KİŞİSEL KORUYUCU DONANIM (KKD) ZİMMET VE TAAHHÜT FORMU

1................................................................................ nin işyerinde, “6331 Sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu,ve Kişisel

Koruyucu Donanımların İşyerlerinde Kullanılması Hakkında Yönetmelik” uyarınca kullanılmak üzere tarafıma teslim
edilen, yapacağım işe uygun Kişisel Koruyucu Donanımları sağlam durumda teslim aldığımı,
‘’6331 sayılı Kanun, Madde 19 (Çalışanların yükümlülükleri)
(2) Çalışanların, işveren tarafından verilen eğitim ve talimatlar doğrultusunda yükümlülükleri şunlardır:
b) Kendilerine sağlanan kişisel koruyucu donanımı doğru kullanmak ve korumak.
‘’İş Sağlığı Ve Güvenliği Hizmetleri Yönetmeliği; Çalışanların hak ve yükümlülükleri Madde 8:
(3) Çalışanlar, işyerinde sağlıklı ve güvenli çalışma ortamının korunması ve geliştirilmesi için;
ç) Makine, tesisat ve kişisel koruyucu donanımı verilen eğitim ve talimatlar doğrultusunda ve amacına uygun olarak kullanır.
2. Tarafıma verilen eğitimlerde Kişisel Koruyucu Donanımları nasıl kullanacağımı öğrendiğimi,
3. İşimin türüne göre bana teslim edilen Kişisel Koruyucu Donanımları iş zamanında daima kullanacağım,
4. Bu Kişisel Koruyucu Donanımları eskitir, kırar veya kaybedersem, amirime hemen haber vererek yenisini
isteyeceğimİ,
5. İşimin icap ettirdiği Kişisel Koruyucu Donanımları almadan işbaşı yapmayacağımı,
6. Kişisel koruyucu donanımı amacı dışında kullanmayacağımı,
7. Kişisel koruyucu donanımlarımın temizlenmesi ve muhafazasını bizzat yapacağımı,
8. Verilen Kişisel koruyucu donanımı kullanmadığım takdirde oluşacak kaza ve risklerin sorumluluğunun tarafıma ait
olduğunu,
9. Verilen Kişisel koruyucu donanımı kullanmadığım takdirde uygulanacak disiplin işlemlerini peşinen kabul ettiğimi,

İşbu Kişisel Koruyucu Donanım (Kkd) Zimmet Ve Taahhüt Formunu tamamen okuyup, anlayarak yukarıda
yazılanları kabul, beyan ve taahhüt ediyorum.

Kişisel Koruyucu Donanımları Teslim Alan: Kişisel Koruyucu Malzemeyi Teslim

Eden: Adı ve Soyadı: Adı ve Soyadı:

Tarih: ………../………/…………. İmzası:

İmzası:

Sıra No: Miktar Teslim Alanın İmzası

Teslim Edilen Kişisel Koruyucu Donanımlar

1 AYAKKABI (TS EN ISO 20345)

2 BARET (TS EN 397)

3 ELDİVEN (EN 374 1-2-3 EN 381 EN 388 EN 407 EN 420)

4 KULAK TIKACI (TS EN 352-2)

5 MASKE (TS EN 136 TS EN 140 EN 138)

Paraşüt tipi emniyet kemeri (TS EN 360 TS EN 361 EN 354 EN

6 355 EN 362 EN 363)

7 Reflektör Yelek (TS EN 471)

8 İş elbisesi(TS EN 943-2 EN 340)

9 KAYNAKÇI GÖZLÜĞÜ- KORUYUCU GÖZLÜK(TS EN 16321-1-3)

10 KAYNAKÇI ELDİVENİ (EN 388 EN 12477EN 407)

11 KAYNAKÇI SİPERLİĞİ (EN 379)

12 DİĞER