MAJLIS VETERINAR MALAYSIA

Borang D

PERMOHONAN BAGI PERAKUAN AMALAN TAHUNAN

Akta Doktor Veterinar,1974
( Seksyen 17 (1) )
BUTIR - BUTIR PEMOHON

NAMA PENUH PEMOHON

1

ALAMAT TEMPAT TINGGAL

2

NOMBOR TELEFON TEMPAT TINGGAL

3
BANGSA / KEWARGANEGARAAN /
NAMA DAN ALAMAT TEMPAT AMALAN UTAMA
4

NOMBOR TELEFON TEMPAT AMALAN

5
FAX.

ALAMAT TEMPAT AMALAN LAIN ( JIKA ADA )

6

NOMBOR TELEFON TEMPAT AMALAN LAIN

7 -

8 JENIS TUGAS 9 KLASIFIKASI TUGAS

A KERAJAAN/BERKANUN * A MAKANAN HAIWAN
B SWASTA B UBATAN HAIWAN
C PERSENDIRIAN C KLINIK (HAIWAN KECIL)
D LADANG/TAMAN HAIWAN
E PENYELIDIKAN
F INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI
G ZOO
NO. PENDAFTARAN BAHAGIAN I/II H MAKMAL
10 11 I LOJI PEMPROSESAN
J LAIN-LAIN

TARIKH PENDAFTARAN @ TARIKH PENDAFTARAN DI BAWAH UNDANG-UNDANG YANG DAHULU

12 Hari Bulan Tahun

NO PERAKUAN AMALAN TAHUN LALU

13

BUTIR - BUTIR BAYARAN

14 JENIS BAYARAN NAMA BANK

A KIRIMAN WANG POS 15
B TUNAI
C CEK TEMPAT
16
NOMBOR CEK /MO
17 JUMLAH RM
18

TARIKH .........................................................
19 Hari Bulan Tahun TANDATANGAN PEMOHON

PERINGATAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

1 Alamatkan kepada : P.P.T NOMBOR TARIKH P.P.T

PENDAFTAR DOKTOR VETERINAR MALAYSIA 1 2
MAJLIS VETERINAR MALAYSIA
IBU PEJABAT PERKHIDMATAN VETERINAR, BAYARAN RM RESIT NOMBOR
BLOK PODIUM 1A, LOT 4G1, 3 4
WISMA TANI, PRESINT 4,
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN TARIKH RESIT
62630 PUTRAJAYA 5
TEL.: 03-8870 2233 FAX: 03-8888 6051
2 Bayaran hendaklah dibuat ke atas nama MAJLIS VETERINAR MALAYSIA

3 Tidak lewat dari 1hb. Disember setiap tahun.

4 Bayaran yang dikenakan ialah RM 25.00. (CIMB acc No : 8600 302 922)
5 Sebarang permohonan yang diterima lewat daripada 1hb. Disember, akan dikenakan denda sebanyak RM 25.00.
* Potong yang tidak berkenaan