METODY DIAGNOSTYCZNE

W POŁOŻNICTWIE
I PERINATOLOGII
Monitorowanie ruchów płodu
Sposoby liczenia ruchów płodu
 10 ruchów / 12 godzin
 3 ruchy / godzina
 Metoda Cardiff („licz do 10”): liczenie
rozpoczyna się o godz. 9:00 i notuje
godzinę, w której wystąpił 10. ruch
…
Osłabione odczuwanie ruchów płodu

 Przyczyny:
◦ otyłość
◦ małowodzie
◦ hiper/hipoglikemia
◦ leki
◦ papierosy
◦ niedotlenienie
Czynność serca płodu
 Sen Ruch

OUN Baroreceptory

Układ
Chemoreceptory
przywspółczulny

Układ współczulny
Czynność Nadnercza
serca
 podstawowa czynność serca: 110 – 160 /min

 bradykardia: < 110/min

 tachykardia: > 160/min

Osłuchiwanie czynności serca płodu
 Słuchawka Pinarda
 Detektor czynności serca płodu
Nieprawidłowa częstość czynności serca
płodu w trakcie osłuchiwania jest
wskazaniem do rozpoczęcia ciągłego
monitorowania kardiotokograficznego!
Kardiotokografia
Kardiotokografia
 Technika diagnostyczna polegająca na
rejestracji i graficznej prezentacji zmian
czynności serca płodu, skurczów macicy
i aktywności ruchowej płodu.
Kardiotokograf
 Głowica ultradźwiękowa (dopplerowska)
– rejestruje czynność serca płodu oraz
aktywność ruchową płodu.
 Głowica tokograficzna – rejestruje
skurcze macicy.
Kardiotokogram
 Podstawowa czynność serca płodu (FHR) –
średnia częstość uderzeń serca płodu
rejestrowana w czasie co najmniej 10 minut,
z wyłączeniem jego krótkotrwałych zmian;
FHR 110 – 160/min (normokardia)
 Zmienność czynności serca płodu
◦ Zmienność krótkotrwała – czas trwania kolejnych
cykli pracy serca (milisekundy).
◦ Zmienność długoterminowa (oscylacja) –
trwające krócej niż minutę i dokonujące się co
kilkanaście sekund zmiany chwilowej czynności
serca płodu (przyspieszenia i zwolnienia)
oscylujące wokół średniej wartości FHR.
Zmienność długoterminowa = oscylacja
brak zmienności = oscylacja milcząca
• amplituda < 2 uderzeń na minutę

zmienność zmniejszona = oscylacja zawężona

• amplituda < 5 uderzeń na minutę

Z zmienność prawidłowa = oscylacja falująca

• amplituda 5-25 uderzeń na minutę

zmienność skacząca = oscylacja skacząca

• amplituda > 25 uderzeń na minutę
Akceleracja
 Przyspieszenie podstawowej czynności
serca płodu o co najmniej 15 uderzeń na
minutę trwające co najmniej 15 sekund.
 akceleracje sporadyczne – świadczą o
dobrostanie płodu;
 akceleracje wyrównawcze – po
deceleracji;
Tachykardia
 Przyspieszenie podstawowej czynności serca płodu
powyżej 160 uderzeń na minutę trwające co
najmniej 10 minut.
 Przyczyny:
◦ niedotlenienie płodu
◦ gorączka u matki
◦ chorioamnionitis
◦ niedokrwistość płodu
◦ leki (parasympatykolityki, β-sympatykomimetyki –
fenoterol!)
Tachykardia
Bradykardia
 Zwolnienie podstawowej czynności serca płodu
poniżej 110 uderzeń na minutę trwające co najmniej
10 minut.
 Sygnał alarmowy dla płodu, zwłaszcza przy zaniku
zmienności i/lub z towarzyszącymi deceleracjami.
 Przyczyny:
◦ ucisk żył głównej dolnej
◦ leki (β-blokery, anestetyczne)
◦ hipotensja u matki
◦ hipotermia
◦ hipoglikemia
◦ wady, arytmie, blok serca płodu
◦ niewydolność maciczno-łożyskowa
◦ ucisk pępowiny
◦ przewlekły ucisk główki płodu
Bradykardia
Deceleracja
 Zwolnienie podstawowej czynności serca
płodu o co najmniej 15 uderzeń na minutę
trwające co najmniej 15 sekund.
 Deceleracje:
◦ wczesne
◦ późne
◦ zmienne
◦ złożone
Deceleracje wczesne - lustrzane odbicie wykresu skurczu
macicy; tzw. objaw Gaussa: pobudzenie n. X przez
kompresję główki;
Deceleracje późne - początek deceleracji występuje ok. 20
sek. po szczycie skurczu macicy; objaw narastającej
niewydolności łożyska i niedotlenienia płodu!
Deceleracje zmienne – niezależne od czynności
skurczowej; wynik zaburzeń przepływu pępowinowego w
następstwie jej ucisku;
Oscylacja sinusoidalna
 Zanik zmienności krótkoterminowej.
 Gładka, regularna sinusoida.
 2-5 cykle / min.
 Ciężka niedokrwistość płodu.
 Całkowita utrata kontroli OUN nad
czynnością serca płodu.

Stan najwyższego zagrożenia płodu!

NST – test niestresowy
 30 minut zapisu KTG
 Test reaktywny:
◦ Min. 2 akceleracje o amplitudzie >15, trwające > 15 sek.
związane z ruchami płodu
◦ Dobrostan płodu
◦ W ciąży niepowikłanej można prognozować dobrostan płodu w
ciągu 7 dni
 Test niereaktywny:
◦ Brak akceleracji w ciągu 60 minut
◦ Test oksytocynowy
 Test wątpliwy:
◦ < 2 akceleracje w zapisie
◦ Akceleracje o nieprawidłowym czasie trwania i/lub amplitudzie
◦ Powtórzyć KTG w ciągu 24 godz.
 Klasyfikacja zapisów KTG w NST
wg FIGO

Wynik Wynik podejrzany Wynik patologiczny

prawidłowy
Linia 110 - 160 100 – 110 < 100
podstawowa lub 150 – 170 lub >160
Zmienność 5 – 25 5 – 10 w ciągu > 40 minut < 5 w ciągu > 40 minut
lub > 25 lub zapis sinusoidalny
Akceleracje >2 brak w ciągu > 40 minut brak
(liczba w ciągu
10 minut)
Decelaracje brak sporadyczne powtarzające się
lub późne
Test oksytocynowy

Obserwacja czynności serca płodu podczas

czynności skurczowej macicy indukowanej
dożylnym wlewem oksytocyny.
Test oksytocynowy - wyniki
 Test negatywny:
◦ Prawidłowa zmienność długofalista
◦ Obecne akceleracje
◦ Brak decelaracji
◦ Dobrostan płodu 
 Hiperstymulacja:
◦ Skurcze macicy częściej niż co 2 minuty i/lub trwają > 90 sek.
◦ Przerwać wlew OT!
 Test pozytywny:
◦ Późne decelaracje po większości skurczów macicy (> 50%)
◦ Niedotlenienie płodu, upośledzenie funkcji OUN 
 Test wątpliwy:
◦ Późne decelaracje po < 50% skurczów macicy
◦ Intensywne monitorowanie!
Monitorowanie czynności serca
płodu w trakcie porodu
 Osłuchiwanie:
◦ w przerwach międzyskurczowych przez 30-60
sekund
◦ I okres: max co 30 minut
(ciąża wysokiego ryzyka15 minut)
◦ II okres: po każdym skurczu, max co 15 minut
(ciąża wysokiego ryzyka 5 minut)
KTG w trakcie porodu
 Zawsze gdy:
◦ Nieprawidłowa czynność serca płodu podczas
osłuchiwania;
◦ Nieprawidłowy NST przed przyjęciem na salę
porodową;
◦ Ciąża wysokiego ryzyka;
 Nieprawidłowy zapis KTG:
◦ Identyfikacja i eliminacja przyczyny;
◦ Przy braku efektu – rozważyć ukończenie porodu;
◦ Resuscytacja wewnątrzmaciczna:
 25µg fenoterolu (1 ml + 9 ml 0,9% NaCl  dać połowę
powoli dożylnie)
 Zniesienie nadmiernej czynności skurczowej macicy –
poprawa przepływu przez łożysko
 Niedotlenienie płodu podczas
porodu
 Nieprawidłowy przepływ krwi przez
łożysko:
◦ Hipotensja u matki;
◦ Podwyższone napięcie macicy;
◦ Nadmierna czynność skurczowa macicy;
◦ Przedwczesne oddzielenie się łożyska;
◦ Uciśnięcie pępowiny; oPosocznica
oNiewydolność krążenia
◦ Wypadnięcie pępowiny; płodu
oCiężkie choroby serca i
◦ Niedokrwistość płodu; płuc matki
oZatorowość płucna
oKwasica, np. cukrzycowa
USG
Ultrasonografia w I trymestrze
 Uwidocznienie i lokalizacja jaja płodowego
 Ocena wieku ciążowego
 Uwidocznienie czynności serca płodu
 Liczba zarodków, kosmówek, owodni

USG w I i II trymestrze ma na celu

precyzyjną ocenę anatomii płodu oraz
ocenę ryzyka występowania aberracji
chromosomowych.
 USG przed 10. tyg. ciąży
 Sondą dopochwową!
 Uwidocznienie i lokalizacja jaja płodowego.
 Ocena pęcherzyka ciążowego GS (Gestation Sac)
◦ Pomiar: średnia z 3 wymiarów. Położenie w jamie macicy, liczba,
kształt.
 Ocena zarodka
◦ Echo zarodka: widoczne od 5-6 t. c.; przyrost 1,1 – 1,8 mm / 24 h;
◦ Długość ciemieniowo-siedzeniowa – CRL (Crown-Rump Length):
najdokładniejsza metoda oceny wieku ciążowego!
◦ Czynność serca – FHR (Fetal Heart Rate): widoczna od 6 t. c.; 6 – 10
t. c. FHR 100-140/min
 Ocena liczby zarodków, kosmówek, owodni
 Ocena pęcherzyka żółtkowego YS (Yolk Sac)
 Ocena narządu rodnego
◦ Kształt, budowa, wielkość, przydatki
Pęcherzyk ciążowy - GS (Gestation
sac)
• Hipoechogenna
przestrzeń płynowa
otoczona
hiperechogennym
trofoblastem;
• 4-5 tyg. c. - 6 mm;
• Przyrost:
1,0 – 1,2 mm / 24 h
Pęcherzyk żółtkowy – YS (Yolk sac)

• Widoczny od ok. 5 tyg. ciąży,

gdy GS ok. 6-9 mm;
• Regularny, owalny kształt o
hipoechogennym wnętrzu i
wyraźnej otoczce, śr. 3-6 mm
CRL
USG 11. – 14. tyg. ciąży
 Cel: wstępna ocena anatomii płodu oraz
markerów aberracji chromosomych.
 Każda nieprawidłowość bądź wątpliwość
powinna stanowić wskazanie do badania
płodu w ośrodku referencyjnym.
USG 11. – 14. tyg. ciąży
 Liczba pęcherzyków ciążowych
 FHR
 Kosmówka
 CRL: 45 – 84 mm
 Wymiar dwuciemieniowy główki – BPD
 Anatomia płodu:
◦ Kształt czaszki
◦ Sierp mózgu
◦ Sploty naczyniówkowe komór bocznych
◦ Ściany powłok jamy brzusznej (fizjologiczna przepuklina pępkowa
do 12. t. c.)
◦ Żołądek
◦ Serce (lokalizacja, oś i czynność)
◦ Pęcherz moczowy
◦ Kręgosłup
◦ Kończyny górne, dolne
 7,5 % wszystkich zarodków – anomalie
kariotypu
 15-20 % rozpoznanych ciąż – poronienie
◦ z czego u 50-60 % zarodków występują
aberracje chromosomowe
USG 11. – 14. tyg. ciąży
 Ocena ryzyka wystąpienia najczęstszych
aberracji chromosomowych ( T 13, 18, 21)
przy CRL 45-84 mm.
◦ Czynność serca płodu FHR
◦ Przezierność karkowa płodu NT (Nuchal
Translucency)
Rozszerzone badanie 11. – 18. tyg. ciąży
 Badanie podstawowe
 Dodatkowe markery aberracji chromosomowych:
◦ Kość nosowa – NB (Nasal Bone): brak, aplazja
◦ Przewód żylny – DV (Ductus Venosus): zwrotny
przepływ krwi
◦ Zastawka trójdzielna: niedomykalność > 50 cm/s
◦ Małe markery: torbiel splotu naczyniówkowego,
poszerzenie miedniczek nerkowych, ognisko
hyperechogenne w sercu, hyperechogenne jelito
 Markery biochemiczne – test podwójny
◦ PAPP-A
◦ Wolna podjednostka beta-HCG
USG II i III trymestru
 Szczegółowa ocena narządów płodu pod
kątem występowania wad wrodzonych.
 Przybliżona masa płodu.
 Wiek ciążowy (o ile nie był wyznaczony w
I trymestrze).
 Badania: 18.-22. tyg. ciąży oraz 28.-32. tyg.
ciąży.
 USG II i III trymestru
 Liczba płodów  owodniowość,
kosmówkowość
 Biometria płodu:
◦ Wymiar dwuciemieniowy główki BPD
(Bi-Parietal Diameter)
◦ Obwód główki HC (Head Circumference) PMP
◦ Obwód brzucha AC (Abdominal Cirumference)
◦ Długość kości udowej FL (Femur Lenght)
◦ Długość kości ramiennej – opcjonalnie HL
(Humerus Lenght)
USG II i III trymestru
 Anatomia płodu ◦
◦
Brzuszny przyczep pępowiny
Liczba naczyń w pępowinie
◦ Komory boczne mózgu ◦ Kończyny
◦ Jama przegrody przezroczystej ◦ Płeć
◦ Sierp mózgu
◦ Sploty naczyniówkowe  Lokalizacja łożyska
 Objętość płynu
◦ Móżdżek
◦ Zbiornik wielki mózgu
◦ Gałki oczne, usta, profil twarzy owodniowego:
◦ Szyja
◦ Kręgosłup ◦ AFI (Amniotic Fluid Index)
◦ Klatka piersiowa – 5-20 cm
◦ Przepona
◦ Oś i położenie serca ◦ MVP (Maximum Vertical
◦ Obraz czterech jam serca, drogi wypływu z
komór
Pocket) – 2-8 cm
◦ Żołądek
◦ wielowodzie,
◦ Jelita
◦ Nerki małowodzie, bezwodzie
◦ Pęcherz moczowy
Łożysko
 Przodujące – ujście wewnętrzne
całkowicie przykryte łożyskiem
 Częściowo przodujące
 Brzeżnie przodujące – kontakt łożyska z
ujściem wewnętrznym
 Niekompletnie przodujące – odległość
łożyska od ujścia wewnętrznego < 2 cm
 Nisko usadowione - odległość łożyska od
ujścia wewnętrznego > 2 cm
Przepływy dopplerowskie
 Tętnica pępowinowa UA (Umbilical Artery)
 Tętnica środkowa mózgu MCA (Middle
Cerebral Artery)
 Tętnice maciczne
 Przewód żylny DV (Ductus Venosus)
 Żyła pępowinowa
 Tętnica pępowinowa
Prawidłowo: przepływ rozkurczowy zwiększający się od
II trymestru z jednoczesnym stałym spadkiem
parametrów oporu (wykładnik malejącego oporu
naczyniowego w łożysku)
Tętnica pępowinowa – przepływy nieprawidłowe

 ↓ przepływu rozkurczowego  ↑ PI w
tętnicy pępowinowej
 Wzrost oporu w krążeniu płodowo-
łożyskowym
 Nieobecny przepływ późnorozkurczowy
AEDF Wyższa śmiertelność
okołoporodowa,
 Odwrócony przepływu niedotlenienie i
kwasica płodu!
późnorozkurczowy REDF
 AEDF

REDF
Tętnica środkowa
mózgu
 Brain-sparing effect
 W stanach niedotlenienia dochodzi do
centralizacji krążenia (mózg, serce, nadnercza)
 w MCA
◦ Wzrost maksymalnej prędkości skurczowej PSV
◦ Spadek PI

 CPR < 1
◦ CPR = PI MCA / PI UA
Peak Systolic Velocity MCA
 Ocena wskaźnika PSV MCA (MoM dla danego
wieku ciążowego) w diagnostyce niedokrwistości
u płodu.
 > 1,5 MoM (Multiples of Median) – wskazanie do
kordocentezy.
 PI w normie, ponieważ nie dochodzi do
redystrybucji krwi.
 Spadek lepkości krwi, zwiększony powrót żylny,
hemodynamiczne przeciążenie serca.
 Wzrost rzutu serca oraz prędkości krwi krążącej.
 Konflikt serologiczny.
Tętnice maciczne

 Wykładnik oporu naczyniowego w

krążeniu maciczno-płodowym
◦ Wysoki w I trymestrze (niska objętość,
wysoki opór naczyniowy)
◦ Zmniejszenie wartości w II trymestrze
(wysoka objętość, niski opór naczyniowy)
◦ Fizjologiczny „notch” we wczesnej fazie
rozkurczowej do 26. tyg. ciąży
 „Notch” po 26. tyg. ciąży – zwiększone
ryzyko PIH, IUGR
 Łączy żyłę pępkową z żyłą główną
dolną  więzadło żylne wątroby.
Przewód żylny
 20-30% objętości krwi krążącej
 Informacja o hemodynamice i
funkcjonowania serca płodu.
 Wysoka
szczytowa
prędkość
skurczowa
przez całą ciążę.
 S – skurcz komór
 D – wczesna faza rozkurczu komór
 a – późna faza rozkurczu komór (skurcz
przedsionków)
DV – nieprawidłowe przepływy
 Zmniejszenie prędkości przepływu krwi w
skurczu przedsionków
◦ Centralizacja krążenia
◦ Niewydolność łożyska Niedotlenienie  kwasica 
◦ Choroby myocardium niewydolność mięśnia sercowego
 ↑ OCŻ  ↓ prędkości
◦ Wady serca przepływu krwi

◦ Arytmie
Profil biofizyczny płodu wg Manninga
 Ocena stopnia ryzyka wystąpienia
niedotlenienia wewnątrzmacicznego.
 30-minutowa obserwacja USG:
◦ Ruchy płodu
◦ Ruchy oddechowe
◦ Napięcie mięśniowe
◦ Ilość płynu owodniowego
 30-minutowy NST;
 Prawidłowy 2 pkt Nieprawidłowy 0 pkt
Czynność serca min. 2 akceleracje przez < 2 akceleracje lub o niższej
30 minut amplitudzie (< 15)
Ruchy oddechowe min. 1 epizod > 30 sek. krócej lub brak
Ruchy płodu min. 3 ruchy tułowia lub <3
kończyn
Napięcie mięśniowe min. 2 epizody zginania i Powolny wyprost z
prostowania tułowia lub powrotem do niepełnego
kończyn zgięcia lub brak
Płyn owodniowy Min. 1 zbiornik > 2 cm < 2 cm lub brak
Amnioskopia
Amnioskopia
 Ocena jakościowa płynu owodniowego
poprzedzająca część przodującą płodu
 Wskazania:
◦ ciąża po terminie; p/wskazania:
- stany zapalne pochwy;
◦ stan przedrzucawkowy; - łożysko przodujące;
- odpływanie płynu owodniowego;
◦ IUGR;
◦ cukrzyca
◦ podejrzenie małowodzia, bezwodzia;
◦ kontrola stanu pęcherza płodowego;
Powikłania
 1-2 %
 przerwanie ciągłości błon płodowych;
 krwawienie z dróg rodnych;
 zakażenie wewnątrzmaciczne;
 wzniecenie czynności skurczowej macicy;
Płyn owodniowy
 Fizjologicznie: przejrzysty, opalizujący,
mleczny.
 Patologicznie:
◦ żółty, pomarańczowy – konflikt serologiczny,
choroba hemolityczna;
◦ popłuczyny mięsne, brunatny –
wewnątrzmaciczne obumarcie płodu;
◦ zielony, fragmenty smółki – niedotlenienie
płodu, zakażenie wewnątrzmaciczne;
pH-metria
pH-metria
 Badanie gazometryczne krwi pobieranej
ze skalpu płodu w trakcie porodu.
 Ułatwia rozpoznanie stanu zagrożenia
płodu.
Wskazania
 Objawy zagrożenia płodu stwierdzone innymi metodami:
◦ Powtarzające się decelaracje późne lub zmienne
◦ Bradykardia
◦ Tachykardia
◦ Zanik zmienności krótko- i długoterminowej
◦ Smółka w płynie owodniowym
 Powikłania w trakcie porodu:
◦ Nieprawidłowy przebieg I i II okresu porodu
◦ Zaburzenia czynności skurczowej macicy (hiperstymulacja, wzmożone
napięcie macicy)
 Choroby ciężarnej:
◦ Nadciśnienie tętnicze
◦ Cukrzyca
◦ Choroby nerek
◦ Małowodzie
◦ Konflikt serologiczny
Technika
 Rozwarcie >2-3 cm
 Pęknięte błony płodowe
 Krew pobiera się po założeniu wzierników lub
amnioskopu
 Przetarcie owłosionej główki płodu, oczyszczenie
z krwi, śluzu, płynu owodniowego
 Nakłucie ostrzem skóry (omijać ciemiączka i szwy
czaszki!)
 Aspiracja kropli krwi do heparynizowanej kapilary
 Ucisk nacięcia jałowym gazikiem przez 1-2
skurcze macicy
Wartości prawidłowe
 pH 7,25 – 7,40
 pO2 15 ± 10
 pCO2 45 ± 15
 BE 0 – 11
Interpretacja wyników
 pH > 7,25 – dobry stan płodu
 pH 7,20 – 7,24 – zagrożenie
niedotlenieniem płodu, powtórzyć badanie
za 15-30 minut
 pH < 7,19 – niedotlenienie płodu!
Elektrokardiografia śródporodowa
Bezpośrednia elektrokardiografia
płodowa
 Zapis:
◦ bioelektrycznego sygnału emitowanego przez
serce płodu;
◦ czynności serca płodu;
◦ czynności skurczowej macicy;
 Elektrody:
◦ elektroda spiralna Hona w tkance podskórnej
części przodującej płodu (gr. ok. 2 mm);
◦ elektroda zwrotna na udzie matki;
◦ elektroda na brzuchu matki (KTG);
STAN (ST analyser)
 Jednoczesny zapis i analiza:
◦ KTG;
◦ średnia wartość współczynnika T/QRS
(stosunek amplitudy zał. T do amplitudy zesp.
QRS);
◦ Uśredniony zapis pEKG;
 Rozpoznawanie śródporodowego
niedotlenienia płodu:
◦ Epizodyczny wzrost współczynnika T/QRS
◦ Wzrost wartości linii podstawowej T/QRS
◦ Dwufazowy odc. ST
Epizodyczny wzrost wartości T/QRS
 Wzrost średniej wartości T/QRS > 0,10
w czasie krótszym niż 10 minut
 Ostre niedotlenienie płodu.
Wzrost linii podstawowej T/QRS
 Zmiany > 0,05 w czasie dłuższym niż 10
minut
 Utrzymujące się niedotlenienie płodu bez
możliwości kompensacji.
Dwufazowy odcinek ST
 Powtarzające się epizody dwufazowych odcinków
ST są automatycznie identyfikowane przez system
i klasyfikowane wg stopni:
◦ 1 – ujemny fragment odc. ST powyżej linii
podstawowej;
◦ 2 – ujemny fragment odc. ST przecina linię
podstawową;
◦ 3 – ujemny fragment odc. ST poniżej linii
podstawowej;
 Niepokojącym jest powtarzanie się epizodów
dwufazowego odc. ST w stopniu 2. i 3.
Zagrożenie płodu:
 Nieprawidłowy zapis KTG niezależnie od
pEKG;
 Podejrzany zapis KTG + wzrost T/QRS >
0,15 + wzrost linii podst. T/QRS > 0,10 +
dwufazowe odc. ST 2. i/lub 3. st. w ciągu > 5
minut
 Patologiczny KTG + wzrost T/QRS > 0,10 +
wzrost linii podst. T/QRS > 0,05 +
dwufazowe odc. ST 20 i/lub 30 w ciągu > 2
minut
 Zmiany odc. ST w II okresie porodu –
wskazanie do natychmiastowego zakończenia
porodu!
 Niedotlenienie  glikogenoliza  wzrost
kwasu mlekowego, potasu  wzrost
potencjału błonowego komórki  wzrost
amplitudy załamka T
 Wyrzut amin katecholowych 
przyspieszenie akcji serca  glikogenoliza
 wzrost amplitudy załamka T