDÍTOTT SORRENDBEN

7 számolás 5-töl 1-ig - ha pontos 2
- egy, vagy két 0 1
VILÁG betűzése fordítva 0..1..2..3..4..5

4. FELIDÉZÉS - ELŐSZÖR
9 1.szó: spontán 3
"valami, amit hordanak" után 2
"cipő, ing, zokni" után 0 1
2.szó: spontán 3
"egy gyümölcs" után 2
"körte, alma, szilva" után 0 1
3.szó: spontán 3
"jó tulajdonság" után 2
"becsületes, tisztességes, jószándékú" után 0 1

5. IDŐBENI ORIENTÁCIÓ
15 év: ha pontos 8
1 év tévesztés 4
2 - 5 év tévesztés 0 2
évszak: pontos ± l hónap 0 1
hónap: pontos 2
 1 hónap 0 1
nap: pontos 3
1-2 nap tévesztés 2
3-5 nap tévesztés 01
hét napja pontos 0 1

6. TÉRBENI ORIENTÁCIÓ ország 1

5 város 1
megye 2
kórház, hivatal, otthon 0 1

7. MEGNEVEZÉS: homlok:............áll:............váll:.............
5 könyök:........................... ököl................
 22

8. NÉGYLÁBÚ ÁLLATOK (30 mp - mindegyik jó válasz 1 pont)

10

9. HASONLÓSÁG: kéz-láb: testrész, végtag, stb. 2

6 kevésbé pontos válasz 0 1
nevetés - sírás: érzés, érzelem, stb. 2
kevésbé pontos válasz 0 1
evés - alvás: fontosak az élethez 2
kevésbé pontos válasz 0 1

10. ISMÉTELJE: "EL SZERETNÉK MENNI INNEN!" 2

5 ha egy, vagy két szó hibás 0 1
"NINCS HA.....ÉS.......VAGY DE" 0 1 2 3

11. TEGYE MEG, KÉREM !

3 "CSUKJA BE A SZEMÉT! - azonnal megteszi 3
"OLVASSA EL ÉS HAJTSA VÉGRE"
instrukció után ha azonnal megteszi 2
ha csak hangosan felolvassa 0 1

12. IRJA LE! (1 perc alatt): EL SZERETNÉK MENNI INNEN!

5
13. KÉT ÖTSZÖG LEMÁSOLÁSA (1 perc)
10 mindkettőnél
kb. egyforma minden oldal 4 4
oldalak hossza nem egyforma 3 3
egyéb zárt alakzat 2 2
két, vagy több vonal 0 1 0 1
metszés
négysarkú 2
nem négysarkú 0 1

14. HÁRMAS PARANCS: VEGYE A PAPIRT A KEZÉBE, HAJTSA

3 FÉLBE ÉS ADJA VISSZA NEKEM!

15. FELIDÉZÉS - MÁSODSZOR

9 (valami, amit viselnek) 0 1 2 3
(egy szín) 0 1 2 3
(jótulajdonság) 0 1 2 3
 23

A teszt értékelése:
Globális értékelés: Elérhető maximum 100 pont. A vizsgálat elvégzése súlyos látáscsökkenés esetén
is lehetséges (még gyakoribb, hogy megfelelő szemüvege nincs a betegnek). Ekkor az elért értéket
természetesen az el nem végezhető feladat pontszámával csökkentett maximumhoz kell viszonyíta-
ni. További előny, hogy rövid időn belül ismételhető, például a terápia hatékonyságának lemérésére,
főleg, ha jelentős összpontszám-csökkenés volt észlelhető. Kb. 90 pontos, vagy afeletti teljesítmény
esetén a néhány héten belüli ismétlést nem ajánljuk. A szómegjegyzés alternatív sorozatai erre a le-
hetőségre számítva állnak rendelkezésre. Iskolai végzettség az értékelést alapvetően – extremitáso-
kat, pl. írástudatlanságot leszámítva – lényegesen nem befolyásolja, bár 6 általánosnál kevesebbet
végzetteken óvatosság szükséges (részleteket l. a MMS-nél).
Gyakorlati tapasztalati sávok:
100 pont (maximális teljesítmény): kognitív zavar lehetőségét nem zárja ki, egyéb vizsgálatokkal
az összkép (l. később) értékelése fontos!
85-99 pont: megfelelő egyéb vizsgálati leletekkel összhangban szemlélve kognitív működészavar
lehetőségét alátámaszthatja. Főleg magas iskolai végzettség esetén a 85-90 pontos szint már kifeje-
zett hanyatlás jele lehet.
75-84 pont: jól detektálható mértékű hanyatlás feltehető. Önellátás sokszor külső kontrollt igényel-
het.
60-75 pont: közepesen súlyos, definitív hanyatlás. Az önellátás gyakran folyamatos kontrollt igé-
nyelhet.
40-59 pont: markáns hanyatlás. Önellátás csak folyamatos és minden napszakra kiterjedő segítség-
gel biztonságos.
40 pont alatt: súlyos hanyatlás, a biztonságos önellátásra való képtelenség.
Alábbi kiegészítések szükségesek a fentiekhez.
1. A MMMS nincs standardizálva sem külföldön, sem hazánkban. Fentiek egyfajta gyakorlati
tapasztalatanyagon nyugvó, inkább iránymutatásszerű információk.
2. A vizsgálat önmagában nem szindrómaspecifikus. Az igen magas pontszám a kognitív ha-
nyatlás lehetőségét nem zárja ki (részletek l. fent), másfelől az összpontszám csökkenése
önmagában demenciát, vagy kognitív hanyatlást nem igazol. Könnyen átlátható az, hogy
bármely okú koncentrációzavar, figyelemhullámzás (zavartság, delírium, pszichózis stb.) je-
lentős csökkenést eredményezhet anélkül, hogy tartós organikus mentális érintettség állna
fenn. Csak akkor lehet a fenti kategóriákat a részletezett módon értékelni, ha az adott vizsgá-
lati összkép mentális hanyatlás lehetőségére utal és egyéb pszichés tényezők a megítélést
nem befolyásolják (l. 3. pontban is).
 24

3. A demencia, organikus pszichoszindróma stb. nem ritkán markáns - és esetenként atípusos,

nehezen felismerhető - nem-kognitív tünetekkel, főként depresszióval társul. Ez a kognitív
összteljesítményt, így a MMMS összpontszámot is, igen jelentősen ronthatja. A heveny tü-
netek, ill. társult betegségek lezajlása után végzett vizsgálat lehet csak informatív a tartósan
fennálló kognitív kórtünetek mértékére!
4. Többlet-információk széles spektruma tárulhat fel az alatt a néhány perc alatt, amíg a teszt
felvétele történik. Szorongó, depressziós, teljesítménykudarcra érzékenyen reagálók gyorsan
feladó pszeudodemens magatartását, és az egyszerű feladatokban kudarcát figyelhetjük meg.
A korábbi vizsgálatok alapján meglepő súlyosságú afáziára derülhet fény, ez természetesen
a globális pontszám értékelhetőségét kérdésessé, vagy kizárttá teheti. Az írás vizsgálatánál
diszkrét - de még nem pontozható mértékű - betűcserék, kihagyások lehetségesek. Máskor
magas iskolai végzettségűek elemi helyesírási hibája irányíthatja a figyelmet az írás további,
részletes vizsgálatára. Írás közben szembetűnővé váló tremor ronthatja az írásképet, de egy-
ben fel is hívhatja a figyelmet a nyugalmi helyzetben nem észlelhető akarattalan mozgásza-
varra. A betűk nagysága, írásmód az aktuális affektív állapotra utalhat, vagy ettől független
kritikai készségcsökkenést sejttethet. Ha a páciens az ötszög-másolásnál elfordítja a síkokat,
ez a kivitelező működések (executio) nehezítettségére utalhat, az viszont a térelrendezési ké-
pesség komoly zavarára, ha az előre megadott ötszögek vonalain belül rajzol.
5. Fentiek a vizsgálat ismétlésénél észlelhető változásokban is értékes jelek lehetnek. A rövid
időn belüli ismételhetőség egyébként a teszt egyik igen fontos értéke: akár 2-3 hetes válto-
zás (pl. terápia hatékonysága) lemérésére is alkalmas lehet.
6. Ha egyidőben végezzük el a MMS-t és MMMS-t jellegzetes diszkrepancia lehet a kettő
eredménye között, mely természetesen nem meglepő, hiszen olyan funkciókat is vizsgál a
módosított változat (szófluencia, fogalomalkotás), melyre az eredeti változat nem tartalmaz
itemeket: sokszor frontotemporális funkciózavarra hívja fel ez a különbség a figyelmet.

Az emlékezetvizsgálat klasszikusa: a Ranschburg-Ziehen próba

Történeti háttér: A vizsgálatot Ranschburg Pál (1870-1945), ideg-elmegyógyász, a kísérleti és
gyógypedagógiai pszichológia hazai megalapítójának, valamint Theodore Ziehen (1862-1950) az
asszociációs pszichológia nagy nemzetközi tekintélyű kutatójának a neve fémjelzi. Klasszikus pszi-
chiátriai tankönyvek 22 (pl. Nyírő: Psychiatria) joggal nagy becsben tartott vizsgálata. Arra vonatko-
zóan viszont, hogy e két prominens szerző nevével jelzett vizsgálatot ki/hol/mikor publikálta ép-
púgy nem találtunk adatot, mint ahogy a klinikai gyakorlatban igen értékes vizsgálat standardizálá-

22
Nyírő Gy: Psychiatria. Medicina, Budapest, 1961.
 25

sára vonatkozóan sem. A teszt 25 szópárt tartalmaz, három csoportban.

Felvétel időtartama: kb. 2-4 perc.
A vizsgálatvégző: általában szakorvos, vagy klinikus szakpszichológus.
Instrukció: “Szópárokat fogok mondani Önnek, három fő csoportban. Először mindkettőt fogja hal-
lani. Figyelje meg, jegyezze meg őket. Olyasmit például, mint az ajtó – fogas. Később csak az egyi-
ket mondom, például az ajtót, Önnek azt kell megmondani, mi volt a párja. Ne olyan szólt mondjon,
ami arról eszébe jut, hanem azt, amelyik a párja volt!” A tesztet a 8. táblázatban mutatjuk be.
Információ: az azonnali vizsgálat a friss megjegyzésre, munkamemória terjedelemre vonatkozóan
ad tájékoztatást, 24 és 48 óra múlva megismételve már a tanulásról, megőrző emlékezésről is felvi-
lágosítást kapunk.
Értékelés: Nyírő szerint azonnali visszamondásnál 88 %, egyéb irodalmi adatok szerint 80%-os a
normális teljesítmény, s ez 24, ill. 48 óra elteltével sem csökken lényegesen. (Kézenfekvő, de meg-
említjük, hogy a %-értéket gyorsan úgy kapjuk meg, ha a jó válaszok számát néggyel szorozzuk).
Tapasztalatunk szerint a hibátlan feladatmegoldás igen jó intellektuális képességekkel rendelkező,
fiatal, egészséges vizsgált személyeknél (pl. orvostanhallgatók) is ritka. Szorongás, fáradtság je-
lentős teljesítménycsökkenést okozhat. Annak ellenére, hogy a fáradékonyság, koncentráció gyen-
geség teljesítmény csökkentő tényező, inkább azt javasoljuk, hogy a kognitív vizsgálati eszköztár
vége felé kerüljön sor a Ranschburg-Ziehen próba alkalmazására, mert a - gyakori - kudarc, vagy
nem tökéletes teljesítés a csökkent frusztrációtoleranciájúakat nagyon elkedvetleníti, s ez azután az
egyszerűbb feladatokban is a teljesíthetőnél gyengébb eredményt idézhet elő. Lépcsőzetes nehézsé-
gi fokokat tartva többnyire akkor ajánlott mindenképp ez a vizsgálat, ha a MMMS-ben (közel) kifo-
gástalan a produkció. - További értéke a vizsgálatnak, hogy bár emlékezetvizsgálat céljára alakítot-
ták ki, de különféle organikus pszichoszindrómákban a teljesítménycsökkenés szinte projektív teszt-
szerű jellegzetességeket mutat: színes konfabulatoros, vagy paralógiás, ill. egyéb patológiás plusz
produkcióval jellemezhető válaszok jelennek meg, további vizsgálatokra és következtetésekre mó-
dot adva. Az értékelésre egyéb aspektusára a saját vizsgálati összképet tárgyaló fejezetben kerül
majd sor.
 26

8. táblázat
A Ranschburg-Ziehen próba
szópár Azonnal 24 óra múlva 48 óra múlva
leány - fiú
tél - hideg
lúd - liba
vas - ólom
gomb - kabát
csend - lárma
szék - asztal
láb - köröm
gáz - villany
tű - cérna
légy - szúnyog
könyv - betű
ég - felhő
liszt - tészta
por - szemét
fej - kalap
sajt - étel
fal - tükör
szén - kályha
hold - csillag
juh - bárány
víz - folyó
hegy - szikla
pont - vessző
úr - szolga
Összesen

A demencia súlyosságának kvantifikálása: a Globális Deteriorizációs Skála (GDS)

Történeti előzmények: Reisberg és munkatársai írták le23, a demencia súlyosságának jellemzése
talán legelterjedtebb egyszerű módszere.
Kitöltés ideje: ha már az adatok rendelkezésre állnak 1-2 perc.
Vizsgálatvégző: szakorvos, heteroanamnesztikus adatok alapján (betegvizsgálat része).
A vizsgálat: adatfelvételen alapul a hozzátartozótól, vagy gondozótól. A megkérdezendőket a teszt
tartalmazza (l. a 9. táblázatot).
Kommentár: A teszt nagy értéke, hogy egyfajta strukturált interjúnak is tekinthető: pontról pontra
fel lehet térképezni, hogy mik azok a jelenségek, melyek a páciens mindennapjaiban jelentkeznek,
mi az, amiben segítségre van szüksége és mindebből eredően milyen ápolási szükséglet valószínű-
síthető. Ugyanakkor esetenként a stádium besorolás egyértelműen nem lehetséges.

23
Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ et al: The Global Deterioation Scale (GDS) for assessment of primary
degenerative dementia. Am J Psychiat 1982; 139: 1136-9.
 27

9. táblázat
A Globális Deteriorizációs Skála
GDS Klinikum diagnózis
1 nincs emlékezeti panasz, vagy kimutatható tünet nincs
hanyatlás
2  szubjektív emlékezetre vonatkozó panaszok korfüggő
leggyakrabban a következő területen: feledékenység
- elfelejti, hova tette megszokott használati tárgyait
- korábbról jól ismert nevek felejtése;
 klinikai vizsgálattal során nem mutatható ki objektív
emlékezetcsökkenés;
 nincs objektív deficit a szociális működések terén;
 tünetértékelése teljesen adekvát
3 korai, egyértelmű deficit enyhe kognitív
 tünetek észlelhetők az alábbiak közül egy, vagy több hanyatlás
területen
a. nem-ismerős helyen utazva eltévedhet
b. munkatársai figyelnek fel gyengébb teljesítményére
c. szótalálás, vagy személynév felidézés zavara nyilvánvalóvá
válik a közeli ismerősök számára
d. egy cikk, vagy könyv elolvasása után viszonylag kevés
dologra emlékszik vissza
e. bemutatkozás után korábbinál nehezebben jegyzi meg az
új ismerős nevét
f. értékes tárgyat elveszít, vagy rossz helyre tesz
g. klinikai teszteléskor koncentrációzavar figyelhető meg;
 a memóriazavar objektivitását csak részletes vizsgálattal
lehet feltárni;
 teljesítménycsökkentés tapasztalható magas követelményt
támasztó munkakörben, vagy szociális helyzetben;
 tüneteket gyakran enyhe, vagy mérsékelt intenzitású szorongás
kíséri;
 a betegségbelátás hiánya kezd megjelenni
 28

4 klinikai vizsgálattal egyértelmű deficit tárható fel mérsékelt

 az alábbi területeken: kognitív
a. aktuális eseményekkel kapcsolatos ismeretanyag csökken, a hanyatlás
közelmúltban történtekre hiányosan emlékszik
b. némi deficit lehet jelen saját élettörténetére, kórelőzményére
vonatkozóan
c. koncentrációzavar mutatható ki pl. sorozatos kivonásokkal
vizsgálva (100-tól 7-vel visszafelé számolás)
d. csökkent képesség utazás, pénzügyek kézbentartása
stb. terén;
 gyakori, hogy nincs működészavar a következő területeken:
a. idő és térbeli orientáció
b. ismerős személyek és arcok felismerése
c. közlekedés megszokott, ismerős helyeken;
 komplex feladat végrehajtására képtelen;
 az affektivitás elszegényedik, visszahúzódó magatartás jellegzetes
a megmérettetést jelentő helyzetekben;
 a betegségtagadás domináns védekező mechanizmussá lép elő
5 a beteg nem képes tovább teljesen egyedül élni, némi segítséget mérsékelten
igénybe kell vegyen súlyos kognitív
 a vizsgálati helyzetben nem emlékszik fontos jelenlegi adataira, hanyatlás
pl. korábbi, elmúlt évekbeli lakcímeire, vagy telefonszámaira,
közeli családtagjai nevére (pl. unokáké),nem tudja megmondani
hova járt iskolába;
 gyakori az enyhe fokú időbeni (pl. dátum, a hét napja, évszak
stb.), vagy térbeni dezorientáció
 iskolázott személy számára gondot jelent, hogy visszafelé 40-
től négyesével, vagy 20-tól kettesével visszafelé számoljon;
 több, saját magára, vagy másokra vonatkozó jelentős tény, vagy
önellátási funkció ugyanakkor megtartott ebben a stádiumban,
például a saját, házastársa, ill. gyerekei nevét mindig tudja;
nincs szüksége segítségre étkezésnél, vagy WC-használatnál, de
 segítségre szorulhat az időjárásnak megfelelő öltözék
kiválasztásánál
 29

6  van, hogy nem emlékszik az őt folyamatosan ellátó házastársa súlyos kognitív

nevére; hanyatlás
 nincs tisztában a körülötte zajló eseményekkel, nem emlékszik a
vele közelmúltban történtekre;
 bizonyos ismeretanyaga még megtartott lehet (pl. év, évszak stb.);
 nehézséget jelenthet, hogy egyesével 10-től felfelé, vagy visszafelé
számoljon;
 némi segítéségre szorulhat a mindennapi életműködések terén
a. inkontinenssé válhat
b. közlekedéshez segítség lehet szükséges, de ismerős helyekre
még nehézség nélkül közlekedhet
 mindig tudja a nevét
 gyakran továbbra is képes ismerősöket az ismeretlenektől meg-
különböztetni
 magatartásában, vagy affektivitásában változás következhet be, pl.
a. pszichotikus tünetek befolyásolhatják magatartását, pl. azzal
vádolhatja házastársát, hogy becsapja, vagy elképzelt szemé-
lyekkel, vagy a saját tükörképével beszélget;
b. kényszeres tünet jelentkezhet, pl. folyamatosan tisztálkodik;
c. szorongásos tünetek, agitáció, vagy agresszivitás jelentkezhet;
d. kognitív abulia - akaratereje elvész, pl. azért, mert a gondolko-
dása a célképzetet nem tartja meg annyi ideig, amennyi a
célirányos cselekedet befejezéséhez szükséges lenne
7  minden verbális tevékenység elvész ebben a stádiumban igen súlyos
- a stádium kezdetén egyes szavakat és kifejezéseket mond ugyan, kognitív ha-
de beszéde nagyon körülményes. nyatlás
- végül beszéd már nincs, csak elemi hangadás;
 inkontinens, WC-használathoz és étkezéshez segítség szükséges;
 alapvető pszichomotoros képességeit (pl. járás terén) is elveszíti;
 az agy többé már nem képes a test vezérlésére;
 generalizált működészavarra utaló és kortikális neurológiai jelek
és tünetek gyakoriak

A BPSD-spektrum feltárása: a BEHAVE-AD skála

Történeti előzmények: Reisberg és munkatársai írták le24.

Felvétel ideje: kb. 20 perc.

A vizsgálatvégző: általában a szakorvos; a páciens pszichiátriai vizsgálatának része, melyhez

heteroanamnézis is szükséges.

A tesztet a 10. táblázatban mutatjuk be.

24
Reisberg B, Borenstein J, Salob SP et al: Behavioral symptoms in Alzheimer’s disease: phenomenology and
treatment. J Clin Psychiat 1987; 48/suppl 5: 9-15.
 30

10. táblázat
A BEHAVE-AD skála

A. Paranoid téveszmék
1. Meglopatásos téveszme.
2. A "háza nem a saját otthona" téveszme: gyakran kéri, hogy vigyék haza, vagy családtagját
utasítja ki, hogy menjen haza stb.
3. A "hozzátartozó szélhámos" téveszme, van, hogy ez dühöt és agressziót eredményezhet.
4. Elhagyatás téveszméje ("be akarnak dugni kórházba, intézetbe").
5. Hűtlenség, megcsalatás téveszméje.
6. Egyéb paranoid ötletek, vagy téveszmék (pl. idegenek laknak a lakásban, az a téveszme,
hogy még mindig dolgozik, utazik, meghalt családtagok élnek, megkettőzöttség
téveszméje, idegenek ártani akarnak neki stb.).
B. Hallucinációk
1. Vizuális (lehet laza, vagy jól körvonalazott, gyakori, hogy betolakodókat, vagy elhalt
rokonokat lát).
2. Akusztikus (van, hogy vizuális hallucinációkkal együtt, máskor ha egyedül van).
3. Egyéb (ritkábbak, pl. gázszag hallucinációja).
C. Aktivitászavarok
1. Elkóborlás
2. Céltalan aktivitás (kognitív abulia): pl. nyitja, csukja jegyzetfüzetét, pakolászik, fiókokat
huzigálja, kérdéseket ismételget, hozzátartozóját követi a lakásban stb.
3. Inadekvát tevékenység, pl. céltalan gyűjtögetés, vagy nem megfelelő helyre tesz valamit,
pl. ruhákat gyűr szemétkosárba, stb. Ennek akadályozása esetén agresszívvé
válhat.
D. Agresszivitás
1. Verbális kitörések (lehetnek korábbiakhoz társulók, de önmagukban jelentkezők is).
2. Fizikai agresszív kitörések (frusztrációs helyzetben, vagy anélkül).
E. Diurnális ritmus zavarai
pl. éjszaka/nappal zavara: napközben szunyókál, éjszaka sokszor ébren van.
F. Affektív zavarok
1. Sírósság (általában depresszió jele).
2. Egyéb depressziós megnyilvánulás.
G. Szorongás és fóbiák
1. Szorongás az eljövendő események miatt (Godot szindróma).
2. Egyéb szorongás (pénzügyi helyzete, jövője, egészsége, pl. emlékezete miatt stb.).
3. Félelem attól, hogy egyedül hagyják.
4. Egyéb fóbiák, pl. tömegtől, utazástól, sötétségtől, tisztálkodástól.
 31

Információtartalom: a vizsgálat a BPSD-ként összefoglalt szimptómák széles tárházára ad széles-

körű felvilágosítást. Ez alatt a demencia nem-kognitív, illetve magatartási tüneteit értjük (a rövidítés

eredete: Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia – a demencia pszichés és magatartá-

si tünetei). Nagyrészt heteroanamnesztikus adatokon nyugszik, a betegvizsgálat megfigyeléseit is

ötvözni kell. A BPSD egyes elemei, vagy közülük több a progresszív demencia-betegségek > 90%-

ában fordulnak elő; megjelenésük igen zavaró mind a páciens, mind gondozója számára; jelentős

korreláció van jelentkezésük és a páciens korábbi intézményi elhelyezésének kezdeményezése kö-

zött, ugyanakkor ha időben felismerjük, sokszor rövid időn belül eredményes intervenció lehetséges

– summa summarum: korai felismerésük meghatározó jelentőségű a páciens sorsát illetően!

Egy „régi lemez”: a Hachinski-féle Iszkémiás pontozó skála

Történeti előzmények: Hachinski és munkatársai írták le25.
A felvétel ideje: 2-3 perc.
Vizsgálatvégző: szakorvos (anamnézisfelvétel része).
A tesztet a 11. táblázatban mutatjuk be (jelenleg általában ezt a rövidített változatot használják).
Értékelése:  4 pont: Alzheimer-kór; 5 - 6 pont: bizonytalan;  7 pont: vaszkuláris demencia
Információtartalom: az iszkémiás-vaszkuláris demencia és Alzheimer-kór differenciálásának gyors
eszközeként vált igen népszerűvé – a koponya-CT/MRI általános elterjedése előtti időszakban. Ma
egyfajta szisztematikus adatfelvétel eszköze lehet, de a megadott pontérték differenciáló jellege
megítélésünk szerint a múlté. Neuroradiológiai képalkotó eljárás igénybe vétele a kórok tisztázásá-
hoz elengedhetetlen!

25
Hachinski VC, Iliff LD, Zilhka E et al: Cerebral blood flow in dementia. Arch Neurol 1975; 32: 632-7.
 32

11. táblázat
A módosított Hachinski-skála

Tünet Pontszám

HIRTELEN KEZDET 2

LÉPCSŐZETES LEÉPÜLÉS: az állapot napok vagy hetek alatt romlott, majd 1

hosszan ugyanolyan szinten maradt, majd ismét hirtelen romlott

SZOMATIKUS PANASZOK: például fejfájás, fülzúgás, mellkasi fájdalom, 1

szédülés, rossz közérzet

EMOCIONÁLIS INCONTINENTIA: hirtelen nevetési vagy sírási rohamok, kis 1

kiváltó okkal

KÓRELŐZMÉNYBEN MAGAS VÉRNYOMÁS: 160/100 felett egymás után 1

legalább háromszor

KÓRELŐZMÉNYBEN STROKE: hemiparesis, aphasia 2

NEUROLÓGIAI GÓCTÜNETEK (anamnézisben): például hirtelen múló látás- 2

vesztés az egyik szemen, féloldali zsibbadás vagy gyengeség, órákig tartó kettős
látás, epilepsziás rohamok

NEUROLÓGIAI GÓCJELEK (vizsgálatnál): például aszimmetriás rigiditás, 2

vagy egyoldali reflexfokozódás, dorsalflexiós reflexek, nystagmus

ÖSSZPONTSZÁM 0-12

SAJÁT VIZSGÁLATI SÉMA

A fenti vizsgálatokból az alábbi lépcsőzetes felépítésű sémát alakítottuk ki.
1. Mindenkinél sor kerül a MMS és MMMS, az órateszt és az alábbi egyszerű kiegészítő séma
felvételére (l. a 12. táblázatot).
12. táblázat
Kiegészítő (kortikális) vizsgálatok
 Érintse meg csukott szemmel a jobb kéz mutató ujjával a bal fülét (saját testen tájé-
kozódás)!
 Mennyi 42-29? (munkamemória vizsgálata) + ha nem sikerül, írásban oldja meg a
feladatot (calculia)!
 Mi az átvitt értelme a következő mondásoknak: „Ki korán kel, aranyat lel.” és
„Nincs nehezebb az üres kosárnál”? (Absztrakciós készség)
 33

Ha ezek egyértelműen kóros állapotot jeleznek, további vizsgálatot nem végzünk, a

szindromatológiai diagnózist (enyhe kognitív zavar, amnesztikus szindróma, demencia)
állapítjuk meg.
2. Ha a lelet nem egyértelmű, vagy kóros eltérést nem jelez, kiegészítésként a Ranschburg-
Ziehen próbát, illetve a számsor visszaidézést végeztetjük el (l. a 13. táblázatot) . A vissza-
idézés előrefele általában 5  2 elem szokott lenni, fordított sorrendben a teljesítmény kb. 1
elemmel elmarad. Ha az elsőt a sorozatok közül nem tudta visszamondani, csak a másodikat,
ezt 0,5 pontra kell értékelni.
13. táblázat
A számsor visszaidézés

ELŐREFELE VISSZAFELE
1,4
2,5,3 5,8
3,1,6 5,3,9
6 9,4 4,1,5
4,7,9,2 8,5,9,3
7,2,8,6 4,9,6,8
4,2,7,3,1 1,5,2,8,6
7,5,8,3,6 6,1,8,4,3
6,1,9,7,4,3 5,3,9,4,1,8
3,9,2,4,8,7 7,2,4,8,5,6
5,9,1,7,4,2,8 8,1,2,9,3,6,5
4,1,7,9,3,8,6 4,7,3,9,1,2,8
5,8,1,9,2,6,4,7 9,4,3,7,6,2,5,8
3,8,2,9,5,1,7,4 7,2,8,1,9,5,6,3
2,7,5,8,6,2,5,8,4
7,1,3,9,4,2,5,6,8

Fenti kiegészítés lehetővé teszi a benignus, ún. korfüggő feledékenység és enyhe kognitív
zavar határán lévő teljesítmény megállapítását. Ennek kb. ½-1 évenkénti kontrollját szoktuk
attól függően javasolni, hogy inkább előbbi, vagy utóbbi szindróma feltételezhető-e.
 34

AZ ALZHEIMER-BETEGSÉG DIAGNÓZISÁIG VEZETŐ ÚT

A „TÜNETMENTES” BETEG, AVAGY KIKET SZŰRJÜNK?

Ahogy a bevezetőben is kiemeltük a demencia igen jelentősen aluldiagnosztizált. Ezen a tévhitek
oszlatása (felvilágosítás), valamint a háziorvosi szűrés sokat javíthat. Az alábbi algoritmus (l. a 2.
ábrát) segítséget nyújthat abban, kiket, hogyan lehet szűrni.
2. ábra

Kiket szűrjünk és hogyan?

a beteg fáradt, tétova, lassú

felfogású és motoriumú,
dekoncentrált és ezt közel-
múltbeli testi betegség, vagy
depresszió nem magyarázza

NEM IGEN

IGEN
Feledékeny-e ? Mini-Cog vizsgálat

NEM LASSÚ, TÉVES, VAGY

BIZONYTALAN
VÁLASZOK

Mondja meg az életkorát!

Számsor: 4, 7, 6, 2, 8
42 - 19 = ? Szakorvosi átvizsgálás
Mi volt a számsor ?
Mit jelenthet: "Nincs nehezebb
az üres kosárnál."

A MINDENNAPI FELEDÉKENYSÉGTŐL A DEMENCIÁIG: A TÜNETTANI DIAGNÓZIS

Kognitív panaszok és tünetek
A demencia magasabb intellektuális szintről történő hanyatlás. Leggyakoribb, de se nem obligát, se
nem kizárólagos tünete az emlékezetzavar. Az emlékezetzavar vezette panaszok öt fő keretbe szok-
tak illeszkedni: benignus, ún. korfüggő feledékenység – enyhe kognitív zavar – amnesztikus szind-
róma – demencia – pszeudodemencia.
Igen gyakori panasz az emlékezet megváltozása, mely megjelenhet akár köznapi formában
(nevek felidézése nehéz, olvasottakat hamar elfelejti, újra próbált tanulni és az igen lassan megy
 35

stb.), vagy kifejezettebb mértékben. Ilyen például, hogy a hozzátartozók arról számolnak be, hogy a
páciens mindent rövid időn belül elfelejt és újrakérdez. Fiatalabbak munkavégző képessége, időseb-
bek önellátó kapacitása, tájékozódó képessége megtartott. A két szóba jöhető gyakori tünetcsoport
az élettani változásként számon tartható ún. korfüggő feledékenység és a sokszor – de messze nem
mindig – demenciába torkolló enyhe kognitív zavar. A gyakorlatban legfontosabb különbségeket a
14. táblázatban foglaljuk össze.
14. táblázat
A korfüggő feledékenység és enyhe kognitív zavar jellegzetességei

JELLEGZETESSÉGEK KORFÜGGŐ FELEDÉKENYSÉG ENYHE KOGNITÍV ZAVAR

a páciens a vizsgálatra általában egyedül jön egyedül, vagy hozzátartozóval jön
életkora sokszor 50 év körüli, vagy többnyire 60 évesnél idősebb
akár sokkal fiatalabb
emlékezeti panasza igen hosszan tartó, kínzó nem szükségszerű, hogy legyen
egyéb kognitív tünet nincs van, csak többnyire igen enyhe,
célzott vizsgálattal tárható fel
szociális zavar nincs van, de enyhe
környezete a memória- nem veszi észre, hacsak az csekély mértékű változások
zavart érintett nem panaszkodik sokszor feltűnnek, még ha
a beteg nem is panaszkodik
tesztvizsgálatokban MMS és MMMS általában MMS 26-30 pont között, MMMS-
100%-os, számsor visszaidé- ben akár jelentősebb csökkenés is
zés átlagos értékű, szópár- lehet; számsorvisszaidézés fordított
próbában teljesítménycsökke- sorrendben lényegesen rövidebb,
nés gyakori mint előrefelé volt; szópárpróbában
igen jelentős csökkenés lehet
neuroradiológiai eltérés nincs, vagy van, de többnyire van, enyhefokú, a klinikai
vizsgálat nem kongruens a tünetekkel tünetekkel releváns lehet (hippo-
campalis atrophia, lacunaris állapot
stb.)
alapbetegség nincs van, de nem jól meghatározható
lefolyás, prognózis nem progresszív alapbetegség függvénye;
kb. 10%-ban egy éven belül
demencia alakul ki
gyógyszeres kezelés indokoltsága vitatott tünetjaví- szükséges (tünetjavítás, neuro-
tó kezelést - pl. nootropikum protekció)
adását - sokan megkísérelik

Az (organikus) amnesztikus szindróma izolált memóriazavarból áll, jellegzetesen a friss

megjegyzés zavarával (anterográd amnézia), de ez hosszabb-rövidebb visszamenőleges emlékezet-
kieséssel (retrográd amnézia) is társul. Egyéb tünet nincs, az intellektus egésze nem károsodott,
miként az implicit memória (készségek) sem. Olyan heveny, agyat károsító betegségek után alakul
ki, mint például súlyos agyi sérülést, encephalitist, vagy szélütést követően, máskor idült – jellegze-
tesen toxikus – ártalom hatására lép fel, ilyen gyakori megnyilvánulás például az alkoholos eredetű
 36

Wernicke-Korszakov szindróma. Jellegzetes eltérés, hogy a MMS-MMMS-ben akár jelentős pont-

számcsökkenés is lehet, de a veszteség izoláltan az emlékezeti működésekben és időbeli orientációt
vizsgáló próbákban van (részleteket l. korábban), a Ranschburg-Ziehen próbában jelentős teljesít-
ménycsökkenés detektálható.
A demencia komplex szindróma, az ismérveket a DSM-IV-TR nyomán26 a 15. táblázatban
összegezzük.
15. táblázat
A demencia diagnosztikai ismérvei
A) A memória romlása (új információk megtanulására, vagy a korábban megtanultak vissza-
idézésére való képesség romlása)
B) Legalább egy tünet az alábbiakból:
1. beszéd megértés-, vagy kifejezés zavara (afázia),
2. összerendezett motoros cselekvés zavara (apraxia),
3. érzékszervi úton történő ingerek komplex felismerési zavara (agnózia),
4. a végrehajtó funkciók (vagyis tervezés, szervezés, következtetés, elvonatkoztatás) zavara
C) Fentiek miatt a mindennapi szociális működésekben zavar jelentkezik.
D) Az oki háttér megállapítható, vagy ennek hiányában egyéb, mint organikus ok kizárható.

Ez azonban csak általános keret, egyes demencia-okoknál akár jelentős különbség is lehet.
Például a frontotemporális demenciáknál a korai szakban emlékezetzavar egyáltalán nem szokott
lenni, a személyiség szociális-morális-etikai színvonalának csökkenése, vagy a késztetés-motiváció
zavara (akár apátia, akár hyperbulia) áll előtérben. Fentiekből is ered, hogy a demencia mai ismér-
veivel még nem lehetünk maradéktalanul elégedettek. Fokozottan érvényes ez a hazánkban évtize-
dek óta alkalmazott BNO-rendszer aktuális verziójára: mivel annak sokkal lágyabb, körvonalazat-
lanabb ezen a területen a definíciója, ezért választottuk a nemzetközi szakirodalomban egyébként
egységesen az amerikai verziót használó ismérveket.
A kritikus pontértékhatárokat illetően nem egységes az irodalom, a MMS 26-24 pontnál
szokták meghúzni a demencia határát, a MMMS-ben kb. 80%-nál. A két teszt összpontszáma jelen-
tős diszkrepanciája frontotemporális demenciára hívhatja fel a figyelmet. Ezt korábban már említet-
tük. Ezen kórkép esetén a számsor visszaidézésénél jellegzetes, hogy jelentősen rosszabb a fordított
sorrendben visszaidézés, a Ranschburg-Ziehen próbában – szemben a kifogástalan MMS-MMMS-
el – akár 20% körüli értékre csökken a helyes válaszok száma, sok a téves válasz.

26
Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed. (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association, Was-
hington DC, 2000.
 37

Egyéb pszichés panaszok és tünetek befolyása

Három típus, helyzet van.
(1) A pszichés panaszok, vagy tünetek és az aktuális kognitív zavar között nincs kapcsolat. A
szimptómák régebbi időkig visszanyúlnak; gyakori a tartósan fennálló affektív zavar (uni-,
vagy bipoláris betegség, szorongásos zavarok stb.). Természetesen, ha az affektív kórtünetek
súlyosbodnak, ez rárakódó módon a kognitív panaszok intenzitását jelentősen felerősítheti
pl. korfüggő feledékenység, vagy enyhe kognitív zavar esetén.
(2) A tünetek összefüggenek a - még fel nem ismert - primer degeneratív betegséggel. Az 50
éves kor táján kezdődő atípusos depresszív-paranoid szimptomatika például nem ritka a
frontotemporális demenciák bevezető szakában. Ismert, hogy még haladott diagnosztikai
infrastukturájú országokban is kb. 1-1,5 év telik el az első klinikai tünet jelentkezése és az
Alzheimer-kór diagnózisának felállítása között. Jost és Grossberg27 100 neuropatológiailag
feldolgozott Alzheimer-betegségben szenvedő páciens kórtörténete alapján kimutatta, hogy
nem keveseknél 2-3 évvel a diagnózis felállítása előtt már a betegséggel összefüggő nem-
kognitív pszichés kórtünetek voltak retrospektíve felderíthetők!
(3) A diagnosztizált demenciához csatlakozó pszichés kórtünetek (BPSD) gyakoriak és sokfélék
lehetnek, ezeket korábban említettük. Az anamnézisfelvétel, részletes pszichiátriai vizsgálat
az előzményeket, a rövid teszt (BEHAVE-AD) az aktuális állapotot pontosíthatja.
A tünettani differenciáldiagnózisnak azt kell tisztázni, hogy fenti tünetcsoportok melyikéről van szó
és non-kognitív tünet társul-e. Különösen nehéz lehet esetenként a valódi és áldemencia elkülöníté-
se, ehhez a 16. táblázat nyújt támpontokat.

27
Jost BC, Grossberg GT: The evolution of psychiatric symptoms in Alzheimer’s disease: a natural history study. JAGS
1996; 44: 1078-81.
 38

16. táblázat
A valódi- és pszeudodemencia elkülönítése
Pszeudodemencia Demencia
családi anamnézisben kedélybetegség demencia-betegség
egyéni anamnézisben depresszió (esetleg má- késztetés- és személyiség-
nia is) változás
panasz emlékezetre előtérben áll gyakran hiányzik
magatartás vizsgálat- elutasító (“nem tudom” együttműködő, készséges
nál válaszok) (“majdnem jó” válaszok)
Teljesítmény nagyfokban hullámzó stabil szintű, de fáradé-
kony, dekoncentrált
Tájékozódás lassú, jelentős eltérés időbeli tájékozatlanság
nincs gyakori
Sikerélmény ha elfogadja a feladatot van
van
kudarcra reakció közömbös iránta kétségbeesik
Mimika lehangoltságot tükröz kifejezéstelen
Kedélyállapot csak negatív irányú labilis
öngyilkossági Lehetségesek nincsenek
gondolatok
 39

KÓROKI ÁTVIZSGÁLÁS – AZ ALZHEIMER-KÓR DIAGNÓZISA

A hazai szakmai protokoll alapvonalai
A demenciák leggyakoribb oka Európában az Alzheimer-kór (50-60%), kb. 20-30 % a vaszkuláris
demenciák aránya, ezeken kívül azonban igen sokféle egyéb ok is lehetséges. A módszeres átvizs-
gálás ezért az ismeretlen okú mentális hanyatlásnál igen fontos. Az 1999-től kezdődően megalkotott
szakmai protokollok változatlan formában közlik a demenciák esetén kötelező és az ajánlott vizsgá-
latokat; ezeket l. a 17. táblázatban.
17. táblázat
A demencia átvizsgálási ajánlásban szereplő obligát és fakultatív vizsgálatok

Diagnosztikus módszerek: Történt Nem történt Vizsgálat lelete Vizsgálat ideje

Kötelezően elvégzendő vizsgálatok:
Neurológiai vizsgálat
Pszichiátriai vizsgálat
MMSE
Hachinski-skála
CT vagy MRI
Vérkép vizsgálat
Pajzsmirigy hormonszintek, sTSH
Májenzimek
Vércukor
Ha indokoltnak tartotta és elvégezte a lenti vizsgálatot, jelölje be
Urea
Serum B12 szint
Endocrinologiai vizsgálat
Glucose tolerancia
Vesefunkció (kreatinin clearance)
Liquor
Genetikai vizsgálat
MAWI
Egyéb neuropszichológiai vizsgálat
Specifikus serologiai tesztek
Agybiopszia/szövettan
EEG
Electroneurographia
Kiváltott válasz
SPECT/PET

A laboratóriumi vizsgálatok inkább a komorbiditás, illetve potenciális kockázati tényezők

feltárását célozzák. Fontos utóbbi miatt is a nyaki nagyerek Doppler-vizsgálata, illetve a rutin jel-
leggel is elvégzett EKG.
Meghatározó jelentőségű a neuroradiológiai képalkotó eljárásoknak van28. A koponya-CT
elérhetőbb, kevésbé költséges, rövidebb idő alatt elvégezhető, kevesebb kontraindikációval rendel-
kező metódus – azonban információtartalma is kisebb, főleg az igen kis kiterjedésű, illetve agytör-

28
Részleteket l. Degrell I: Agyi képalkotó eljárások, In Füredi J, Németh A és Tariska P (szerk.): A pszichiátria magyar
kézikönyve, 4. átdolgozott és bővített kiadás, Medicia, 2009; 199-210, Budapest.
 40

zsi léziók kimutatásában. A külső és belső liquorterek tágassága, az agyállomány csökkenés elosz-
lási mintája, az intacerebrális gócos eltérések (többnyire vaszkuláris eredetű iszkémiás eltérések)
feltárása, a hippocampusok volumenének megítélése ad fontos támpontot a demencia kórokának
megállapításához. Funkcionális vizsgálatok közül a SPECT érhető el szélesebb körben: az anyag-
csere aktivitás regionális csökkenése (frontotemporális demencia – frontális, frontotemporális, Alz-
heimer-kór - szimmetrikus temporoparietális, vaszkuláris demencia – szigetszerű, illetve értörzsi
eloszlású), a cerebrovaszkuláris rezerv kapacitás felderítése mind-mind fontos diagnosztikai tám-
pontot adhat.
Az elektrofiziológiai és genetikai vizsgálatok, az igen speciális esetekben elvégzendő biop-
szia és egyéb módszerek segíthetnek a demenciák ritka okai felderítésében.

A demencia betegségek egyes formáira nem térhetünk ki. Kiemeljük fő témánkat, a ma előtérben
álló és egyben leggyakoribb okot, az Alzheimer-kórt. Ennek 1984 óta általánosan elfogadott és azó-
ta csak csekély mértékben módosított diagnosztikai ismérvei29:

 Progresszív demencia szindróma, legalább két területen kimutatott kognitív működészavar-

ral (klinikai betegvizsgálat);
 A MMS összpontszáma csökkent (≤ 24 pont);
 Koponya-CT, vagy –MRI a diagnózissal szinkron eltérést tár fel, illetve nincs egyéb
demencia-ok.

Fentiek alapján biztos, valószínű és lehetséges Alzheimer-kórt szoktak elkülöníteni. Biztos

diagnózis kórszövettani vizsgálat alapján lehetséges; valószínű akkor a kórisme, ha egyéb betegség
nincs; lehetséges, ha egyéb potenciális ok is van. A diagnosztikus biztonság: 100 – 80-90 – kb. 70%
az egyes formáknál. Tehát: az Alzheimer-betegség kellő diagnosztikus biztonsággal megállapít-
ható; a betegvizsgálat és egyszerű tesztek a demencia súlyosságának megállapításához szük-
ségesek, a strukturális neuroradiológiai képalkotó eljárások egyikének elvégzése a kóroki hát-
tér verifikálását biztosítja.

29
McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM: Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease:
report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task
Force on Alzheimer’s Disease. Neurology 1984; 34: 939-44
 41

A klinikai betegellátás mindennapjai: esetismertetések

Az Alzheimer-kór biztos diagnózisa alapja a betegvizsgálati eredmények összesítésén alapul. Fon-
tosak a panaszok, nagy jelentőségűen a pszichometriai és neuroradiológiai eredmények, de a diag-
nózis csak ezek szintézisén alapulhat!

Damoklész kardja? Korfüggő feledékenység Alzheimer-kóros páciens fiánál

Kórelőzmény: A 47 éves férfi 2005-ben azért jelentkezett átvizsgálásra, mert édesanyjánál Alzhei-
mer-kórt állapítottak meg, mely jelenleg már a súlyos stádiumnál tart. Fél, hogy hasonló betegsége
lesz. Az utóbbi időkben nevek nehezebben jutnak eszébe, dekoncentrált, érdeklődése korábbi hobbi-
jai iránt csökkent. Előzetes vizsgálatai során koponya-CT, -MRI és SPECT is történt, ezek eltérés-
mentessége nem nyugtatta meg.
Vizsgálatánál kortikális tünet nincs. Friss megjegyző emlékezete jó, enyhe depressziós szindróma
állapítható meg. MMS 30/30, MMMS 98%, szófluencia jó produktivitású, számsor visszaidézés
előrefele 9 (!), fordított sorrendben 4,5, Ranschburg-Ziehen próba 36%.
Enyhe depresszív tünetek akcentuálta korfüggő feledékenységet véleményeztünk, orbáncfűszedését
és évenkénti kontrollt javasoltunk.
Rendszeresen jár ellenőrzésre. Változatlanul névfelidézési nehézséget panaszol; magas követelmé-
nyekkel járó munkáját továbbra is kifogástalanul végzi. A negyedik évben MMS 30/30, MMMS
98%, számsor visszaidézés előrefele 8,5, fordított sorrendben 6, Ranschburg-Ziehen próba 40%.
Megjegyzés: A neuroradiológia „nehézfegyverzetének” bevetése és az egyszerű pszichometriai
vizsgálatok elvégzésének hiánya szembetűnő diszkrepancia a páciens előzményében.

Az amnesztikus szindróma nem demencia!

A 42 éves férfit először 1999-ben vizsgáltuk. A 8 általánost végzett páciens kórelőzményéből idült
alkoholizmus emelhető ki, 2 hónapja deliráns tünetek miatt pszichiátriai osztályon kezelték, leírt tü-
netei Wernicke-Korszakov szindrómára utaltak (kétoldali nervus abducens parézis, törzsataxia,
amnesztikus szindróma). Emlékezetzavar miatt kérte vizsgálatát. Kortikális vizsgálatnál konkretizá-
ció, a munkamemória fáradékonysága volt észlelhető, MMS 22, módosított változat 71% volt. Al-
koholos amnesztikus szindrómát véleményeztünk, kognitív tréninget és nootropikum szedését java-
soltuk. Hét év múlva jelentkezett újra édesanyjával. Elmondták, hogy elvált, családi helyzete kon-
szolidálódott, anyjával él, alkoholt egyáltalán nem fogyaszt, egyszerű munkakört ellát. A kortikális
tünetek változatlanok voltak, MMS 23, módosított változat 76%.
Megjegyzés: a 24 pont alatti MMS ≠ demencia !!
 42

Hippocampus-atrophia ≠ Alzheimer-kór: az enyhe kognitív zavar non-progresszív változata

A 72 éves férfi vizsgálatát háziorvosa kéri. A páciens anamnéziséből 2002 novemberében elszenve-
dett agysérülés emelhető ki, bal temporoparietalis contusiot, subduralis haematomát, majd hydro-
cephalust állapítottak meg. Fokozatosan javult, nem műtötték, felmerült az átmeneti vizelettartási
képtelenség miatt a normotenzív hydrocephalus lehetősége, a liquorfelszívódási zavart SPECT,
majd radionuclid cisternomyelographia nem igazolta. Balesete előtt is már kissé feledékeny volt,
később ez kifejezettebbé vált.
Vizsgálatnál kortikális kórtünetként munkamemória fáradékonysága, konkretizációs tendencia em-
líthető. A friss megjegyzés kissé csökkent, részben figyelem fluktuációja eredményeképp. Magatar-
tása rendezett. MMS 28/30, módosított változat 89%, számsor visszaidézés előrefele 4, fordított
sorrendben 4,5, Ranschburg-Ziehen próba 60%. - Koponya és craniospinalis átmenet MR vizsgála-
tánál: extracerebrális liquortértágulat a bal temporális régióban traumás eltérés, leukoaraiosis, mul-
tiplex fehérállományi (vs vaszkuláris) eltérések mellett Scheltens skála alapján III-IV fokozatú
hippocampalis atrophia látszik (l. a 3. ábrát).
Véleményünk: Enyhe neurokognitív zavar, vaszkuláris, illetve poszttraumás etiológiával. A kopo-
nya MRI-n észlelt hippocampus alteratio mértéke az évek során nem fokozódott, ugyanakkor
hosszmetszeti observatiot tesz szükségessé. Nicergolin szedését és rendszeres neuropszichiátriai
kontrollt javasoltunk.
Három éves kontrollnál: kortikális kórtünet nincs, friss megjegyzés kismérvű zavara észlelhető,
figyelemkoncentráció kissé hullámzó, affective synton, rendezett magatartású. Mini-Mental Teszt
29/30, módosított változat: 83%, órarajz jó, számsor visszaidézés előrefele 5, fordított sorrendben
4,5, Ranschburg-Ziehen próba 64%.
 43

3. ábra
Koponya-MRI: jelentős hippocampalis atrophia képe

Miért kell a módszeres átvizsgálás? A reverzibilis demencia iskolapéldája

1988-ban, az akkor területi felvételes pszichiátriai osztályunkra 71 éves nőbeteget szállított be a
mentőszolgálat. A páciensnek lényeges előző betegsége nem volt. Férje halála óta egyedül élt. Kb.
két évvel korábban kezdődött betegsége: férje temetésekor járásbizonytalanságot észlelt. Ez félév
leforgása alatt oly mértékűvé fokozódott, hogy már csak bottal tudott biztonságosan közlekedni.
Kb. egy évvel az első tünet jelentkezése után feledékennyé kezdett válni, ellátását fokozatosan már
csak rokonai segítségével lehetett megoldani. Kb. 3 hónappal vizsgálata előtt vizelettartásra képte-
lenné vált. Hozzátartozói kezdeményezték átvizsgálását, melyre először területi belosztályon került
sor „általános arterioszklerózis” gyanúja miatt. Tüneteinek érdemi okát nem találva neurológiai osz-
tályra helyezték, ahol vizsgálatakor jelentős demenciát észleltek. Frakcionált pneumoencefalográ-
fiás vizsgálatot végeztek, mely technikai okból sikertelen volt. Érdemi teendőt demenciájával az
átvizsgálás eredményeként nem találva otthonába bocsátották. Egy nap elteltével körzeti orvosa ön-
ellátási képtelenség miatt területi pszichiátriai osztályra utalta.
Felvételi státuszából: belszervi eltérés nincs. Neurológiai vezető tünete a járásképtelenség: noha
sem parézis, érzészavar, vagy végtagataxia nem észlelhető, csak ülni tud, kétoldali segítséggel áll
fel, járáskor lábai apraxiás módon összeakadnak. Incontinentia urinae. Pszichésen: meglassult, idő-
ben dezorientált, friss megjegyzés jelentős zavara észlelhető, enyhe és közepesen súlyos határán
lévő demencia szindróma észlelhető, módosított MMMS: 67%. - Laboratóriumi leletek érdemi kó-
ros eltérést nem mutatnak. Koponya CT vizsgálat: igen jelentős kamratágulat, kortikális atrophia
nincs. (l. a 4. ábrát).
 44

4. ábra
Igen jelentős hydrocephalus internus, kortikális atrophia gyakorlatilag nincs

Kórlefolyás: a CT-vizsgálat igazolta a normotensiv hydrocephalus klinikai gyanúját, melyet a járás-

zavar + demencia + vizelési incontinentia klasszikus triásza vetett fel. Az Országos Idegsebészeti
Tudományos Intézetben ventriculoperitoneális shunt-műtétet végeztek, zavartalan posztoperatív
szak után helyezték vissza utókezelésre. A beteg saját lábán érkezett, állapota szinte napról napra
látványosan javult. Két hónap múlva történt elbocsátáskor a járászavar és vizelési incontinentia tel-
jesen megszűnt, értékelhető neurológiai tünete nem volt, módosított MMMS értéke 97%-ra emelke-
dett. Otthonában önellátóan folytatta életét; utolsó visszajelzésünk elbocsátása után 2 évvel volt.

Mire lehet vajon elég az 50%-os munkaképesség?

Az 52 éves nőbeteg első vizsgálatára 2006 januárjában került sor. Kiválóan képzett vidéki pszichiá-
ter kolléga küldte vizsgálatra. Anamnéziséből kiemelendő súlyos pszichotraumát követően kiala-
kult, aktuálisan is fenntartó jellegű gyógyszeres kezelést igénylő depressziója és hypertoniája. Kb.
2-3 éve észlelik hozzátartozói feledékenységét, többször rövid időn belül elismétel dolgokat, a ko-
rábban tanárnőként dolgozó páciens szintéziskészségével komoly problémák voltak, jelenleg egy-
szerű fizikai munkát végez, de már azt is inszufficiensen. Korábbinál sokkal aggályoskodóbbá, bi-
zonytalanná vált. A páciens is beszámol többféle kognitív zavarról, főleg számolási és órafelisme-
rési nehézségéről. – A korábban elvégzett vizsgálatok közül lényeges alteratiot nem mutató nyaki
UH-vizsgálat, szubkortikális, valamint temporalis-hippocampalis liquortértágulatot mutató MRI
emelhető ki, MMS 27/30 volt, órarajz kudarcos. Jelenleg nicergolint, piracetamot, sertralint és
selegilint szed.
 45

Vizsgálatánál kortikális tünetként munkamemória gyors fáradékonysága, konkretizációs tendencia,

executiv működés zavara, dyscalculia észlelhető. Pszichésen: elbizonytalanodott magatartás, friss
megjegyzés csökkent, magatartása rendezett, betegségtudat részleges. MMS: 26/30, MMMS 89%,
órarajz: lassú, 12-24-es rendszerben bizonytalanul váltakozó számokat ír be, mutató berajzolása
csak részlegesen sikerül, szófluencia kissé csökkent produktivitású.
A kórtünetek és leletek alapján fiatalkori korkezdetű Alzheimer-kórt állapítottunk meg (multi-
fokális, bár enyhe kortikális tünetek, emlékezetzavar + MRI-n temporohippocampalis atrophia),
donepezil szedését javasoltuk.
Félév múlva történt kontroll vizsgálatnál beszámoltak arról, hogy időközben munkaképességét
vizsgálták, az OOSZI 50%-os csökkenést állapított meg. Kognitív állapota egyébként némileg ja-
vult, a közelmúltban szavalóversenyen is részt vett. MMS 28, MMMS 92%, órarajz továbbra is ku-
darcos. Később hanyatlása igen rapiddá vált. Egy év elteltével MMS 17, MMMS 57%. Családja
nagy gonddal látta el. Beszéde és mozgása gyorsan leépült, újabb egy év elteltével MMS 8, módosí-
tott változat 31%. Jelenleg ápolási otthonban él.

Fejet mélyen a homokba! Önellátásra már képtelen Alzheimer-kórban szenvedő páciens esete
A 78 éves nőt leánya és egy zöld atlétatrikós úr hozza vizsgálatra. Egyedül él, „önellátó”. Lánya
budapesti, egy távoli kerületben lakik, hetente látogatja anyját. A lenge úr elmondja, hogy ő az el-
vált férj, Kanadából látogatott haza és volt felesége „nem olyan”, mint 4 éve volt. Kiderül, hogy a
páciens már 3 éve is volt, hogy eltévedt az ismerős környéken, rendőrség vitte haza. Gyógyszerét
bár rendeltek, de nem szedi, alig eszik, hűtőszekrénye üres.
Vizsgálatnál súlyos emlékezethanyatlás jelei dominálnak, MMS 13/30, módosított változat 45%.
Órarajza súlyosan kudarcos, két vízszintes sorba ír be számokat 1-8 között. Koponya-CT-n jelentős
külső és belső liquortértágulat, kamraszögleteket sapkaszerűen borító hypodensitas (leukoaraiosis)
látható (5. ábra).
A vizsgálati eredményekről a pácienst és lányát részletesen tájékoztattuk, a folyamatos felügyeletre
és gyógyszerszedésre figyelmet felhívtuk, kontrollra visszarendeltük. Azóta nem jelentkezett.
 46

5. ábra
Hydrocephalus externus et internus, leukoaraiosis

A reális elvárás teljesülése: adekvát kezelés mellett javulás, majd progressziólassulás

A 71 éves férfit családja hozta vizsgálatra 2004-ben, kb. két éve progrediáló emlékezetzavar miatt.
Koponya-CT-n mérsékelt, temporális túlsúlyú extracerebrális liquortértágulat látszik. Korábban
nootropikumokat szedett. – Kortikális vizsgálatnál complex utasítás megértése és executiv működés
kisfokú nehézsége észlelhető, friss megjegyzés jelentősen gyengült.
Donepezil kezelésre állítottuk – a két fő pszichometriai teszt eredményét a 6. ábrán mutatjuk be.
6. ábra
A Mini-Mental Tesztek hosszmetszete

MMS MMMS

100 83
77 79 65
67
80
60
40 25
23 23 19 19
20
0
2004 2005 2006 2007 2008

A lefolyáslassítás, mint élő valóság

A 82 éves, igen magas tudományos kvalifikációval is rendelkező pácienst hosszú évek óta gondoz-
tuk. Fokozatosan, elsősorban emlékezeti működéseiben hanyatlott, de finom konkretizáció is meg-
jelent. A koponya-MRI-n jelentős hippocampalis atrophia is látszott (7. ábra).
 47

2001-től donepezil terápiára állítottuk. Eredeti és módosított MMS értékeit a grafikonon mutatjuk
be (8. ábra).

7. ábra
A páciens koponya-MRI felvétele

8. ábra
A két fő pszichometriai teszt hosszmetszete

MMS MMMS

100 87 82 77 75
80

60

40
26 25 23 22
20

0
2001 2003 2006 2008

Multimorbiditás = rosszabb prognózis?

A 72 éves diabéteszes, hipertóniás férfi első vizsgálatára 2005-ben került sor. Kilenc hónapja járás-
zavar, demencia és vizelési inkontinencia jelentkezett. Koponya-MRI-n Scheltens II-III. fokozatú
hippocampalis atrophia, leukoaraiosis és kis fehérállományi lacunaris infarctusok látszottak. Li-
quordinamikai vizsgálat a felmerült normotenzív hydrocephalus lehetőségét nem támasztotta alá.
Első vizsgálatunkkor konkretizáció, executiv működés zavara, dyscalculia, munkamemória jelentős
fáradékonysága, szófluencia csökkenése észlelhető. MMS 21, módosított változat 61%. Két hónap
múlva MMS 17-re csökkent; az első vizsgálat után javasolt donepezil beállítását kardiológus ellen-
 48

javalltnak minősítette az EKG-lelet alapján. Több hónapos deliráns állapot bontakozott ki, mely
lassan csengett le, elmúlta után memantinra állítottuk. A MMS-MMMS-hosszmetszetet mellékelten
mutatjuk be. Állapota jelenleg is kiváló, egyedül jár vásárolni.
9. ábra
A páciens MMS-MMMS-hosszmetszete

MMS MMMS

77 80 74
80

60 51

40
26 27 24
17
20

0
2005 2006 2007 2008

Tévedések a pokol tornácáról: az ál-Alzheimer kór

Az évek során sajnos nem ritkán, de szerencsére nem is túl gyakran sok olyan pácienssel találkoz-
hattunk, akinél az Alzheimer-kór diagnózisát állították fel, vagy még csak azt sem, de olyan gyógy-
szerre állították, amely ma csak ennek a betegségnek az adott szakában indikált. Vizsgálatunk során
volt, hogy korfüggő feledékenységnek, volt, hogy enyhe (nem progresszív) kognitív zavarnak felelt
meg a páciens állapota. A diagnosztikus tévedések jellegzetes csoportokba sorolhatók.
(1) A szükséges alapvizsgálatok el nem végzése. Ősrégi alapigazság, hogy annál a páciensnél, aki
tartósan, több mint féléve kínzó feledékenységet panaszol, meglehetősen valószínűtlen, hogy annak
„organikus” agyi háttere legyen30. E pácienseket zöme – régi terminológiával súlyos neurotikusok –
kitartóan ostromolják orvosukat, aki egyik gyógyszerről a másikra váltva eljut például az acetilko-
linészterázgátlóig, vagy memantinig, „ezt még próbáljuk meg” jelszóval. Sem pszichometriai,
pszichológiai, vagy neuroradiológiai vizsgálatra nem kerül sor – igaz, általában az Alzheimer-kór
diagnózisának kimondására sem.
(2) Parciális átvizsgálás – lelettúlértékeléssel. Időhiány okán az aprólékosan részletezett feledékeny-
ségi panaszok hosszabb-rövidebb ideig hallgatása után vagy neuroradiológiai, vagy pszichológiai
vizsgálatra küldi az – általában – neurológus szakorvos páciensét. A radiológiai lelet sommásan
„atrophiát” ír le, de nem egy olyan lelettel találkoztuk, mely expresszis verbis Alzheimer-kórt dek-
larált a CT és/vagy MRI felvétel alapján. Csakúgy, mint ahogy nem egy pszichológiai leletet lát-
tunk, mely minden részletezés nélkül lakonikus rövidséggel a következőből áll „Psych.: Alzheimer-
kór”. Sem a vizsgálat metodikájának háttere, sem eredménye nem azonosítható. Másik helyzet,

30
Wells CE (ed): Dementia, 2nd ed, 1977, Davies FA Co, Philadelphia.
 49

amikor a lelet részletes leírást tartalmaz és az Addenbrook Kognitív vizsgálat (AKV) bizonyos
tesztcsoportokból megalkotott hányadosa alapján véleményez a vizsgáló Alzheimer-kórt, frontalis
lebenyi-, vagy vaszkuláris demenciát. Ezeknek az eseteknek jelentős részében az Alzheimer-beteg-
ség kimondásra került, a páciens és családja sokszor részletes felvilágosításban részesült arról, mi
várható a betegség keretében (NB amelyben a páciens egyébként nem szenvedett). A páciensek,
vagy hozzátartozóik jelentős része ma már az írott, vagy elektronikus sajtóból részletesen tájékozó-
dik a betegségről. Azt, hogy milyen érzelmi kihatása van egy család életére ennek a nagy súlyú di-
agnózisnak, aligha kell részletezni. A korábban részletezett vizsgálati algoritmus szigorú betartása
megóvhat mindenkit az ez irányú tévedésektől! A fent részletezett két helyzettel kapcsolatban rész-
ben újólag kiemeljük azt, hogy a rövid tesztvizsgálatok a betegvizsgálat közvetlen részei, melyeket
nagyon ajánlott a kezelő orvosnak elvégezni, másrészt azt, hogy a minőségi diagnózis felállítása a
kezelő szakorvos feladata és integrativ leletértékelésen kell alapuljon.

A DIAGNÓZISON TÚL
A TERÁPIA ÉS GONDOZÁS ALAPVONALAI
Aligha lehet teljes a gyakorlati szempontú áttekintés a terápia rövid összegzése nélkül.
A gyógyszeres kezelésben a differenciáldiagnosztikus szempont miatt részletezett szindromák kö-
zül az ún. korfüggő feledékenység véleményünk szerint nem igényel kogníciójavító jellegű gyógysze-
res kezelést. Amnesztikus szindróma és enyhe kognitív zavar esetén nootrop hatású szereket (vinpo-
cetin, piracetam, nicergolin, ginkgo biloba) szoktunk alkalmazni. Diagnosztizált Alzheimer-kór
enyhe és közepesen súlyos szakában (MMS 10-26) elsőként az acetilkolinészterázgátlót adunk, ha
beállítási kontraindikáció, vagy intolerancia áll fenn kerülhet sor memantin adására. A memantin
adása az Alzheimer-demencia közepesen súlyos és súlyos szakában javallt (MMS ≤20 pont), a sú-
lyos szakban jelenleg ez az egyetlen javallattal rendelkező molekula.
A BPSD-tünetek kezelésében depresszió esetén SSRI, RIMA, tianeptin, vagy trazodon szo-
kott az első választás lenni, de van, akinél csak venlafaxin, mirtazapin, vagy egyéb második-harma-
dik generációs szer adása hatékony. Elsődleges szorongásos zavarokban nagypotenciálú benzodia-
zepinek adására (alprazolam, clonazepam) szokott sor kerülni, de van, akinél a buspiron elegendő
és igen jó effektusú. Agitáció esetén tiaprid, markáns pszichotikus szimptómák esetén egyéb anti-
pszichotikum adására szokott sor kerülni (a térítéstámogatási rendszerben első lehetőség a haloperi-
dol, vagy cisordinol adása, melyet a risperidon követhet). Megjegyezzük, hogy természetesen az
aktuális alkalmazási előiratokra mindig tekintettel kell lenni, ezzel együtt többnyire a quetiapin szo-
kott leginkább beválni a mindennapi gyakorlatban.
 50

A pszichoszociális, milliő-intervenciós megközelítés mindig ki kell egészítse a gyógyszerelést. A

realitás orientációs és reminiszcencia-tréning, strukturált, de a páciens érdeklődéséhez igazodó
örömteli kedvtelésekre tekintettel lévő napirend igen jelentős.
A gondozás fentiek mindegyikét kell alkalmazza, a hozzátartozó ellátási ügyessége fokozásával, a
reá nehezedő lelki teher csökkentésével, információ szolgáltatásával mind a betegségről, mind az
igénybe vehető segítségformákról31.

KIHEZ LEHET FORDULNI?

Első lépésben mindenképp a háziorvoshoz. Az 1999-től kezdődő valamennyi szakmai protokollunk
leszögezte, hogy mind neurológus, mind pszichiáter szakorvos egyaránt kompetens a demencia oka
megállapítására és kezelésére. 2002-től jöttek létre országszerte a demencia centrumok. Támogatást
létrejöttükhöz, vagy működésükhöz csak annyiban kaptak, hogy a speciális Alzheimer-kór ellenes
gyógyszerek adásának javallatát csak itt lehet felállítani. Tekintve mindkét szakma jelentős orvoshi-
ányát, nem meglepő, hogy a sok centrum kapacitása csekély, működése inkább virtuális, de ez –
kedvező finanszírozási feltételek mellett – még akár változhat is. A centrumok mai állás szerinti
listáját a 18. táblázatban soroljuk fel.
A civil szervezetek szerepe napjainkban igen fontos. Két Alzheimer-kórral foglalkozó orga-
nizációról tudunk: A Memória Alapítványról (www.memoriaalapitvany.hu) és a Feledékeny Embe-
rek Hozzátartozó Társaságáról (www.tar.hu/alzheimer), aktuális lehetőségeikről a hivatkozott web-
oldalon tájékozódhatnak az érdeklődők.
18. táblázat
A demencia centrumok listája 2009 májusában32

Cím Intézmény neve Alintézmény

Ajka Magyar Imre Kórház Neurológiai Osztály
Baja Bajai Kórház Neurológia osztály
Baja Bajai Kórház Pszichiátriai Osztály
Balassagyarmat Dr. Kenessey Albert Kórház-Rendelőintézet I. Pszichiátriai Osztály
Berettyóújfalu Területi Kórház Berettyóújfalu Pszichiátriai Osztály
Berettyóújfalu Területi Kórház Berettyóújfalu Neurológiai Osztály
Budapest Állami Egészségügyi Központ Neurológiai Osztály
Budapest Állami Egészségügyi Központ Pszichiátriai Osztály
Budapest Főv. Önk. Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet Neurológiai Osztály
Budapest Főv. Önk. Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet Pszichiátriai Osztály
Budapest Főv. Önk. Egyesített Szent István és Szent László Kórház- I. és II. sz. Neurológiai
Rendelőintézet osztály
Budapest Főv. Önk. Jahn Ferenc Dél-Pesti Kórháza III. Pszichiátriai Osztály
Budapest Főv. Önk. Jahn Ferenc Dél-Pesti Kórháza Neurológia
Budapest Főv. Önk. Károlyi Sándor Kórház és Rendelőintézet Neurológia
Budapest Főv. Önk. Nyírő Gyula Kórház-Rendelőintézet II. Pszichiátriai Osztály,

31
Idősgondozás 2007. Geriátriai szolgáltatók kézikönyve. Magyarországi idősotthonok, otthoni ápolók és hospice-ok
adatbázisa. Geriáter Service Kiadó Kft., 2007, Budapest.
32
www.oep.hu – 2009.04.30.
 51

Neurológiai osztály
Budapest Főv. Önk. Péterfy Sándor utcai Kórház-Rendelőintézet Neurológia
Budapest Főv. Önk. Szent Imre Kórháza Idegosztály
Budapest Főv. Önk. Szent János Kórház és Rendelőintézet Neurológia
Budapest Főv. Önk. Szent János Kórház és Rendelőintézet Pszichiátriai Osztály
Budapest Főv. Önk. Uzsoki Utcai Kórháza Neurológia
Budapest Semmelweis Egyetem Neurológiai Klinika
Budapest Semmelweis Egyetem Pszichiátriai Klinika
Budapest Semmelweis Egyetem Kútvölgyi Klinikai Tömb Neurológia Tanszéki Csoport
Budapest Semmelweis Egyetem Kútvölgyi Klinikai Tömb Pszichiátriai Klinikai Csoport
Debrecen Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Neurológiai Klinika
Debrecen Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Pszichiátriai Tanszék
Debrecen Kenézy Kórház-Rendelőintézet Egészségügyi Szolgáltató Idegosztály
Korlátolt Felelősségű Társaság
Debrecen Kenézy Kórház-Rendelőintézet Egészségügyi Szolgáltató Pszichiátriai Osztály
Korlátolt Felelősségű Társaság
Dombóvár Dombóvári Szent Lukács Egészségügyi Kht. Neurológiai Osztály
Dunaújváros Szent Pantaleon Kórház Kht. Neurológiai Osztály
Dunaújváros Szent Pantaleon Kórház Kht. Pszichiátriai Osztály és
Gondozó
Eger Egészségügyi Szolgálat Mentálhygiénés Csoportja
Eger Heves Megyei Önkormányzat Markhot Ferenc Kórház- Neurológia
Rendelőintézete
Eger Heves Megyei Önkormányzat Markhot Ferenc Kórház- Pszichiátriai Osztály
Rendelőintézete
Esztergom Esztergom Város Önkormányzat Vaszary Kolos Kórháza Neurológia
Győr Petz Aladár Megyei Oktató Kórház I-II-III. sz. Pszichiatriai
Osztályai
Győr Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Neurológiai Osztály
Gyula Békés Megyei Képviselőtestület Pándy Kálmán Kórháza Ideggyógyászati osztály
Gyula Békés Megyei Képviselőtestület Pándy Kálmán Kórháza III. Pszichiátriai Osztály
Kaposvár Kaposi Mór Oktató Kórház Neurológia
Kaposvár Kaposi Mór Oktató Kórház Pszichiátriai Osztály
Kecskemét Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza Ideggyógyászati osztály
Kecskemét Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza Pszichiátriai Osztály
Kerepestarcsa Pest Megyei Flór Ferenc Kórház Neurológia
Kerepestarcsa Pest Megyei Flór Ferenc Kórház Pszichiátriai Osztály
Kiskunhalas Kiskunhalasi Semmelweis Kórház Kht. Pszichiátriai Osztály
Mátészalka Területi Kórház Mátészalka Neurológiai Osztály
Miskolc Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató II. Ideg-Toxicológiai osztály
Kórház Stroke Centrum
Miskolc Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Ideggyógyászati osztály
Kórház
Miskolc Miskolci Egészségügyi Központ Neurológia
Nagykálló Sz-Sz-B Megyei Önkormányzat Pszichiátriai Szakkórháza
Nagykanizsa Nagykanizsa Megyei Jogú Város Kórháza Pszichiátriai Osztály
Nyíregyháza Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Pszichiátriai Osztály
Jósa András Oktató Kórháza
Pécs Egyesített Egészségügyi Intézmények Ideggyógyászat Szakrendelé-
sei
Pécs Pécsi Tudományegyetem Orvostudományi és Neurológia
Egészségtudományi Centrum
Pécs Pécsi Tudományegyetem Orvostudományi és Pszichiátriai Klinika
Egészségtudományi Centrum
Pomáz-Kiskovácsi POMÁZ, Gálfi Béla KHT Pszichiátriai Osztály
Salgótarján Szent Lázár Megyei Kórház Ideggyógyászati osztály
Sátoraljaújhely Sátoraljaújhely Város Önkormányzat Erzsébet Kórháza
Sopron Sopron Megyei Jogu Város Erzsébet Kórház Neurológia
Sopron Sopron Megyei Jogu Város Erzsébet Kórház Pszichiátriai Osztály
 52

Szeged Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzat Szakorvosi Neurológia

Ellátás És Háziorvosi Szolgálat
Szeged Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Neurológiai Klinika
Központ
Szeged Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Pszichiátriai Klinika
Központ
Székesfehérvár Fejér Megyei Szent György Kórház I. Női Pszichiátriai osztály
Székesfehérvár Fejér Megyei Szent György Kórház Ideggyógyászati osztály
Szekszárd Tolna Megyei Önkormányzat Balassa János Kórháza Neurológiai Osztály
Szekszárd Tolna Megyei Önkormányzat Balassa János Kórháza Pszichiátriai Osztály
Szolnok Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Hetényi Géza Kórház- Ideggyógyászati osztály
Rendelőintézet
Szolnok Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Hetényi Géza Kórház- Pszichiátriai Osztály
Rendelőintézet
Szombathely Vas Megyei Markusovszky Kórház Nonprofit ZRt Neurológia
Szombathely Vas Megyei Markusovszky Kórház Nonprofit ZRt Pszichiátriai Osztály
Tatabánya Komárom Esztergom Megyei Önkormányzat Szent Borbála Pszichiátriai Osztály
Kórháza
Vác Jávorszky Ödön Kórház Neurológiai és Stroke osztály
Veszprém Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház-Rendelőintézet Neurológia
Zalaegerszeg Zala Megyei Kórház Neurológia
Zalaegerszeg-Pózva Zala Megyei Kórház Pszichiátriai Osztály

ZÁRSZÓ
Az Alzheimer-betegség nem csak a XX., de a XXI. század kiemelkedően nagy egészségügyi és szo-
ciális kihívása is. A felismerési arány radikális javításának alappillére a háziorvosi szűrés; az ellátás
jobbítása a szakorvosi munka feltételeinek jelentős javítását, a demencia centrumok működésének
újragondolását is szükségellik. A kórisme kellő biztonsággal felállítható, ehhez a szükséges eszköz-
tár rendelkezésre áll. A klinikai betegvizsgálat részének tartható tesztek részletes ismertetésének
frissítésével remélhetőleg sikerült hozzájáruljunk ahhoz, hogy az Alzheimer-kór a klinikai gyakorlat
mindennapjaiban – jó értelemben vett – “rutin” diagnózis lehessen mind neurológus, mind pszichiá-
ter szakorvosok körében. És a diagnózist tett kövesse: a ma rendelkezésre álló molekulák nem gyó-
gyítják meg a betegséget, de évente átlag 2-3 hónappal lassítják a kórlefolyást. A pszichoszociális
gondozás mind a páciensnek, mind családjának segítséget és támaszt nyújthat ahhoz, hogy a páciens
és környezetének életminősége a lehetőségekhez képest a legjobb maradjon. Ismét a régi igazság:
Az, hogy egy betegséget nem tudunk gyógyítani, nem jelenti azt, hogy ne tehetnénk sokat a beteg-
ségben szenvedőért!