Głowa i szyja

1 Przegląd ........................................................................................ 2

2 Kości, więzadła i stawy .......................................................... 12

3 Systematyka mięśni ................................................................ 72

4 Systematyka naczyń i n erw ó w ........................................... 88

5 Narządy oraz ich unaczynienie......................................... 136

6 Topografia ................................................................................... 216

7 Przekroje ..................................................................................... 236

Gł owa i szyja 7. Przegl ąd

1.1 Okolice głowy i szyi oraz wyczuwalne punkt y kost ne

Regio parietalis Regio frontalis Regio orbitalis

Regio temporalis

Regio zygomatica Regio nasalis

Regio Regio
infratemporalis infraorbitalis

Regio auricularis Regio oralis

Regio mastoidea Regio mentalis

Regio Trigonum
parotideomasseterica submandibulare

Fossa retromandibularis Trigonum

submentale Regio
cervicalis
Regio buccalis Trigonum anterior
caroticum
Regio cervicalis
posterior Trigonum musculare
(omotracheale)

Regio cervicalis
lateralis
Regio sternocleido­
mastoidea

Fossa supraclavicularis
major Fossa supraclavicularis Fossa jugularis
minor

C Okolice głow y i szyi

Okolice głowy Okolice szyi

A Okolice gł ow y i szyi • Okolica czołowa Okolica szyjna przednia (regio cervicalis

Widok od przodu i strony prawej. (regio frontalis) anterior) lub trójkąt przedni szyi (trigo­
• Okolica ciemieniowa num colli anterius)
(regio parietalis) - trójkąt podżuchwowy (trigonum sub­
• Okolica potyliczna mandibulare)
(regio occipitalis) - trójkąt tętnicy szyjnej (trigonum
• Okolica skroniowa caroticum)
(regio temporalis) - trójkąt mięśniowy (trigonum muscu­
Regio
parietalis • Okolica uszna lare, łopatkowo-tchawiczy [trigonum
(regio auricularis) omotracheale])
• Okolica wyrostka sutkowate- - trójkąt podbródkowy (trigonum sub­
Regio go (regio mastoidea) mentale)
Regio temporalis • Okolica twarzy (regio facialis) Okolica mostkowo-obojczykowo-sutko-
occipitalis - okolica oczodołowa wa (regio sternocleidomastoidea)
Regio (regio orbitalis) - dół nadobojczykowy mniejszy
auricularis - okolica podoczodołowa
Regio (fossa supraclavicularis minor)
mastoidea (regio infraorbitalis)
Okolica szyjna boczna (regio cervicalis
- okolica policzkowa
lateralis) lub trójkąt boczny szyi (trigo­
(regio buccalis)
Regio cervicalis num colli laterale) albo trójkąt szyjny tyl­
- okolica przyuszniczo-
posterior ny (trigonum cervicale posterius)
-żwaczowa (regio parotideo­
- trójkąt łopatkowo-obojczykowy
masseterica)
(trigonum omoclaviculare,
- okolica jarzmowa
dół nadobojczykowy większy
(regio zygomatica)
[fossa supraclavicularis major])
- okolica nosowa
- trójkąt łopatkowo-czworoboczny
(regio nasalis)
(trigonum omotrapezoideum, trójkąt
- okolica ustna (regio oralis)
potyliczny [trigonum occipitale])
Vertebra - okolica bródkowa
prominens (regio mentalis) Okolica szyjna tylna (regio cervicalis po­
sterior)

Okolice głowy i szyi mają również znaczenie kliniczne, gdyż wiele zmian skór­
nych w obu okolicach można rozpoznać gołym okiem, a ich lokalizacja wy-
B Okolice głow y i szyi maga dokładnego opisania. Jest to szczególnie ważne w przypadku raków
Widok od tyłu i strony prawej. skóry, gdyż komórki nowotworu przemieszczają się wraz z chłonką, która
w zależności od lokalizacji guza odpływa do różnych grup węzłów chłonnych.

2
 Gł owa i szyja 1. Przegl ąd

Trigonum M. digastricus, M. digastricus,

submandibulare venter anterior M andibula venter anterior

Trigonum
M. digastricus,
submentale
venter posterior

Os hyoideum M. sternocleido­
mastoideus

Trigonum
Trigonum Regio cervicalis
caroticum
submentale lateralis

Regio cervicalis Regio cervicalis

anterior posterior

M. sternohyoideus

Regio cervicalis lateralis; Fossa M. trapezius Fossa Clavicula

trigonum cervicale posterius; supraclavicularis supraclavicularis minor
trigonum colli laterale minor

D Okolice szyi uw idocznione na prep aracie m ięśniow ym M ięśnie przedstawione na rycinie są dobrze widoczne i łatwo wyczu­
a Widok od przodu przy lekko zgiętej grzbietowo głowie, b Widok z le­ walne, dlatego mogą z powodzeniem pełnić rolę punktów anatomicz
wej strony. nych dla potrzeb topograficznego podziału szyi.

Os frontale Sutura
sagittalis
Incisura
frontalis

Incisura
supraorbitalis Os parietale

Os nasale
Sutura
lambdoidea Os occipitale
Arcus zygomaticus

Foramen infraorbitale Protuberantia

Os temporale occipitalis
Maxilla externa
Proc.
Protuberantia Angulus mandibulae mastoideus Atlas,
mentalis proc. transversus
Angulus
Foramen mentale
mandibulae
Corpus ossis
Pro cc. spinosi
hyoidei
vertebrae cervicales
Incisura
thyroidea
superior

Larynx
Prominentia
laryngea

Cartilago
cricoidea

Clavicula

M anubrium Art. sterno­ Scapula, Vertebra

a sterni clavicularis b angulus superior prominens

E W yczuw alne punkt y kost ne głow y i szyi

a Widok od przodu, b Widok od tyłu.

3
Gł owa i szyja 1. Przegl ąd

1.2 Głowa i szyja jako całość oraz powięzie szyi

Szyja to część ciała położona między głową a tułowiem. Głównym ele­

mentem szkieletowym szyi jest kręgosłup. Jej przednią część stanowią
mięśnie oraz trzewia (np. krtań). Zawiera ona także liczne struktury na-
czyniowo-nerwowe. M ięśnie, trzewia oraz pęczki naczyniowo-nerwowe
są otoczone przez powięź szyjną (zob. B), która dzieli szyję na przedziały.
W następnych podrozdziałach atlasu, przestrzenie utworzone przez po­
więź (zob. B i D) stanowić będą podstawę podziału mięśni szyi na grupy
czynnościowe. Następnie przedstawione zostaną opisy tętnic, żył, na­
czyń chłonnych, nerwów (włączając obwodowy autonomiczny układ ner­
wowy) oraz narządy wewnętrzne szyi. Opis elementów wewnętrznych
znajduje się zwykle przed opisem nerwów i naczyń; w tym przypadku ko­
lejność ta została zmieniona w celu podkreślenia istotnej roli pęczków na-
czyniowo-nerwowych biegnących w obrębie szyi. Ostatnie podrozdziały
poświęcone zostaną anatomii topograficznej oraz przekrojom, co po­
zwoli uwydatnić zależności między mięśniami, strukturami naczyniowo-
- nerwowymi oraz narządami wewnętrznymi.

A Kolejność t em at ów w rozdziale
C Górna i dolna granica szyi
Mięśnie szyi Widok z lewej strony. Górną oraz dolną granicę szyi wyznaczają kolejne
• m ięśnie powierzchowne struktury wyczuwalne w badaniu palpacyjnym.
• m ięśnie karku
• m ięśnie nadgnykowe • Granica górna: dolny brzeg żuchwy, wierzchołek wyrostka sutkowa-
• m ięśnie podgnykowe tego oraz guzowatość potyliczna zewnętrzna
• m ięśnie przedkręgowe • Granica dolna: wcięcie szyjne rękojeści mostka, obojczyk, wyrostek
• boczne (głębokie) m ięśnie szyi barkowy łopatki, wyrostek kolczysty kręgu C7.
Struktury naczyniowo-nerwowe
• tętnice
• żyły
• układ chłonny Fascia cervicalis,
• nerwy lamina pretrachealis, Fascia cervicalis,
pars muscularis lamina superficialis
Narządy wewnętrzne szyi
• rozwój em brionalny narządów wewnętrznych szyi
• tarczyca oraz gruczoły przytarczyczne
■ krtań
• gardło
• przestrzeń przygardłowa

Anatomia topograficzna
• anatomia powierzchowna i okolice
• okolica przednia szyi
• okolica boczna szyi
• okolice t ylna i potyliczna szyi
• anatomia przekrojowa

B Pow ięź szyjna

Bezpośrednio pod skórą znajduje się powięź szyjna powierzchowna (fa­
scia cervicalis superficialis) (tkanka podskórna [tela subcutanea; hypoder-
mis]), która od strony przednio-bocznej pokryta jest mięśniem szerokim
szyi. Pod tkanką podskórną leżą kolejne warstwy powięzi głębokiej szyi:
D Położenie powięzi głęb okiej szyi.
1. Blaszka powierzchowna (lamina superficialis); pokrywa całą szyję oraz Przekrój p op rzeczny na poziom ie kręgu C5.
rozdwaja się, obejmując mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe Powięź najlepiej widoczna jest na przekroju poprzecznym szyi:
oraz czworoboczne. • powięź głęboka szyi składa się z trzech warstw:
2. Blaszka przedtchawicza (lamina pretrachealis); część mięśniowa (pars - blaszka powierzchowna (żółta)
muscularis) otacza mięśnie podgnykowe, podczas gdy część trzewna - blaszka przedtchawicza (część mięśniowa - jasnozielona; część
(pars visceralis) otacza tarczycę, krtań, tchawicę, gardło i przełyk. trzewna - ciemnozielona)
3. Blaszka przedkręgowa (laminaprevertebralis); otacza część szyjną krę­ - blaszka przedkręgowa (fioletowa)
gosłupa oraz mięśnie towarzyszące.
• występuje także powięź nerwowo-naczyniowa, zwana pochewką
4. Pochewka naczyń szyjnych (vagina carotica): otacza tętnicę szyjną
naczyń szyjnych (vagina carotica) (jasnoniebieska).
wspólną, żyłę szyjną wewnętrzną oraz nerw błędny.

4

E Lok alizacja powięzi w obrębie szyi
a Widok z przodu. Rozwój mięśnia szerokiego szyi może być bar­
dzo zróżnicowany. Leży on podskórnie, pokrywając powierzchowną
powięź szyi. Na powyższej rycinie po każdej stronie usunięto mię­
sień szeroki szyi na poziomie dolnego brzegu żuchwy. Blaszki po­
więzi szyjnej tworzą włókniste otoczki, które pokrywają mięśnie,
struktury nerwowo-naczyniowe oraz narządy wewnętrzne szyi (wię­
cej szczegółów zob. B). Blaszki powięzi szyjnej głębokiej dzielą szyję
na przestrzenie, z których niektóre są otwarte od góry i od dołu, za­
pewniając drogę przejścia dla struktur nerwowo-naczyniowych. Na
przekroju w części środkowej, po lewej stronie, usunięto blaszkę
powierzchowną (lamina superficialis) powięzi szyjnej głębokiej.
Pod warstwą powierzchowną znajduje się część mięśniowa blaszki
przedtchawiczej (pars muscularis laminae pretrachealis), którą czę­
ściowo usunięto, aby uwidocznić część trzewną blaszki przedtcha­
wiczej (pars visceralis laminae pretrachealis). Struktury nerwowo-
-naczyniowe są otoczone przez grubszą powięź, nazywaną pochewką
Gł owa i szyja 1. Przegl ąd
Lig. nuchae
M edulia
spinalis
Lamina
prevertebralis
Spatium periculosum
(tzw. niebezpieczna
przestrzeń)
naczyń szyjnych (vagina carotica). Najgłębsza warstwa powięzi głębo­
kiej szyi, określana mianem blaszki przedkręgowej (lamina prevertebra­
lis), jest widoczna z tyłu, po lewej stronie. Te przestrzenie, otoczone
powięzią, zawierające tkankę łączną, mają duże znaczenie kliniczne,
ponieważ stanowią drogi rozprzestrzeniania się procesów zapalnych.
Zdarza się jednak, że proces zapalny (przynajmniej na początku) ogra­
nicza się do jednego przedziału powięziowego szyi.
Widok z lewej st rony. Przekrój pośrodkowy pokazuje, że najgłębsza
warstwa powięzi szyjnej, blaszka przedkręgowa, bezpośrednio przy­
krywa kręgosłup oraz rozdziela się na dwie części. W przypadku gruź­
liczego zapalenia kości i szpiku odcinka szyjnego kręgosłupa ropień
opadowy może rozwinąć się w „niebezpiecznej przestrzeni" zlokalizo­
wanej wzdłuż blaszki przedkręgowej powięzi szyi (ropień zagardłowy).
Blaszka ta zamyka mięśnie leżące z boku i z tyłu (zob. D). Pochewka na­
czyń szyjnych znajduje się bardziej z boku i nie jest widoczna na prze­
kroju pośrodkowym.
5
Gł owa i szyja 1. Przegl ąd

1.3 Anat omia kliniczna

A Linie p rzeb iegu zm arszczek i napięć skóry

głowy
Widok od przodu i boku.
Skóra i tkanka podskórna pozostają pod napięciem,
a ukłucie niewielką okrągłą igłą prowadzi do po­
wstania niedużej wrzecionowatej rany na skórze.
Długa oś rany odzwierciedla linie napięcia w obrę­
bie miejsca nakłucia. Aby gojenie rany przebiegało
szybko i bez nadmiernego bliznowacenia, cięcia
w obrębie głowy należy prowadzić wzdłuż tych linii.
Kierunek prowadzenia cięcia jest szczególnie ważny
w tej okolicy, gdyż inaczej powstające blizny będą
bardzo dobrze widoczne.

Nil. prae-
auriculares

Nil. retro-
auriculares

Nil. occipitales Nil. submentales

Nil. cervicales Nil. submandi­

profundi bulares

Nil. supra­
claviculares

B Rzut ow anie st rukt ur gł ow y w ażnych z klinicznego punkt u

w id zenia
Widok od przodu (a i b) oraz skośny od strony prawej (c).
a Punkty wyjścia gałęzi czuciowych nerwu trójdzielnego (n. trigeminus)
mają znaczenie podczas badania klinicznego czucia w obrębie głowy.
Ból podczas ucisku opuszką palca na taki punkt oznacza podrażnienie
odpowiedniej gałęzi nerwu trójdzielnego.
b Obszary skóry nad zatokami przynosowymi: u pacjenta z często wystę­
pującym zapaleniem zatok przynosowych są one bolesne (uciskowo).
c Grupy węzłów chłonnych na granicy głowy i szyi. Najważniejsze z nich
opisano. Powiększenie węzłów chłonnych może świadczyć np. o stanie
zapalnym lub obecności nowotworu w dorzeczu danej grupy. Podczas
badania klinicznego głowy należy zatem palpacyjnie zbadać poszcze­
gólne grupy węzłów chłonnych zaopatrujących ten obszar.

6
 Gł owa i szyja 1. Przegl ąd

Okolica szyjna przednia (regio cervicalis anterior)

/
lub t rójkąt przedni szyi (trigonum colli anterius)
• trójkąt podżuchwowy (trigonum submandibulare)
- węzły chłonne podżuchwowe (nil. submandibu­
lares)
- ślinianka podżuchwowa (gl. submandibularis)
- nerw podjęzykowy (n. hypoglossus [XII])
- ślinianka przyuszna (grzbietowo) (gl. parotidea)
• trójkąt tętnicy szyjnej (trigonum caroticum)
- rozdwojenie tętnicy szyjnej wspólnej (bifurca­
tio carotidis)
- kłębek szyjny (glomus caroticum)
- nerw podjęzykowy (n. hypoglossus [XII])
Trigonum • trójkąt mięśniowy (trigonum musculare)
submandibulare
Regio sterno­ - gruczoł tarczowy (gl. thyroidea)
cleidomastoidea Trigonum submentale Regio - krtań (larynx)
cervicalis - tchawica (trachea)
Trigonum caroticum anterior - przełyk (oesophagus)
Regio cervicalis posterior;
regio colli posterior Trigonum musculare; • trójkąt podbródkowy (trigonum submentale)
Trigonum omotracheale - węzły chłonne podbródkowe (nil. submentales)

Okolica most kowo-obojczykowo-sutkowa

(regio sternocleidomastoidea)
• mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy
(m. sternocleidomastoideus)
Regio cervicalis lateralis, Trigonum omoclaviculare; • tętnica szyjna wspólna (a. carotis communis)
Fossa supraclavicularis • żyła szyjna wewnętrzna (v. jugularis interna)
trigonum cervicale posterius fossa supraclavicularis
minor
trigonum colli laterale major • nerw błędny (n. vagus [X])
• węzły chłonne szyjne głębokie (nil. cervicales pro­
fundi) położone wzdłuż żyły szyjnej wewnętrznej
C Przyp orząd kow anie w ażnych anat om icznie st rukt ur do
Okolica szyjna boczna (regio cervicalis lateralis)
t opograf icznych pól i okolic szyi (wg Anschutza)
lub trójkąt boczny albo t ylny szyi (trigonum colli
a Widok skośny od strony prawej, b Widok od tyłu i strony lewej. laterale seu posterius)
Niektóre położone głębiej struktury szyi rzutują na odpowiadające im • węzły chłonne szyjne boczne (nil. cervicales late­
okolice szyi. Zmiany patologiczne w danej okolicy można wiązać z po­ rales)
łożoną w jej obrębie strukturą. Stąd guzy kłębka szyjnego lokalizują się • nerw dodatkowy (n. accessorius [XI])
w trójkącie tętnicy szyjnej. • splot szyjny (plexus cervicalis)
• splot ramienny (plexus brachialis)

Okolica szyjna t ylna (regio cervicalis posterior)

• mięśnie karku (mm. nuchae)
• trójkąt tętnicy kręgowej (trigonum arteriae verte­
bralis)

D Lew ost ronny kręcz szyi w rodzony

p ochodzenia m ięśniow ego (wg Anschutza)
Kręcz szyi (torticollis) i wole (struma) (zob. E) są
przykładami chorób szyi, które da się rozpoznać
bezpośrednim jej oglądaniem. Kręcz szyi wro­
dzony pochodzenia mięśniowego jest spowo­
dowany jednostronnym skróceniem mięśnia
mostkowo-obojczykowo-sutkowego, częstego
powikłania będącego skutkiem nieprawidłowej
pozycji płodu w macicy. Głowa jest zwrócona
w chorą stronę i nieznacznie skręcona w stronę
przeciwną. Bez korekcji za pomocą fizykoterapii
lub zabiegu chirurgicznego stan ten prowadzi
wtórnie do asymetrycznego wzrostu kręgosłupa
i twarzoczaszki. Następstwa asymetrii czaszki
uwzględniają zbieganie się płaszczyzn twarzy
w kierunku chorej strony (czerwone linie).
E Wole zam ost kow e (wg Hegglina)
Wole powstające z dolnych biegunów gruczołu
tarczowego (zob. s. 214) może rozciągać się do
górnego otworu klatki piersiowej i uciskać le­
żące na tym poziomie żyły szyjne. Skutkiem
tego jest zastój krwi i poszerzenie żył głowy
oraz szyi.
F Ocena ośrodkow ego ciśnienia żylneg o
w pozycji pół siedzącej
Prawidłowo, w pozycji siedzącej żyły szyjne są
zapadnięte. U pacjentów z prawokomorową
niewydolnością serca powrót krwi żylnej do
prawej połowy serca ulega zmniejszeniu, co po­
woduje poszerzenie żył szyjnych. Wskaźnikiem
rozległości zastoju żylnego jest nasilenie pul­
sowania żyły szyjnej zewnętrznej („tętno żylne",
górny koniec niebieskiej linii). Im bardziej nasi­
lone pulsowanie żyły szyjnej, tym większe wy­
pełnienie naczynia. Powyższa zależność po­
maga oceniać zaawansowanie prawokomoro-
wej niewydolności serca.

7
 Gł owa i szyja 1. Przegl ąd

1.4 Rozwój zarodkowy t warzy

Prominentia
frontalis (proc. frontalis)
Prominentia
Placoda frontalis
Oculus
nasalis (proc. frontalis)
Fovea nasalis
Sulcus Oculus
Prominentia Prominentia
nasolacri­
maxillaris nasalis lateralis Sulcus
malis
(proc. maxillaris) (proc. nasalis lateralis) nasolacrimalis

Prominentia Stomodeum Prominentia Stomodeum

mandibularis (zatoka ustna) nasa|is media,is (zatoka ustna)
(proc. mandibularis) (proc. nasalis medialis)

Prominentia nasalis
lateralis (proc. nasalis
lateralis)

Prominentia nasalis
medialis (proc.
nasalis medialis) Oculus

Prominentia Sulcus
maxillaris nasolacri­
(proc. maxillaris) malis

Prominentia mandibularis (proc. mandibularis)

c

A Wyrost ki (w yniosłości) t w arzow e i ich poł ączenie (wg Sadlera)

Widok od przodu. Aby zrozumieć mechanizm powstawania rozszczepu
wargi, wyrostka zębodotowego i podniebienia (c), należy poznać proces
rozwoju twarzy.
a Pięciotygodniowy zarodek. Ektoderma powierzchniowa pierwszego
tuku skrzelowego fałduje się, tworząc zatokę ustną (stomodeum), która
później połączy się endodermalnym nabłonkiem jam y ustnej. Zarys
t warzy rozwija się z wyniosłości (wyrostków) twarzowych, których
tkanki pochodzą z pierwszego łuku skrzelowego lub z mezenchymy
grzebieni nerwowych. Doogonowo od zatoki ustnej położone są wy­
niosłości (wyrostki) żuchwowe, bocznie wyniosłości (wyrostki) szczę­
kowe, a przy nich boczne i przyśrodkowe wyniosłości (wyrostki) no­
sowe. Wyrostki nosowe przyśrodkowe z obu stron graniczą z wyrost­
kiem czołowym.
b W szóstym tygodniu rozwoju proces bruzdkowania powoduje odgra­
niczenie wyrostków nosowych od wyrostka szczękowego.
c U siedmiotygodniowego zarodka przyśrodkowe wyrostki nosowe ze­
spalają się ze sobą w linii pośrodkowej, a bocznymi krawędziami z wy­
rostkami szczękowymi.
d W dziesiątym tygodniu rozwoju ruchy migracyjne są już zakończone.

B Pochodne w yrost ków (w yniosłości) t w arzow ych (wg Sadlera)

Wyrostek twarzowy Pochodna

Wyrostek czołowy Czoło, nasada nosa, przyśrodkowy

i boczny wyrostek nosowy

Wyrostek szczękowy Policzki, boczne części wargi górnej

Wyrostek nosowy przyśrodkowy Rynienka podnosowa [philtrum),

koniuszek i grzbiet nosa

Wyrostek nosowy boczny Skrzydełka nosa

Wyrostek żuchwowy Warga dolna

8
 Gł owa i szyja 1. Przegl ąd

Os
intermaxillare Philtrum

Os intermaxillare
z czterema siekaczami
(dentes incisivi)

Palatum
primarium

Proce, maxillares (prominentiae maxillares) Palatum secundarium (procc. maxillares laterales)

a b

C Segm ent m ięd zyszczękow y (wg Sadlera)

a i b Widok podniebienia od dołu.
b Rynienka podnosowa wargi górnej powstaje również z tkanek wy­
a W głębokich warstwach przyśrodkowych wyrostków nosowych po­ rostka nosowego przyśrodkowego, tak jak kość międzyszczękowa ze
wstaje tkanka kostna, która ulega zespoleniu w linii pośrodkowej swoimi czterema siekaczami. Kość pierwotnego podniebienia (pa­
i w toku dalszego rozwoju tworzy samodzielną kość, czyli kość mię- latum primarium) zespala się z kością płyty podniebiennej wyrostka
dzyszczękową (os intermaxillare). szczękowego (podniebieniem wtórnym - palatum secundarium),
a u dorosłego człowieka nie stanowi już samodzielnej kości.

Palatum Foramen Naris Cheiloschisis Maxilla Cheilo­

primarium incisivum gnathoschisis
Labium
superius

Uvula Palatum secundarium b c

(processus maxillaris
lateralis)
Palatum

d Cheilognathoschisis bilateralis Palatoschisis Cheilognathopalatoschisis

D Pow st aw anie rozszczepów w o b ręb ie t w arzy (wg Sadlera)

a- f Widok od strony przednio-dolnej.

a St an praw idłow y. Kości płyty podniebiennej wyrostka szczękowego
są zespolone z kośćmi podniebienia pierwotnego wyrostków noso­
wych przyśrodkowych. Nabłonek powierzchniowy twarzy tworzy wo­
kół jamy ustnej i otworów nosowych zamkniętą tkankę,
b Szczelina w argow a boczna (cheiloschisis). Jeśli po stronie lewej nie
dochodzi do zespolenia tkanek wargi górnej, powstaje sięgający na­
wet do nosa rozszczep wargi („szczerba nienawiści") lewej,
c Szczelina szczękow a (cheilognathoschisis). Jeśli rozszczepem objęta
jest również kość szczękowa lewa, po tej stronie powstaje rozszczep
wargi i wyrostka zębodołowego.
d Rozszczep może występować równocześnie po obu stronach: obu­
stronny rozszczep wargi i wyrostka zębodołowgo (cheilognathoschisis
bilateralis).
e Szczelina podnieb ienna (palatoschisis). Jeśli nie dochodzi do zespo­
lenia płyt podniebiennych obu wyrostków szczękowych, powstaje izo­
lowany rozszczep podniebienia.
f Szczelina w arg ow o- szczękow o- p odnieb ienna (cheilognathopalato­
schisis). Wszystkie trzy postaci rozszczepu mogą występować w kombi­
nacjach: jednostronny rozszczep wargi, wyrostka zębodołowego i pod­
niebienia. Obustronne wystąpienie wady określa się mianem „wilczej
paszczy".

9
Gł owa i szyja 7. Przegl ąd

1.5 Rozwój zarodkowy szyi

Incus

Stapes
Aa. arcus branchialis
Proc. styloideus

Lig. stylohyoideum

Cornu majus

Cartilago t hyroidea

Cartilago cricoidea

A Łuki skrzelow e lancet nika (wg Romera, Parsonsa i Fricka)
Widok z lewej strony. Schemat układu krążenia lancetnika przedstawia
podstawową zależność między drzewem naczyniowym a łukami skrze-
lowymi u strunowców, włączając kręgowce. Uboga w tlen krew (zazna­
czona na niebiesko) jest pompowana w kierunku głowowym przez aortę
brzuszną do szeregu łuków skrzelowych, gdzie przechodzi przez skrzela,
pobiera tlen (zaznaczona na czerwono) i jest rozprowadzana po całym
organizmie (porównaj ten segmentowy łuk tętniczy z segmentem pier­
siowym u ludzi). Podobną organizację anatomiczną oraz podobny model
układu krążenia napotkamy w ludzkim zarodku, gdzie skrzela (bronchia)
oraz łuki skrzelowe (arcus branchiales) są zamienione na łuki gardłowe (ar­
cus pharyngei), które przekształcają się w wiele różnych struktur głowy
i szyi. Zaburzenia powstające na tym etapie rozwoju zarodkowego powo­
dują dość częste wady anatomiczne szyi (zob. G).
C Pow st aw anie st rukt ur m ięśniow o-szkielet ow ych
z łuków gardło w ych (skrzelow ych) u osobników dorosłych
(wg Sadlera)
Widok z lewej strony. Poza szczątkowymi elementami chrzęstnymi szkie­
letu (zob. rycina), można prześledzić proces przekształcania się poszczegól­
nych łuków gardłowych (skrzelowych) w mięśnie i towarzyszące im nerwy.
Z pierwszegołu ku gardłowego powstają mięśnie żucia, mięsień żuchwowo-
-gnykowy, brzusiec przedni mięśnia dwubrzuścowego, mięsień napinacz
podniebienia miękkiego oraz mięsień napinacz błony bębenkowej. Z dru­
giego tuku gardłowego powstają mięśnie mimiczne, brzusiec tylny mięśnia
dwubrzuścowego, mięsień rylcowo-gnykowy oraz miesień strzemiącz-
kowy. Mięsień rylcowo-gardłowy pochodzi z trzeciego łuku gardłowego.
Łuki gardłowe czwarty i szósty dają początek mięśniowi pierścienno-tar-
czowemu, mięśniowi dźwigaczowi podniebienia miękkiego, zwieraczowi
gardła i mięśniom wewnętrznym krtani. Schemat unerwienia wymienio­
nych mięśni wiąże się również z ich rozwojem zarodkowym (zob. D).

Cartilago
Meckeli
Pars dorsalis
arcus pharyngei I
Cartilago
Reicherti
Arcus pharyngeus I
(arcus mandibularis)
Sulcus
pharyngeus
Arcus pharyngeus II
(arcus hyoideus)

Arcus pharyngeus III

Area Arcus pharyngeus

cardiaca IV et VI

geus

6 Łuki gardłow e i b ruzdy gardłow e u 4-t ygodniow ego zarodka D Unerw ienie łuków gardłow ych
(wg Sadlera) Widok z lewej strony. Każdy łuk gardłowy jest powiązany z nerwem czasz­
Widok z lewej strony. Zarodek ludzki ma pięć łuków gardłowych oddzie­ kowym:
lonych od siebie bruzdami gardłowymi (sulci pharyngei). Na rycinie róż­
Pierwszy łuk gardłowy Nerw trójdzielny (V)
nymi kolorami zaznaczono tkankę chrzęstną czterech łuków gardłowych.
(nerw żuchwowy)
Podobnie jak pozostałe tkanki łuków gardłowych podczas rozwoju zarod­
Drugi łuk gardłowy Nerw twarzowy (VII)
kowego, chrząstka poszczególnych łuków gardłowych migruje i tworzy
Trzeci łuk gardłowy Nerw językowo-gardłowy (IX)
różne elementy szkieletu dorosłego organizmu (zob. C).
Czwarty i szósty łuk gardłowy Nerw błędny (X)
(nerw krtaniowy górny i dolny)

10
 Gł owa i szyja 1. Przegl ąd

A.arcus
pharyngei Endodermis (entodermis)
Cavum tympani Tuba auditiva
Arcus (Eustachii)
pharyngeus I
M eatus acusticus
externus Foramen
caecum
Arcus Tonislla palatina
pharyngeus II
Gll. parathyroideae
superiores
Arcus
pharyngeus III Gll. parathyroideae
Gl. thyroidea
inferiores

Arcus Corpus
pharyngeus IV ultimobranchialis

Larynx Ectodermis Thymus

E Budow a w ew nęt rzna łuków gardło w ych (wg Sadlera)
Widok z przodu (płaszczyzna przekroju pokazana na rye. B). Łuki gardłowe
z zewnątrz są pokryte ektodermą, a od wewnątrz endodermą. Każdy łuk
gardłowy zawiera tętnicę tuku gardłowego oraz nerw łuku, a także ele­
menty chrzęstne. Wszystkie te elementy otoczone są przez mezodermę
i tkankę mięśniową. Zewnętrzne rowki określane są mianem bruzd (szcze­
lin) gardłowych [sulcipharyngei), a rowki wewnętrzne określane są jako
kieszonki gardłowe (sacci pharyngei). Wyściółka endodermalna kieszo­
nek gardłowych przekształca się w gruczoły wewnątrzwydzielnicze szyi.
Podczas wspomnianego procesu, znaczna liczba komórek przemieszcza
się z miejsc swojego pochodzenia.
F M igracja ł uków gardło w ych w t rakcie rozw oju zarodkow ego
(wg Sadlera)
Widok z przodu. W czasie rozwoju zarodkowego, nabłonek, który formuje
gruczoł tarczowy, przemieszcza się z części środkowej błony podstaw-
nej języka na poziom pierwszej chrząstki tchawicy, w miejsce, gdzie znaj­
duje się gruczoł tarczowy po urodzeniu. W miarę jak gruczoł tarczowy po­
wstaje z podstawy języka, pozostawia za sobą szczątkowe zagłębienie na
grzbiecie języka (otwór ślepy [foramen caecum]). Gruczoły przytarczyczne
pochodzą z trzeciej (dolna para) i czwartej (górna para) kieszonki gardło­
wej, trzecia daje także początek grasicy (zob. s. 132). Ciało pozaskrzelowe
(corpus ultimobranchialis), którego komórki migrują do gruczołu tarczo­
wego, gdzie tworzą grupę komórek C (komórek okołopęcherzykowych)
produkujących kalcytoninę, powstaje z piątej szczątkowej kieszonki gar­
dłowej. Piąty łuk gardłowy rozwija się najpóźniej i zwykle uważa się go za
część czwartego łuku. Przewód słuchowy zewnętrzny powstaje z pierw­
szej bruzdy gardłowej, jama bębenkowa i trąbka Eustachiusza z pierwszej
kieszonki gardłowej, a migdałek podniebienny z drugiej kieszonki gardło­
wej.

Foramen
caecum

Os
hyoideum

Lobus
pyramidalis

Gl. thyroidea

Trachea

G Położenie t orbieli i p rzet ok szyi
a Torbiele (cystae) pośrodkowe. b Przetoki (fistulae) pośrodkowe. c Prze­
toki i torbiele boczne.
Torbiele i przet oki pośrodkow e szyi (a, b) to pozostałości przewodu tar-
czowo-językowego [ductus thyroglossus). Jeżeli przewód nie zaniknie, to
powstają jam y (torbiele) wypełnione śluzem, wyglądające jak lity guz.
Torbiele i przet oki b oczne szyi (c) są pozostałościami części przewo­
dowych zatoki szyjnej [sinus cervicalis), która rozwija się w wyniku prze­
kształceń bruzd gardłowych podczas rozwoju zarodkowego. Jeśli wyście­
lone nabłonkiem pozostałości nie zanikają po urodzeniu, mogą występo­
wać torbiele szyi (prawa strona) lub przetoki (lewa strona). Przetoka całko­
wita otwiera się do gardła i na powierzchnię skóry, podczas gdy przetoka
niecałkowita otwiera się tylko po jednej stronie. Otwór zewnętrzny znaj­
duje się zwykle przy przednim brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-
-sutkowego.

11
Gł owa i szyja 2. Kości, wi ęzadł a i st aw y

2.1 Czaszka - widok od st rony bocznej

Sutura coronalis

Os frontale Sutura squamosa

Os parietale

Sutura
sphenoparietalis

Sutura
sphenofrontalis

Sutura
sphenosquamosa

Foramen
supraorbitale

Os sphenoidale,
ala major

Os ethmoidale

Os lacrimale

Os nasale

Foramen
infraorbitale

Maxilla

Sutura
lambdoidea

Os occipitale

Os temporale, Os temporale, Os temporale,

proc. proc. pars squamosa
styloideus mastoideus

Porus acusticus
Mandibula
externus

Arcus
zygomaticus

Os zygomaticum

Foramen mentale

A Czaszka (crani um ) - w idok od st rony bocznej

(norma l aterali s)
Widok z boku. Projekcja ta została wybrana jako wprowadzenie do oma­
wiania budowy czaszki, gdyż pozwala na rozpoznanie większości kości
czaszki (zaznaczonych na rye. B różnymi kolorami).
Poszczególne kości i ich charakterystyczne elementy, jak szwy (suturae)
i otwory zostaną omówione w kolejnych rozdziałach. Niniejszą część po­
święcono przeglądowi najważniejszych struktur, jakie można stwierdzić
na bocznej ścianie czaszki. Zasadniczo rozdział jest skonstruowany w spo­
sób pozwalający na zapoznanie się z nazwami, przed szczegółowym opi­
sem poszczególnych kości i wzajemnych ich powiązań (połączeń). Zagad­
nienia dotyczące zębów (dentes) omówiono w osobnych podrozdziałach
(zob. s. 42 i następne).

12
 Cł ow a i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

Os temporale,
pars squamosa
Os frontale Os parietale

Os sphenoidale,
ala major
Os ethmoidale

Os lacrimale

Os nasale

Os zygo­
maticum

Maxilla
Os occipitale

Os temporale,
Mandibula pars petrosa

Os temporale, C Kości m ózg oczaszki (neurocranium - kolor szary) i t w arzo czaszki

pars tympanica (vi scerocrani um - kolor pom arańczow y)
Widok z boku.
Czaszka tworzy puszkę kostną otaczającą mózgowie, narządy zmysłów
B Kości czaszki i inne struktury głowy. Przewaga (dominacja rozmiarów) mózgoczaszki
Widok z boku. nad twarzoczaszką jest cechą typową dla naczelnych i wynika ze znacz­
Poszczególne kości zostały zaznaczone różnymi kolorami, co pozwala na nego zwiększenia się masy mózgowia.
uwidocznienie ich rozmiarów oraz brzegów.
E Kości m ózgoczaszki i t w arzoczaszki

M ózgoczaszka (szare) Twarzoczaszka (pomarańczowe)

• kość czołowa (os frontale) • kość nosowa (os nasale)

• kość klinowa (os spbeno-
idale) poza wyrostkiem
skrzydłowatym (proc. pte-
rygoideus)
• kość skroniowa (os tempo-
rale), część łuskowa
(pars squamosa), część
skalista (pars petrosa)
• kość ciemieniowa (os pane-
tale)
• kość potyliczna (os occipi-
taie)
• kość sitowa (os ethmoida-
le), blaszka sitowa (lamina
cribrosa)
• kość łzowa (os lacrimale)
• kość sitowa (os ethmoidale) poza
blaszką sitową (lamina cribrosa)
• szczęka (maxilla)
• kość jarzmowa (os zygomof/cum)
• kość skroniowa (os temporale), część
bębenkowa (pars tympanica), wyro-
stek rylcowaty (proc. styloideus)
• żuchwa (mandibula)
• lemiesz (vomer)
• małżowina nosowa dolna (concha na-
salis inferior)
• kość podniebienna (os palatinum)
• kość gnykowa (os hyoideum)
(zob. s. 41)

F Kości czaszki b ł oniast ej (desm ocranium ) i czaszk i chrzęst nej

(chondrocrani um )

D Kost nienie kości czaszki Czaszka błoniasta (szare)
Widok z boku.
• kość nosowa (os nasale)
Kości czaszki powstają albo bezpośrednio z mezenchymalnej tkanki łącz­
• kość łzowa (os lacrimale)
nej (kostnienie na podłożu łącznotkankowym - kolor szary), albo pośred­
• szczęka (maxilla)
nio w wyniku przebudowy modelu chrzęstnego (kostnienie na podłożu • żuchwa (mandibula)
chrzęstnym - kolor niebieski). Struktury powstające w procesie kostnie­ • kość jarzmowa (os zygomati-
nia na podłożu łącznotkankowym (desmocranium) i chrzęstnym (chon­ cum)
drocranium) mogą zlać się w jednolitą kość (np. kość potyliczna, kość • kość czołowa (os frontale)
skroniowa i kość klinowa). kość ciem ien io w a (osparietale)
Spośród kości długich jedynie obojczyk (clavicula) podlega procesowi kość p o t yliczna (os occipitale),
kostnienia na podłożu łącznotkankowym , stąd też choroba zwana dys- g ó rna część łuski (squama)
plazją lub dysostozą obojczykowo-czaszkową (dysostosis vel dysplasia cle­ kość skro nio w a (os temporale),
idocranialis) prowadzi właśnie do zaburzeń rozwojowych w obrębie kości część ł usko w a (pars squamosa),
część b ęb enko w a
czaszki i obojczyka.
(pars tympanica)
kość p o d nieb ienna (os palati­
num)
lem iesz (vomer)
Czaszka chrzęstna (niebieskie)
• kość sitowa (os ethmoidale)
• kość kUnowa (os sphenoidale)
poza blaszką przyśrodkową
wyrostka skrzydłowatego
(proc. pterygoideus [lamina
medialis])
• kość skroniowa (os temporale),
część skalist a (pars petrosa),
w yro st ek rylco w at y (proc. stylo­
ideus)
kość p o t yliczna (os occipitale)
poza g ó rną częścią łuski
(squama)
m ałżo w ina no so wa dolna
(concha nasalis inferior)
kość g nyko w a (os hyoideum)
(zob. s. 41)

13
Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

2.2 Czaszka - widok od przodu

Os frontale

Incisura Os parietale
frontalis
Foramen
Margo supraorbitale
supraorbitale
Os sphenoidale,
Os nasale ala major

Os sphenoidale, Os temporale
ala minor
Orbita
Os ethmoidale,
lamina Os sphenoidale,
perpendicularis ala major

Margo Os zygomaticum
infraorbitalis

Concha nasalis Apertura piriformis

media
Maxilla
Vomer

Concha nasalis Foramen

inferior infraorbitale

Spina nasalis
anterior
Crista zygomaticoalveolaris

Dentes

Mandibula
Foramen
mentale

A Czaszka - w id o k od przodu (norm a f rontal i s)

W tej projekcji szczególnie dokładnie uwidaczniają się kości twarzo-
czaszki (viscerocranium) (w zakresie poszczególnych kości - por. rye. B).
Kostne ograniczenie jam y nosowej (otwór gruszkowaty [apertura pirifor­
mis]) stanowi w czaszce początkowy odcinek układu oddechowego (drogi
oddechowej). Jama nosowa zawiera ponadto elementy narządów zmysłu
(nabłonek węchowy), podobnie jak oczodoły (gałka oczna z siatkówką).
Informacje dotyczące zatok obocznych nosa znajdują się na rye. C. Na tym
ujęciu (widok od przodu) można również dostrzec trzy klinicznie ważne
otwory, przez które wydostają się gałęzie nerwów zaopatrujące czuciowo
okolicę twarzy: otwór nadoczodołowy (foramen supraorbitale), otwór po-
doczodołowy (foramen infraorbitale) i otwór bródkowy (foramen mentale)
(zob. s. 117, 217).
Uwaga: Przy podejrzeniu złamania środkowego piętra t warzy (przede
wszystkim złamań typu Le Fort I i II) należy przeprowadzić wewnątrz-
ustne badanie palpacyjne grzebienia jarzmowo-zębodołowego - crista
zygomaticoalveolaris (przy złamaniach kości jarzm owej z przemieszcze­
niem wyczuwa się wówczas próg i stwierdza ruchomość szczęki wzglę­
dem czaszki).

14
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

zatoka czołowa
(sinus frontalis)
Os frontale
Os parietale komórki sitowe
(cellulae ethmoidales)
Os sphenoidale,
ala major
zatoka klinowa
Os nasale (sinus sphenoidalis)
Os temporale
Os ethmoidale, Os sphenoidale, zatoka szczękowa
concha nasalis ala major (sinus maxillaris)
media
Os zygomaticum jama nosowa
Concha nasalis (cavitas nasi)
inferior Maxilla

Mandibula

B Kości czaszki - w id ok z przodu C Zat oki p rzynosow e (zat oki ob oczne nosa):
pneum at yzacja zm niejsza m asę kości
Widok z przodu.
Niektóre kości twarzoczaszki są upowietrznione, to znaczy zawierają
jam y wypełnione powietrzem, co znacząco zmniejsza masę kości. Jamy
te nazwano zatokami przynosowymi (obocznymi nosa) (sinus paranasa­
les); łączą się one z jam ą nosową; są wysłane nabłonkiem migawkowym
(urzęsionym) oddechowym. Bardzo częste są skargi na stany zapalne za­
filar czołowo-
-nosowy
tok przynosowych (sinusitis). Ponieważ niekiedy ból w zapaleniu promie­
niuje do skóry wokół zatok, bardzo pomocna jest wtedy znajomość rzu­
filar jarzmowy tów (projekcji) zatok na powierzchnię czaszki.
filar jarzm owy poprzeczny
prostopadły

E Klasyf ikacja złam ań części środkow ej t w arzo czaszk i wg Le Fort a

D Głów ne linie sił oporu (niebieskie) w szkielecie t w arzoczaszki
a Widok z przodu, b Widok z boku.
Powietrzne zatoki przynosowe (zob. C) mają mechaniczną odporność
przez zgrubienie kości w postaci „filarów" szkieletu twarzy, które czę­
ściowo otaczają zatoki. Te filary rozwijają się wzdłuż głównych linii dzia­
łania sił w odpowiedzi na przeciążenia mechaniczne (np. na siły wyt wa­
rzane przez mięśnie żwacze). Mówiąc obrazowo - konstrukcję ramową
twarzoczaszki można porównać z budową domu zt zw . muru pruskiego
(ściany budowane w technologii ryglowej): zatoki przynosowe odpowia­
dają pokojom, podczas gdy zagęszczenia kości (wzdłuż głównych linii sił)
odpowiadają konstrukcji ramowej ścian (belkom, słupom lub wsporni­
kom).
Konstrukcja ramowa kości twarzoczaszki powoduje, iż w przypadku zła­
mań przechodzących przez część środkową twarzy (środkowego piętra
twarzoczaszki) ujawniają się typowe linie złamania (Le Fort I, II lub III).
Le Fort I: Linia złamania biegnie w poprzek szczęki (maxilla) powyżej
podniebienia twardego - dochodzi do przerwania integralności zatok
szczękowych (złamanie poprzeczne dolne). Szczęki są oddzielone od gór­
nego szkieletu twarzy.
Le Fort II: Linia złamania przebiega przez nasadę nosa, kość sitową (os
ethmoidale), kości szczękowe i kości jarzm owe (ossa zygomatica); jest
określane mianem złamania piramidowego, które narusza ciągłość oczo­
dołu (orbita) i prowadzi do oderwania szczęki.
Le Fort III: Kości twarzoczaszki ulegają oderwaniu od podstawy czaszki.
Główna linia złamania przebiega przez oczodoły (orbitae); często złama­
niu ulegają również części kości sitowej, zatoki czołowe, zatoki klinowe
i kości jarzmowe.

15
Gł owa i szyja 2. Kości, wiązadł a i st aw y

2.3 Czaszka - widok od t yłu i szwy czaszki

Sutura
sagittalis

Os parietale

Sutura
lambdoidea

Planum
occipitale

Os temporale,
pars squamosa

Linea nuchalis
suprema Os temporale,
pars petrosa

Linea nuchalis Protuberantia

superior
occipitalis externa

Linea nuchalis
Foramen
inferior
mastoideum

Vomer
Os temporale,
proc. mastoideus
Condylus
occipitalis
Os temporale,
proc. styloideus
Os palatinum

Foramen Os sphenoidale,
mandibulae proc. pterygoideus

M axilla,
Foramen
proc. palatinus
incisivum

Mandibula Dentes

A Czaszka - w id ok od t yłu (norma occipi tal is)

Kość potyliczna (os occipitale), która dominuje w tej projekcji, grani­
czy z kośćmi ciemieniowymi (ossa parietalia), a miejscem jej połączenia
jest szew węgłowy (sutura lambdoidea). Szwy czaszki (suturae) stanowią
szczególną postać więzozrostów (połączeń włóknistych; syndesmoses),
które dopiero w późniejszym wieku ulegają skostnieniu (zob. F). Na ze­
wnętrznej powierzchni kość potyliczna zostaje wymodelowana przez
miejsca początkowych przyczepów różnych mięśni: kresy karkowe dolna,
górna i najwyższa (lineae nuchales inferior, superior et suprema). Punktem
odniesienia oznaczeniu topograficzno-anatomicznym jest guzowatość
potyliczna zewnętrzna (protuberantia occipitalis externa); można ją wy­
czuć przez badanie palpacyjne z tyłu głowy. Otwór sutkowy (foramen ma­
stoideum) jest miejscem wyjścia jednej z żył (zob. s. 19).

16
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

Os parietale

Os occipitale Os temporale,
pars squamosa

Os temporale,
Vomer pars petrosa

Os palatinum Os sphenoidale

Maxilla
D Def orm acje czaszki w p rzypadku przed w czesneg o zaro śnięcia się
Mandibula
szw ów czaszki
W wyniku przedwczesnego zarośnięcia szwów dochodzi do powstania
charakterystycznych deformacji kształtu czaszki. Następujące szwy mogą
ulec przedwczesnemu zarośnięciu i warunkują powstanie określonych
B Kości czaszki od t yłu zniekształceń czaszki:
Uwaga: Kość skroniowa (os temporale) składa się - co jest warunkowane a szew strzałkowy (sutura sagittalis) -> czaszka łódkowata (scaphocepha-
rozwojowo - z dwóch głównych części - z części łuskowej (pars squa­ Ha)
mosa) i części skalistej (parspetrosa) (por. s. 32). b szew wieńcowy (sutura coronalis) -> czaszka wieżowata (oxycephalia)
c szew czołowy (sutura frontalis) -> czaszka klinowata lub trójkątna (tri­
gonocephalia)
d asymetryczne zarośnięcie szwów, zwykle szwu wieńcowego -> czaszka
Fonticulus skośna lub asymetryczna, skośnogłowie (plagiocephalia)
anterior
Sutura
Sutura squamosa
coronalis
Fonticulus
Fonticulus
posterior
sphenoidalis

Sutura Sutura
sphenosquamosa lambdoidea

Fonticulus
mastoideus

Fonticulus Sutura
anterior sagittalis

Sutura Fonticulus
frontalis posterior

Sutura E Wodogłowie i m ałogłowie

coronalis
a Charakterystyczną zmianą morfologiczną czaszki jest wodo­
b głowie (hydrocephalus). Zwiększająca się ilość płynu mózgowo-
rdzeniowego powoduje poszerzenie przestrzeni płynowych w mó­
zgowiu (wodogłowie) i rozepchnięcie tkanki nerwowej mózgu, a w sy­
C Czaszk a now orodka tuacji przed zarośnięciem szwów dochodzi do powiększenia dotknię­
a Widok z boku. b Widok z góry. tej chorobą mózgoczaszki; wym iary twarzoczaszki nie ulegają zmianie,
Widoczne na rycinie płaskie kości czaszki rosną wraz z mózgo­ b W przypadku przedwczesnego zamknięcia wszystkich szwów docho­
wiem, co powoduje, iż zrośnięciu poprzez skostnienie ulegają do­ dzi do powstania małogłowia (microcephalia). Należy zwrócić uwagę
piero w późniejszym okresie życia (zob. F). U noworodka - między ro­ na małą mózgoczaszkę i w porównaniu z nią na duże oczodoły.
snącymi kośćmi - stwierdza się dodatkowo ciemiączka (fonticuli),
tj. okolice niepokryte jeszcze kośćmi. Ich zamknięcie następuje se­
kwencyjnie w różnym wieku (ciemiączko tylne, fonticulus posterior. F Wiek, w kt órym d ochodzi do zarast ania n ajw ażniejszych szwów
między 2. a 3. miesiącem życia; ciemiączko klinowe (fonticulus spheno­
idalis); około 6. miesiąca życia; ciemiączko sutkowe, fonticulus masto­ Szew Wiek kostnienia (zarośnięcia)
ideus: między 6. a 18. miesiącem życia; ciemiączko przednie, fonticulus
szew czołowy (sutura frontalis) okres dzieciństwa
anterior: między 12. a 36. miesiącem życia, zazwyczaj do 18. miesiąca).
Ciemiączko tylne jest punktem pozwalającym zidentyfikować poło­ szew strzałkowy (sutura sagittalis) 20-30. rok życia
żenie głowy dziecka w trakcie porodu; ciemiączko przednie jest miej­ szew wieńcowy (sutura coronalis) 30-40. rok życia
scem, przez które możliwe jest wykonanie punkcji płynu mózgowo- szew węgłowy (sutura lambdoidea) 40-50. rok życia
-rdzeniowego u niemowlęcia (np. w przypadku podejrzenia zapalenia
opon mózgowych).

17
Gł owa i szyja 2. Kości, wiązadł a i st aw y

2.4 Sklepienie czaszki - widok powierzchni zewnęt rznej i wewnęt rznej

Os frontale

Sutura
coronalis

Crista Sinus
Os parietale frontale frontalis frontalis
Sulcus sinus
sagittalis
Sutura superioris
sagittalis

parietale Os occipitale lambdoidea

Sulci
arteriosi

Os parietale

Foveolae
granulares

A Sklep ienie czaszki (calvaria) - w id ok pow ierzchni zew nęt rznej (a)
i w ew nęt rznej (b)
Zewnętrzna powierzchnia sklepienia czaszki (a) jest w porównaniu zjej
wewnętrzną powierzchnią (b) względnie gładka. Składają się na nią:
kość czołowa (os frontale), kości ciemieniowe (ossa parietalia) i kość poty­
liczna (os occipitale), które są wzajemnie połączone szwami: wieńcowym Sulcus sinus Foramen
(sutura coronalis), strzałkowym (sutura sagittalis) i węgłowym (sutura lamb­ sagittalis superioris parietale
doidea). Zewnętrzna gładka powierzchnia sklepienia czaszki ulega prze­
rwaniu w postaci otworu ciemieniowego (foramen parietale), przez który
przedostaje się żyła wypustowa potyliczna (v. emissaria parietalis) (zob. F). bruzdy tętnicze (sulci arteriosi) - zagłębienia, w których przebie­
Na stronie wewnętrznej - poza otworem potylicznym - stwierdza się na­ gają tętnice opony twardej mózgu, jak np. tętnica oponowa środkowa
tomiast istnienie wielu innych bruzd i zagłębień: (a. meningea media) - zaopatrująca w krew większą część opony twar­
dej z przylegającymi kośćmi;
• dołeczki ziarenkowe (foveolae granulares) - małe zagłębienia w skle­ grzebień czołowy (crista frontalis) - kostny grzbiet, do którego przycze­
pieniu czaszki, do których uwypuklają się wyrostki pokrywającej mózg pia się łącznotkankowy sierp mózgu (falxcerebri) (zob. s. 298).
opony pajęczej;
bruzda zatoki strzałkowej górnej (sulcus sinus sagittalis superioris) - Ponadto w obrębie kości czołowej obecna jest zatoka czołowa (sinus fron
bruzda, w obrębie której biegnie jednoimienna zatoka żylna; talis).

18
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

Vv. diploicae V. emissaria

skalp (do kości

przylega galea
aponeurotica) Lamina externa

Diploe

Sinus durae Lamina interna

matris

B Kości sklep ienia czaszki z góry od st rony zew nęt rznej
(norm a verticalis)
C Skalp i sk lep ienie czaszki
Należy zwrócić uwagę na trójwarstwową budowę kostnego sklepienia
czaszki: blaszka zewnętrzna (lamina externa), śródkoście (diploe) i blaszka
wewnętrzna (lamina interna).
Śródkoście ma budowę podobną do gąbki i zawiera szpik czerwony
kostny (hematopoezai). W przypadku szpiczaka (plasmocytoma - złośliwy
nowotwór określonego typu leukocytów) liczne małe skupiska komórek
nowotworowych mogą prowadzić do zniszczenia beleczkowatej struk­
tury otaczającej kości, co widoczne jest w obrazie rentgenowskim w po­
staci rozsianych rozjaśnień („dziur") w obrębie kości sklepienia czaszki,
które wyglądająjak po postrzeleniu śrutem lub jak durszlak (przyp. tłum.).
Przez sklepienie czaszki mogą przechodzić liczne żyły (żyły wypustowe
[w. emissariae]), które stanowią połączenie między zatokami żylnymi
opony twardej mózgowia a żyłami skalpu (tkanek miękkich pokrywy
czaszki) (por. F; w sprawie żył śródkościa [w. diploicae], zob. E).

D Łam liw ość sklep ienia czaszk i w p rzyp ad ku użycia siły

Sinus sagittalis
Blaszka wewnętrzna (lamina interna) kości tworzących sklepienie czaszki
superior
szczególnie łatwo ulega pęknięciom, tak że może rozprysnąć się na małe
kawałki - w sytuacji, gdy blaszka zewnętrzna (lamina externa) może po­
zostać nienaruszona (badanie kontrolne RTGI). Stąd też czasem określana
jest mianem blaszki szklistej (lamina vitrea). V. emissaria
parietalis

V. diploica
temporalis
anterior Confluens
sinuum
V. diploica
Sinus
frontalis V. emissaria
transversus
V. diploica occipitalis
temporalis
posterior Sinus V. emissaria
sigmoideus mastoidea
V. diploica
occipitalis V. emissaria
condylaris
Plexus venosus
vertebralis
externus

E Żyły śródkościa sklep ienia czaszki

Żyły śródkościa [w. diploicae) biegną w warstwie gąbczastej (tj. śród-
kościu) i stają się widoczne po usunięciu blaszki zewnętrznej (lamina
externa) kości sklepienia czaszki. Dzięki żyłom wypustowym, które mają
połączenie z zatokami żylnymi opony twardej mózgu (sinus durae matris)
oraz żyłami skalpu, istnieje niebezpieczeństwo szerzenia się zakażenia
z powłok głowy na opony mózgowia.
F Żył y w yp ust ow e t yłu głowy
Żyły wypustowe [w. emissariae) stanowią bezpośrednie połączenie mię­
dzy zatokami żylnymi opony twardej mózgowia (sinus durae matris) a ży­
łami położonymi na zewnątrz czaszki. Przebiegają w pierwotnie uformo­
wanych otworach (kanałach) sklepienia kostnego czaszki, jak otwór cie­
mieniowy (foramen parietale) i otwór sutkowy [foramen mastoideum).
Żyły wypustowe mają szczególne znaczenie kliniczne, gdyż wzdłuż nich
mogą rozprzestrzeniać się bakterie z tkanek miękkich pokrywy głowy do
wewnątrz - do opony twardej i tam wywołać zapalenie opon [meningitis).

19
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

2.5 Podst awa czaszki - powierzchnia zewnęt rzna

Dentes

Maxilla

Os zygomaticum
Os palatinum

Os frontale
Concha nasalis
inferior
Os sphenoidale

Vomer
Os temporale,
proc. zygomaticus

Os temporale,
pars squamosa

Os temporale,
pars tympanica

Os temporale,
pars petrosa
Foramen
magnum

A Pow ierzchnia zew nęt rzna p odst aw y czaszki

Widok z dołu.
Podstawa czaszki zbudowana jest na kształt mozaiki z różnych kości. Na
samym początku należy zapoznać się z ich kształtem i położeniem, zanim Sinus Fossa Nr
zacznie się studiować dalsze szczegóły. cavernosus cranii media

Canalis
caroticus
B Topograf iczne relacje m iędzy ot w orem poszarpanym
(foramen l acerum ) a kanałem t ęt nicy szyjnej (canalis carot icus) Fibrocartilago Os temporale,
i t ęt nicą szyjn ą w ew nęt rzną (o. carot is interna) pars petrosa
Widok z lewej strony.
Otwór poszarpany jest w pewnym sensie sztucznym otworem, gdyż Sinus
sphenoidalis
u osoby żywej wypełniony jest chrząstką włóknistą (fibrocartilago);
A. carotis
można go rozpoznać jedynie na wypreparowanej czaszce. Pod względem Foramen interna
topograficznym otwór poszarpany znajduje się w pobliżu kanału tętnicy lacerum
szyjnej, przez który przebiega tętnica szyjna wewnętrzna. Przez otwór po­
szarpany przechodzą nerwy skaliste większy (n. petrosus major) i głęboki
(n. petrosus profundus) (zob. s. 121,125,130).

20
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

Foramen
Sutura palatina incisivum Maxilla,
mediana proc. palatinus

Dentes

Sutura palatina Maxilla,

transversa proc. zygomaticus

Os palatinum
Choana

Foramen
palatinum majus Os zygomaticum,
facies temporalis
Foramen
palatinum minus Fissura orbitalis
inferior
Vomer

Proc. pterygoideus, Arcus

lamina medialis zygomaticus

Proc. pterygoideus,
lamina lateralis Os temporale

Foramen ovale Tuberculum

pharyngeum
Foramen spinosum
Fossa
Foramen lacerum mandibularis

Canalis caroticus Proc. styloideus

Foramen jugulare Condylus occipitalis

Foramen Proc. mastoideus

stylomastoideum
Incisura mastoidea
Canalis nervi
hypoglossi Canalis condylaris

Foramen magnum
Foramen
mastoideum

Linea nuchalis Os parietale

inferior

Os occipitale
Linea nuchalis
superior

Protuberantia
occipitalis externa
Linea nuchalis
suprema « |

C Podst awa czaszki - p ow ierzchnia zew nęt rzna

Najważniejsze struktury podstawy czaszki zostały opisane na powyższej
rycinie. Szczególnie ważne są otwory, przez które przedostają się naczy­
nia krwionośne i nerwy do wnętrza lub na zewnątrz jam y czaszki. W przy­
padku zaburzeń wzrostu kości otwory te mogą być za małe lub też ule­
gają zawężeniu, co prowadzi do ucisku przechodzących przez nie struk­
tur.
Jeżeli zaburzenia wzrostu dotyczą przykładowo kanału wzrokowego
Ccanalis opticus), dochodzi do uszkodzenia nerwu wzrokowego, czego na­
stępstwem są ubytki (zaburzenia) w obrębie określonych części pól w i­
dzenia. Kliniczne objawy tego rodzaju uszkodzeń pozostają w związku
ze zwężeniem kanału wzrokowego. Wszystkie opisane powyżej struktury
anatomiczne zostaną dokładnie omówione w dalszych rozdziałach.

21
Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

2.6 Podst awa czaszki - powierzchnia wewnęt rzna

Os frontale Os ethmoidale
Fossa cranii
Os sphenoidale anterior
Jugum
sphenoidale Ala minor ossis
Os temporale, sphenoidalis
pars squamosa
Dorsum Fossa cranii
Os temporale, sellae media
pars petrosa
Foramen Margo superior
magnum partis petrosae

Os parietale Fossa cranii

posterior
Os occipitale

A Kości pod st aw y czaszki na pow ierzchni w ew nęt rznej Fossa cranii

W celach poglądowych poszczególne kości oznaczono różnymi kolorami. anterior
Fossa cranii

filar czołowo-nosowy filar

jarzm owy
prostopadły
belka
poprzeczna
przednia
filar
jarzm owy
poprzeczny
filar skrzydłowy
B Doł y czaszki (fossae cranii) na podst aw ie czaszki
a Widok na powierzchnię wewnętrzną, b Przekrój strzałkowo-pośrod-
belka kowy.
poprzeczna Wewnętrzna powierzchnia podstawy czaszki nie jest płaska, lecz składa
belka tylna się z trzech zstępująco ułożonych jeden za drugim zagłębień: przedniego,
pośrodkowa
podłużna
środkowego i tylnego dołu czaszki (fossae cranii anterior, media et poste­
rior). W kierunku od czoła do potylicy stale zwiększa się głębokość dołów
czaszkowych; ten schodkowy układ łatwo zobaczyć na przekroju b.
Strukturami granicznymi między poszczególnymi dołami są:

• między dołem przednim a środkowym: skrzydła mniejsze kości klinowej

(alae minores ossis sphenoidalis) i łęk klinowy (jugum sphenoidale),
• między dołem środkowym a tylnym: brzeg górny części skalistej kości
skroniowej (margo superior partis petrosae) i grzbiet siodła (dorsum sel­
lae).

C Podst awa czaszk i, głów ne linie sił i częst e linie złam ań

a Główne linie sił. b Częste linie złamań (widok w obu przypadkach od
strony wewnętrznej).
W związku z oddziaływaniem mechanicznych obciążeń (m.in. również
pod wpływem siły mięśni żwaczy) kości podstawy czaszki w przebiegu
głównych linii sił są pogrubiałe i tworzą tak zwane filary lub belki szkie­
letu (por. z rozkładem sił, widok z przodu; zob. s. 15). Linie złamań prze­
biegają natomiast w obrębie niewzmocnionych przestrzeni znajdujących
się między głównymi liniami sił, przy czym istnieją typowe najczęstsze li­
nie pęknięć kości w przypadku złamań podstawy czaszki. Podobne zjawi­
b sko występowania typowych linii złamań występuje w przypadku złamań
środkowej części twarzy (por. linie złamań wg Le Fort w obrębie czaszki
z przodu; zob. s. 15).

22
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

Lamina Crista Sinus

cribrosa frontalis frontalis

Canalis opticus

Proc. clinoideus
anterior

Os ethmoidale,
Foramen rotundum crista galli
(częściowo zakryty)

Os frontale

Foramen ovale
Os sphenoidale,
ala minor
Foramen
spinosum
Os sphenoidale,
ala major
Sulcus
arteriosus
Os sphenoidale,
fossa hypophysialis
Foramen
lacerum Proc. clinoideus
posterior
Clivus
Os temporale,
pars petrosa

Canalis nervi Porus acusticus

hypoglossi internus

Foramen jugulare
Sulcus sinus
sigmoidei Foramen magnum

Fossa
cerebellaris

Sulcus sinus
transversi

Fossa
cerebralis

D Pow ierzchnia w ew nęt rzna pod st aw y czaszki
Należy porównać otwory znajdujące się na podstawie czaszki od wewnątrz
z otworami widocznymi na podstawie czaszki od zewnątrz (zob. s. 21).
Otwory te nie zawsze znajdują się w miejscach im odpowiadających,
gdyż niektóre drogi przewodzące w trakcie przechodzenia przez struk­
tury kostne ulegają zagięciu lub też charakteryzują się długim przebie­
giem w obrębie kości. Przykładem może być otwór słuchowy wewnętrzny
(porus acusticus internus) znajdujący się w części skalistej kości skronio­
wej, przez który wydostaje się z wnętrza czaszki m.in. nerw twarzowy
(n. facialis), tymczasem większa część jego rozgałęzień opuszcza kość ska­
listą na zewnętrznej powierzchni podstawy czaszki przez otwór rylcowo-
-sutkowy (foramen stylomastoideum; szczegóły - zo b . s. 120,131 i 145).
Ze względów dydaktycznych materiał podzielono na mniejsze fragmenty:
otwory znajdujące się w obrębie podstawy czaszki podzielono na otwory
przedniego, środkowego i tylnego dołu czaszki. Szczegóły dotyczące po­
działu dołów czaszkowych - zob B. Blaszka sitowa (lamina cribrosa) kości
sitowej (os ethmoidale) stanowi połączenie między jam ą nosową a przed­
nim dołem czaszki: przez znajdujące się w niej otwory sitowe (foramina
cribrosa) przechodzą nerwy węchowe (zob. s. 174).
Uwaga: W związku ze ścieńczeniem kości podstawy czaszki - w trakcie
wypadków łatwo dochodzi do złamań prowadzących do przerwania cią­
głości opony twardej. Wówczas płyn mózgowo-rdzeniowy wydostaje się
z jam y czaszki przez nos na zewnątrz (płynotok nosowy): stwarza to nie­
bezpieczeństwo zapalenia opon, gdyż bakterie zniejałowej jamy noso­
wej mogą przedostać się na drodze wstępującej do jałowych przestrzeni
płynowych!

23
Gł owa i szyja 2. Kości, wiązadł a i st aw y

2.7 Oczodół: kości i ot wory dla naczyń i nerwów

B Ot wo ry ko m unikacyjne w o b ręb ie oczodołu

Uwaga: Otwór nadoczodołowy (foramen supraor­
bitale) ma duże znaczenie kliniczne, gdyż uciśnięty
kciukiem w trakcie rutynowego badania przedmio­
Os frontale towego pozwala na zbadanie wrażeń czucia bólu,
które są przekazywane przez nerw nadoczodołowy
Os sphenoidale, (n. supraorbitalis). Nerw nadoczodołowy jest gałązką
ala minor Os ethmoidale końcową pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego (n. tri­
geminus [n. V; zob. s. 116). W przypadku występowa­
Os sp henoid ale,------ Os lacrimale nia dolegliwości bólowych pochodzących z obszaru
ala major unerwienia nerwu trójdzielnego - w okolicy otworu
Maxilla nadoczodołowego utrzymuje się zwiększona wrażli­
wość na ucisk.
Os zygomaticum

Otwór lub St ruktury

miejsce przejścia naczyniowo-nerwowe

a
kanał w zro ko w y • nerw w zro ko w y (n. opticus
(canalis opticus) [n. II])
• t ęt n ica o czna (a. ophthal­
mica)
szczelina o czo d o ło ­ • nerw o ko ru cho w y (n. ocu­
wa g ó rna (fissura lomotorius [n. III])
orbitalis superior) • n erw b lo czko w y (n. tro­
chlearis [n. IV])
Os frontale • n erw o czny (n. ophthalmi­
Os ethmoidale
cus [n .V ,])
Os nasale
- nerw ł zo w y (n. lacrima­
Os sphenoidale
lis)
Os lacrimale
- n erw czo ł o w y (n. fronta­
Os palatinum
lis)
Maxilla
- nerw no so w o - rzęsko w y
(n. nasociliaris)
• n erw o d w o d zący (n. abdu­
cens [n. VI])
• żyła o czna g órna (v. oph­
thalmica superior)
szczelina o czo d o ło ­ • n erw p o d o czo d o ło w y
wa dolna (fissura (n. infraorbitalis [n. V2])
orbitalis inferior) • nerw jarzm o w y (n. zygo­
maticus [n .V 2])
• żyła o czna d o lna (v. oph­
thalmica inferior)
• t ęt nica i żyła podoczod o-
ło wa (a. et v. infraorbitalis)
Os frontale Os sphenoidale, kanał nosowo- • p rzew ó d no so w o - łzo w y
ala minor - łzo wy (canalis na­ (ductus nasolacrimalis)
Os zygomaticum solacrimalis)
— Os sphenoidale,
kanał podoczod o- • n. infraorbitalis
ala major
Maxilla ł o w y (canalis infra- • a. et v. infraorbitalis
orbitalis)
o t w ó r nad o czo d o ­ • t ęt n ica nad o czo d o ło w a
ł o w y (foramen su­ (a. supraorbitalis)
praorbitale) • n erw nad o czo d o ło w y, g a­
łąź bo czna (ramus lateralis
nervi supraorbitalis)
Os palatinum,
w cięcie czo ło we • t ęt n ica n ad b lo czko w a
proc. pyramidalis
c (incisura frontalis) (a. supratrochlearis)
• nerw nad o czo d o ło w y, g a­
łąź p rzyśro d ko w a (ramus
medialis nervi supraorbita­
A Kości praweg o oczodołu (orbi ta) lis)
Widok z przodu (a), z boku (b) oraz od strony c), a także kość łzowa (os lacrimale) i kość pod- o t w ó r sit o w y • t ęt n ica, żyła i n erw sit o w y
p rzed ni (foramen p rzed ni (a., v. etn. ethmo­
przyśrodkowej (c); ściana boczna lub przy­ niebienna (os palatinum), które widoczne są
ethmoidale ante­ idalis anterior)
środkowa oczodołu została usunięta - w b i ć . jedynie w projekcji bocznej (zob. b). rius)
Oczodół tworzy siedem różnych kości (tu za­ W tym miejscu omówiono budowę kostną o t w ó r sit o w y t yln y • t ęt n ica, żyła i n erw sit o w y
znaczonych innymi kolorami): kość czołowa pojedynczego oczodołu; a w następnym roz­ (foramen ethmoida­ t yln y (a., v. etn. ethmoida­
(os frontale), kość jarzm owa (os zygomaticum), dziale - relacje między oboma oczodołami le posterius) lis posterior)
szczęka (maxilla), kość sitowa (os ethmoidale) a sąsiadującymi strukturami.
oraz kość klinowa (os sphenoidale) (zob. a lub

24
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

Incisura frontalis
Foramen
supraorbitale Foramen ethmoidale
posterius
Os frontale,
pars orbitalis Foramen ethmoidale
anterius

Foramen Canalis opticus

zygomaticoorbitale
Os nasale
Fissura orbitalis
superior Maxilla,
proc. frontalis
Os zygomaticum
Os lacrimale
Fissura orbitalis
inferior Os ethmoidale,
lamina orbitalis

Sulcus
infraorbitalis

Maxilla, Foramen Os frontale, Os lacrimale

a facies orbitalis infraorbitale facies orbitalis

Maxilla,
Foramen ethmoidale proc. frontalis
anterius
Crista lacrimalis
Foramen ethmoidale posterior
posterius (os lacrimale)

Os ethmoidale Crista lacrimalis

anterior (maxilla)
Canalis opticus
dół woreczka Izowego
Fissura orbitalis (fossa sacci lacrimalis)
superior z otworem do kanału
nosowo-łzowego
Foramen (canalis nasolacrimalis)
rotundum
Maxilla,
Fissura orbitalis facies orbitalis
inferior
Canalis
infraorbitalis
Fossa Hiatus Sinus Foramen
b pterygopalatina maxillaris maxillaris infraorbitale

k..
Os frontale,
facies orbitalis
C Ot w ory kom unikacyjne w obrębie praw ego oczodołu
Sinus Fissura orbitalis Widok z przodu (a), z boku (b) oraz od strony przyśrodkowej (c); na ryc. b
frontalis superior
i czostały usunięte ściana boczna lub przyśrodkowa oczodołu. Można roz­
poznać następujące otwory (zob. B): szczeliny oczodołowe górna i dolna
(fissurae orbitales superior et inferior) (a-c), kanał wzrokowy (canalis opti­
Os zygomaticum,
Os sphenoidale, cus) (a, b), otwory sitowe przedni i tylny (foramina ethmoidalia anterius
facies orbitalis
ala minor
et posterius) (b, c), bruzda podoczodołowa (sulcus infraorbitalis) (a), kanał
Foramen podoczodołowy (canalis infraorbitalis) (b, c) oraz otwór podoczodołowy
Os sphenoidale,
zygomaticoorbitale
ala major (foramen infraorbitale) (a, b).
Maxilla, jjjk Na ryc. b można rozpoznać otwór kanału nosowo-łzowego (canalis naso­
facies orbitalis lacrimalis), którym nadmiar płynu łzowego odprowadzany jest do prze­
wodu nosowego dolnego (zob. s. 30).
Canalis
infraorbitalis Z boku (b) dobrze widać lejkowatą budowę oczodołu. Stanowi on pew­
nego rodzaju „panewkę", w której porusza się gałka oczna. Poprzez szcze­
Fissura orbitalis linę oczodołową dolną dochodzi się do dołu skrzydłowo-podniebien-
inferior nego (fossa pterygopalatina). Graniczy on z tylną ścianą zatoki szczękowej
(sinus maxillaris), a znajduje się w nim zwój skrzydłowo-podniebienny
(ganglion pterygopalatinum) - będący ważnym miejscem połączenia sy­
naptycznego neuronów w obrębie układu przywspółczulnego (zob. s. 229,
121). W otwartej zatoce szczękowej widoczny jest wysoko położony o t wó r-
łączący zatokę szczękową z przewodem nosowym środkowym (meatus nasi
c medius), określany mianem rozworu szczękowego (hiatus maxillaris).

25
Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

2.8 Oczodoły i st rukt ury sąsiadujące

B Ist ot ne z kliniczneg o punkt u w id zenia

Sinus Os Fossa cranii
frontalis ethmoidale anterior st osunki m ięd zy oczodołem a o t aczają­
cym i go st rukt uram i

Os p ariet ale------ . Os frontale

Położenie wzglę­ Sąsiadujące struktury
Os temporale Os sphenoidale, dem oczodołu
ala minor

Cellulae
od dołu • zatoka szczękowa
Os sphenoidale, (sinus maxillaris)
ethmoidales
ala major

szczelina oczodołowa Os zygomaticum

od góry • zatoka czołowa (si­
górna (fissura orbitalis nus frontalis)
superior) prowadzi do • dół przedni czaszki
środkowego dołu czaszki Sinus (fossa cranii anterior
(fossa cranii media) maxillaris z płatami czołowy­
Concha
mi)
Vomer
nasalis inferior
od strony • komórki sitowe
przyśrodkowej (cellulae ethmoida­
A Kości oczodołu i sąsiad ujące z nimi les)
p rzest rzenie
Znane już i zaznaczone różnymi kolorami ko­ Procesy chorobowe przebiegające w okolicy nieco bardziej oddalonymi strukturami mają­
ści - tworzące ograniczenia oczodołu (orbita) oczodołu mogą przedostać się do wym ienio­ cymi znaczenie kliniczno-topograficzne są:
- stanowią również ograniczenia sąsiadujących nych przestrzeni, jak również w kierunku prze­
• zatoka klinowa (sinus sphenoidalis)
struktur. Na schemacie zostały uwidocznione: ciwnym - z tych przestrzeni do oczodołu. • skrzyżowanie wzrokowe (chiasma opti­
• dół przedni czaszki (fossa cranii anterior), * Z mianownictwa anatomicznego został w y­ cum)
• zatoka czołowa (sinus frontalis), kreślony używany wcześniej termin zatoki si­ • przysadka (hypophysis)
• dół środkowy czaszki (fossa cranii media), • zatoka jamista (sinus cavernosus)
towej (sinus ethmoidalis) na korzyść terminu
• dół skrzydłowo-podniebienny (fossa ptery­
• komórki sitowe (cellulae ethmoidales*) i komórki sitowe.
gopalatina)
• zatoka szczękowa (sinus maxillaris).

Os frontale,
facies orbitalis

Os sphenoidale,
ala minor
Os ethmoidale,
lamina perpendicularis Canalis opticus

Os ethmoidale,
Fissura orbitalis lamina orbitalis
superior (lamina papyracea)

Concha Os sphenoidale,
nasalis superior ala major, facies orbitalis

Fissura orbitalis Os zygomaticum,

inferior facies orbitalis

Paries inferior Canalis

(fundus) orbitae infraorbitalis
Concha
nasalis media Sinus
maxillaris
Concha
nasalis inferior Vomer

C Oczodoły i st r ukt ury sąsiad ujące

Przekrój czołowy na wysokości obu oczodołów - widok z przodu.
Ściany między oczodołem a komórkami sitowymi (cellulae ethmoidales;
grubość rzędu 0,3 mm - stąd też nazwa tej ściany - blaszka papierowata
[lamina papyracea] i zatoka szczękowa [sinus maxillaris]; grubość dna
oczodołu - rzędu 0,5 mm) są bardzo cienkie; dlatego też w obu wym ie­
nionych okolicach szczególnie łatwo dochodzi do złamań, a procesy roz­
rostowe i zapalne często przedostają się stąd do struktur sąsiadujących,
lub też w kierunku odwrotnym. Przez szczelinę oczodołową górną (fissura
orbitalis superior) oczodół komunikuje się z dołem środkowym czaszki.
Nieprzedstawione na rycinie struktury: jam a zatoki klinowej (sinus sphe­
noidalis), przysadka (hypophysis) i skrzyżowanie wzrokowe (chiasma opti­
cum) również są położone w bezpośrednim sąsiedztwie oczodołu.

26
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

Os frontale, Ala major, Os temporale,

proc. zygomaticus facies temporalis pars squamosa

D Op is szczegół ow y lew ego dołu

skrzyd ł ow o-p od nieb ienneg o (fossa
Os ethmoidale Sutura
pt erygopal at ina)
sphenosquamosa Widok z boku. Dół skrzydłowo-podniebienny
jest punktem węzłowym między środkowym
Foramen dołem czaszki, oczodołem i jam ą nosową.
sphenopalatinum
Przebiegają w nim liczne nerwy i naczynia
Fossa krwionośne zaopatrujące okoliczne struktury.
pterygopalatina Bardziej w kierunku bocznym dół skrzydłowo-
Os zygomaticum
-podniebienny przechodzi - bez wyraźnych
granic - w dół podskroniowy (fossa infratem­
Tuber maxillae Lamina lateralis, poralis). Zaznaczona na rycinie boczna droga
proc. pterygoideus
dostępu do dołu skrzydłowo-podniebien­
Hamulus nego poprzez dół podskroniowy wybierana
pterygoideus jest przy operacjach guzów tej okolicy (np.
włókniaka nosogardzieli).

fragment/
wycinek zob. E

E Połączenia praw ego dołu skrzydłow o-

- p od nieb ienneg o (f ossa pt erygopal a­
Fissura Foramen
rotundum tina) z sąsied nim i st rukt uram i
orbitalis inferior
Fragment/ wycinek z D. Dół skrzydłowo-pod­
niebienny zawiera m.in. zwój skrzydłowo-
Foramen
-podniebienny (ganglion pterygopalatinum-
sphenopalatinum Canalis
pterygoideus
zob. s. 229, 121) - ważne miejsce połączeń
Canalis synaptycznych neuronów układu przywspół-
palatinus major czulnego. W związku z tym należy zwrócić
Fossa pterygo­
palatina uwagę na drogi prowadzące i wychodzące
z dołu.

Foramen
Fissura palatinum majus
orbitalis
inferior Foramen
palatinum minus
Facies
temporalis Choana

Crista Os palatinum, F St rukt ury sąsiad ujące z praw ym dołem

infratemporalis proc. pyramidalis skrzyd ł ow o-p od nieb iennym (fossa
pt erygopal at ina) na pod st aw ie czaszki
Lamina lateralis, Lamina medialis,
Widok z dołu.
proc. pterygoideus proc. pterygoideus
Dostęp do dołu skrzydłowo-podniebiennego
od strony podstawy czaszki został zaznaczony
Foramen strzałką. Sam dół (w tym rzucie niewidoczny)
Foramen ovale
spinosum jest położony bocznie od blaszki bocznej wy­
rostka skrzydłowatego kości klinowej (lamina
lateralis proc. pterygoidei ossis sphenoidalis)
(zob. s. 228-229).

27
Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

2.9 Nos: szkielet nosa

Glabella Cartilago Cartilago

alaris major, alaris major,
Os nasale crus laterale crus mediale

Proc. frontalis
maxillae

Cartilago Naris
septi nasi,
proc. lateralis
Ala nasi Cartilago
septi nasi
Cartilago
alaris major Spina nasalis
anterior
Cartilagines
alares minores

A Szk ielet nosa zew nęt rzneg o B Chrząst ki nosa

Widok z lewej strony.
Szkielet nosa sktada się z kości, chrząstek i tkanki łącznej. Jego część bliż­
sza - to komponenta kostna, i dlatego jest częściej narażona w przy­
padku złamań okolicy pośrodkowej twarzy; tymczasem jego część obwo­
dowa - dalsza - składa się z chrząstek, będąc tym samym bardziej ela­
styczną i mniej narażoną. Okolica bliższa skrzydeł nosa (alae nasi) składa
się z tkanki łącznej wraz z rozmieszczonymi w niej niewielkimi chrząst­
kami.
Widok z dołu.
W obrębie chrząstki skrzydłowej większej (cartilago alaris major) rozróż­
nia się odnogę przyśrodkową (crus mediale) oraz odnogę boczną (crus la­
terale). Nozdrza przednie (nares) stanowią wejście do obu jam nosowych.
Jamy nosowe przedzielone są przegrodą nosa (septum nasi), której nie­
wielka chrzęstna dolna część jest tu widoczna. Na początku zostanie opi­
sana budowa ścian jam y nosowej, następnie będą omówione jej relacje
względem zatok przynosowych.

Os ethmoidale,
concha nasalis Os ethmoidale, Os
superior concha nasalis ethmoidale Os
Os frontale media Os frontale sphenoidale

Os nasale
Os nasale

Os lacrimale
Cartilago
septi nasi

Vomer
Concha
nasalis
Cartilago
inferior
alaris major

Os palatinum
Os palatinum
a Maxilla
Maxilla

C Ściany kost ne jam y nosow ej

a Prawa połowa jam y nosowej, widok od strony lewej; usunięto prze­
grodę nosa, co umożliwia wgląd do jam y nosowej, b Przekrój w płasz­
czyźnie przypośrodkowej, widok od strony lewej.
Jama nosowa posiada cztery ściany:
• strop - kości: nosowa (os nasale), czołowa (os frontale) i sitowa (os eth­
moidale),
• dno - szczęka (maxilla) i kość podniebienna (os palatinum),
• ścianę boczną - szczęka i kości: nosowa, łzowa (os lacrimale), sitowa
i podniebienna oraz małżowina nosowa dolna (concha nasalis inferior),
• ścianę przyśrodkową - przegroda nosa (septum nasi, zob. b i E), składa­
jącą się z chrząstki (cartilago septi nasi) oraz następujących kości: noso­
wej, sitowej, lemiesza (vomer), klinowej, podniebiennej i szczęki, przy
czym ostatnie trzy jedynie niewielkimi wyrostkami kostnymi biorą
udział w powstawaniu przegrody nosa.
Od tyłu jama nosowa jest w górnej części ograniczona przez kość klinową.
Spośród trzech małżowin jedynie małżowina nosowa dolna stanowi sa­
modzielną kość, a pozostałe dwie stanowią element kości sitowej.

28
 Gł owa i szyja 2. Kości , więzadł a i st aw y

Fossa cranii Lamina M eatus nasi

anterior cribrosa superior
Sinus frontalis

Crista galli
Ala minor
Os frontale
Fossa cranii media
Os nasale
Fossa hypophysialis
Os lacrimale
Sinus sphenoidalis
Proc. frontalis
maxillae Concha nasalis superior,
os ethmoidale

Corpus,
Apertura os sphenoidale
piriformis
Proc. pterygoideus,
lamina medialis

Choana

Meatus nasi
Proc. pterygoideus,
medius
lamina lateralis

Concha nasalis Os palatinum,

inferior lamina horizontalis
Concha
Maxilla, M eatus nasi nasalis media,
proc. palatinus inferior os ethmoidale

D Boczna ściana praw ej jam y nosow ej przewód nosowy górny, środkowy i dolny (meatus nasi superior, medius et
Widok od strony przyśrodkowej. inferior) - do nozdrzy tylnych (choanae) i do nosogardzieli. Przewody no­
Przez otwór gruszkowaty (apertura piriformis) powietrze osiąga kostną sowe rozdzielone są od siebie małżowinami nosowymi - górną, środkową
część jam y nosowej i dalej przedostaje się przez trzy przewody nosowe - i dolną (concha nasalis superior, media et inferior).

Fossa cranii Lamina

anterior cribrosa

Crista galli
Sinus
Sinus frontalis sphenoidalis

Os nasale
Fossa
hypophysialis
Os ethmoidale,
lamina Crista
perpendicularis sphenoidalis

Cartilago Vomer
septi nasi
Choana
Cartilago
alaris major,
crus mediale Proc. posterior

Crista nasalis Os palatinum,

lamina horizontalis
Canalis incisivus

Maxilla,
Cavitas oris proc. palatinus

E Przegroda nosa
Przekrój przypośrodkowy. Widok z lewej strony.
Ściana boczna lewej jam y nosowej wraz z sąsiadującymi kośćmi zo­
stała usunięta. Przegroda nosa składa się z przedniej części, chrzęst-
nej - chrząstki przegrody nosa, oraz tylnej, kostnej (zob. Cb). Wyrostek
tylny [proc. posterior) części chrzęstnej przegrody wrasta głęboko w część
kostną. Skrzywienia przegrody nosowej są częste. Mogą one dotyczyć za­
równo części chrzęstnej, jak i kostnej. Jeżeli skrzywienia są bardziej roz­
ległe i powodują dolegliwości (utrudnienia w oddychaniu przez nos) -
zmiany te mogą zostać skorygowane w czasie operacji.

29
Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

2.10 Nos: zat oki przynosowe

Sinus Cellulae Sinus Cellulae

frontalis ethmoidales frontalis ethmoidales

Sinus Sinus
b maxillaris sphenoidalis

A Rzut zat ok przynosow ych na pow ierzchnię czaszki
a Widok z przodu od strony czołowej, b Widok z lewej strony.
Zatoki przynosowe (sinusparanasales, zatoki oboczne nosa) są przestrze­
niami wypełnionymi powietrzem („konstrukcja z lekkich materiałów" ma­
jąca na celu zmniejszenie masy czaszki!). Ponieważ rozwijające się w nich
procesy zapalne powodują dolegliwości bólowe nad dotkniętymi scho­
rzeniem przestrzeniami (np. bóle czoła w przypadku zapalenia zatoki czo­
łowej, sinus frontalis), więc w celu postawienia właściwej diagnozy nie­
zbędna jest wiedza o położeniu zatok.
Uwaga: Określenie„komórki sitowe" (cellulae ethmoidales) zastąpiło wcze­
śniej stosowany termin „zatoka sitowa".
B Up ow iet rznienie (p neum at yzacja) zat ok szczękow ej i czołow ej
Widok z przodu od strony czołowej.
Zatoka czołowa (sinus frontalis) i zatoka szczękowa (sinus maxillaris) t wo ­
rzą się dopiero wraz ze wzrostem czaszki (proces upowietrzniania); t ym ­
czasem komórki sitowe (cellulae ethmoidales) są upowietrznione już od
urodzenia. Stąd też zapalenie zatok u dzieci przebiega zasadniczo w ob­
rębie komórek sitowych (niebezpieczeństwo przebicia sklepienia oczo­
dołu: objawia się to obrzękniętym, przekrwionym, „czerwonym" okiem;
zob. D).

wejścia do komórek
Fossa cranii Lamina sitowych tylnych
anterior cribrosa (cellulae ethmoidales posteriores)

brzeg przeciętej małżowiny

Sinus frontalis nosowej górnej (concha nasalis
superior) kości sitowej
Crista galli (os ethmoidale)

Os frontale Fossa hypophysialis

Sinus sphenoidalis
Os nasale

Foramen
Bulla ethmoidalis
sphenopalatinum

Os lacrimale Corpus,
os sphenoidale
Proc. uncinatus

Proc. frontalis
maxillae

brzeg przeciętej małżo­

winy nosowej dolnej Proc. pterygoideus,
(concha nasalis inferior) lamina medialis
Maxilla,
proc. palatinus
brzeg przeciętej małżowiny
Cavitas oris nosowej środkowej (concha nasalis media)
kości sitowej (os ethmoidale)
Hiatus maxillaris Os palatinum,
lamina horizontalis

C Ściana boczna praw ej jam y nosow ej

a i b Widok z lewej strony; małżowiny nosowe zostały usunięte, tak aby
uwidocznić ujście kanału nosowo-łzowego oraz zatok przynosowych
w obrębie jamy nosowej (cavitas nasi) (zob. kolorowe strzałki na ryc. b:
strzałka czerwona - kanał nosowo-łzowy (canalis nasolacrimalis)-, strzałka
żółta: zatoka czołowa (sinus frontalis); strzałka pomarańczowa - zatoka
szczękowa (sinus maxillaris); strzałka zielona - komórki sitowe przednie
i tylne (cellulae ethmoidales anteriores et posteriores); strzałka niebieska -
zatoka klinowa (sinus sphenoidalis); odnośnie do dróg drenażu - por. rów­
nież z E). Oprócz otworów do zatok przynosowych uchodzących do jam y
nosowej rycina przedstawia również bliskie relacje topograficzne zatok
przynosowych względem przedniego dołu czaszki (fossa cranii anterior)
i jam y ustnej (cavitas oris).

30
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

Lamina Crista Sinus

Os ethmoidale,
Fossa cranii lamina
anterior perpendicularis

Os ethmoidale, M eatus nasi Cavitas nasi

lamina orbitalis superior

Concha nasalis Orbita

superior fałdy błony
Meatus nasi śluzowej
medius małżowiny
Bulla ethmoidalis
nosowej
Ostium sinus
Concha nasalis środkowej
maxillaris
media (concha nasalis
media)
Proc. uncinatus
M eatus nasi
Sinus
inferior Sinus maxillaris
sphenoidalis
Concha nasalis Proc. palatinus
inferior maxillae Hypophysis
cerebri

D Og raniczenia kost ne zat ok przynosow ych

a Widok od przodu, b Przekrój poprzeczny, od góry.
Centralną strukturą zatok przynosowych jest kość sitowa (os ethmoidale
- kolor czerwony). Jej blaszka sitowa (lamina cribrosa) stanowi część dna
przedniego dołu czaszki. Po obu stronach kości sitowej znajduje się za­
toka czołowa (sinus frontalis) i zatoka szczękowa (sinus maxillaris). W ob­
rębie jam y nosowej można wyróżnić przewód nosowy dolny, środkowy
i górny (meatus nasi inferior, medius et superior), które są oddzielone od
siebie jednoimiennymi małżowinami nosowymi (conchae nasales). W ob­
rębie przewodu nosowego środkowego, bocznie od małżowiny nosowej
środkowej (concha nasalis media) znajduje się ujście zatoki szczękowej
(ostium sinus maxillaris). Pod małżowiną nosową środkową grzbietowo od
ujścia zatoki szczękowej położona jest największa komórka powietrzna
kości sitowej - puszka sitowa (bulla ethmoidalis). Na przedniej krawę­
dzi jej kostnej granicy znajduje się wyrostek haczykowaty (proc. uncina­
tus) - ograniczający od przodu wejście do zatoki szczękowej. M ałżowina
nosowa środkowa wykorzystywana jest jako struktura służąca orienta­
cji topograficznej w trakcie zabiegów chirurgicznych na zatoce szczęko­
wej i przednich komórkach sitowych. Boczną ścianą kości sitowej w kie­
runku oczodołu jest cienka jak papier blaszka oczodołowa (lamina orbita­
lis [laminapapyracea] - blaszka papierowata); istnieje niebezpieczeństwo
przebicia jej przez proces zapalny lub nowotworowy - w obu kierunkach.
Uwaga: Najniższy punkt zatoki szczękowej położony jest w okolicy korze­
nia jednego z zębów trzonowych szczęki (u 30% ludzi odstęp między za­
toką szczękową a korzeniem policzkowym wynosi mniej niż 1 mm). Zapa­
lenia okołowierzchołkowe w tej okolicy mogą zatem przebijać się do dna
zatoki. Podczas ekstrakcji górnego zęba trzonowego bardzo prawdopo­
dobne jest otwarcie zatoki szczękowej.
Na przekroju poprzecznym (b) można zauważyć, że przysadka mózgowa
położona jest w dole przysadki (fossa hypophysialis, zob. C) do tyłu od za­
toki klinowej (sinus sphenoidalis). Jest ona zatem dostępna poprzez zatoki
przynosowe, stąd dostęp ten jest wykorzystywany w operacjach tego na­
rządu. Na podstawie przedstawionej tutaj rzeźby błony śluzowej dobrze
widać, jak wąska jest jam a nosa oraz jak szybko może ulec całkowitemu
zamknięciu na skutek obrzęku (zob. E).

E Ujścia kanału nosow o-łzow ego i zat ok

przynosow ych
Sinus frontalis

Przewód no­ Struktury uchodzące Orbita

sowy (meatus do danego przewodu
Cavitas nasi
nasi) propria
Cellulae
dolny • przewód nosowo-łzowy ethmoidales
Concha nasalis
(inferior) (ductus nasolacrimalis)
media
środkowy • zatoka czołowa
(medius) (sinus frontalis) Septum nasi
• zatoka szczękowa
Sinus
(sinus maxillaris) maxillaris
• komórki sitowe przed­ Concha nasalis
inferior
nie (cellulae ethmoida­
les anteriores)

górny • komórki sitowe tylne

(superior) (cellulae ethmoidales
F Zesp ół kost no-przew odow y lewej wania odpływu wydzieliny proces zapalny obej­
posteriores)
części nosa muje sąsiednie zatoki. Mimo iż anatomicznie
zachyłek kli- • zatoka klinowa Przekrój czołowy. Jeżeli błona śluzowa (nabło­ stan zapalny wywodzi się z komórek sitowych -
nowo-sitowy (sinus sphenoidalis) nek migawkowy) w obrębie komórek sitowych wkrótce ujawniają się objawy z zatok czołowej
(recessus sphe­ (kolor zielony) w wyniku zapalenia (sinusitis) ule­ i szczękowej. W przypadku przewlekłego zapa­
noethmoidalis) gnie obrzękowi, wówczas zablokowany zostaje lenia zatok podejmuje się próbę usunięcia za­
odpływ wydzieliny (zob. strzałki) z zatoki czo­ palnie zmienionej śluzówki z przywróceniem
łowej (strzałka żółta) oraz szczękowej (strzałka prawidłowego drenażu zatok i drożności kom­
pomarańczowa) do kompleksu kostno-przewo- pleksu kostno-przewodowego, co w wielu przy­
dowego (kolor czerwony). W wyniku zabloko­ padkach umożliwia wyleczenie choroby.

31
Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

2.11 Kość skroniowa

A Usyt uow anie kości skroniow ej (os tem poral e) w obrębie czaszki
Widok z lewej strony.
Kość skroniowa jest ważną kością tworzącą podstawę czaszki. Stanowi
Os
kapsułę kostną otaczającą narząd słuchu i równowagi; ponadto tworzy
parietale panewkę stawową dla żuchwy. Stąd też jej budowa ma znaczenie kli­
niczne (zob. B).
Os Należy zwrócić uwagę na sąsiednie kości.
temporale

Os
occipitale

Os Os sphenoidale, a Ml
zygomaticum ala major

Fossa
mandibularis

Pars
Pars
squamosa
squamosa

Pars
Pars Pars
petrosa
tympanica petrosa

B Skł adniki lewej kości skroniow ej (os t em poral e) • część bębenkową (pars tympanica; kolor turkusowy), która tworzy
a Widok z lewej strony, b Widok z dołu. większą część przewodu słuchowego zewnętrznego.
Kość skroniowa rozwija się z trzech zawiązków, które zrastając się, tworzą
Uwaga; Wyrostek rylcowaty (proc. styloideus) pod względem położenia
jedną kość. Wyróżnia się:
wydaje się fragmentem części bębenkowej, tymczasem związany jest roz­
• część łuskową (pars squamosa; w kolorze jasnooliwkowym ), która sta­ wojowo z częścią skalistą.
nowi panewkę stawu skrońiowo-żuchwowego;
• część skalistą (pars petrosa; w kolorze ciemnooliwkowym) kości skro­
C Rzut ow anie klinicznie w ażnych st rukt ur na pow ierzchnię lewej
niowej, która zawiera narząd słuchu i równowagi;
kości skroniow ej (os t em poral e)
Widok z lewej strony; błona bębenkowa (membrana tympanica) przedsta­
wiona jako struktura przezroczysta.
Ponieważ w obrębie części skalistej kości skroniowej umieszczone jest
ucho środkowe i wewnętrzne wraz z błoną bębenkową - dobra znajo­
Chorda Cellulae
tympani N. facialis mastoideae
mość jej anatomii ma duże znaczenie dla chirurgii ucha. Część skalista
tworzy na wewnętrznej powierzchni podstawy czaszki ważne miejsca
przejścia (por. D) następujących struktur: nerwu twarzowego (n. facialis),
tętnicy szyjnej wewnętrznej (a. carotis interna) i żyły szyjnej wewnętrznej
(v. jugularis interna).
Przez jamę bębenkową, znajdującą się przyśrodkowo od błony bębenko­
Membrana
wej, przebiega drobny nerw - struna bębenkowa (chorda tympani). Jest on
tympanica gałęzią odchodzącą od nerwu twarzowego i narażony jest na uszkodzenie
w trakcie zabiegów operacyjnych przeprowadzanych w tej okolicy (por. C; s.
Tuba
auditiva 120). Wyrostek sutkowy (proc. mastoideus) kości skroniowej zawiera wypeł­
nione powietrzem przestrzenie, zwane komórkami sutkowymi (cellulae ma­
stoideae), których wielkość jest osobniczo zmienna. Ponieważ komórki te
A. carotis
interna
posiadają połączenie z uchem środkowym, które z kolei za pomocą trąbki
słuchowej (tuba auditiva) komunikuje z nosogardzielą, bakterie mogą - wy­
V. jugularis korzystując drogę: nosogardziel -> trąbka słuchowa -> ucho środkowe ->
interna komórki sutkowe - dotrzeć do wnętrza czaszki i wywołać zapalenie opon
Proc. mastoideus
mózgowo-rdzeniowych.

32
 Gł owa i szyja 2. Kości, wiązadł a i st aw y

Proc.
zygomaticus Facies
temporalis

Porus acusticus
externus

Tuberculum Foramen
articulare mastoideum Fissura
tympanosquamosa Proc. zygomaticus
Fossa
mandibularis M eatus acusticus
externus
Fissura petrotympanica

Fissura
tympanomastoidea
Proc. Proc. Tuberculum
styloideus mastoideus articulare

Fossa
mandibularis
Canalis
Sulcus caroticus Porus acusticus
arteriosus externus
Proc.
styloideus
Proc.
mastoideus
Fossa
jugularis
Incisura
Foramen mastoidea
stylomastoideum

Foramen
mastoideum
Pyramis partis petrosae

Proc.
zygomaticus

Apex partis
Foramen
mastoideum petrosae

Porus acusticus
internus

Sulcus sinus Proc.

sigmoidei styloideus

D Lewa kość skroniow a (os t em poral e)
a W id o k z boku. Najważniejsze struktury kości skroniowej zostatyjuż na­
zwane. Przez otwór sutkowy (foramen mastoideum; zewnętrzny otwór
widoczny jest na ryc. a; z kolei wewnętrzny otwór - na ryc. c) przedo­
stają się żyły wypustowe (w. emissariae; zob. s. 19); przez środkową
część szczeliny skalisto-bębenkowej (fissura petrotympanica) przenika
struna bębenkowa (chorda tympani; zob. s. 143). Wyrostek sutkowy
(proc. mastoideus) wykształca się dopiero w trakcie życia w wyniku od­
działywania sił ze strony mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego
(m. sternocleidomastoideus) i wówczas ulega upowietrznieniu (zob. C).
b Widok z dołu. W tej projekcji łatwo można spostrzec dość płytki dół
żuchwowy (fossa mandibularis) - będący panewką stawu skroniowo-
-żuchwowego (art. temporomandibularis). Nerw twarzowy (n. facialis)
opuszcza podstawę czaszki przez otwór rylcowo-sutkowy (foramen
stylomastoideum). W obrębie dołu szyjnego (fossa jugularis) znajduje
się początkowy odcinek żyły szyjnej wewnętrznej (v. jugularis interna);
z kolei tętnica szyjna wewnętrzna (a. carotis interna) dostaje się do
wnętrza czaszki przez kanał t ętnicy szyjnej (canalis caroticus).
c Widok od st rony p rzyśrodkow ej. Widoczne ujście wewnętrzne
otworu sutkowego, jak również otwór słuchowy wewnętrzny (porus
acusticus internus). Przez niego do wnętrza części skalistej kości skro­
niowej przedostają się m.in. nerw twarzowy (n. facialis) i nerw przed-
sionkowo-ślimakowy (n. vestibulocochlearis). Przedstawiony na rycinie
fragment części skalistej bywa określany mianem piramidy części skali­
stej; wierzchołek tej piramidy - szczyt części skalistej (apexpartis petro­
sae) położony jest na wewnętrznej powierzchni podstawy czaszki.

33
Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

2.12 Kość klinowa

Os palatinum

Os Vomer
sphenoidale

Os Os temporale
occipitale

A Położenie kości klinow ej [os sphenoi dal e) w czaszce

Kość klinowa jest najbardziej skomplikowaną pod względem budowy
kością ludzkiego organizmu. Stąd też konieczne są liczne jej projekcje,
aby móc dobrze poznać budowę poszczególnych części (por. również
z rye. B).

a Położenie na zew nęt rznej pow ierzchni pod st aw y czaszk i. Kość kli­
nowa stanowi wraz z kością potyliczną (os occipitale) główną pośrod-
kową strukturę nośną podstawy czaszki,
b Poło żenie na pow ierzchni w ew nęt rznej pod st aw y czaszki. Kość kli­
nowa stanowi granicę między przednim a środkowym dołem czaszki.
Wyraźnie widoczne są miejsca przejścia nerwów i naczyń krwiono­
śnych między wnętrzem jam y czaszkowej a jej strukturami zewnętrz­
nymi (szczegółowe informacje - zob. B).
c Położenie po st ronie lewej czaszki. Powyżej łuku jarzmowego rozpo­
znać można części skrzydła większego (ala major), a poniżej łuku jarz­
mowego - fragment wyrostka skrzydłowatego [proc. pterygoideus).

Zwróć uwagę na sąsiadujące kości.

B Izolow ana kość klinow a [os sphenoidale)

a Widok z dołu: w odniesieniu do położenia względem innych kości [in
situ) - por. A. Można rozpoznać blaszki przyśrodkową i boczną [lami­
nae medialis et lateralis) wyrostka skrzydłowatego (proc. pterygoideus).
M iędzy obiema blaszkami znajduje się dół skrzydłowy (fossa ptery­
goidea), w obrębie którego leży mięsień skrzydłowy przyśrodkowy
(m. pterygoideus medialis). Otwór kolcowy (foramen spinosum) oraz
otwór okrągły (foramen rotundum) łączą środkowy dół czaszki ze struk­
turami zewnętrznymi podstawy czaszki.
b Widok z przodu. W tej projekcji szczególnie wyraźnie widać dlaczego
kość klinowa była początkowo nazywana „podobna do latającej osy"
(os vespiforme lub sphecoidale), zanim błąd tłumaczenia nie doprowa­
dził do nazwy os sphenoidale (kość klinowa). Istniejący po obu stronach
otwór prowadzący do zatoki klinowej (otwór zatoki klinowej [apertura
sinus sphenoidalis]) przypomina oczy osy; między nogami osy (wyrost­
kami skrzydłowatymi kości klinowej) uwidaczniają się doły skrzydłowe
(fossaepterygoideae). Można dostrzec szczelinę oczodołową górną (fis­
sura orbitalis superior), która łączy środkowy dół czaszki z oczodołem.
Zatoki klinowe są rozdzielone przegrodą (zob. s. 31).
c Widok z góry. W tej projekcji można rozpoznać siodło tureckie (sella
turcica), pośrodku którego znajduje się dół przysadki (fossa hypophy­
sialis) z przysadką (hypophysis). Od strony środkowego dołu czaszki w i­
dać otwór kolcowy i otwór owalny (foramen ovale), a także otwór okrą­
gły.
d Widok z t yłu. Szczelina oczodołowa górna jest w tej projekcji szcze­
gólnie dobrze widoczna; tymczasem kanał wzrokowy (canalis opti­
cus) został praktycznie całkowicie przysłonięty wyrostkiem pochyłym
przednim (proc. clinoideus anterior). Otwór okrągły łączy środkowy dół
czaszki z zewnętrzną stroną podstawy czaszki (otwór kolcowy jest t u­
taj niewidoczny, por. z ryc. a). Ponieważ kość klinowa zrasta się w okre­
sie dojrzewania z kością potyliczną (os occipitale) (jak też z kośćmi
skroniowymi; przyp. tłum.) do kości „trójpodstawnej" (os tribasilare) -
znajdujący się między nimi szew zanika; widoczne są beleczki struk­
tury gąbczastej kości, które sprawiają wrażenie porowatych.

34
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y
WM

Ala major

Foramen
rotundum
Ala major
Lamina medialis Proc.
Lamina lateralis pterygoideus
Facies
temporalis Foramen ovale

Foramen
spinosum

Hamulus Fissura orbitalis Corpus Fossa

a pterygoideus superior pterygoidea

Ala Crista Apertura sinus

minor sphenoidalis sphenoidalis

Facies orbitalis

Fissura orbitalis Facies

superior temporalis

Foramen
rotundum
Canalis
pterygoideus

Lamina
Fossa medialis Proc.
pterygoidea pterygoideus
Hamulus Lamina
pterygoideus lateralis

Canalis Jugum Fissura orbitalis

Ala major

Foramen
rotundum
Foramen ovale
Proc. clinoideus
Foramen
anterior
spinosum

Sella Fossa Proc. clinoideus

c turcica hypophysialis posterior

Fissura orbitalis
superior
Proc. clinoideus
anterior Ala major,
facies cerebralis

Foramen
Canalis rotundum
pterygoideus
beleczki kości gąbczastej

Lamina medialis
Proc.
Fossa
pterygoideus
d pterygoidea Lamina lateralis

35
 Gł owa i szyja 2. Kości, wiązadł a i st aw y

2.13 Kość pot yliczna i kość sit owa

Squama
occipitalis

Canalis nervi
hypoglossi

Foramen
magnum
A Osad zenie kości pot ylicznej (os occipi t al e) w pod st aw ie czaszki
Zwróć uwagę na połączenia z sąsiednimi kośćmi.
Canalis
Kość potyliczna ulega zrośnięciu z kością klinową w okresie dojrzewania condylaris
do tzw. kości trójpodstawnej (os tribasilare).

b Proc. jugularis
Pars basilaris

Canalis nervi Tuberculum

hypoglossi pharyngeum

Foramen Condylus
magnum occipitalis Sulcus sinus
Eminentia sagittalis
cruciformis superioris
Canalis
condylaris

Sulcus
Pars lateralis sinus
transversi
Linea nuchalis
inferior
Crista
occipitalis
Canalis
externa
condylaris

Foramen Proc.
magnum jugularis

Linea nuchalis Protuberantia Linea nuchalis

a superior occipitalis externa suprema Pars
Pars lateralis
basilaris

B W yizolow ana kość p ot yliczna (os occipi tal e)

a Widok z dołu. Można rozpoznać część podstawną (pars basilaris), któ­
rej przednia część zrasta się z kością klinową. Kanał kłykciowy (cana­
lis condylaris) kończy się za kłykciem potylicznym (condylus occipitalis),
a kanał podjęzykowy (canalis nervi hypoglossi) przebiega w podstawie
kłykcia. Pierwszy jest kanałem żylnym, rozpoczyna się w zatoce esowa-
tej (sinus sigmoideus) i przechodzi w żyłę potyliczną (v. occipitalis - na­
leżącą do żył wypustowych [w. emissariae]; zob. s. 19); ostatni z wym ie­
nionych kanałów zawiera oprócz splotu żylnego również nerw pod­
językowy (n. hypoglossus - XII nerw czaszkowy). Guzek gardłowy (tu­
berculum pharyngeum) jest miejscem przyczepu mięśni gardła; z kolei
guzowatość potyliczna zewnętrzna (protuberantia occipitalis externa)
stanowi łatwy do zbadania na drodze palpacyjnej punkt kostny w oko­
licy potylicznej.
b Widok z lewej st rony. W tej projekcji dobrze widoczna jest łuska poty­
liczna (squama occipitalis), rozciągająca się powyżej otworu wielkiego
(foramen magnum). Widoczne są ujścia wewnętrzne kanału kłykcio­
wego i kanału podjęzykowego, a także wyrostek szyjny (proc. jugula­
ris), który bierze udział w budowie otworu szyjnego (foramen jugulare;
zob. s. 21). Wyrostek ten odpowiada wyrostkowi poprzecznemu kręgu,
c Widok na pow ierzchnię w ew nęt rzną (m ózgową). Widoczne są tu
bruzdy dla żylnych zatok opony twardej mózgu (sinus durae matris).
Powstanie wyniosłości krzyżowatej (eminentia cruciformis) spowodo­
wane jest przez spływ zatok (confluens sinuum). W pojedynczych przy­
padkach kształt bruzdy zatoki strzałkowej górnej (sulcus sinus sagit­
talis superioris) sugeruje, że większość krwi płynie w kierunku lewej
zatoki poprzecznej (sinus transversus). Zwykle jednak zatoka strzał­
kowa rozdziela krew w równych ilościach do obu zatok poprzecznych
(zob. s. 374).

36
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

C Usyt uow anie kości sit ow ej (os ethmoi dale) w p odst aw ie czaszki D Usyt uow anie kości sit owej (os ethmoi dale)
Widok z góry. w obrębie t w arzoczaszki
Górna część kości sitowej stanowi fragment przedniego dołu czaszki; jej Widok z przodu. Kość sitowa jest położona pośrodkowo i ogranicza jamę
dolne części tworzą odcinki ścian bocznych jam nosowych. Sąsiadują nosową i zatoki przynosowe.
z nią: kość czołowa (os frontale) i kość klinowa (os sphenoidale).

Lamina
perpendicularis

Crista galli
Cellulae
ethmoidales
Lamina
Lamina
orbitalis
Cellulae cribrosa Meatus nasi
ethmoidales superior
Lamina
orbitalis

Concha Lamina
b nasalis media perpendicularis

Foramen ethmoidale Crista galli

anterius
Crista galli Foramen
ethmoidale
posterius
Cellulae
ethmoidales
Lamina
orbitalis Concha
Bulla nasalis superior
ethmoidalis
Infundibulum
Proc. ethmoidale
Lamina
perpendi­ uncinatus
cularis Concha nasalis
media Concha Lamina
d nasalis media perpendicularis

E W yizolow ana kość sit ow a (os ethm oi dal e)
a Widok z góry. Na rycinie widoczny jest grzebień koguci (crista galli),
który służy jako miejsce przyczepu sierpa mózgu (zob. s. 298), jak rów­
nież blaszka sitowa (lamina cribrosa). Ta ostatnia zawiera otwory, przez
które z jam y nosowej przechodzą nerwy węchowe do przedniego dołu
czaszki. W związku z dziurkowaną strukturą, blaszka sitowa jest mało
odporna na uszkodzenia mechaniczne i łatwo ulega złamaniu w przy­
padku urazu głowy. Klinicznymi objawami złamania tej okolicy jest wy­
ciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa („kapanie z nosa"; płynotok
nosowy). Zwykle pacjent skarży się na objawy kataru!
b Widok z przodu. W linii pośrodkowej widoczna blaszka pionowa (la­
mina perpendicularis), która rozdziela jam ę nosową na dwie połowy.
Można rozpoznać małżowinę nosową środkową (concha nasalis me­
dia), która jest częścią kości sitowej (jedynie małżowina nosowa dolna
jest samodzielną kością) oraz komórki sitowe (cellulae ethmoidales),
które znajdują sie po obu stronach małżowiny nosowej środkowej.
c Widok z lewej st rony. Można rozpoznać blaszkę pionową oraz otwarte
przednie komórki sitowe (cellulae ethmoidales anteriores). Oczodół (or­
bita) odgraniczony jest od komórek sitowych cienką blaszką kostną -
blaszką oczodołową (lamina orbitalis).
d Widok z t yłu. Tylko w tej projekcji zobaczyć można wyrostek ha­
czykowaty (proc. uncinatus), który w warunkach in situ prawie całko­
wicie zasłonięty jest przez małżowinę nosową środkową. Wyrostek
ten zamyka częściowo wejście do zatoki szczękowej - rozwór pół-
księżycowaty (hiatus semilunaris) i jest ważnym punktem orienta­
cyjnym w przypadku endoskopowo przeprowadzanych zabiegów
chirurgicznych zatoki szczękowej. Wąski dół między małżowiną no­
sową środkową a wyrostkiem haczykowatym (proc. uncinatus) okre­
ślany jest mianem lejka sitowego (infundibulum ethmoidale). Do tego
„lejka" uchodzi zatoka czołowa (sinus frontalis), zatoka szczękowa
(sinus maxillaris) oraz komórki sitowe przednie. Wtylnym odcinku kości
sitowej leży małżowina nosowa górna (concha nasalis superior).

37
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

2.14 Podniebienie t warde (kostne)

— Maxilla

— Sinus
maxillaris

Os
palatinum

A Położenie p o d nieb ienia t w ardego

(kost nego) (palat um durum) w podst aw ie
czaszki
Widok z dołu.

Maxilla

Choanae Os
palatinum

Os spheno­
idale Vomer
B Kości p o d nieb ienia t w ardego
a Widok z góry. Podniebienie twarde (kostne)
jest poziomą płytką kostną, która utworzona
jest częściowo przez szczękę (maxilla), jak b
również przez kość podniebienną (os palati­
num). Oddziela ona jamę ustną od jam y no­
sowej. W tej projekcji widać dno jam y noso­
wej, po jego drugiej (dolnej) stronie znajduje
się jama ustna. Część górna szczęki została
usunięta. W części tylnej kość podniebienną
łączy się z kością klinową (os sphenoidale).
b Widok z dołu. Na tylnym brzegu podnie­
bienia twardego znajdują się nozdrza tylne
(choanae), stanowiące tylne wejście do jamy Concha
nasalis media
nosowej. Choana
c Pod nieb ienie t w arde i jam a nosow a, w i­ Vomer
dok skośny z t ył u. W tej projekcji widoczna Os spheno­
jest relacja między jam ą ustną a jam ą no­ idale
Os
sową. palatinum
Os palatinum,
Zwróć uwagę na położenie wyrostka pirami- proc. pyramidalis
dowego (proc. pyramidalis) względem blaszki Maxilla
bocznej wyrostka skrzydłowatego kości klino­
wej (lamina lateralis proc. pterygoidei ossis sphe­
noidalis).

38
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

C Pod nieb ienie t w arde (kost ne)

a Widok z góry, część górna szczęki (maxilla)

1 Canalis
Spina nasalis została usunięta, spojrzenie na dno jam y no­
sowej (tj. górną powierzchnię podniebienia
~wr incisivus
anterior
twardego). Podniebienie twarde (kostne)
oddziela jam ę ustną od jam y nosowej. Nie­
wielkie połączenie jam y ustnej z jam ą no­
Sinus Crista
sową - kanał przysieczny (canalis incisivus),
maxillaris nasalis
zaczyna się otworami po obydwu stronach
Proc. palatinus - przegrody nosowej, by połączyć się w ob­
maxillae rębie wyrostków podniebiennych, tak iż na
stronie dolnej podniebienia jest już tylko je ­
Sutura palatina Os palatinum,
lamina
den otwór przysieczny (foramen incisivum-,
transversa
perpendicularis zob. ryc. b), położony w obrębie dołu przy-
Canalis siecznego (fossa incisiva).
Os palatinum,
palatinus major b Widok z dołu.
proc. pyramidalis
Uwaga na połączenie między jam ą nosową
Proc. pterygoideus, Proc. pterygoideus, (której dno jest utworzone przez podniebie­
lamina medialis lamina lateralis
Spina nasalis nie twarde) a nosogardzielą przez nozdrza
posterior tylne (choanae).
Oba wyrostki poprzeczne szczęki - wyrostki
podniebienne (proce, palatini maxillae),
w trakcie rozwoju twarzoczaszki rosną w kie­
runku do siebie i zrastają się między sobą
w postaci szwu podniebiennego pośrod-
Fossa kowego (sutura palatina mediana). W przy­
incisiva padku niedokończenia procesu zrastania
Proc. palatinus
się obu wyrostków dochodzi do rozszczepu
maxillae
podniebienia. Linię graniczną między rozsz­
Sutura palatina Sutura palatina czepami przednimi (warg, ew. szczęki) a roz­
transversa mediana szczepami tylnymi (podniebienia), wyznacza
otwór przysieczny. Niekiedy zaburzenia roz­
Foramen Foramen wojowe o t ypie rozszczepów mogą obejmo­
palatinum majus palatinum minus
wać jednocześnie wargi, szczękę i podnie­
Fissura orbitalis bienie.
Proc. pterygoideus,
inferior Widok skośny z t yłu, tylny fragment kości
lamina medialis
klinowej na wysokości trzonu kości klinowej
Proc. pyramidalis
Fossa (corpus ossis sphenoidalis) został usunięty;
Choana pterygoidea rzut na przedzielone przegrodą dwie jamy
zatok klinowych. Widoczne stosunki topo­
Spina nasalis Proc. pterygoideus, graficzne między jam ą nosową a podniebie­
posterior lamina lateralis
niem twardym (kostnym). Jeżeli w wyniku
braku zrostu podniebienia kostnego dojdzie
Canalis Vomer Foramen ovale
do rozszczepu podniebienia twardego (por.
pterygoideus
ryc. b), część mleka u niemowlęcia w trak­
cie ssania dostaje się do jam y nosowej i nie
Proc. clinoideus Septum sinuum Canalis zostaje połknięta (a nawet może dojść do
anterior sphenoidalium opticus jego aspiracji do dróg oddechowych i na­
stępnie zachłystowego zapalenia płuc;
przyp. tłum.). Stąd też tego rodzaju de­
fekt musi być natychmiast po urodze­
Fissura orbitalis niu zaopatrzony za pomocą spe­
superior
Apertura sinus cjalnej płytki rozdzielającej jamę
sphenoidalis ustną od nosowej - zapobiegają­
Concha nasalis
media cej tym zaburzeniom (w okresie
Fossa
pterygoidea późniejszym wady rozszcze-
Vomer powe koryguje się - niekiedy
Fissura orbitalis kilkoma - zabiegami chirur­
inferior gicznymi; przyp. tfum.).
Concha nasalis
Choana inferior

Os palatinum Proc. pterygoideus,

lamina lateralis
Sutura palatina
mediana Proc. pterygoideus,
lamina medialis
Foramen
Proc. palatinus maxillae

39
Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

2.15 Żuchwa i kość gnykowa

R.
mandibulae

Caput
Pars mandibulae
alveolaris
mandibulae

Foramen Jugae Proc.

mentale alveolaria coronoideus

Corpus Foramen
Protuberantia mentalis mandibulae mandibulae

Spina
mentalis Fovea
superior sublingualis
Incisura
mandibulae Caput
mandibulae

Proc. Fovea
coronoideus pterygoidea

Proc. condylaris
Foramen
mandibulae Fovea
Sulcus submandibularis
mylohyoideus
Fossa Linea
digastrica mylohyoidea

Ramus
Spina mentalis
mandibulae
inferior

Pars
alveolaris
mandibulae

Protuberantia Angulus
mentalis mandibulae

Foramen Linea
c mentale obliqua

A Żuchw a (m andi bul a)

a Widok z przodu. Żuchwa łączy się z twarzoczaszką (viscerocranium)
stawem skroniowo-żuchwowym [art. temporomandibularis), przy czym
główkę stawową stanowi głowa żuchwy (caput mandibulae). Głowa żu­
chwy znajduje się na pionowo ustawionej gałęzi żuchwy (r. mandibulae),
która przechodzi w okolicy kąta żuchwy w trzon żuchwy (corpus mandi­
bulae). Zęby usadowione są w obrębie wyrostków (części zębodołowej)
zębodołowych (proce, alveolares [pars alveolaris]) żuchwy. Ta część żu­
chwy - w związku z rozwojem zębów w różnych okresach życia - podlega
szczególnie silnym przemianom (zob. B). Przez otwór bródkowy (foramen
mentale) wychodzi jednoimienna gałąź nerwu trójdzielnego - przebie­
gająca w swoim kanale kostnym. Lokalizacja tego otworu jest ważna dla
przeprowadzenia badania przedmiotowego, gdyż w miejscu tym bada się
wrażliwość nerwu na ucisk (np. w neuralgii nerwu trójdzielnego; s. 117).
b Widok z t ył u. W tej projekcji szczególnie dobrze widoczny jest otwór
żuchwy (foramen mandibulae). Przez otwór ten przechodzi nerw zębodo-
łowy dolny (n. alveolaris inferior), który unerwia czuciowo zęby żuchwy.
Jego gałąź końcowa przebiega przez otwór bródkowy. Oba otwory połą­
czone są biegnącym w żuchwie kanałem żuchwy (canalis mandibulae).
c Widok skośny z lewej st rony. Dobrze widoczne są: wyrostek dziobia-
sty (proc. coronoideus), wyrostek kłykciowy (proc. condylaris) oraz leżące
między nimi wcięcie żuchwy (incisura mandibulae). Pierwszy z wym ienio­
nych wyrostków służy przyczepowi mięśni; drugi wyrostek utrzymuje na
sobie głowę żuchwy z powierzchnią stawową - główką stawu skroniowo-
-żuchwowego. Dołek skrzydłowy (fovea pterygoidea) służy do przyczepu
części mięśnia skrzydłowego bocznego (m. pterygoideus lateralis).

40
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

B Zm iany żuchw y (m andi bul a) zw iązane z w iekiem

Kształt żuchwy jest bardzo mocno związany ze strukturą wyrostków zę-
bodołowych utrzymujących zęby. Ponieważ kąt żuchwy (angulus man­ d
dibulae) dopasowuje się do zmian w wyrostkach zębodołowych [proce,
alveolares) - stwierdza się wahania wartości kąta rozwarcia w zależności
c Osoba dorosła, żuchwa z zębami stałymi, część zębodołowa w pełni
od wieku i stanu uzębienia. U noworodków kąt ten wynosi około 150°,
wykształcona.
u osoby dorosłej - około 120-130°, a u osoby w wieku starszym (bezzęb­
d St arość, żuchwa bez zębów. W przypadku gdy brak jest zębów, wyro­
nej) wzrasta do 140°.
stek zębodołowy ulega zanikowi.
a Noworodek, żuchwa bez zębów, wyrostek zębodołowy (pars alveola­
ris) jeszcze niewykształcony. Uwaga: W wyniku zaniku części zębodołowej przesuwa się położenie
b Dziecko, żuchwa z zębami mlecznymi, w części zębodołowej rozwi­ otworu bródkowego (foramen mentale; zazwyczaj znajduje się on poniżej
nięta względnie słabo, gdyż zęby mleczne - w porównaniu z zębami drugiego zęba przedtrzonowego; zob. ryc. c). Zjawisko to należy uwzględ­
stałymi - są wyraźnie mniejsze. nić w przypadku preparowania nerwu bródkowego (n. mentalis).

Cornu minus Cornu majus Cornu minus Cornu majus

a Corpus

Cornu minus

Cornu majus

C Kość gnykowa (os hyoideum )

a Widok od strony brzusznej - z przodu, b Widok od strony grzbietowej - twem anatomicznym (terminologia anatomica) kość ta zaliczana jest jed ­
z tyłu. c Widok skośny z lewej strony. nak do kości czaszki. Róg większy (cornu majus) i trzon kości gnykowej [cor­
Kość gnykowa jest kością zawieszoną w warstwie mięśniowej okolicy szyi pus ossis hyoidei) można wyczuć badaniem palpacyjnym w obrębie szyi.
między dnem jamy ustnej a krtanią (zob. s. 181). Zgodnie z mianownic- Można zauważyć przesuwanie się kości gnykowej podczas przełykania.

41
Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

2.16 Zęby (in si t u)

zęby sieczne - siekacze Fossa

A Charakt eryst yka zębów
(dentes incisivi) incisiva
Współczesne zęby człowieka są wynikiem dłu­
giego filogenetycznego rozwoju kręgowców.
Rozpoczął się on u ryb, i był kontynuowany po­
przez płazy i gady, aż do ssaków, do których za­
licza się również człowiek. Typowe uzębienie
ssaków cechują:

• het erodoncja, czyli zróżnicowanie kształtu

zębów, na cztery różne postacie (siekacze,
kły, zęby przedtrzonowe i trzonowe),
• dif iodoncja, czyli następujące po sobie wy-
rzynanie się dwóch pokoleń zębów (zęby
mleczne oraz stałe),
• t ekodoncja, czyli sprężysto-elastyczne za­
kotwiczenie zęba poprzez przyzębie w wy­
rostkach zębodołowych szczęki i żuchwy.

Uwaga: U ludzi difiodoncja dotyczy wyłącznie

zębów mlecznych (pierwsze pokolenie zębów)
oraz niektórych zębów stałych (drugie pokole­
nie). Pierwsze, drugie i trzecie zęby trzonowe,
które wyrzynają się za zębami mlecznymi mają
natomiast charakter monofiodontyczny, gdyż
nie mają poprzedników.

B Zęby st ałe (dent es perm anent es)

u osoby dorosłej
a Szczęka. Widok z dołu - spojrzenie
na powierzchnię żucia zębów,
b Żuchw a. Widok z góry; prawe połowy rycin
przedstawiają widok na wyrostek zębodo-
łowy szczęki i żuchwy po usunięciu zębów.

Ludzka szczęka i żuchwa zawierają po 16 zę­

bów, które wykształcone są obustronnie syme­
trycznie i dopasowane w poszczególnych od­
cinkach szczęki (żuchwy) do różnych funkcji
pełnionych przez dany odcinek. Każda połowa
szczęki i żuchwy obejmuje następujące zęby
przednie i boczne:
• zęb y p rzed nie: dwa siekacze (dens incisivus)
oraz jeden kieł (dens caninus),
• zęb y b oczne: dwa zęby przedtrzonowe
(dens premolaris) i trzy zęby trzonowe (dens
molaris).
Uwaga: Podczas gdy zęby przednie służą do
chwytania pożywienia i oddzielania poszcze­
gólnych kęsów, zęby boczne wykonują fak­
tyczną funkcję żującą, tj. rozdrabnianie i miele­
nie pokarmu.
Po usunięciu zębów (patrz prawe połowy ry­
cin) uwidaczniają się zębodoły (alveoli denta­ zęby sieczne - siekacze
(dentes incisivi)
les), w których osadzone są zęby z korzeniami.
Zwłaszcza w obszarze zębów przednich korze­
nie w zębodołach uwypuklają częściowo silnie scach granicząca warstwa zbita kości jest bar­ lveolaria), a w obrębie danego zębodołu zębów
powierzchnię przedsionkową kości szczęki (żu­ dzo cienka (ok. 0,1 mm). Zębodoły dwóch sąsia­ wielokorzeniowych przez przegrody międzyko-
chwy), tworząc palpacyjnie wyczuwalne tzw. dujących zębów są oddzielone od siebie prze­ rzeniowe (septa interradicularia) (budowa kości
łęki zębodołowe (juga alveolaria). W tych miej­ grodami międzyzębodołowymi (septa intera­ zębodołu zob. s. 51).

42
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

E Liczba guzków , korzeni i kanał ów korzeniow ych zębów st ałych

szczęki i żuchw y
Dane dotyczące częstości przedstawiono na podstawie prac autorstwa
Lehmann i wsp. (2009) oraz Strup i wsp. (2003). M iejsce podziału korzeni
w przypadku dwóch korzeni określa się mianem b if urkacji, a trzech ko­
rzeni t rójp odział em .

Ząb Liczba guzków Liczba Liczba kana­

szczęki korzeni łów korzenio­
wych

11 (11/ 21)* krawędź sieczna 1 1

12 (12/22) krawędź sieczna 1 1

C (13/23) 1 (wierzchołek żucia) 1 1

PI (14/24) 2 2 (ok. 60%) 2 (ok. 80%)

C Postaci zęb ó w stałych
1 (ok. 40%) 1 (ok. 20%)
W uzębieniu dorosłego człowieka, zarówno w obrębie szczęki, jak i żu­ 3 (rzadko) 3 (rzadko)
chwy, występuje po osiem różnie ukształtowanych zębów. Od strony
przyśrodkowej, sąsiadując ze sobą, położone są kolejno: P2 (15/25) 2 1 (ok. 90%) 1 (ok. 60%)
2 (ok. 10%) 2 (ok. 40%)
• siekacz przyśrodkowy (dens incisivus medialis, I I )
M l (16/26) 4 (bez tuberculum 3 3 (ok. 45%)
• siekacz boczny (dens incisivus lateralis, 12)
anomale = dodatko­ 4 (ok. 55%)
• kieł (dens caninus, C) wy guzek na guzku
• pierwszy ząb przedtrzonowy (dens premolaris I, Pt) mezjalno-podnie-
• drugi ząb przedtrzonowy (dens premolaris II, P2) biennym)
• pierwszy ząb trzonowy (dens molaris I, M1)
• drugi ząb trzonowy (dens molaris II, M2) M2 (17/27) 4 3 3 (ok. 55%)
• trzeci ząb t rzonowy (dens molaris III, dens serotinus, M3) 4 (ok. 45%)

M3 (18/28) zazwyczaj 3 korzenie czę­ nieregularnie

Uwaga: Zęby trzonowe są największymi zębami człowieka. Posiadają ma­ (niezwykła stałość) sto zespolone
sywne guzki, szczeliny i doły powierzchni żucia (cuspides, tubercula, fissu­ (tzw. korzeń
rae et fossae). Pierwszy ząb trzonowy posiada często dodatkowy guzek stożkowaty)
zwany guzkiem Carabelli (tuberculum anomale) (por. E). Szczegóły doty­
czące budowy powierzchni żującej znajdują się na s. 45. Ząb Liczba guzków Liczba Liczba kana­
żuchwy korzeni łów korzenio­
wych

szkliwo 11(31/ 41) krawędź sieczna 1 1 (ok. 70%)

(enamelum) 2 (ok. 30%)
3 (rzadko)
Corona zębina
< 12 (32/42) krawędź sieczna 1 1 (ok. 70%)
dentis (dentinum)
2 (ok. 30%)

Cavitas dentis; C (33/43) wierzchołek żucia 1 (ok. 80%)

pulpa dentis 2 (ok. 20%)

PI (34/44) 2 (75%) 1 1 (ok. 75%)

Cervix
Gingiva 3 (25%) 2 (ok. 25%)
dentis
3 (rzadko)

P2 (35/45) 3 1 1 (ok. 95%)

(guzek językowy | 2 (ok. 5%)
kość wyrostka zazwyczaj zdwojony) 3 (rzadko)
zębodołowego
M1 (36/46) 5 2 3 (ok.75%)
2 (ok. 25%)
Radix 4 (rzadko)
kostniwo
dentis
(cementum) M2 (37/47) 4 2 3 (ok.70%)
2 (ok. 30%)
4 (rzadko)
Apex radicis
M3 (38/48) zazwyczaj 4 zazwyczaj 2 nieregularnie
dentis
(bardzo zmienne) (bardzo
zmienne)
* zasady oznaczania zębów przy użyciu liczby d wucyfrowej zob. D, s. 44)

D Hist ologia zęba

Jako przykład posłuży kieł żuchwy. Na rycinie przedstawiono zarówno
struktury zbudowane z substancji zmineralizowanej (szkliwo, zębina,
kostniwo), jak i części miękkie (miazga zęba - pulpa dentis).

43
Gł owa i szyja 2. Kości, wiązadł a i st aw y

2.17 M ianownict wo, wzór zębowy i cechy szczególne zębów

B Określenia anat om iczne d ot yczące zębów

Kierunek Znaczenie

Mezjalny (mesialis) w łuku zębowym skierowany do środka

szczęki/ żuchwy (do linii pośrodkowej)
wargowo Dystalny (distalis) skierowany do końca łuku zębowego
Ustny (oral) skierowany do jamy ustnej
Twarzowy (facialis) skierowany do twarzy
podnie- Językowy (lingualis) skierowany do języka (jedynie w odniesieniu
biennie do zębów żuchwy)
policzkowo Wargowy (labialis) skierowany do wargi
Policzkowy (buccalis) skierowany do policzka
językowo
ustnie Podniebienny skierowany do podniebienia (jedynie w od­
(pala talis) niesieniu do zębów szczęki)
Przedsionkowy skierowany do przedsionka jamy ustnej
przedsionkowo
(vestibularis)
Styczny położony między dwiema sąsiadującymi
wargowo
(tangentialis) koronami
Zwarciowy skierowany do powierzchni zwarciowej
(■occlusalis)
Doszyjkowy skierowany do szyjki zębowej
(cervicalis)
Dokoronowy skierowany do korony zęba
A Określenia kierunków w jam ie ust nej
(coronalis)
Dowierzchołkowy skierowany do korzenia zęba
(iapicalis)
Domiazgowy skierowany do miazgi zęba
(pulparis)

zwarciowo
stycznie od strony dystalnej

i
I I
j
do koro nowo/
dowierzchoł-
kowo
1 doszyj-
kowo

t
J t
stycznie od strony mezjalnej

C Ok reślenie kierunków w t uku zębow ym i d ot yczące sam ego zęba

a W łuku zębowym : widok od strony czaszki na prawą gałąź żuchwy, b Do­
tyczące samego zęba: prawy pierwszy ząb trzonowy żuchwy (ząb 46) wi­
dziany od strony policzkowej, bocznej oraz zwarciowej.

pierwszy kwadrant drugi kwadrant D Wzór zęb ow y uzęb ienia st ałego

Oznaczanie każdego pojedynczego zęba liczbą
pozwala na łatwiejsze gromadzenie danych.
Nie wymawia się przy tym ich nazw tradycyjnie,
tzw. w postaci dziesiętnej, ale osobno każdą cy­
frę, a więc przykładowo 11 jako jeden-jeden,
a 21 jako dwa-jeden. Wcześniej zęby oznaczono
zgodnie z przynależnością do kwadrantów, co
jednak okazało się nieprzydatne w epoce cyfro­
wej. Zęby szczęki i żuchwy dzieli się na cztery
kwadranty, każdemu przypisując cyfrę zgodnie
z ruchem wskazówek zegara (patrz pierwsza cy­
fra na powyższym schemacie). Zęby każdego
kwadrantu oznacza się następnie od przodu ku
tyłowi kolejnymi cyframi (patrz druga cyfra na
schemacie), a więc „11" oznacza pierwszy ząb
czwarty kwadrant trzeci kwadrant pierwszego kwadrantu.

44
 Gł owa i szyja 2. Kości, wiązadł a i st aw y

obwodowy
środkowy stok stok guzka
Linea mediana guzka

Apex cuspidis
boczny stok guzka:
narożnik lub
Radix Axis brzeg guzka Fossae (dołki)
dentis Crista marginalis
Crista marginalis szczelina (bruzda)
środkowa/ podłużna
(fissura [sulcus]
Sulcus
Corona centralis/ longitudinalis)
transversus
Apex cuspidis
a
podniebiennie
a dystalnie mezjalnie

Fovea mesialis

Cuspis Cuspis
mesiobuccalis mesiopalatalis

Fovea centralis Tuberculum

Carabelli
(tuberculum anomale)
Cuspis
distobuccalis
Cuspis
b dystalnie mezjalnie distopalatalis

przedsionkowo
b Fovea distalis
Margo t
incisalis

Fovea distalis

< 2 .
dystalnie | mezjalnie r = promień
krzywizny

Cuspis distalis Cuspis

distolingualis

Cuspis Fovea centralis

E Wspólne cechy zębow e
Już w 1870 roku Felix M uhlreiter ustali), że ist­ distobuccalis
Cuspis
nieją cechy, które są wspólne dla wszystkich zę­ mesiolingualis
Cuspis
bów i pozwalają bezbłędnie przyporządkować
mesiobuccalis
identyczne zęby do prawej lub lewej połowy
szczęki/ żuchwy.
c Fovea mesialis

a Cecha korzenia: ocenia się przebieg korze­

nia zęba od strony przedsionkowej. Jest on
bowiem odchylony bocznie, a więc nieznacz­
nie ku bokowi od osi zęba.
b Cecha kąt a: oceniana również z perspek­
t ywy przedsionkowej, szczególnie dobrze
wyrażona w przypadku siekaczy. Kąt, jaki
tworzy krawędź sieczna z powierzchnią
boczną korony jest mniejszy od strony me-
zjalnej niż bocznej.
c Cecha krzyw izny lub m asy: ocenia się ząb
od strony siecznej lub zwarciowej. Stwier­
dza się, że promień krzywizny powierzchni
stycznej (powierzchni korony zwróconej ku
sąsiedniemu zębowi) jest większy od strony
mezjalnej niż bocznej, tzn. zęby są masyw-
niejsze od strony przyśrodkowej.
Do innych cech różnicujących zalicza się linię
szyjk i zębow ej (przebieg linii łączącej szkliwo
z cementem), rów nik korony (równik anato­
miczny), odchylenie korony (szczególnie w i­
doczne na zębach żuchwy) oraz przekrój ko­
rzenia.
F Budow a pow ierzchni zw arcio w ej zębów
bocznych
a Elementy powierzchni zwarciowej na przy­
kładzie prawego zęba przedtrzonowego
szczęki (PI lu b i 4), widok od strony zwarcio­
wej;
b M ianownictwo guzków pierwszego zęba
trzonowego szczęki po stronie prawej (M l
lub 16), widok od dołu;
c M ianownictwo guzków pierwszego zęba
trzonowego żuchwy po stronie prawej (M l
lub 46), widok od góry;
Z wyjątkiem siekaczy szczęki i żuchwy (den­
tes incisivi) powierzchnie zwarciowe uzębienia
stałego człowieka posiadają do pięciu guzków
zębowych (cuspides dentales). Podczas gdy kły
(dentes canini) posiadają podzieloną krawędź
sieczną w postaci wierzchołka żucia (pojedyn­
czy guzek), powierzchnie żujące wszystkich zę­
bów bocznych (przedtrzonowych i trzonowych)
charakteryzują się obecnością dwóch lub wię­
cej guzków (zob. s. 47). W szczegółowej budo­
wie wyróżnia się wierzchołki guzków (apices
cuspidum), stoki guzków (ang. cusp slopes) oraz
zagłębienia (doły i dołki - fossae), bruzdy (fis­
surae) oraz grzebienie brzeżne (cristae margi­
nales) (a). Bruzdy podłużne i poprzeczne dzielą
powierzchnię na poszczególne guzki zębowe,
a w miejscach ich skrzyżowań lub podziałów
leżą zagłębienia stanowiące miejsca predyk-
cyjne dla próchnicy. Wyróżnia się guzki nośne
i te niepełniące tej roli (zob. s. 47). Nierzadko
występują guzki dodatkowe (tubercula anoma­
lia, np. tuberculum Carabelli na guzku mezjal-
nym podniebiennym pierwszego zęba trzono­
wego szczęki).
Uwaga: Podczas gdy anatomiczna powierzch­
nia żująca jest ograniczona przez oba grzebie­
nie brzeżne oraz brzeg naroża guzków, czynno­
ściowa powierzchnia żująca przechodzi na po­
wierzchnię zewnętrzną (zewnętrzne stoki guz­
ków) guzków nośnych.

45
Gł owa i szyja 2. Kości , więzadł a i st aw y

2.18 Ust awienie zębów w zgryzie: orient acja w t warzoczaszce

oraz zwarcie zębów

Margo inferior orbitae (margo infraorbitalis)

pozioma frankfurcka

płaszczyzna Campera Arcus dentalis

superior
płaszczyzna zwarcia,
płaszczyzna żucia

A Zw arciow e linie od niesienia lub p ł aszczyzny t w arzoczaszki

Do oceny położenia zębów w szczęce/ żuchwie oraz orientacji w obrębie
twarzoczaszki służą następujące linie lub płaszczyzny pomocnicze:

• poziom a f rankf urcka - linia łącząca górny brzeg otworu słuchowego
zewnętrznego (porus acusticus externus) z najniżej położonym punk­
tem kostnego brzegu oczodołu,
• p ł aszczyzna Cam pera - wyznaczona przez Campera (1792) linia łą­
cząca dolny brzeg otworu słuchowego zewnętrznego z kolcem noso­
wym przednim (spina nasalis anterior). W obecnym brzmieniu klinicz­
nym odpowiada płaszczyźnie pomiędzy dwoma tylnymi punktami tka­
nek miękkich (lewym i prawym skrawkiem) oraz przednim punktem
podnosowym,
• p ł aszczyzna zw arciow a (żucia) - przebiega przez punkt sieczny
(zob. B) oraz najwyżej położony punkt boczno-policzkowych guzków
drugich zębów trzonowych żuchwy (prawego i lewego, zob. B).
Uwaga: Podczas gdy płaszczyzna Campera i pozioma frankfurcka prze­
biegają do siebie pod kątem 10-15°, płaszczyzna Campera i płaszczyzna
zwarciowa są do siebie równoległe.
płaszczyzna zwarcia, płaszczyzna żucia
Cuspis distobuccalis
dentis molaris II mandibulae
Arcus dentalis
inferior
C Łuk zęb ow y szczęki i żuchw y
Zęby szczęki i żuchwy są ustawione w postaci łuku (tzw. łuku zębowego,
arcus dentalis superior et inferior). Z definicji łuk zębowy stanowi linia łą­
cząca krawędzie sieczne siekaczy, wierzchołki koron kłów oraz wierzchołki
guzków policzkowych zębów przedtrzonowych i trzonowych. W obrębie
szczęki łuk zębowy górny przyjmuje kształt półelipsy, a łuk zębowy dolny
żuchwy - paraboli. Ze względu na różny przebieg łuków zarówno zęby
przednie, jak i zęby boczne szczęki wystają przed odpowiadające im zęby
żuchwy i zasłaniają krawędzie sieczne i guzki policzkowe tych ostatnich.
Uwaga: Ze względu na wypukły kształt powierzchni stycznych zęby
tworzące dany łuk zębowy stykają się jedynie punktowo (tzw. punkty
styczne). Położone są one zazwyczaj w 1/3 górnej długości korony. Ich
rolą jest wzajem ne wsparcie zębów lub stabilizacja dwóch sąsiednich zę­
bów (zob. B).

Dens incisivus medialis guzek

maxillae krzywa Speego krzywa Wilsona policzkowy

płaszczyzna zwarcia,
płaszczyzna żucia

punkt sieczny

Dens incisivus medialis

mandibulae

D St rzałkow a i p oprzeczna krzyw a zw arciow a

B Płaszczyzna zw arciow a (pł aszczyzna okluzyjna)
a Płaszczyzna zwarciowa widziana od przodu od strony lewej i od góry.
b Płaszczyzna zwarciowa widziana od strony przedsionkowej.
Płaszczyznę zwarciową w uzębionej żuchwie wyznaczają t rzy następu­
jące punkty:
• punkt sieczny - punkt styku krawędzi zwarciowych obu przyśrodko­
wych siekaczy żuchwy,
• wierzchołek guzka boczno-policzkowego (guzek dystalny policzkowy)
drugiego zęba trzonowego żuchwy po stronie prawej (ząb 47),
• wierzchołek guzka boczno-policzkowego drugiego zęba trzonowego
żuchwy po stronie lewej (ząb 37).
Sprawia to, że płaszczyzna zwarciowa przebiega na wysokości linii za­
mkniętych ust oraz równolegle do płaszczyzny Campera (zob. A).
a Strzałkowa krzywa zwarciowa (tzw. krzywa Speego), widok od strony
przedsionkowej, b Poprzeczna krzywa zwarciowa (krzywa Wilsona), wi­
dok od strony dystalnej.
Patrząc na wierzchołki guzków szeregu zębów żuchwy od strony przed­
sionkowej, linia łącząca wierzchołki guzków policzkowych tworzy wypu­
kłą ku dołowi krzywą, której najniżej zlokalizowany punkt znajduje się
w okolicy pierwszego zęba trzonowego. Według Speego (1870) krzywa
ta przechodzi przez przednią powierzchnię stawu skroniowo-żuchwo-
wego, a jej środek powinien znajdować się w środku oczodołu. Przebieg
poprzecznej krzywej zwarciowej wynika z niższego położenia guzków ję­
zykowych zębów żuchwy niż ich guzków policzkowych.
Uwaga: Zarówno strzałkowa, jak i poprzeczna krzywa zwarciowa ma
znacznie podczas przygotowywania protez zębowych.

46

E Def inicje różnicy rodzajów zw arcia
Pod pojęciem zwarcia rozumie się każdy kontakt między zębami szczęki
i żuchwy. Bardziej szczegółowo wyróżnia się:
• zw arcie st at yczne - kontakt między zębami, jaki występuje przy
braku ruchu żuchwy,
• zw arcie d ynam iczne - kontakt między zębami powstający na skutek
ruchu żuchwy (stare określenie:„zgryz"),
• zw arcie naw ykow e - zwarcie statyczne powstałe na skutek przyzwy­
czajenia, przyjmowane przy swobodnym zwarciu szczęki i żuchwy
(starsze określenie zgryz zamknięty").
M aksym alne zaguzkow anie to położenie zębów szczęki i żuchwy skut­
kujące maksymalnym kontaktem wielopunktowym, tzn. przy całościo­
wym i równomiernym zazębieniu guzków i bruzd.
G Szczegół y ust aw ienia zębów p rzy peł nym i praw idłow ym
uzębieniu
a Ustawienie zwarciowe górnych i dolnych siekaczy, b Schematyczne
ustawienie zębów szczęki i żuchwy (wg Schumachera). Podano średnią
mezjalno-dystalną szerokość zębów w milimetrach (wg Carlssona i wsp.).
c Prawidłowe i pełne uzębienie, widok od strony dystalnej. d Zbliżenie na
fragment ryc. c.
a Patrząc z boku, dobrze widoczny jest tzw. nag ryz p ionow y siekaczy
(zob. F) określany również jako zg ryz nożycow y. Punkty zwarciowe na
dolnych siekaczach stykają się z powierzchnią podniebienną siekaczy
górnych, a osie górnych i dolnych siekaczy ustawione są względem sie­
bie pod kątem 135° (kąt międzysieczny).
b W kierunku strzałkowym, z wyjątkiem dwóch zębów (siekacza przyśrod­
kowego żuchwy i trzeciego zęba trzonowego szczęki), każdy ząb styka
się z dwoma zębami przeciwległego łuku zębowego, a mianowicie
zębem przeciwstawnym głównym i dodatkowym (zw arcie jed en do
Gł owa i szyja 2. Kości , więzadł a i st aw y
F Zw arcie szeregu zębów p rzy praw idłow ym i pełnym uzębieniu
a Widok od przodu, b Widok od strony przedsionkowej
W przypadku pełnego i prawidłowego uzębienia w ustawieniu zwarcio­
wym dwóch szeregów zębów obserwuje się dwa zjawiska.
• Ponieważ oba łuki zębowe różnią się wielkością, krawędzie sieczne
górnych zębów przednich wystają o około 3- 4 mm przed odpowied­
nie krawędzie dolnych zębów przednich (zob. b i Ga). Tym samym zja­
wiskiem spowodowane jest wystawanie guzków policzkowych zębów
szczęki przed odpowiednie guzki zębów żuchwy, jednak nie jest tu
ono widoczne (zob. Gc i d).
• Ponieważ siekacz przyśrodkowy szczęki jest szerszy od siekacza żu­
chwy, stwierdza się przesunięcie w płaszczyźnie mezjalno-dystalnej,
które utrzymuje się w obrębie zębów bocznych (zob. b i Gb).
dwóch w ob szarze zębów bocznych, por. F). Wierzchołek górnego kła
znajduje się miedzy kłem a kolejnym zębem przedtrzonowym dolnym,
a guzek mezjalno-policzkowy pierwszego górnego zęba trzonowego
wskazuje kierunek bruzdy mezjalno-policzkowej pierwszego dolnego
zęba trzonowego. To ułożenie zębów określa się mianem neutralnego.
c i d W kierunku poprzecznym, w przypadku pełnego i prawidłowego uzę­
bienia, guzki policzkowe zębów szczęki zachodzą na zęby żuchwy od
strony policzkowej. Guzki, które wchodzą w bruzdy lub dołki zębów
przeciwstawnych określa się mianem guzków nośnych lub czynnościo­
wych, i w przeciwieństwie do pozostałych są one bardziej zaokrąglone.
Guzkami nośnymi zębów szczęki są guzki podniebienne, a zębów żu­
chwy - guzki policzkowe.
Uwaga: Rolą powierzchni żujących zębów bocznych jest przede wszyst­
kim rozdrabnianie lub mielenie pożywienia pomiędzy guzkami a zagłę­
bieniami zębów przeciwstawnych. Bruzdy stanowią rowki odpływowe dla
zmielonego pokarmu oraz wolną przestrzeń dla guzków podczas ruchów
mielenia.
47
 Gł owa i szyja ------ 2. Kości , wiązadł a i st aw y
H ________________________________________________________________________________________________________________________________

2.19 M orf ologia zębów st ałych (d en t es p er m a n en t es)

buccalis distalis palatalis labialis distalis palatalis labialis distalis palatalis labialis distalis palatalis

/1
Dens incisivus II (lateralis) Dens incisivus I (medialis)
/

U-4 li 0/
i

buccalis distalis palatalis

(i/j W A k/t|
fW
ii I
V 11
Jtj 'k A 1 i Jl I Dens molaris I

buccalis d ist a lis palatalis

A
,J|
Hi - Dens molaris II

J
buccalis distalis palatalis

Dens molaris

occlusalis

buccalis distalis palatalis a

A M orf ologia zębów st ałych (dentes perm anent es) szczęki i żuchw y
a Prawa potowa szczęki (1. kwadrant), widok od strony zwarciowej,
b Prawa połowa żuchwy (4. kwadrant), widok od strony zwarciowej.
(Poszczególne zęby widziane z różnej perspektywy; numeracja pojedyn­
czych zębów, por. s. 44).
Zęb y sieczne - siekacze (dentes incisivi). W związku z pełnioną funkcją
- polegającą na odcinaniu/ odgryzaniu kawałków pokarmu - zęby sieczne
posiadają koronę o ostrych krawędziach. Na powierzchni podniebiennej
siekaczy często znajduje się ślepo zakończone zagłębienie - otwór ślepy
(foramen caecum), nazywany też dołkiem językowym (fovea lingualis)
(niezaznaczony na rycinie), który sprzyja powstawaniu próchnicy.
Kły (dentes canini). Korona zęba na powierzchni mezjalnej (proksymalnej,
bliższej) jest grubsza i tym samym bardziej zagięta niż na powierzchni dy-
stalnej (dalszej), co widać na rycinie. Tego rodzaju zęby u psowatych prze­
kształcone są w zęby rozrywające/ szarpiące, które dodatkowo unierucha­
miają zdobycz w pysku, dlatego też przez analogię do nich (od łac. canis -
pies) otrzymały swoją nazwę.
Zęby p rzedt rzonow e (dentes prem olares) są pewnego rodzaju formą
przejściową między siekaczami a zębami trzonowymi. Podobnie do zę­
bów trzonowych również i one posiadają guzki i bruzdy, co oznacza, iż

48
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

buccalis distalis lingualis

labialis distalis lingualis

labialis distalis lingualis labialis distalis lingualis labialis distalis lingualis

b

ich zasadniczą funkcją jest jednak mielenie/ miażdżenie pokarmów, a nie
ich odgryzanie/ odcinanie. Lewy przedni, górny ząb przedtrzonowy (nr
24) jest jedynym zębem przedtrzonowym posiadającym dwa korzenie.
Często na mezjalnej (proksymalnej, bliższej) płaszczyźnie zgryzu znajduje
się zagłębienie, które trudno jest dokładnie wyczyścić i dlatego też staje
się ono miejscem rozwoju próchnicy. Również inne zęby przedtrzonowe,
które nie posiadają dwóch korzeni, lecz których korzeń podzielony jest
wzdłuż przebiegającą bruzdą, mają dwa kanały korzeniowe.
Zęby t rzonow e (dent es m olares). Większość zębów trzonowych posiada
trzy korzenie, aby móc przenosić znaczne siły nacisku. Jedynie korzenie
trzecich zębów trzonowych („zęby mądrości", dentes serotini, które - jeżeli
w ogóle się wyrzynają - to dopiero po 16. roku życia, lub jeszcze później)
ulegają zrośnięciu w jeden korzeń - słup (najczęściej następuje to w przy­
padku górnych „zębów mądrości"). Ponieważ zęby trzonowe służą miele-
niu/ miażdżeniu pokarmów - posiadają płaską koronę. W znajdujących się
tam bruzdach - często u młodych ludzi - tworzy się próchnica (zob. E, s. 43).

49
Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

2.20 Przyzębie (p er i od on t i u m )

A Elem ent y składow e i czynność przyzęb ia Enamelum

(peri odont i um )
Umocowanie zęba w szczęce (żuchwie) nie ma Papilla gingivalis
podłoża kostnego, ale swego rodzaju więzo- Cavitas dentis
pulparis
zrost tzw. wklinowanie (gomphosis, syndesmosis Pars libera
dentoalveolaris). Jednostkę czynnościową przy­ Margo gingivalis
zębia stanowią wszystkie st rukt ury, które mo­ Pars fixa
Epithelium —
cują ząb w wyrostku zębodołowym szczęki (żu­
junctionale Sulcus gingivalis
chwy):
• dziąsło (gingiva), grzbiet wyrostka
zębodołowego Linea
• cement korzenia (cementum), mucogingivalis
• więzadło ozębnowe (desmodontium), Desmodontium
• wyrostek zębodołowy (proc. alveolaris). Tunica
Cementum
mucosa alveolare
Istotne f unkcje przyzębia: Dentinum
Fibrae dentogingivales
Canalis radicis dentis
• zakotwiczenie zęba w wyrostku zębodoło­
wym i przekształcanie nacisku powstającego
Fibrae alveogingivales
podczas żucia w siły rozciągające, Substantia
• pośredniczenie w odczuwaniu bólu i re­ compacta ossis
Substantia spongiosa ossis
gulowaniu nacisku podczas żucia poprzez
włókna nerwowe i zakończenia czuciowe,
• obrona przed zakażeniem poprzez skuteczne Sulcus gingivalis
oddzielenie od siebie środowiska jam y ust­ Epithelium orale
nej oraz korzenia zęba oraz obecność dużej w sulcus gingivalis
liczby komórek układu immunologicznego,
• szybki metabolizm i duża zdolność regenera­
cji dzięki bardzo dobremu unaczynieniu (do­
pasowanie do zmian czynnościowych i topo­
graficznych, np. zmian ustawienia zębów na
Cementum Tela connectiva
skutek interwencji ortodontycznych).
gingivalis
Enamelum
B Dziąsł o (gi ngi va) Hemidesmosoma
a Ogólny widok dziąsła, b Przyczep nabłon­ Granulociti
neutrophili
kowy dziąsła.
Lamina rara
a Dziąsło (p rzyzęb ie brzeżne) należy do Stratum basale
błony śluzowej jam y ustnej i rozciąga się od Lamina densa
Lamina basalis
brzegu dziąsła (margo gingivalis) do granicz­ Lamina basalis externa
nej linii śluzówkowo-dziąsłowej (linea muco­ z lamina densa
gingivalis). W tym miejscu jasnoróżowy, za­ i lamina rara
zwyczaj połyskliwy nabłonek dziąsła (wie­ Stratum suprabasale
lowarstwowy, zazwyczaj podlegający para-
keratynizacji nabłonek płaski) przechodzi szarze wydaje się często mieć wygląd prąż­ wstawanie nowych pokoleń komórek, ko­
w wyraźnie czerwony nabłonek wyrostka kowany. mórki siostrzane różnicują się w komórki
zębodołowego (wielowarstwowy, nierogo- b N abłonek łączący przyczepia się swoją we­ spłaszczone, ułożone równolegle do po­
waciejący nabłonek płaski). Z klinicznego wnętrzną (powierzchowną) błoną pod- wierzchni zęba. W drodze do rowka dziąsło­
punktu widzenia wyróżnia się dwa odcinki: stawną poprzez hemidesmosomy do szkliwa, wego, gdzie ostatecznie się oddzielają, t wo ­
• dziąsło wolne (pars libera, o szerokości zapewniając szczelne połączenie błony ślu­ rzą one stale nowe hemidesmosomy z war­
1-2 mm) - przyczep nabłonkowy dziąsła zowej jam y ustnej z powierzchnią zęba. Od stwami komórek leżącymi na szkliwie, pod­
obejmuje szyjkę zębową niczym mankiet poziomu wierzchołka do korony staje się ono czas gdy stare ulegają rozkładowi;
i przyczep nabłonkowy (b) łączy się ze szkli­ coraz szersze. Zewnętrzna (głęboka) błona • stanowi element swoistej odpowiedzi immu­
wem szyjki zębowej. Dno okalającej ząb podstawna (lamina basalis) tworzy granicę nologicznej (granulocyty obojętnochłonne
rynny o głębokości około 0,5-1 mm (sulcus z dziąsłową tkanką łączną, a jej kontynuacją - stale przechodzą do przyczepu nabłonko­
gingivalis) tworzy granicę przyczepu nabłon­ jest błona podstawna nabłonka bruzdy jam y wego).
kowego (zob. b); ustnej. Przyczep nabłonkowy jest pod wie­
• dziąsło przyrośnięte (pars fixa, o szeroko­ loma względami różny od pozostałego na­ Uwaga: Integralność nabłonka łączącego sta­
ści 3-7 mm): rozpoczyna się na wysokości błonka jam y ustnej: nowi warunek konieczny dla zdrowia całego
rowka dziąsłowego i sięga do linii śluzów­ • składa się tylko z dwóch warstw: stratum ba­ przyzębia. W razie kolonizacji bakteryjnej do­
kowo-dziąsłowej. Ze względu na obecność sale i stratum suprabasale, chodzi do reakcji zapalnej w okolicy szyjki zę­
przebiegających poziomo wiązek włókien • u jego podstawy nie stwierdza się obecności bowej (typowe powstawanie płytki nazębnej
kolagenowych (fibrae dentogingivales et alve- brodawek tkanki łącznej, na skutek niedostatecznej higieny jam y ust­
ologingivales), które unieruchamiają i przy­ • wymiana komórkowa jest duża (nowy garni­ nej), nabłonek łączący oddziela się od zęba i do­
twierdzają je do szyjki zębowej i grzebienia tur co 4- 6 dni): podczas gdy sześcienne ko­ chodzi do powstania tzw. kieszonki dziąsłowej
wyrostka zębodołowego, dziąsło w tym ob­ mórki podstawne są odpowiedzialne za po­ w obrębie rowka dziąsłowego (paradontoza).

50
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

Fibrae cemento­
alveolares
(włókna Sharpeya)
Gingiva
Dentinum
z canaliculi dentales Fibrae
płasz­ dentoalveolares
czyzna
Cementum fibrosum przekroju — Paries
noncellulare przed­ alveoli
stawio­
Periodontium
nego na
ryc. b Cementum
Spatium
dia desmodontium
a b

C Więzadło ozębnow e (desm odont ium )

Więzadło ozębnowe to dobrze unaczyniona, bogatokomórkowa i bogata
we włókna tkanka łączna wypełniająca szczelinę o grubości 200 pm po­ Fibrae
między cementem korzenia a wewnętrzną powierzchnią wyrostka zębo- interdentales
decussatae
dołowego. W jego skład wchodzi złożony układ włókien kolagenowych
(pęczków włókien cementowo-zębodołowych oraz zębowo-zębodoło- brodawka
wych tfibrae cementoalveolares et dentoalveolares]), które umożliwiają międzyzębowa
(papilla interdentalis)
elastyczne zawieszenie zęba w zębodole. Te określane również mianem
Fibrae
włókien Sharpeya włókna kolagenowe są zakotwiczone zarówno w ce­ circulares
mencie, jak i kości wyrostka zębodołowego. Biegną w różnych kierunkach
(zob. D), przeciwdziałając ruchowi zęba we wszystkich kierunkach (np. c
naciskowi osiowemu, ruchom pochylającym i skręcającym). Wiązki włó­
kien wymagają stałego rozciągania, które obecne podczas żucia drażni
kość i włókna kolagenowe, co prowadzi do ich nieustannej regeneracji.
Za wysoki obrót włókien kolagenowych w okostnej zębodołowej odpo­ D Przebieg w łókien kolagenow ych w okost nej zębodoł u i dziąśle
wiadają wysoce aktywne fibroblasty, których zależna od witaminy C syn­ a i b Przekrój podłużny i poprzeczny przez ząb. c Schematyczny przebieg
teza kolagenu przebiega około 4-krotnie szybciej niż np. w skórze (stąd włókien w dziąśle.
np. niedobór witaminy C powoduje wyraźne zmniejszenie liczby włókien Podczas gdy wiązki włókien cementowo-zębodołowych (fibrae dentoalve­
w ciągu kilku miesięcy). Znaczenie konieczności drażnienia kości przez olares) przebiegają w dużej części skośnie w dół w obrębie więzadła ozęb-
czynność żucia uwidacznia dodatkowo fakt, że przy braku zębów docho­ nowego (a), aparat nadzębodołowy (włókna międzyzębowe skrzyżowane
dzi stopniowo do całkowitej atrofii wyrostka zębodołowego (barwienie i okrężne [fibrae interdentales decussatae et circulares]) składa się głównie
HE, powiększenie 75 x). z pęczków o przebiegu okrężnym (c).

| policzkowo Caput
Proc. mandibulae
Radix Radix Lamina Alveoli coronoideus
mesialis M2 distalis M2 cribiformis dentales

Fovea
pterygoidea E Budow a w yrost ka zębodoło w ego
a Prawa połowa ludzkiej żuchwy, widok od
strony jam y ustnej (obustronnie usunięto war­
stwę zbitą), b i c Przekroje poziome przez
ludzką żuchwę na wysokości wyrostków zębo-
dołowych z (b) oraz bez korzeni zębów(c), w i­
b Canalis Spatium Septum
dok od góry (na podstawie preparatów ze Zbio­
radicis dia desmo­ interradiculare
dentis dontium rów Anatomicznych Uniwersytetu w Kilonii).
| językowo
mezjalnie Lingula Struktura wyrostków zębodołowych szczęki
mandibulae i żuchwy odpowiada kości blaszkowej z poło­
żoną wewnątrz (językowo/ podniebiennie) i na
Foramen
zewnątrz (przedsionkowo/ policzkowo) war­
mandibulae
stwą zbitą (substantia compacta ossis) oraz
płaszczyzna obecną między nimi warstwą gąbczastą (sub­
przekroju stantia spongiosa ossis). Obejmuje ona dodat­
przedstawionego kowo zaliczające się do przyzębia wyrostki zę-
na ryc. b i c
bodołowe, które biorą udział w tworzeniu zę-
- Angulus bodołów (alveoli dentales). Zębodoły stanowią
mandibulae swego rodzaju kielichy, których ściany posia­
Canalis dają liczne otwory (lamina cribriformis) oraz do
~ Substantia mandibulae
których wnikają z zewnątrz beleczki istoty gąb­
spongiosa ossis
czastej. Przez owe otwory naczynia krwionośne
Substantia compacta ossis i chłonne wnikają do szpary więzadła ozębno-
wego, gdzie tworzą szczelny splot koszykowy
Radix dentis
wokół korzenia zębowego.

51
Gł owa i szyja 2. Kości , więzadł a i st aw y

2.21 Zęby mleczne (d en t es deci d u i )

noworodek
P D O CZ3CT o

6 miesięcy
jl f l D O O . y

2V i roku
A Zęb y m leczne (dent es deci dui ) lewej szczęki i żuchw y
Uzębienie mleczne składa się z 20 zębów. Wyróżnia się:

a przyśrodkowy siekacz/ ząb sieczny (dens incisivus deciduus /; dens incisi­

vus medialis deciduus),
b boczny siekacz/ ząb sieczny (dens incisivus deciduus II; dens incisivus la­
teralis deciduus), 4 lata
c kieł (dens caninus deciduus),
d ząb trzonowy pierwszy (dens molaris deciduus I) i
e ząb t rzonowy drugi (dens molaris deciduus II).

Dla rozróżnienia od zębów stałych numeracja zębów mlecznych prze­

biega zgodnie ze wzorem zębów (zob. D), który rozpoczyna się od cyfry
5 zamiast cyfry 1, tj. pierwszą cyfrą znaczącą dla prawej połowy szczęki 6 lat
jest 5 itd.

B Średnie czasy w yrzynania się zębów (wg Rauber/ Kopsch)

Pojawianie się zębów mlecznych nazywane jest wyrzynaniem zębów I, zę­
bów stałych - wyrzynaniem zębów II. W ostatniej kolumnie podano ko­ 8 lat
lejność wyrzynania się zębów. Przykładowo: w przypadku wyrzynania zę­
bów II przedni ząb trzonowy (ząb mający drugą cyfrę znaczącą 6) pojawia
się jako pierwszy („ząb t rzonowy sześciolatka").

Wyrzynanie Ząb Okres Ko lejno ść

10 lat
zębów 1 w yrzynan ia
CD
1 6.- 8. miesiąc 1
II 8.- 12. miesiąc 2
III 15.- 20. miesiąc 4
IV 12.- 16. miesiąc 3 „pierwszy m leczny ząb
trzonowy"
V 20.- 40. miesiąc 5 „drugi m leczny ząb 12 lat
trzonowy"

Wyrzynanie Ząb Okres Kolejność

zębów II wyrzynania

1 6.- 9. rok 2
2 7.-10. rok 3
3 9.- 14. rok 5
4 9.- 13. rok 4 C W yrzynanie się zębów m lecznych i st ałych (wg Meyera)
5 11.-14. rok 6 Wyrzynanie się zębów zostało przedstawione na przykładzie zębów le­
6 6.- 8. rok 1 „ząb t rzonowy wych szczęki (zęby mleczne zaznaczono kolorem czarnym, zęby stałe -
sześciolatka"
7 10.- 14. rok 7 „ząb trzonowy
czerwonym).
dwunastolatka"
8 16.- 30. rok 8 „ząb mądrości"

52
 Gł owa i szyja 2. Kości, wi ązadł a i st aw y

Foramen
infraorbitale

D Wzór zębów uzęb ienia m lecznego

Dens premolaris Sutura

permanens 2 intermaxillaris

Dens premolaris Dens molaris

E Zęby m leczne (dent es deci dui *) i zaw iązki permanens 1 deciduus II
zębów st ałych w szczęce i żuchw ie
Dens caninus Dens molaris
sześciolet nieg o dziecka permanens deciduus I
a i b Widok z przodu, Dens incisivus Dens incisivus Dens incisivus Dens caninus
c i d Widok z lewej strony. a permanens 2 permanens 1 deciduus II deciduus
Przednia blaszka kostna znajdująca się przed
korzeniami zębów mlecznych została usunięta;
w ten sposób uwidaczniają się zawiązki zębów
stałych (dentes permanentes; zaznaczone kolo­
rem jasnoniebieskim).

Wiek 6 lat został wybrany celowo, gdyż wów­

czas zęby mleczne zakończyły już proces wyrzy-
Dens molaris
nania i są jeszcze wszystkie obecne; jednocze­ deciduus II
śnie jednak zaczyna się już wyrzynać pierwszy
ząb trzonowy stały jako pierwszy z zębów trzo­ Dens molaris
nowych (zob. C). permanens 1

* łac. deciduus- przejściowy, doczesny, kruchy Dens molaris

permanens 2

Dens premolaris
permanens 2

Dens premolaris
permanens 1

Foramen
mentale Dens incisivus Dens incisivus Dens caninus
permanens 1 permanens 2 permanens

Dens caninus
permanens
Dens molaris
Dens incisivus permanens 2
permanens 2 Dens molaris
deciduus II
Dens premolaris
Dens premolaris permanens 2 Dens molaris
permanens 1 deciduus I

Dens molaris
Dens incisivus
permanens 1 Dens caninus
deciduus I
deciduus
Dens molaris
deciduus II Dens incisivus
Dens incisivus Dens caninus Dens molaris deciduus II
c deciduus II deciduus deciduus I

Dens incisivus
permanens 1
Dens molaris
Dens incisivus permanens 2
permanens 2
Dens premolaris
permanens 2
Dens caninus Dens premolaris
d permanens permanens 1

53
Gł owa i szyja 2. Kości, wiązadł a i st aw y

2.22 Rozwój zęba (odont ogeneza)

wał wargowy

A Wczesny zaw iązek zęba w żuchw ie ludzkiego płodu zawiązki zębów

(wg Schumachera i Schmidta)
bruzda wargowa
Widok na żuchwę na początku 7. tygodnia rozwoju (przekrój czołowy na wy­
sokości narządu szkliwotwórczego drugiego trzonowca mlecznego). Pierw­ odontogenna
szy widoczny morfologicznie dowód rozpoczęcia rozwoju zęba stanowią listewka zębowa

ograniczone miejscowo pogrubienia nabłonka. Przebiegają podkowiasto zawiązek języka

równolegle do krawędzi ust (odontogenna listewka zębowa) i u 5-tygodnio- nabłonek
wego ludzkiego zarodka wrastają w mezenchymę zawiązków szczęki i żu­ jam y ustnej
chwy (por. Ba). Wolny brzeg tzw. nieswoistej listewki zębowej ulega pogru­ zawiązek
bieniu po obu stronach od strony mezjalnej ku obwodowi, tworząc 5 pącz­ kości żuchwy
ków nabłonkowych lub zębowych, co odpowiada 10 zębom mlecznym
chrząstka Meckela
w szczęce i 10 zębom mlecznym w żuchwie. Każdy z tych pączków nabłon­
kowych rośnie w toku dalszego rozwoju, tworząc początkowo czapeczko- zawiązek zęba mięśnie języka
waty, a następnie dzwonkowaty narząd szkliwotwórczy (stadium czapeczki (zob. Bb)
i dzwonka, por. Bb i c).
błona podstawna
naczynia
nabłonek jam y ustnej pozostałości
włosowate
nieswoistej
nabłonek błona podstawna warstwa siatkowata listewki zębowej
odontogenny miazgi narządu
nieswoista listewka (ciałka Serresa)
ukierunkowana zębowa szkliwotwórczego
nabłonek
w rozwoju wczesne stadium warstwa pośrednia zewnętrzny
mezenchyma czapeczki miazgi narządu narządu
a szkliwotwórczego szkliwotwórczego
nieswoista
nabłonek wewnętrzny preodontoblasty
listewka zębowa
narządu szkliwo­
listewka dla twórczego (komórki Membrana
zębów stałych prekursorowe dla preformativa
blaszka nabłonek preameloblastów) naczynia
pod stawna zewnętrzny narządu
krwionośne
szkliwotwórczego brodawka
węzły szkliwne narząd i nerwy
miazga narządu zębowa
> szkliwo­ pętla szyjki
powstająca szkl iwotwórczego
twórczy
brodawka nabłonek
zębowa wewnętrzny narządu
b szkliwotwórczego
St adium dzw onka:
B W czesny rozw ój zęba i p ow st anie zaw iązka zęba Objętość miazgi narządu szkliwotwórczego staje się coraz większa,
a Wczesne stadium czapeczki, b Późne stadium czapeczki), c Stadium a ona sama dzieli się na luźniejszą warstwę siatkowatą (stratum reticu­
dzwonka (wg Weissa). lare) oraz bardziej zbitą, położoną przy wewnętrznym nabłonku na­
Wczesny rozwój zębów mlecznych rozpoczyna się u człowieka w 5. tygo­ rządu szkliwotwórczego warstwę pośrednią (stratum intermedium).
dniu rozwoju i trwa około 3 miesiące do wytworzenia twardych tkanek Ograniczona przez narząd szkliwotwórczy tkanka mezenchymalna za­
zęba (15.-19. tydzień rozwoju płodowego). gęszcza się, tworząc brodawkę zębową (papilla dentis). Wrastają w nią
St adium w czesnej czap eczki: intensywna proliferacja komórkowa w na­ naczynia krwionośne i włókna nerwowe, a obszar ten następnie prze­
błonku odontogennym prowadzi do powstania w ograniczonej okolicy kształci się w miazgę zębową.
nagromadzenia komórek o kształcie pączka lub czap eczki. Zagłębiają się Obecność brodawki zębowej indukuje rozwój komórek wewnętrznego
one coraz bardziej wklęśle, oddalając się do nabłonka i przerastają (od nabłonka narządu szkliwotwórczego w komórki prekursorowe ame-
strony brzegu) ukierunkowaną w rozwoju mezenchymę (zob. C). loblastów. Pod ich wpływem bezpośrednio sąsiadujące komórki me-
Późne st adium czap eczki: zenchymy układają się w przypominający nabłonek układ przyszłych
• W narządzie szkliwotwórczym wyróżnia się zewnętrzny i wewnętrzny odontoblastów.
nabłonek narządu szkliwotwórczego oraz leżącą między nimi mia­ Błona podstawna pomiędzy preameloblastami i preodontoblastami
zgę narządu szkliwotwórczego. Komórki wewnętrznego nabłonka na­ ulega pogrubieniu, tworząc twór zwany membrana preformativa.
rządu szkliwotwórczego w obrębie podstawnego zagłębienia, przede W obrębie pętli szyjki błona podstawna wewnętrznego nabłonka
wszystkim w okolicy węzła szkliwnego, przyjmują coraz bardziej cy­ narządu szkliwotwórczego stale przechodzi w błonę podstawną ze­
lindryczny kształt, a w obrębie nabłonka zewnętrznego stają się coraz wnętrznego nabłonka narządu szkliwotwórczego oraz pokrywa w ten
bardziej płaskie. W obrębie miazgi narządu szkliwotwórczego komórki sposób całą powierzchnię narządu szkliwotwórczego. Substancje od­
oddalają się od siebie, co związane jest z coraz większą produkcją ma­ żywcze dostarczane są poprzez naczynia włosowate położone na ze­
cierzy pozakomórkowej. wnątrz błony podstawnej.
• Od strony podniebiennej (szczęka) i językowej (żuchwa) wolnego Połączenie z nieswoistą listewką zębową staje się coraz bardziej niecią­
brzegu nieswoistej listewki zębowej rozwija się tzw. listewka zębowa głe, aż w końcu zanika całkowicie, pozostawiając po sobie jedynie nie­
dla zębów stałych, w której w późniejszym okresie rozpocznie się pro­ liczne ślady (ciałka Serresa).
ces powstawania zębów stałych drugiego garnituru zębów. Dzwonek szkliwa i brodawka zębowa otaczane są przez luźną tkankę
mezenchymalną, która pod wpływem ekspansji rosnącego zawiązka
Uwaga: Położone dystalnie od uzębienia mlecznego późniejsze zęby zęba ulega zagęszczeniu, tworząc woreczek zębowy (sacculus dentalis),
(zęby trzonowe uzębienia stałego) powstają poprzez przedłużenie nie­ z którego w późniejszym rozwoju utworzy się przyzębie (zob. E).
swoistej listewki zębowej. Na krótko przed rozpoczęciem powstawania tkanek twardych zęba
(por. D) zawiązek zęba składa się z narządu szkliwotwórczego w stadium
dzwonka, brodawki zębowej oraz woreczka zębowego.

54
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

C Int erakcje nabł onka z m ezenchym ą (wg Schródera)

Rozwój zębów mlecznych jest wynikiem interakcji powierzchniowej ekto-
dermy (nabłonka pierwotnej jam y ustnej - stomodeum) i leżącej poniżej
mezenchymy (z czaszkowej listewki nerwowej). Prowadzi do powstania
wysoce wyspecjalizowanych komórek: odonto- i ameloblastów. Te z ko­
lei poprzez wydzielane parakrynnie czynniki wzrostu i różnicowania (np.
bone morphogenetic proteins [BMPs] - białka morfogenetyczne kości, fi­
broblast growth factor [FGF] - czynnik wzrostu fibroblastów, sonic hedge­
hog [SHh]) rozpoczynają wydzielanie twardych substancji budulcowych
zęba: prezębiny i macierzy szkliwa (zob. D).
Uwaga: Czynniki wzrostu i różnicowania gromadzą się w tzw. węzłach
szkliwnych (zob. Bb), punktowych zgrubieniach listewki zębowej, które
stanowią zawiązki zębów mlecznych. Węzły szkliwne pełnią zatem funk­
cję sygnałową dla indywidualnego rozwoju zęba (np. dla kształtu korony
i liczby guzków) i przypominają np. ektodermalną listewkę brzeżną, która
steruje rozwojem pączków kończyn.

prezębina

odontoblasty

zmineralizowana
zębina
miazga narządu
szkliwotwórczego
podstawa szkliwo

wypustki zębina
wierzchołek
odontoblastów
komórki
(włókna Tomesa) prezębina
nabłonek ze—
wnętrzny narządu ameloblasty odontoblasty
szkliwotwórczego
miazga zęba
brodawka zębowa

różnicowanie się
odontoblastów
pętla szyjki

zębina korzenia

zrozmcowane nabłonkowa po­

komórki chewka korzeniowa
D Pow st aw anie t w ardych t kanek zęba w obrębie korony mezenchymalne (pochewka Hertwiga)
Powstawanie twardych tkanek zęba w obrębie korony jest, podobnie jak (cementoblasty) ^
wczesny rozwój zęba, wynikiem łańcucha istotnych procesów indukcji
(zob. Ba-c). Pod wpływem ulegającej zgrubieniu błony podstawnej (mem­ Lamina Lamina Lamina
osteoblastica periodontoblastica cementoblastica
brana preformativa, zob. Bc) preodontoblasty różnicują się w odontobla­
sty i rozpoczynają syntezę organicznej macierzy zębiny (prezębiny), która Sacculus dentalis

wydzielana jest w kierunku błony podstawnej. To z kolei indukuje różnico­

wanie preameloblastów w wydzielające ameloblasty. Po zakończeniu mi­
neralizacji pierwszej warstwy prezębiny rozpoczynają one wydzielanie or­
ganicznej macierzy szkliwa. Rozpad błony podstawnej sprawia, że szkliwo
i zębina bezpośrednio graniczą ze sobą, przy czym gromadzenie wytwo­
rzonych substancji rozpoczyna się zawsze przy krawędzi siecznej lub zwar­
ciowej i postępuje stopniowo w kierunku szyjki zębowej. Postępujący pro­
ces powstawania twardych tkanek zęba sprawia, że odontoblasty i amelo­
blasty oddalają się od siebie. Te ostatnie wydzielają przy tym cylindryczne
pryzmaty szkliwne, które później ulegają mineralizacji i wrastają apozy-
cyjnie do granicy zębiny i szkliwa naprzeciwko powierzchni. W ten spo­
sób ameloblasty ulegają coraz większemu wypchnięciu na zewnątrz i zani­
kają podczas wyrzynania się zęba. Stanowi to przyczynę bezkomórkowego
charakteru szkliwa i braku możliwości jego odbudowy. Również odonto­
blasty ustępują miejsca powstającej zębinie, pozostawiają jednak wąskie
wypustki (wypustki odontoblastów, włókna Tomesa) w kanalikach zębiny,
które ciągną się przez całą grubość zębiny. Ciała komórkowe pomitotycz-
nych odontoblastów położone są na granicy miazgi i zębiny i mogą przez
całe życie wytwarzać nową zębinę (zębina wtórna i trzeciorzędowa).
Uwaga: Podczas gdy proces powstawania korony zębów mlecznych ulega
zakończeniu pomiędzy drugim a szóstym miesiącem życia, powstawanie
korzenia zęba mlecznego kończy się dopiero po około 2- 3 latach od mo­
mentu wyrżnięcia się zęba.
E Pow st aw anie korzenia zęba i różnicow anie w oreczka zębow ego
Proces powstawania korzenia zębowego rozpoczyna się w momencie, gdy
szkliwo i zębina korony są już zasadniczo na ukończeniu. Organizuje się
wzdłuż nabłonkowej pochewki korzeniowej (pochewka Hertwiga). Wrasta
ona jako dwuwarstwowy nabłonek (wewnętrzny i zewnętrzny nabłonek
narządu szkliwotwórczego leżą bezpośrednio na sobie, nie stwierdza się
natomiast obecności miazgi szkliwa) od pętli szyjki w obszarze późniejszej
szyjki zębowej w kierunku wierzchołka zęba. W przypadku zębów wieloko-
rzeniowych procesy rozgałęzienia prowadzą do powstania cew nabłonko­
wych. Pochewki korzeniowe indukują w sąsiadujących brodawkach zębo­
wych różnicowanie odontoblastów, które wt o ku dalszego rozwoju rozpo­
czynają syntezę zębiny korzeniowej. Powstająca podczas tego jama miazgi
ulega coraz większemu zwężeniu w kierunku wierzchołka, co prowadzi do
powstania jednego lub więcej kanałów korzeniowych dla wejścia lub wyj­
ścia naczyń i nerwów. Postępująca destrukcja nabłonkowej pochewki ko­
rzeniowej (od strony szyjki w kierunku wierzchołka zęba) umożliwia styka­
nie się komórek mezenchymalnych woreczka zębowego (sacculus dentalis)
z zębiną korzeniową i rozpoczęcie powstawania cementu (lamina cemen­
toblastica). W bardziej obwodowym odcinku zębina korzeniowa indukuje
w graniczącej mezenchymie woreczka zębowego powstanie takich struk­
tur jak lamina periodontoblastica (późniejsze przyzębie - desmodontium)
oraz lamina osteoblastica (przyszły wyrostek zębodołowy).

55
Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y
2.23 Uzębienie st ałe i zdjęcie panoramiczne
Sinus Septum
maxillaris
A Zd jęcie p anoram iczne
Zdjęcie panoramiczne (RTG pantomograficzne szczęk) jest zdjęciem
przeglądowym - pozwalającym na uwidocznienie stawów skroniowo-żu-
chwowych, zatok szczękowych, struktur kostnych szczęki i żuchwy oraz
stanu zębów (miejsca ubytków próchniczych, położenie „zębów mądro­
ści"). Technika zdjęcia panoramicznego opiera się na zasadzie badania
warstwowego, tj. w trakcie wykonywania zdjęcia lampa rentgenowska
i klisza filmowa przemieszcza się wokół struktur mających być zobrazo­
wanymi. Struktury leżące powyżej obrazowanej warstwy ulegają zama­
zaniu. Przedstawione powyżej zdjęcie zgryzu uzasadnia konieczność usu­
nięcia wszystkich czterech „zębów mądrości", gdyż albo nie wyrosły cał­
kowicie (18, 28 i 38), albo też mają położenie poprzeczne (48) - co po­
56
nasi Orbita Tuberculum
woduje, że nie mogą się wyrżnąć. Jeżeli zdjęcie panoramiczne wykaże
podejrzenie próchnicy lub procesu chorobowego w obrębie korzenia
zęba - konieczne jest wykonanie pojedynczego zdjęcia danej okolicy,
aby poprzez lepszą rozdzielczość umożliwić przeprowadzenie dokład­
niejszej diagnostyki (zob. C-H).
(W tym miejscu podziękowania kierujemy do Pana prof, dr med. dent. /
profesora stomatologii/ U.J. Rothera - dyrektora Polikliniki Diagnostyki
Radiologicznej Centrum Stomatologicznego Kliniki Uniwersyteckiej Ham-
burg-Eppendorf za przekazanie zdjęcia rentgenowskiego).
Uwaga: Górne zęby sieczne są szersze niż dolne. Prowadzi to do zazębie­
nia typu guzek-bruzda (zob. s. 47).
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

6 Zd jęcia pojed ynczych zębów (zdjęcia zębowe)

Zdjęcia pojedynczych zębów to szczegółowe zdjęcia rentgenowskie sa­
mych zębów i zębów sąsiednich. Z reguły wykonuje się je w projekcji or-
toradialnej, gdy promienie rentgenowskie padają prostopadle na styczną
do tuku zębowego, a więc w dużym uproszczeniu, prostoliniowo z ze­
wnątrz na ząb. Na zdjęciu rentgenowskim wszystkie struktury, przez które
przechodzi wiązka widoczne są w takim samym ułożeniu, a więc nakła­
dają się na siebie. W przypadku zębów wielokorzeniowych ocena po­
szczególnych kanałów korzeniowych może być utrudniona (zob. C). Do­
kładna ocena wymaga wykonania tzw. projekcji ekscentrycznych, dla któ­
rych wiązka rentgenowska pada pod określonym kątem na styczną do
łuku zębowego, tak że możliwe jest wyraźne rozróżnienie leżących za
sobą struktur. Specjalnym rodzajem zdjęć zębowych są tzw. zdjęcia skrzy-
dtowo-zgryzowe (zob. H), podczas których uzyskuje się obraz jedynie ko­
rony, a nie całego zęba. Ponieważ klisza rentgenowska zaopatrzona jest
w jedno skrzydło, które pacjent zagryza, możliwe jest równoczesne uwi­
docznienie zębów szczęki i żuchwy, co umożliwia rozpoznanie ukrytej
próchnicy, np. pod wypełnieniem lub na powierzchni stycznej.
(Dziękujemy dr. n. med. Christianowi Friedrichsowi, Praktyka Stomatolo­
gii Zachowawczej i Endodoncji w Kilonii, za przekazanie zdjęć rentgenow­
skich, które znalazły się na tej stronie).

zacienienie metaliczne

C Żuchw a, odcinek przedni, zęby 32- 42 ubytek

Również zęby jednokorzeniowe, takie jak
przedstawione tu siekacze, mają w 1/3 przy­
padków dwa kanały korzeniowe. Uwidacznia się
to na zdjęciu w projekcji ortoradialnej w postaci
okuiarowatego przekroju korzenia zębowego
oraz podwójnej szpary przyzębia (zob. strzałki).
Jednak projekcja ortoradialna nie daje pewno­
ści co do faktycznej obecności dwóch kanałów
korzeniowych (zob. B).
łuk jarzm owy
D Szczęka, od cinek p rzed ni, zęb y 12-22
Przejaśnienia, tak jak na dystalnej części zęba
21, mogą odpowiadać próchnicy, otwartemu
ubytkowi lub jak w tym przypadku staremu wy­
pełnieniu wykonanemu przy użyciu materiału
niepochłaniającego promieniowania rentge­
nowskiego. Materiał podścielenia słabo pochła­
nia promieniowanie.
wkład przejaśnienie
korzeniowy okołowierzchołkowe
E Żuchw a, od cinek boczny, zęb y 44-47
M etalowe zacienienia, takie jak w obrębie ko­
ron zębów 46 i 47 mogą odpowiadać wkładom
metalowym, koronom, wypełnieniom amalga­
matowym lub nowoczesnej ceramice z tlenku
cyrkonu.
kamień miazgowy próchnica zębiny

głęboka próchnica próchnica szkliwa

F Szczęka, odcinek boczny, zęb y 14-17
W obrębie zębów bocznych szczęki docho­
dzi często do nakładania się zębów i łuku jarz­
mowego, co widoczne jest na górnej krawędzi
zdjęcia po stronie lewej. Korzenie zębów trzo­
nowych są w tym obszarze słabo widoczne.
G Szczęka, od cinek boczny z niep raw id ł o­
w ościam i, zęb y 24-27
Po zakażeniu układu kanałów korzeniowych
i przejściu zakażenia na kość w okolicy około-
wierzchołkowej może dojść do powstania prze­
toki. Aby ustalić dokładne położenie miejsca za­
palenia, do przetoki wprowadzono z zewnątrz
wkład korzeniowy wykonany z gutaperki i wy­
konano zdjęcie rentgenowskie. Wokółdystalno-
-policzkowego korzenia zęba 26 widoczne jest
przejaśnienie odpowiadające rozległemu pro­
cesowi zapalnemu. Ząb 27 jest zaopatrzony ko­
roną.
H Zd jęcie skrzyd ł ow o- zgryzow e w d iag n o ­
st yce p róchnicy
M asywny ubytek próchnicowy bocznej po­
wierzchni zęba 46, próchnica szkliwa i czę­
ściowo rozpoczynająca się próchnica zębiny
w punktach stycznych prawie wszystkich zę­
bów. Punkty styczny stanowią, obok po­
wierzchni zwarciowych, typowe miejsce predy-
lekcyjne dla próchnicy. W świetle komory mia­
zgi można miejscami stwierdzić obecność ka­
mieni miazgowych (pulpolitów).

57
Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

2.24 Znieczulenie miejscowe zębów

A Podst aw y anat om iczne i t echnika zn ieczulenia m iejscow ego
Do przeprowadzenia znieczulenia miejscowego podczas leczenia stoma­
tologicznego konieczne jest szczegółowe poznanie anatomii topogra­
ficznej okolic głowy i szyi. Szczególne znaczenie ma w tym kontekście
przebieg nerwu trójdzielnego (n. trigeminus). Jako największy i głównie
czuciowy nerw czaszkowy zaopatruje on między innymi okolice zębodo-
łowe szczęki i żuchwy (wyrostek zębodołowy, zęby i dziąsła). Nieodzowna
jest również znajomość przede wszystkim topografii kostnych punktów
orientacyjnych, gdyż odgrywają ważniejszą rolę w procesie lokalizacji
anatomicznej, niż tkanki miękkie. W ramach stomatologicznego znieczu­
lenia miejscowego wykorzystuje się przede wszystkim techniki znieczu­
lenia nasiękowego i przewodowego (zob. niżej). Roztwory do znieczulenia
miejscowego zawierają dodatkowo środek zwężający naczynia (np. ad­
renalinę), który wydłuża czas działania leku znieczulenia miejscowego,
zapobiega uzyskaniu przez niego toksycznego stężenia w osoczu oraz
zmniejsza miejscową skłonność do krwawień.
Aby wykluczyć możliwość przypadkowego podania leku do naczynia,
przed każdym podaniem leku w ramach znieczulenia nasiękowego lub
przewodowego należy dokonać aspiracji. Do najcięższych działań ubocz­
nych przypadkowego nakłucia naczynia należą między innymi reakcje ze
strony układu sercowo-naczyniowego i odczyny anafilaktyczne.
C Prakt yczny przebieg zn ieczulenia nasiękow ego
(wg Daublandera, w podręczniku pod red. van Akena i Wulfa)
• Uwidocznienie miejsca wstrzyknięcia poprzez odciągnięcie i napięcie
tkanek miękkich
• Nakłucie błony śluzowej na szczycie przedsionka jamy ustnej w okolicy
wierzchołka zęba
• Skierowanie igły w kierunku kości
• Zagłębianie igły aż do momentu natrafienia na kość (równolegle do osi
zęba pod kątem około 30° do powierzchni kości)
• Aspiracja
■ Powolne wstrzykniecie roztworu leku znieczulającego (1 ml/30 s) przy
zachowanym kontakcie z kością
• Usunięcie strzykawki z jamy ustnej
• Odczekanie na zadziałanie leku podczas obserwacji pacjenta
D Częst o st osow ane rodzaje znieczulenia m iejscow ego w chirurgii
szczękow o-t w arzow ej (ob szary unerw ienia poszczególnych
nerw ów oraz o d p ow ied nie m iejsca w st rzyknięć)
(wg Daublander M. Znieczulenie miejscowe w chirurgii szczękowo-twarzo­
wej, w: van Aken H., Wulf H. Znieczulenie miejscowe, znieczulenie regio­
nalne, regionalne leczenie bólu. Wyd. 3, Stuttgart, Thieme 2010)
Celem znieczulenia przewodowego jest odwracalne wyłączenie czucia
w obszarze zaopatrywanym przez dany nerw obwodowy. Decydujące
znaczenie ma przy tym dokładne wprowadzenie odpowiedniej objętości
leku w postaci depozytu w okolicę przebiegu odpowiedniego nerwu, np.
jego miejsca wejścia lub wyjścia z kanału kostnego.

Nerw Obszar unerwienia Miejsce Obję­

wst rzyk­ tość
nięcia
Szczęka
Nerw Wyrostek zębodołowy, błona ślu­ Otwór 1-
podoczodołowy zowa przedsionka jamy ustnej podoczo­ 1,5 ml
(n. infraorbitalis) oraz zęby przednie szczęki, warga dołowy
górna, boczna powierzchnia nosa
oraz przednia część policzka
Nerw nosowo- Błona śluzowa dziąsła w okolicy Otwór 0,1-
-podniebienny siekaczy przysiecz- 0,2 ml
(n. nasopalatinus) ny
Nerw podniebien- Błona śluzowa dziąsła do wysoko­ Otwór 0,3-
ny większy (n. pa­ ści kłów po danej stronie podnie- 0,5 ml
latinus major) bienny
większy
Nerwy zębodoło- Wyrostek zębodołowy, błona ślu­ Guz 1-
we górne tylne zowa przedsionka oraz zęby trzo­ szczęki 1,8 ml
(nn. alveolares nowe
superiores
B Zasad y znieczulenia nasiękow ego
posteriores)
a Technika wstrzyknięć u pacjenta, b Schematyczny obraz znieczulenia.
Najczęściej stosowaną techniką znieczulenia w stomatologii jest znieczu­ Żuchwa
lenie nasiękowe (technika wykonania zob. C). Nadaje się przede wszyst­ Nerw zębodołowy Wyrostek zębodołowy, błona ślu­ Otwór 1,5-
kim do prowadzenia leczenia w obrębie szczęki, gdyż umożliwia penetra­ dolny (n. alveolaris zowa języka i zęby danej połowy żuchwy 2 ml
cję substancji poprzez kość do wierzchołka zęba. Jest to możliwe głow­ inferior) żuchwy, błona śluzowa przed­
nie dzięki gąbczastej strukturze kości szczęki z nadzwyczaj cienką war­ sionka jamy ustnej w okolicy zę­
stwą zbitą. Znieczulenie nasiękowe polega na dostarczeniu substancji bów przednich
w okolicę zakończeń nerwowych, które czuciowo zaopatrują daną oko­ Nerw policzkowy Błona śluzowa przedsionka jamy Przednia 0,5 ml
licę, a przez to ich zablokowania. Lek podaje się z zasady nadokostnowo (n. buccalis) ustnej w okolicy zębów trzono­ krawędź
w okolicę wierzchołków leczonych zębów. wych gałęzi
Uwaga: Ze względu na wyraźnie grubszą warstwę korową kości żuchwy żuchwy
dyfuzja leku jest wyraźnie mniejsza, przede wszystkim w obszarze trzo­ Nerw bródkowy Błona śluzowa przedsionka jamy Otwór 0,5-
nowców. Z tego powodu podczas leczenia zębów żuchwy stosuje się (n. mentalis) ustnej w okolicy zębów przednich bródkowy 1 ml
znieczulenie przewodowe (zob. D i E).

58

E M iejsca w st rzyknięć t ypow ych środków znieczulających
w ob ręb ie szczęki i żuchw y
(zdjęcia za Daublander M. Znieczulenie miejscowe w chirurgii szczękowo-
twarzowej, w: van Aken H., Wulf H. Znieczulenie miejscowe, znieczulenie
regionalne, regionalne leczenie bólu. Wyd. 3, Stuttgart, Thieme 2010)
a Ot w ór p o d nieb ienny w iększy
(foram en palati num m ajus, nerw p o d nieb ienny w iększy)
Wskazania: bolesne zabiegi w obszarze błony śluzowej podniebienia
oraz kości w okolicy zębów trzonowych i przedtrzonowych danej połowy
szczęki.
Przebi eg: lek znieczulający miejscowo należy podać możliwie blisko
otworu podniebiennego większego (u dzieci powierzchnia podniebienia
w okolicy pierwszego zęba trzonowego, u dorosłych dalej ku bokowi, na
wysokości drugiego, trzeciego zęba trzonowego). Przy szeroko otwartych
ustach i odchylonej głowie, igłę wprowadza się pod kątem 45° do po­
wierzchni podniebienia aż do kontaktu z kością od strony przeciwstron-
nej okolicy przedtrzonowej.
Uwaga: Zbyt dalekie ku bokowi podanie leku skutkuje znieczuleniem
podniebienia miękkiego po stronie podania leku, co pacjent odbiera jako
nieprzyjemne uczucie (zaburzenia połykania!),
b Ot w ór p rzysieczny
(foram en inci si vum , nerw noso w o-podniebienny)
Wskazania: bolesne zabiegi w obszarze przedniej 1/3 podniebienia (aż
do wysokości kłów).
Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y
N. palatinus
major
Foramen
palatinum
majus
N. nasopalatinus
Foramen
incisivum
Przebi eg: przy szeroko otwartych ustach i odchylonej głowie, igłę wpro­
wadza się - od strony bocznej - bezpośrednio obok brodawki przysiecz-
nej (wybrzuszenie błony śluzowej nad otworem przysiecznym) około
1 cm podniebiennie do brzegu dziąsła na wysokości siekaczy i przesuwa
w kierunku przyśrodkowo-bocznym.
Uwaga: Twarda błona śluzowa wymaga wysokiego ciśnienia podczas po­
dawania leku.
c Ot w ór żuchw y (foram en mandibulae, nerw zęb od oł ow y dolny)
Wskazania: bolesne zabiegi w obszarze zębów żuchwy oraz błony śluzo­
wej policzka mezjalnie do otworu bródkowego.
Przebieg: przy szeroko otwartych ustach przy pomocy palca wskazującego
lekarza spoczywającego na łuku zębowym palpacyjnie określa się położe­
nie krawędzi przedniej gałęzi żuchwy (r. mandibulae). Igłę wprowadza się
od strony przeciwnej z okolicy zębów przedtrzonowych, około 1 cm powy­
żej płaszczyzny zwarciowej bocznie do fałdu skrzydłowo-żuchwowego i po
około 2,5 cm - do góry od języczka żuchwy, dochodzi się do otworu żu­
chwy.
Uwaga: U dzieci otwór żuchwy położony jest na wysokości płaszczyzny
żucia.
59
Gł owa i szyja ---- 2. Kości , wiązadł a i st aw y

2.25 St aw skroniowo-żuchwowy

Proc. zygom aticus

ossis t emporalis
Tuberculum
articulare
Fissura
petrotympanica Fossa
mandibularis
Proc. styloideus
Porus et meatus
acusticus externus
Proc. mastoideus

A Dół żuchw ow y (fossa m andi bul ari s) - panew ka st aw u skroniow o-

-żuchow ego na pow ierzchni zew nęt rznej pod st aw y czaszki
Widok z dołu. W stawie skroniowo-żuchowym (art. temporomandibula­
ris) głowa żuchwy łączy się z panewką stawową dołu żuchwowego. Ta
jest częścią łuski (pars squamosa) kości skroniowej. Na brzegu przednim
dołu żuchwowego znajduje się guzek stawowy (tuberculum articulare).
Główka stawowa (zob. B) jest wyraźnie mniejsza niż panewka stawowa
- więc głowa ma dużą swobodę różnych ruchów. W przeciwieństwie do
innych powierzchni stawowych dół żuchwowy wyścielony jest chrząstką
włóknistą, a nie chrząstką szklistą. Stąd też trudniejsze jest wyznaczenie
na czaszce granic tego stawu, co jest zwykle możliwe w przypadku in­
nych stawów. Z tyłu od panewki stawu skroniowo-żuchwowego znajduje
się przewód słuchowy zewnętrzny (meatus acusticus externus). To bliskie
położenie tłumaczy, dlaczego w przypadku urazu żuchwy może dojść do
uszkodzenia przewodu słuchowego.

Caput
mandibulae

liti

Capsula
articularis
\ Lig .laterale

Lig. stylomandibulare

B Głow a żuchw y (caput mandibulae) C Lew y st aw skroniow o-żuchw ow y z aparat em w ięzadł ow ym

- st aw skroniow o-żuchw ow y praw y
Widok z przodu (a) oraz z tyłu (b). Główka stawowa stawu skroniowo-żu­
chwowego - głowa żuchwy jest nie tylko wyraźnie mniejsza od panewki
tego stawu, ma też kształt walcowaty. Kształt ten zwiększa dodatkowo
ruchomość głowy, gdyż pozwala na wykonywanie ruchów obrotowych
w osi pionowej.
Widok z lewej strony. Staw skroniowo-żuchwowy otoczony jest przez
względnie wiotką/ luźną torebkę stawową (niebezpieczeństwo zwichnię­
cia!), która rozpościera się w kierunku grzbietowym (tylnym) aż do szcze­
liny skalisto-bębenkowej (fissura petrotympanica; zob. A). Zabezpieczają
ją t rzy więzadła. W tym rzucie od strony bocznej widać najsilniejsze wię-
zadło boczne (lig. laterale), które przechodzi ponad torebką stawową i jest
z nią powiązane, jak również słabsze więzadło rylcowo-żuchwowe (lig.
stylomandibulare).

60
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

Proc. pterygoideus, Tuberculum

lamina lateralis articulare

Lig. pterygospinale Discus

articularis

Incisura Capsula
mandibulae articularis

Lig. sphenomandibulare Caput

mandibulae

Lig. stylomandibulare

Lig. stylomandibulare
Proc. pterygoideus,
lamina medialis

D Praw y st aw skroniow o-żuchw ow y z aparat em w ięzadł ow ym E Ot w art y lew y st aw skroniow o-żuchw ow y

Widok od strony przyśrodkowej. W tym rzucie uwidoczniono więzadło kli-
nowo-żuchwowe (lig. sphenomandibulare).
Widok od strony bocznej. Torebka stawowa biegnie grzbietowo (do tyłu)
aż do niepokazanej na rycinie szczeliny skalisto-bębenkowej (fissura pe­
trotympanica). M iędzy głową a panewką stawową znajduje się krążek sta­
wowy (discus articularis), który ze wszystkich stron jest zrośnięty z torebką
stawową.

Tuberculum Fossa cranii media

articulare
Fossa mandibularis
Pars posterior
Cavitas articularis
Zona intermedia - spatium discotemporale

Discus Cavitas articularis

articularis - spatium discomandibulare
Pars anterior
Zona bilaminaris
Zona bilaminaris (ang. retroarticular pad
- poduszka zastawowa)

Capsula articularis

Caput mandibulae
M. pterygoideus
lateralis
Meatus acusticus
(caput inferius) externus

Gl. parotidea

F Budow a hist ologiczna st aw u skroniow o-żuchw ow ego

Przekrój strzałkowy przez boczną część ludzkiego stawu skroniowo-żu­
chwowego, widok od boku (barwienie: Azan, grubość warstwy 10 pm).
Krążek stawowy (discus articularis) dzieli staw skroniowo-żuchwowy na
dwa całkowicie oddzielone od siebie piętra (komory), górne „krążkowo-
-skroniowe" (spatium discotemporale) oraz dolne „krążkowo-żuchwowe"
(spatium discomandibulare). Wyróżnia się część przednią krążka, bezna-
czyniową, bogatą we włókna kolagenowe, oraz lepiej unaczynioną część
tylną. Przednia część krążka, jako całość, ma kształt dwuwklęsły z przed­
nią i tylną krawędzią ograniczającą strefę pośrednią, natomiast część
tylna zbudowana jest dwóch warstw (tzw. strefa dwublaszkowa [zona bi­
laminaris]). Górna zawiera włókna elastyczne i przyczepia się w okolicy
szczeliny skalisto-łuskowej (fissura petrosquamosa), podczas gdy war­
stwa dolna ciągnie się do szyjki żuchwy (collum mandibulae). Pomiędzy
obiema warstwami położona jest tzw. poduszka zastawowa (ang. retro­
articular pad). Torebka stawowa jest zasadniczo słabo wykształcona, ale
od strony bocznej i przyśrodkowej wzmocniona więzadłami pobocznymi
(zob. C) (nieobecne na przekroju).
Uwaga: Głowa dolna mięśnia skrzydłowego bocznego przyczepia się do
wyrostka kłykciowego (na szyjce żuchwy), a głowa górna mięśnia biegnie
do przedniej krawędzi krążka stawowego (niewidoczne na rycinie).

61
Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

2.26 Biomechanika st awu skroniowo-żuchwowego

oś poprzeczna przechodząca ruch cofania (retrusio)

przez głowę żuchwy (caput
mandibulae) (oś obrotu)

Caput
manibulae

płaszczyzna pośrodkowa
ruch wysuwania ku przodowi
(protrusio)

oś obrotu

wyrostek
kłykciowy
ustalony
wyrostek
kłykciowy
ruchomy

strona równoważąca strona pracująca

(odpowiada ruchowi (odpowiada ruchowi
strona strona
przesunięcia do środka - przesunięcia do boku
pracująca równoważąca
mediotrusio) - laterotrusio)

kąt Ben neta

d

A M ożliw ości ruchow e żuchw y w st aw ie skroniow o-żuchw ow ym
Widok z góry. Większość ruchów w stawie skroniowo-żuchwowym są to
ruchy o charakterze złożonym. Można je jednak sprowadzić do trzech ro­
dzajów ruchów podstawowych:
• ruch obrotowy (otwieranie i zamykanie ust),
• ruch translacyjny (ruch wysuwania i cofania),
• ruch żucia (ruchy boczne).
a Ruch obrot ow y (zaw iasow y). W przypadku wykonywania ruchu ob­
rotowego oś stawowa przebiega poprzecznie przez obie głowy żu­
chwy. Obie osie ruchu przecinają się pod indywidualnie zmiennym ką­
tem równym około 150° (zakres wahań: 110-180°). Przy wykonywa­
niu tego ruchu - staw skroniowo-żuchwowy pracuje jak staw zawia­
sowy (odwodzenie z obniżeniem oraz przywodzenie z uniesieniem
żuchwy). W postaci czystej tego rodzaju ruch występuje przeważnie
tylko w czasie snu, przy lekko otwartych ustach (kąt otwarcia do ok.
15°; zob. ryc. Bb). W przypadku każdego dalszego rozwierania ust po­
wyżej kąta 15° - ruchowi obrotowemu towarzyszy zwykle również
ruch translacyjny (ślizgowo-kątowy).
b Ruch t ranslacyjny. W trakcie wykonywania tego rodzaju ruchu żu­
chwa ulega wysuwaniu (protrusio) lub jest cofana (retrusio). Osie tego
ruchu przebiegają równolegle do osi pośrodkowej.
c Ruch żucia w lewym st awie skroniowo-żuchw ow ym. W przypadku
wykonywania ruchów żucia wyróżnia się „wyrostek kłykciowy ustalony"
i„wyrostek kłykciowy ruchomy". Kłykieć ustalony wykonuje po lewej tzw.
pracującej stronie - ruch obrotowy wzdłuż niemal pionowej osi rotacji
przechodzącej przez głowę żuchwy; tymczasem wyrostek kłykciowy ru­
chomy wykonuje po stronie balansującej przemieszczenie w kierunku do
przodu i do środka - w rodzaju ruchu translacyjnego. Rozmiar dokona­
nego obrotu mierzony jest w stopniach i jest określany jako kąt Benneta.
W czasie dokonywania obrotu żuchwy - po stronie pracującej następuje
przesunięcie do boku (laterotrusio), natomiast po stronie równoważącej -
przesunięcie do przyśrodka (mediotrusio).
d Ruch żucia w praw ym st aw ie skroniow o-żuchw ow ym . Teraz stroną
pracującą jest prawy staw skroniowo-żuchwowy, wyrostek kłykciowy
ustalony prawy wykonuje jedynie niewielki ruch obrotowy wzdłuż nie­
mal pionowej osi obrotu, gdy tymczasem lewy wyrostek obraca się
w kierunku do przodu i do wewnątrz: strona równoważąca.

62
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

M. pterygoideus lateralis, Tuberculum

caput superius articulare

Fossa mandibularis

Discus articularis

Caput mandibulae

Capsula articularis

M. pterygoideus lateralis,
caput inferius

M. pterygoideus lateralis,
caput superius

Discus articularis

Caput mandibulae

Capsula articularis oś obrotu

M. pterygoideus lateralis,
caput inferius

M. pterygoideus lateralis,
caput superius

Fossa mandibularis

Discus articularis
>15°
Capsula articularis

M. pterygoideus lateralis,
caput inferius

c a Ust a zam k nięt e. W sytuacji wyjściowej z zamkniętymi ustami - głowa

B Ruchy w st aw ie skroniow o-żuchw ow ym
Widok z lewej strony. Po stronie lewej każdorazowo zaznaczono staw
skroniowo-żuchwowy łącznie z krążkiem stawowym i torebką stawową
oraz mięśniem skrzydłowym bocznym (m. pterygoideus lateralis); po stro­
nie prawej schemat przebiegu osi, w których wykonywane są odpowied­
nie ruchy. M ięsień, torebka i krążek tworzą sprzężony czynnościowo układ
mięśniowo-krążkowo-torebkowy, który ściśle pracuje ze sobą w otwiera­
niu i zamykaniu ust.
żuchwy (caput mandibulae) spoczywa w obrębie dołu żuchwowego
(fossa mandibularis) kości skroniowej (os temporale).
b Ust a ot w art e do kąt a 15°. Do tego stopnia rozwarcia głowa żuchwy
pozostaje nadal w obrębie dołu żuchwowego,
c Ust a ot w art e p ow yżej 15°. Głowa żuchwy przemieszcza się do
przodu na guzek stawowy (tuberculum articulare); tym samym przesu­
nięciu ulega oś stawu, która przebiega poprzecznie przez głowę żu­
chwy do przodu. Krążek stawowy (discus articularis) jest pociągany do
przodu przez głowę górną mięśnia skrzydłowego bocznego, a głowa
żuchwy przez jego głowę dolną.

63
Gł owa i szyja 2. Kości , więzadł a i st aw y

2.27 Kości odcinka szyjnego kręgosłupa

Arcus posterior Facies articularis Sulcus arteriae

atlantis superior vertebralis

Tuberculum
Tuberculum
anterius
Tuberculum posterius
Cl (atlas) Tuberculum anterius
posterius Arcus posterior
atlantis
Foramen Proc.
transversarium transversus
C2 (axis) Facies articularis
inferior
Proc.
spinosus
Sulcus
nervi spinalis a Pierwszy kręg szyjny (kręg szczytowy, atlas)

Corpus
vertebrae
Dens axis
Art. zygapophysialis
Tuberculum Facies articularis
anterius anterior Facies articularis
Proc. articularis posterior
Tuberculum inferior Facies articularis
posterius superior
Proc. articularis Proc.
superior Foramen
spinosus
transversarium

Proc. Corpus
transversus vertebrae

Uncus corporis Proc.

vertebrae spinosus Proc. Facies articularis Arcus
(proc. uncinatus) transversus inferior vertebrae

C7 (vertebra
prominens) b Drugi kręg szyjny (kręg obrotowy, axis)

Foramen transversarium Foramen

transversarium Proc. articularis

A Od cinek szyjny kręgosł upa w id ziany od st rony lewej

W skład odcinka szyjnego kręgosłupa wchodzi siedem kręgów. Budowa
dwóch najwyższych, kręgu szczytowego i kręgu obrotowego, nie jest ty­
powa dla pozostałych kręgów, gdyż tworzą one stawy głowy, które zo­
staną omówione w dalszej części podręcznika. W strukturze pozostałych
pięciu kręgów można wyróżnić:
nervi spinalis inferior
• trzon kręgu (corpus vertebrae),
• łuk kręgu (arcus vertebrae), c Czwarty kręg szyjny (vertebra C4)
• wyrostek kolczysty (proc. spinosus),
• dwa wyrostki poprzeczne (proc. transversus),
Foramen Proc. articularis
• cztery wyrostki stawowe (proce, articulares). transversarium superior

Do cech charakterystycznych kręgów szyjnych zalicza się obecność: Facies articularis

superior

• rozdwojonych wyrostków kolczystych, Proc. Proc.

• otworów wyrostków poprzecznych na ich przebiegu, Corpus transversus spinosus
vertebrae
• dużego, trójkątnego otworu kręgowego,
• stawów hakowo-kręgowych (zob. s. 70-71).

Proc. articularis
inferior
Facies articularis
inferior

d Siódmy kręg szyjny (kręg wystający, vertebra prominens)

B Kręgi szyjne w id ziane z lewej st rony

64
 Gł owa i szyja 2. Kości , więzadł a i st aw y

Facies articularis Arcus anterior

superior atlantis

Foramen Facies articularis Tuberculum Proc.

transversarium inferior anterius transversus

a Pierwszy kręg szyjny (kręg szczytowy, atlas) a Pierwszy kręg szyjny (kręg szczytowy, atlas)

Proc. spinosus
Facies articularis Dens axis
anterior
Foramen Arcus vertebrae
vertebrale
Facies articularis
superior
Proc. articularis
Dens axis
inferior
Proc.
Proc. transversus
transversus

Facies Foramen Facies articularis

articularis transversarium inferior
superior Corpus
Facies articularis anterior vertebrae

b Drugi kręg szyjny (kręg obrotowy, axis) b Drugi kręg szyjny (kręg obrotowy, axis)

Foramen Proc. Proc. articularis

Proc. spinosus
vertebrale uncinatus superior

Arcus vertebrae
Lamina arcus Tubercu­
vertebrae lum
Facies articularis Sulcus Proc.
posterius
superior nervi > trans­
Pediculus arcus Tubercu­
spinalis versus
vertebrae Tuberculum lum
posterius anterius
Proc.
transversus Foramen
i sulcus transversarium
nervi spinalis
Tuberculum Proc. spinosus
Corpus
vertebrae anterius

c Czwarty kręg szyjny (vertebra C4) c Czwarty kręg szyjny (vertebra C4)

Proc. spinosus Proc. Proc. articularis

uncinatus superior

Lamina arcus
vertebrae

Foramen Foramen
vertebrale transversarium Sulcus
nervi spinalis
Proc. articularis Facies articularis
inferior superior

Proc.
transversus

Sulcus Tuberculum
nervi spinalis anterius

Corpus Proc.
vertebrae uncinatus

d Siódmy kręg szyjny (kręg wystający, vertebra prominens) d Siódmy kręg szyjny (kręg wystający, vertebra prominens)

C Kręgi szyjne w id ziane od góry D Kręgi szyjne w id ziane od st rony brzusznej

65
Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

2.28 Aparat więzadł owy odcinka szyjnego kręgosłupa

A Więzadła o d cinka szyjneg o

kręgosłupa
Os occipitale a Widok od tyłu.
b Widok od przodu po usunięciu
przedniej części podstawy czaszki
Linea nuchalis
Protuberantia (celem uwidocznienia aparatu wię-
superior
occipitalis zadłowego górnej części odcinka
externa
Linea nuchalis szyjnego kręgosłupa, zwłaszcza sta­
inferior wów głowy, zob. s. 68).
Membrana
Proc. atlantooccipitalis
mastoideus posterior
Atlas (C1)
Proc. styloideus

Proc. transversus Axis (C2)

Ligg. flava Lig. nuchae

b a

Proc. transversus

Proc. spinosus
Capsula articularis
(art. zygapophysialis)

Vertebra
prominens (C7)

B St aw y g ło wy
Pod pojęciem stawów głowy rozumie się sta­
wowe połączenia między z jednej strony krę­
giem szczytowym (pierwszym kręgiem szyj­
nym) a kością potyliczną (os occipitale, staw
szczytowo-potyliczny) oraz między kręgiem
Protuberantia
szczytowym i kręgiem obrotowym (drugi kręg occipitalis interna
szyjny, stawy szczytowo-obrotowe). Zasadniczo
wyróżnia się sześć oddzielnych stawów, które Crista occipitalis
Os occipitale,
interna
jednak współpracują mechanicznie i tworzą pars basilaris
jednostkę czynnościową (por. s. 68).
Art. atlantooccipitalis Membrana
St aw g ł o w y g ó r n y (st aw szczy t o w o - p o t yl i cz­ (lig. atlantooccipitale atlantooccipitalis
ny, art. atlantooccipitalis) laterale) anterior

Parzyste stawowe połączenie owalnych lekko Atlas (C1)

Proc. transversus
wklęsłych dołków stawowych górnych kręgu
Foramina
szczytowego z wypukłymi kłykciami potylicz­ Art. atlantoaxialis
transversaria
nymi kości potylicznych. lateralis (capsula
articularis)
Axis (C2)
St aw y g ł o w y d o ln e (st aw y szczy t o w o - o b r o ­
t o w e, art. atlantoaxialis)• Art. zygapophysialis
Lig. longitudinale (capsula articularis)
• staw szczytowo-obrotowy boczny - parzyste anterius
stawowe połączenie pomiędzy dolną po­
wierzchnią stawową kręgu szczytowego Tuberculum
a górnymi powierzchniami stawowymi krę­ posterius
Sulcus nervi
gu obrotowego; spinalis Tuberculum
• staw szczytowo-obrotowy pośrodkowy - nie­ anterius
parzysty staw (z częścią przednią i tylną) po­
między zębem kręgu obrotowego, dołkiem
zębowym kręgu szczytowego oraz pokrytą
Discus intervertebralis
chrząstką powierzchnią więzadła poprzecz­
Vertebra
nego kręgu szczytowego (zob. s. 68). prominens (C7)

66
 Gł owa i szyja 2. Kości , więzadł a i st aw y

Sella Lig. apicis Canalis Membrana C Ap arat w ięzad ło w y o d cinka

turcica dentis nervi hypoglossi tectoria szyjneg o kręg o słup a: więzad ło
karko w e
Przekrój strzałkowy w linii pośrodko-
wej, widok od strony lewej. Więzadło
Sinus
karkowe {lig. nuchae) to strzałkowo
sphenoidalis
ustawiona, poszerzona część więzadła
Os occipitale, nadkolcowego (lig. supraspinale), które
pars basilaris
Protuberantia rozciąga się od kręgu wystającego do
Membrana occipitalis guzowatości potylicznej zewnętrznej
atlantooccipitalis externa (zob. A). (Aparat więzadłowy stawów
anterior
Dens axis (C2) głowy górnego i dolnego zob. s. 68).
Arcus anterior
atlantis (Cl) — Lig. transversum
atlantis
Maxilla
Membrana
atlantooccipitalis
posterior
Arcus posterior atlantis,
tuberculum posterius Lig. nuchae

Art. zygapophysialis (capsula articularis) Ligg. flava

Arcus vertebrae

Discus intervertebralis
Foramen intervertebrale

- Proc. spinosus
Lig. longitudinale
anterius Lig.interspinale fd
Lig. longitudinale Lig. supraspinale
f
posterius

Corpus vertebrae (C7)

(vertebra prominens)

Cisterna cerebello­
Apex dentis
medullaris

Arcus posterior atlantis,

tuberculum posterius

Lig. nuchae

Lig. longitudinale
posterius

Corpus vertebrae

Discus
intervertebralis
Lig. supraspinale
Vertebra prominens
(C7) M edulla spinalis

Spatium
subarachnoideum

D Zd jęcie przeg ląd o we o d cinka szyjneg o

kręg o słup a, p ro jekcja boczna E Rezonans m ag net yczny (M RI) o d cinka szyjneg o kręg o słup a
Przekrój strzałkowy w linii pośrodkowej, widok od strony lewej, obrazy
T2-zależne w sekwencji TSE (wg Vahlensieck i Reiser: MRTdes Bewegungs-
apparates. Wyd. 2, Thieme, Stuttgart 2001).

67
Gł owa i szyja 2. Kości, wiązadł a i st aw y

2.29 St awy głowy górny i dolny

Linea nuchalis Lig. atlantooccipitale Crista occipitalis

superior Lig. nuchae laterale externa

Lig. atlantooccipitale Protuberantia Foramen Protuberantia Art. atlanto­

laterale occipitalis externa magnum Os temporale occipitalis externa occipitalis

Os
occipitale

Condylus
occipitalis

Membrana
tectoria Arcus posterior
Proc. Proc.
mastoideus mastoideus atlantis
Atlas (C1)
Proc. styloideus Membrana Membrana
Axis (C2) tectoria
atlantooccipitalis
Membrana posterior
atlantooccipitalis Proc. transversus Arcus vertebrae
posterior
Ligg. flava Lig. longitudinale
Art. zygapophysialis, posterius
capsula articularis Proc. spinosus

a b
Lig. atlantooccipitale Ligg. Membrana
laterale alaria tectoria
Membrana Fasciculi Lig. apicis
tectoria longitudinales dentis

Fasciculi
Foramen longitudi­
Lig. cruciforme
transversarium nales Ligg. alaria
atlantis
Atlas (C1),
Lig. transver­
Arcus posterior massa lateralis Dens axis,
sum atlantis
atlantis facies articularis
posterior
Art. atlantoaxialis Discus intervertebralis Lig.
lateralis Lig. cruci­ transversum
Corpus forme < atlantis
Arcus vertebrae Axis (C2), corpus
atlantis Fasciculi
vertebrae
Proc. longitudinales
transversus Discus
Lig. longitudinale Foramen intervertebralis
c posterius intervertebrale
Lig. longitudinale
posterius

A Ap arat w ięzad ło w y stawó w głowy

Czaszka i górny odcinek kręgosłupa szyjnego, widok od tyłu.
a Błona szczytowo-potyliczna tylna, tzw. więzadło żółte {lig. flavum, por.
s. 66) rozciąga się pomiędzy tukiem tylnym kręgu szczytowego, a tylną
krawędzią otworu wielkiego kości potylicznej (częściowo usunięty po
stronie prawej).
b Po otwarciu kanału kręgowego i usunięciu rdzenia kręgowego na wy­
sokości stawów głowy uwidacznia się przednie ograniczenie kanału
kręgowego pod postacią błony pokrywającej {membrana tectoria), sta­
nowiącej poszerzone przedłużenie więzadła podłużnego tylnego {lig.
longitudinale posterius).
c Po usunięciu błony pokrywającej ukazuje się tzw. więzadło krzyżowe
kręgu szczytowego {lig. cruciforme atlantis). W jego skład wchodzą
silne, przebiegające poziomo odnogi, więzadło poprzeczne kręgu
szczytowego {lig. transversum atlantis) oraz słabsze, przebiegające pio­
nowo włókna pęczków podłużnych {fasciculi longitudinales).
d Więzadło poprzeczne kręgu szczytowego oraz pęczki podłużne zostały
częściowo usunięte. Widoczne są parzyste więzadła skrzydłowe {ligg.
alaria), które biegną od powierzchni bocznych zęba kręgu obrotowego
do powierzchni wewnętrznych tożstronnych kłykci potylicznych, oraz
nieparzyste więzadło wierzchołka zęba {lig. apicis dentis), które ciągnie
się od szczytu zęba kręgu obrotowego do przedniego brzegu otworu
wielkiego.

68
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

Tuberculum
Art. atlantoaxialis anterius Ligg. alaria
mediana

Facies articularis Lig. apicis dentis

superior

Proc. Lig.
transversus transversum
atlantis
Foramen
transversarium
Dens axis
Massa lateralis
atlantis Foramen
vertebrale
Fasciculi
longitudinales
Arcus posterior
Tuberculum atlantis
posterius (atlas)
Proc. spinosus (axis)

B Ap arat w ięzad ło w y stawu szczyt owo- obrot owego pośrodkoweg o

Kręgi szczytowy i obrotowy, widok od góry (dołek zęba na tylnej po­
wierzchni łuku przedniego kręgu szczytowego jest niewidoczny, gdyż za­
krywa go torebka stawu szczytowo-obrotowego pośrodkowego).

Membrana Membrana Lig. apicis

atlantooccipitalis tectoria dentis
posterior

Ligg. alaria Fasciculi

longitudinales
Facies articularis
Dens axis
superior

Art. atlantoaxialis
Arcus anterior
mediana
atlantis

Tuberculum
anterius atlantis

Art. atlantoaxialis Axis (C2), corpus Ligg. Lig. apicis Fasciculi

lateralis alaria dentis longitudinales

Proc.
transversus Membrana
Facies articularis superior, tectoria
massa lateralis atlantis
Lig. transversum
atlantis
Foramen Capsula articularis,
lig. atlantooccipitale Proc.
transversarium
laterale transversus

Lig. intertrans­
versarium
Sulcus arteriae
vertebralis Arcus posterior
atlantis

C Ap arat w ięzad ło w y stawów głowy

(po usunięciu t o reb ki stawo wej) Membrana Lig. nuchae
atlantooccipitalis
a Górna część odcinka szyjnego kręgosłupa, widok od strony przednio-
posterior
-górnej (po usunięciu torebki stawowej),
b Kręgi szczytowy i obrotowy, widok od strony tylno-górnej. Proc. spinosus

69
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

2.30 St awy hakowo-kręgowe

Dens axis Atlas (Cl)

Art. atlanto­ Axis (C2)

axialis lateralis Powstająca szpara
Corpus (art. uncovertebralis -
vertebrae staw hakowo-kręgowy)

Proce, uncinati

Corpus Nucleus Tuberculum

vertebrae pulposus anterius

Tuber­ Discus Sulcus

culum intervertebralis nervi spinalis Procc.
Proc. posterius uncinati
trans- ś Anulus
versus Tuber­
fibrosus Tuberculum
culum
Sulcus posterius
anterius
nervi spinalis

Anulus fibrosus
(zona externa)

Facies articularis
inferior

A St aw y hako wo - kręg o we (hako wo - t rzo no we) u młodego

dorosłego b Kręgi szyjne 4- 7. Dla lepszego uwidocznienia stawów lub szpar ha-
Odcinek szyjny kręgosłupa 18-letniego mężczyzny, widok od przodu, kowo-kręgowych przecięto czołowo trzony kręgów 4., 5. i 6. Szpary
a Na skierowanych ku czaszce powierzchniach górnych kręgów szyjnych hakowo-kręgowe są od strony bocznej ograniczone przez łącznotkan-
od 3 do 7 występują boczne wyniosłości, tzw. wyrostki haczykowate kową strukturę, rodzaj torebki stawowej, co sprawia, że przypominają
(unci corporis vertebrae, proc. uncinatus). Wyniosłości te powstają do­ szparę stawową prawdziwego stawu. Te szpary lub szczeliny w krążku
piero w okresie dzieciństwa. W wieku około 10 lat dochodzi do stop­ międzykręgowym zostały opisane już w 1858 roku przez anatoma Hu­
niowego stykania się ich z półksiężycowatymi skośnymi brzegami po­ berta von Luschkęjako tzw. hemiarthoses laterales. Widział w nich pod­
łożonych powyżej trzonów kręgów. W ten sposób w zewnętrznych stawowe struktury poprawiające ruchomość kręgosłupa szyjnego, a
obszarach krążka międzykręgowego powstają boczne szczeliny (tzw. przez to mające korzystne działanie czynnościowe (na podstawie pre­
szpary lub stawy hakowo-kręgowe [articulationes uncovertebrates], paratów ze Zbiorów Anatomicznych Uniwersytetu w Kilonii).
zob. b).
B St osunki t o p o g raficzne nerwu
rd zenio weg o i t ęt n icy kręg o wej
A. vertebralis Dens axis Art. atlantoaxialis wzg lęd em w yro st ka haczyko w a­
w foramen lateralis t ego
transversarium
Proc.
a Czwarty kręg szyjny z rdzeniem krę­
spinosus gowym, nerwami rdzeniowymi wraz
Arcus Foramen N. spinalis Atlas (Cl) z ich korzeniami i tętnicami kręgo­
vertebrae vertebrale Cl wymi (aa. vertebrales), widok od góry.
Axis (C2)
b Kręgi szyjne z obiema tętnicami krę­
Medulla Radix
A. vertebralis gowymi oraz opuszczającymi kanał
spinalis dorsalis (posterior)
kręgowy nerwami rdzeniowymi, wi­
Radix dok od dołu.
Facies Proc.
ventralis (anterior)
articularis uncinatus
superior Należy zwrócić uwagę na przebieg tęt­
N. spinalis
Ganglion nicy kręgowej przez otwory wyrostków
Proc.
spinale poprzecznych (foramina transversaria)
N. spinalis transversus
oraz przebieg nerwu rdzeniowego na
C5
R. ventralis wysokości otworów międzykręgowych.
N. spinalis
w sulcus Ze względu na ich bezpośrednie sąsiedz­
A. verte­ Proc. N. spinalis nervi spinalis two może dojść do zwężenia zarówno
bralis transversus C7 tętnic, jak i nerwów przez osteofity roz­
Foramen Proc. wijające się w przebiegu zwyrodnienia
a transversarium uncinatus b Corpus vertebrae (C7) stawów hakowo-kręgowych (por. D).

70
 Gł owa i szyja 2. Kości , wiązadł a i st aw y

Art. atlantoaxialis Foramen

Dens axis lateralis transversarium

Atlas (Cl)

Corpus vertebrae C Zm iany zw yro d nienio w e w o b ręb ie kręgosłupa

(C2) szyjneg o (zw yro d nienie stawó w hako wo - kręg o wych)
Przekrój czołowy przez odcinek szyjny kręgosłupa 35-latka,
Art. uncovertebralis
widok od przodu. Należy zwrócić uwagę na przebieg obu tęt­
A. vertebralis
nic kręgowych wzdłuż trzonów kręgów.
Wraz z wytworzeniem stawów hakowo-kręgowych w wieku
około 10 lat rozpoczyna się również stopniowe tworzenie
szczeliny w krążku międzykręgowym. Wraz z wiekiem po­
stępuje ono w kierunku jego środka, co ostatecznie dopro­
Procc. uncinati wadza do powstania ciągłej, poprzecznej szpary, która dzieli
krążek m iedzykręgowy na dwie warstwy mniej więcej równej
Disci intervertebrales grubości. Doprowadza to do postępującego zwyrodnienia, tj.
(z poprzecznymi szparami) spłaszczenia krążka międzykręgowego z następczą niestabil­
nością segmentu ruchowego (na podstawie preparatów ze
Zbiorów Anatomicznych Uniwersytetu w Kilonii).

Corpus vertebrae
(C7)

Proc. spinosus

Corpus Incisura vertebralis

vertebrae superior
Proc. articularis Proc. articulans
Spondylophytes inferior superior

Art.
zygapophysialis

Spondylophytes
Facies
articularis
superior Foramen
intervertebrale

Foramen
transversarium

Proc. spinosus
Corpus Proc. Art. Sulcus
a vertebrae uncinatus b uncovertebralis nervi spinalis

D Zaaw anso w ane zw yro d nienie stawów hakowo- kręgowych

w o d cinku szyjnym
a Czwarty kręg szyjny, widok od góry. b Czwarty i piąty kręg szyjny, widok
od strony bocznej (na podstawie preparatów ze Zbiorów Anatomicznych
Uniwersytetu w Kilonii).
Zmiany zwyrodnieniowe zachodzą w stawach hakowo-kręgowych w spo­
sób podobny jak w innych stawach, np. z tworzeniem osteofitów (na trzo­
nach kręgów określanych mianem spondylofitów). Te narośle kostne mają
za zadanie zwiększać powierzchnię przejmującą działające siły, a przez
to zmniejszać nacisk na staw. Zaawansowana destabilizacja danego seg­
mentu ruchowego prowadzi równocześnie do zwyrodnienia małych sta­
wów kręgosłupa z następczym wytworzeniem osteofitów. Ze względu
na bliskość otworów międzykręgowych oraz tętnicy kręgowej osteofity
stawów hakowo-kręgowych mają duże znaczenie kliniczne (zwyrodnie­
nie stawów hakowo-kręgowych). Rozwija się wówczas powoli postępu­
jące zwężenie otworu międzykręgowego z coraz większym uciskiem na
nerw rdzeniowy, a często również tętnicę kręgową (por. C). Kanał krę­
gowy może również ulec masywnemu zwężeniu przez osteofity (zwęże­
nie kanału rdzenia kręgowego).

71
Gł owa i szyja 3. Syst em at yka mięśni

3.1 M ięśnie mimiczne (wyrazowe)

Galea
aponeurotica

Venter frontalis,
M. depressor m. occipitofrontalis
supercilii

M. corrugator
M. procerus supercilii

M. levator M. orbicularis
labii superioris oculi
alaeque nasi

M. levator
labii superioris
alaeque nasi

M. levator
M. nasalis labii superioris

M. zygomaticus
M. levator minor
labii superioris
M. zygomaticus
M. zygomaticus major
minor
M. levator
M, zygomaticus anguli oris
major
M. buccinator
M. levator
anguli oris M. masseter

M. risorius
M. orbicularis
oris

M. depressor M. depressor
anguli oris anguli oris

Platysma M. depressor
labii inferioris

M. depressor
labii inferioris M. mentalis

A M ięśnie m im iczne (wyrazowe)
Widok z przodu; prawa połowa t warzy - powierzchowna warstwa mięśni,
lewa połowa twarzy - głęboka warstwa mięśni.
Mięśnie mimiczne stanowią najbardziej powierzchowną warstwę mię­
śni twarzy, a ich obecność, przebieg i masa jest osobniczo zmienna. M ię­
śnie te rozpoczynają się albo bezpośrednio na okostnej lub też na są­
siadujących mięśniach, z którymi są powiązane; z kolei przyczepy koń­
cowe znajdują się na innych mięśniach mimicznych, bądź promieniują
bezpośrednio do tkanki łącznej skóry. Klasyczny schemat podziału sto­
sowany w przypadku pozostałych mięśni somatycznych pod względem
początku i przyczepu - niezbyt więc pasuje do mięśni wyrazowych. Po­
nieważ mięśnie mimiczne mają swoje zakończenia w obrębie podskórnej
tkanki tłuszczowej, w okolicy twarzy brak jest powierzchownej powięzi
ciała - preparowanie należy przeprowadzać ze szczególną starannością.
W związku z tym , iż przyczepy licznych mięśni mimicznych znajdują się
w skórze - mięśnie mogą poruszać skórę twarzy (np. tworzyć zmarszczki
- jest to funkcja, którą można okresowo znieść, porażając płytkę ner-
wowo-mięśniową przez podanie toksyny botulinowej) i nadawać jej sze­
reg różnorodnych położeń, odpowiedzialnych za mimikę twarzy. Ponadto
mięśnie te pełnią funkcję ochronną oraz biorą udział w akcie spożywa­
nia pokarmów (zamykanie ust w trakcie połykania). Wszystkie mięśnie mi­
miczne są unerwiane gałęziami nerwu twarzowego (n. facialis), podczas
gdy mięśnie żucia (zob. s. 76) zaopatrywane są przez gałęzie ruchowe
włóknami nerwu trójdzielnego (n. trigeminus) (na rycinie został pozosta­
wiony mięsień żwacz [m. masseter] jako przedstawiciel mięśni). W celach
dydaktycznych - dla lepszego zapoznania się z rozlicznymi mięśniami mi­
micznymi - zostały one podzielone na różne grupy (zob. s. 74).
 Gł owa i szyja 3. Syst em at yka mięśni

Galea
aponeurotica

M. auricularis
superior

Venter frontalis,
m. occipitofrontalis

M. temporo­
parietalis

M, orbicularis
oculi

M. auricularis
anterior

M. nasalis

M. levator labii
superioris
alaeque nasi

M. levator labii
superioris
Venter occipitalis,
M. zygomaticus
m. occipitofrontalis

M. orbicularis M, auricularis
oris posterior

M. zygomaticus
major

M. risorius

M. depressor
labii inferioris

M. mentalis

M. depressor
anguli oris
Platysma

B M ięśnie m im iczne (w yrazo w e)
Widok z boku.
W projekcji bocznej uwidaczniają się szczególnie mięśnie mimiczne oko­
licy ucha i szyi. Napięte ścięgno - czepiec ścięgnisty (galea aponeuro­
tica) - rozciąga się nad sklepieniem czaszki i jest jedynie luźno powiązany
zokost ną. M ięśnie sklepienia czaszki, które są związane z czepcem ścię-
gnistym, otrzymały wspólną nazwę mięśnia naczasznego (m. epicranius).
Dobrze widoczne są oba brzuśce - potyliczny i czołowy - mięśnia poty-
liczno-czołowego (m. occipitofrontalis - venter occipitalis et venter fronta­
lis). W odróżnieniu od ryciny po stronie lewej mięsień dźwigacz kąta ust
(m. levator anguli oris) jest niewidoczny, gdyż pokrywa go leżący powyżej
mięsień dźwigacz wargi górnej (m. levator labii superioris).

73
Gł owa i szyja 3. Syst em at yka m ięśni

3.2 M ięśnie mimiczne: czynność

M. depressor M. corrugator M, orbicularis oculi,

supercilii pars palpebralis

M. orbicularis
oculi,
pars lacrimalis

Crista lacrimalis
posterior

b Crista lacrimalis
M. levator labii M. nasalis M. orbicularis oculi,
anterior
superioris alaeque nasi pars orbitalis

A M ięśnie m im iczne o ko licy szp ary p o wiek i nosa
a Widok z przodu. Czynnościowo najważniejszy jest mięsień okrężny oka
(m. orbicularis oculi), który zamyka szparę powiek (odruch ochronny
przed ciałem obcym). Czynność jego zanika w przypadku porażenia
nerwu twarzowego (zob. również: D), wówczas nie tylko brak jest funk­
cji ochronnej zamykania powiek, lecz dochodzi również do wysycha­
nia powierzchni gałki ocznej, gdyż gruczoły łzowe nie są w stanie wy­
produkować wystarczającej ilości łez do utrzymania w odpowiedniej
wilgotności gałki ocznej z niedomykającą się szparą powiek. Czynność
mięśnia badana jest w ten sposób, że prosi się pacjenta o mocne zaci­
śnięcie powiek.
b Mięsień okrężny oka został wypreparowany z przyśrodkowego brzegu
lewego oczodołu i odsunięty w kierunku nosa.Tylko w ten sposób moż­
liwe było uwidocznienie jego części łzowej (pars lacrimalis - tzw. mię­
śnia Homera). Zasadniczo odchodzi ona od grzebienia łzowego tylnego
(crista lacrimalis posterior). Brak jest pewności co do rzeczywistej roli tej
części mięśnia; dyskutowana jest funkcja powiększania objętości wo­
reczka łzowego czy też jego opróżnianie.

M. zygomaticus M. zygomaticus
M. zygomaticus M. zygomaticus minor major
minor minor
M. zygomaticus M. zygomaticus
major major
M. levator
labii superioris

M. levator
anguli oris

M. buccinator
M. levator M. levator
M. depressor
anguli oris anguli oris
anguli oris
M. risorius M. buccinator
M. depressor
labii inferioris
M. orbicularis
Platysma
oris
M. mentalis
M. depressor M. depressor
anguli oris anguli oris
b
M. zygomaticus
M. depressor M. depressor
minor
labii inferioris M. mentalis labii inferioris

M. levator
B M ięśnie m im iczne o ko licy szp ary ust labii superioris
a Widok z przodu, b Widok z lewej strony, c Widok z lewej strony, warstwa
boczna głębsza. M. levator
M ięsień okrężny ust (m. orbicularis oris) tworzy podłoże mięśniowe warg, anguli oris

skurcz jego prowadzi do zamknięcia szpary ust. Czynność mięśnia okręż­ M. buccinator
nego ust można sprawdzić przez poproszenie pacjenta, aby zagwizdał.
Porażenie nerwu twarzowego może prowadzić do trudności ze spożywa­ M. depressor
anguli oris
niem płynów, gdyż w trakcie aktu połykania płyn może się wylewać przez
niedomknięte usta. Mięsień policzkowy (m. buccinator) położony jest głę­ M. depressor
biej i tworzy zrąb policzka. Podczas żucia przesuwa on pokarm z przed­ labii inferioris
sionka ust (vestibulum oris) między szeregi zębów szczęki i żuchwy.
M. mentalis

74
 Gł owa i szyja 3. Syst em at yka mi ęśni

D M ięśnie m im iczne (wyrazowe)

Najłatwiej nauczyć się różnych mięśni wyrazowych, jeżeli przypisze się je
odpowiednim okolicom głowy - a więc przeprowadzi się ich podział to­
pograficzny. Z klinicznego punktu widzenia ważne jest rozróżnienie mię­
dzy mięśniami czoła i okolicy szpary powiek, a pozostałymi mięśniami mi­
micznymi. Mięśnie czoła oraz okolicy szpary powiek są unerwiane przez
górne gałęzie nerwu twarzowego, a inne mięśnie mimiczne przez dalsze
gałęzie tego nerwu. Stąd też w przypadku ośrodkowego porażenia nerwu
twarzowego możliwość zamykania powieki może być zachowana, tymcza­
sem w przypadku obwodowego porażenia nerwu brakjest tej możliwości
(szczegóły zob. s. 119).

Okolica Mięsień Uwagi

sklepie­ mięsień naczaszny (m. epicra­ mięsień sklepienia czaszki
nie czasz­ nius) składa się z:
ki - mięśnia potyliczno-
-czołowego (m. occipito­
frontalis), w skład którego
wchodzi:
- brzusiec czołowy (venter marszczyciel skóry czoła
frontalis) i
- brzusiec potyliczny (venter unosi skórę okolicy
occipitalis) oraz potylicznej
- mięsień skroniowo-ciemie- brak funkcji mim icznej
niowy (m. temporoparieta­
lis)
szpara mięsień okrężny oka (m. orbi­ mięsień zam ykający szparę
powiek cularis oculi) dzieli się na: powiekową (a)
- część oczodołową (pars or­ silne zaciśnięcie powiek
bitalis)
- część powiekową (pars pal­ odruch mrugania
pebralis)
-część łzową (pars lacrimalis) oddziałuje na woreczek łzowy
mięsień m arszczący brwi marszczyciel brwi (b)
(m. corrugator supercilii)
mięsień obniżacz brwi
(m. depressor supercilii)
nos mięsień podłużny marszczyciel skóry nasady
(m. procerus) nosa
mięsień nosowy zwęża światło otworów no­
(m. nasalis) (c) sowych - nozdrzy
mięsień dźwigacz wargi gór­ unosi wargę górną i skrzydło
nej i skrzydła nosa nosa
(m. levator labii superioris ala­
eque nasi) (d)
usta mięsień okrężny ust mięsień zam ykający usta (e)
(m. orbicularis oris)
mięsień policzkowy ważny w czasie jedzenia
(m. buccinator) i picia (f)
mięsień jarzm owy większy unosi kąt ust
C Zm iany m im iki i jej znaczenie dla skurczu m ięśni m im icznych (m. zygomaticus major) (g)
mięsień jarzm owy mniejszy
a Skurcz mięśnia okrężnego oka (m. orbicularis oculi) w okolicy zewnętrz­
(m. zygomaticus minor)
nego kąta oka - wyraża obawę, niepokój, troskę, mięsień śm iechowy
b Skurcz mięśnia marszczącego brwi (m. corrugator supercilii) - w przypadku (m. risorius) (h)
oświetlenia twarzy ostrym światłem słonecznym: „zamyślone czoło", mięsień dźwigacz wargi gór­ unosi wargę górną
c Skurcz mięśnia nosowego (m. nasalis) prowadzi do zmniejszenia otwo­ nej (m. levator labii superioris)
mięsień dźwigacz kąta ust unosi kąt ust (i)
rów nosowych i wywołuje zarówno radosny, jak i lubieżny wyraz twarzy,
(m. levator anguli oris)
d Silny obustronny skurcz mięśnia dźwigacza wargi górnej i skrzydła mięsień obniżacz kąta ust obniża kąt ust (j)
nosa (m. levator labii superioris alaeque nasi) wyraża niezadowolenie, (m. depressor anguli oris)
e Skurcz mięśnia okrężnego ust (m. orbicularis oris) oznacza zdecydowanie, mięsień obniżacz wargi dolnej obniża wargę dolną (k)
(m. depressor labii inferioris)
f Skurcz mięśnia policzkowego (m. buccinator) oznacza satysfakcję,
mięsień bródkowy unosi skórę brody
g Skurcz mięśnia jarzmowego większego (m. zygomaticus major) wystę­ (m. mentalis) (1)
puje w czasie uśmiechania się.
ucho mięsień uszny przedni mięśnie uszne
h Skurcz mięśnia śmiechowego (m. risorius) nadaje twarzy wyraz działania,
(m. auricularis anterior)
i Skurcz mięśnia dźwigacza kąta ust (m. levator anguli oris) oznacza po­ mięsień uszny górny
czucie własnej wartości. (m. auricularis superior)
j Skurcz mięśnia obniżacza kąta ust (m. depressor anguli oris) wskazuje mięsień uszny tylny
(m. auricularis posterior)
na smutek.
k Skurcz mięśnia obniżacza wargi dolnej (m. depressor labii inferioris) ob­ szyja mięsień szeroki szyi (platy­ mięsień skórny szyi
niża wargę dolną i wyraża stałość, trwałość. sma)
I Skurcz mięśnia bródkowego (m. mentalis) wyraża chwiejność i niezde­
cydowanie.

75
Cł ow a i szyja 3. Syst em at yka mięśni
3.3 M ięśnie żucia:
wiadomości ogólne i mięśnie powierzchowne
Przegląd m ięśni żucia (mm. mast icat ori i)
Do mięśni żucia w wąskim znaczeniu tego słowa zalicza się cztery mię­
śnie: mięsień żwacz (m. masseter), mięsień skroniowy (m. temporalis), m ię­
sień skrzydłowy przyśrodkowy (m. pterygoideus medialis) i mięsień skrzy­
dłowy boczny (m. pterygoideus lateralis).
Głównym zadaniem tych mięśni jest zamykanie ust oraz wykonywanie
ruchów związanych zjedzeniem - polegających na przemieszczeniu się
żuchwy względem szczęki. Wszystkie z wymienionych mięśni podno­
sząc żuchwę do góry, zamykają usta. Oba mięśnie skrzydłowe (mm. pte­
A M ięsień żw acz (m. m asset er) - schem at
B M ięsień skroniow y (m. temporal is) - schem at
C M ięśnie skrzydł ow e przyśrod kow y i boczny
(mm. pt erygoi dei medial is et lateralis) - schem at
76
rygoidei) odgrywają dodatkową rolę przy wykonywaniu ruchów mielenia
pokarmu (czynność poszczególnych mięśni - zob. A-C). Otwieranie ust
następuje w wyniku działania mięśni nadgnykowych oraz siły ciężkości.
Mięsień żwacz oraz mięsień skrzydłowy przyśrodkowy tworzą pętlę mię­
śniową, na której zawieszona jest żuchwa (mandibula) (zob. s. 78).
Uwaga: Wszystkie mięśnie żucia są unerwiane przez nerw żuchwowy
(trzecia gałąź nerwu trójdzielnego, n. trigeminus [n. V]); z kolei mięśnie mi­
miczne otrzymują włókna od nerwu twarzowego (n. facialis [n. VII]).
M ięsień żw acz (m. masseter)
p rzyczep • część powierzchowna (pars superficialis): łuk jarzm owy (ar­
p ocząt k ow y: cus zygomaticus: przednie dwie trzecie długości)
• część głęboka (parsprofunda): łuk jarzm owy (arcuszygoma­
ticus: tylna jedna trzecia długości)
p rzyczep g uzowatość żwaczowa (tuberositas masseterica) na kącie żu­
k ońcow y: chwy (angulus mandibulae)
f unk cja: • unoszenie żuchwy, zamykanie ust, zwieranie zębów
• wysuwanie żuchwy
unerw ien ie: nerw żw aczo w y (n. massetericus) - gałąź nerwu żuchwowego
(n. mandibularis; trzecia gałąź nerwu t rójdzielnego [n. trige­
minus])
M ięsień sk r o n i o w y (m. temporalis)
p rzyczep kresa skroniowa dolna (linea temporalis inferior) dołu skro­
p ocząt k ow y: niowego (fossa temporalis)
p rzyczep wierzcho łek i przyśrodkowa po wierzchnia wyrostka dziobia-
k ońcow y: stego żuchwy (proc. coronoideus mandibulae)
f unk cja: • unoszenie żuchwy przez wszyst kie, jed nak głównie przez
włókna przebiegające pionowo
• cofanie (retruzja) wysuniętej do przodu żuchwy za pom o­
cą t ylnych włókien przebiegających poziomo
• jed no st ro nny skurcz: ruchy żucia (przem ieszczenie głowy
żuchw y [caput mandibulae] ku przodowi po stronie b alan­
sującej)
unerw ien ie: nerw y skroniowe głębokie (nn. temporalesprofundi) - gałę­
zie nerwu żuchwoweg o (n. mandibularis; t rzecia gałąź nerwu
trójdzielnego, n. trigeminus)
© M ięsień sk r zy d ł o w y p r zy śr o d k o w y (m. pterygoideus medialis)
p rzyczep dół skrzyd ło wy (fossa pterygoidea) i blaszka boczna (lamina
p ocząt k ow y: lateralis) wyrostka skrzydłowatego (proc. pterygoideus)
p rzyczep po wierzchnia przyśrodkowa kąta żuchw y (angulus mandibu-
k ońco w y: lae) - g uzowatość skrzydłowa (tuberositas pterygoidea)
f un k cja: unoszenie żuchwy, zam ykanie ust, zwieranie zębów
(addukcja)
u n erw ien ie: nerw skrzydłowy przyśrodkowy (n. pterygoideus medialis -
gałąź nerwu żuchwoweg o (n. mandibularis; trzecia gałąź ne­
rwu t rójdzielnego, n. trigeminus)
® M ięsień sk r zy d ł o w y b o czn y (m. pterygoideus lateralis)
p rzyczep • część górna (pars superior): grzebień po dskroniowy (crista
p ocząt k ow y: infratemporalis) (skrzydło w iększe kości klinowej, ala ma­
jor ossis sphenoidalis)
• część dolna (pars inferior): po wierzchnia zewnętrzna
blaszki bo cznej (lamina lateralis) wyrostka skrzyd ło wat e­
go (proc. pterygoideus)
p rzyczep • część górna (pars superior): krążek st aw o w y (discus articu­
k ońcow y: laris) stawu skroniowo- żuchwowego
• część dolna (pars inferior): wyro st ek kłykciowy (proc. con­
dylaris) żuchwy
f unk cja: • obustronny skurcz: zapo cząt kowanie otwierania ust przez
w ysunięcie żuchwy do przodu (protruzja) i przem ieszenie
krążka stawowego (discus articularis) do przodu
• jed no st ro nny skurcz: przesunięcie żuchw y w stronę prze­
ciwną przy ruchach żucia
unerw ien ie: nerw skrzyd ło wy b oczny (n. pterygoideus lateralis - gałąź
nerwu żuchwowego (n. mandibularis; trzecia gałąź ner­
wu trójdzielnego [n. trigeminus])
 Gł owa i szyja 3. Syst em at yka m ięśni

Arcus Os frontale Os parietale

zygomaticus

M. masseter, M.temporalis
pars profunda

Porus acusticus
externus

Proc. mastoideus

Capsula articularis
Arcus
Proc. styloideus zygomaticus M.temporalis

M. masseter, Lig. laterale

pars superficialis

D M ięśnie skroniow y i żw acz

(m. tem poralis i m. masset er)
Widok z lewej strony, a warstwa po­
wierzchowna, b warstwa głęboka;
mięsień żwacz i łuk jarzm owy (arcus
zygomaticus) zostały częściowo usu­
nięte.
Na ryc. b widoczny jest cały mięsień
skroniowy. Jest najmocniejszym z mię­
śni żucia/ żuciowych - wnosi połowę
siły tych mięśni. Mięsień żwacz składa
się z części powierzchownej (pars su­
perficialis) oraz części głębokiej (pars
profunda). Oba mięśnie - skroniowy
i żwacz - są silnymi mięśniami pod­
noszącymi żuchwę i tym samym pro­
wadzą do zamknięcia ust. Na ryc. b w i­ Capsula
doczny jest niewielki fragment mię­ articularis
śnia skrzydłowego bocznego (m. pte­
Lig.laterale
rygoideus lateralis).
M. pterygoideus
lateralis

Proc. M. masseter
b coronoideus

77
Gł owa i szyja 3. Syst em at yka m ięśni

3.4 M ięśnie żucia: mięśnie głębokie

M. temporalis M. pterygoideus
lateralis,
pars superior

M. Discus
pterygoideus articularis
lateralis
M, pterygoideus
lateralis,
pars inferior

M. pterygoideus M. pterygoideus
medialis medialis

M. masseter Proc. pterygoideus,

lamina lateralis

A M ięśnie skrzyd ło w e boczny i p rzyśro d ko w y

(mm. pt erygoi deus medial is et laterali s)
Widok z lewej strony.
a W porównaniu z ostatnią ryciną z poprzedniej strony - dodatkowo
usunięto wyrostek dziobiasty żuchwy (proc. coronoideus mandibulae), jak
również dolną część mięśnia skroniowego (m. temporalis), co pozwala na
uwidocznienie obu mięśni skrzydłowych (mm. pterygoidei).
b Mięsień skroniowy został całkowicie usunięty, w części dolnej (pars in­
ferior) mięśnia skrzydłowego bocznego (m. pterygoideus lateralis) wycięto
okienko. Mięsień skrzydłowy boczny rozpoczyna otwieranie ust, czyn­
ność ta jest kontynuowana przez mięśnie nadgnykowe. Przy otwartym
stawie skroniowo-żuchwowym można zaobserwować, iż włókna mięśnia
skrzydłowego bocznego wnikają do krążka stawowego (discus articula­
ris). Mięsień ten uważany jest za mięsień kierujący ruchami w stawie skro­
niowo-żuchwowym. Ponieważ jego wszystkie części (część górna [pars
superior]; część dolna [pars inferior]) uczestniczą przy wszelkich ruchach
żuchwy - jego działanie jest bardziej złożone niż pozostałych mięśni żu­
cia. Mięsień skrzydłowy przyśrodkowy (m. pterygoideus medialis) biegnie
niemal prostopadle do mięśnia skrzydłowego bocznego i uczestniczy
w tworzeniu pętli mięśniowej, która otacza żuchwę (mandibula) (zob. B).

M. temporalis

M. pterygoideus
Discus articularis
lateralis,
pars superior
Caput mandibulae,
facies articularis
M. pterygoideus
lateralis,
pars inferior

M. masseter,
pars profunda

B Pęt la m ięśni żucia M. pterygoideus

Widok skośny od tyłu. medialis
Ta projekcja wyraźnie pokazuje pętlę
mięśniową złożoną z mięśnia żwa- M. masseter,
pars superficialis
cza (m. masseter) oraz mięśnia skrzy­
dłowego przyśrodkowego (m. pte­
rygoideus medialis), na której zawie­
szona jest żuchwa (mandibula). Pę­
tla ta warunkuje pełną sprawność
funkcjonalną zespołu obu mięśni
i umożliwia w pełni wykorzystanie
siły zgryzu.

78
 Gł owa i szyja 3. Syst em at yka m ięśni

Sinus sagittalis
superior

Falx cerebri

Lobus
frontalis

Dura mater
Lobus encephali
temporalis
N. opticus
Cellulae
ethmoidales M. temporalis

Sinus M. pterygoideus
sphenoidalis lateralis,
pars superior

M. masseter,
pars profunda
Nasopharynx
M. pterygoideus
lateralis,
Gl. parotidea pars inferior

M. pterygoideus
Cavitas oris
medialis

M. masseter,
Lingua pars superficialis

Mandibula

Gl. submandibularis Platysma M. geniohyoideus M. digastricus, M. mylohyoideus

venter anterior

C M ięśnie żucia, p rzekró j czo ło wy na wyso ko ści zat o ki klino wej

Widok z tyłu. W tej projekcji szczególnie dobrze widoczna jest topografia mięśni
żucia oraz sąsiednich struktur.

79
Gł owa i szyja 3. Syst em at yka mięśni

3.5 Przyczepy począt kowe i końcowe mięśni na czaszce

m ięśnie w yr azo w e
(nerw t w ar zo w y
[n. f acialis] , n. VII)
m ięsnie ob racająco-

M. temporalis M. pterygoideus
lateralis
A Przyczepy począt kow e i końcow e m ięśni
na czaszce
a Widok z lewej strony, b Widok powierzchni
M. buccinator
przyśrodkowej prawej połowy żuchwy, c Widok
powierzchni zewnętrznej podstawy czaszki.
Powierzchnie przyczepu mięśni zostały wyróż­
nione kolorami (przyczep początkowy: kolor M. pterygoideus
czerwony; przyczep końcowy mięśnia: niebie­ medialis

ski).

M. genioglossus
m ięśnie zw iązan e z kością g nyk ow ą

M. mylohyoideus

M. geniohyoideus

M. digastricus, venter anterior

80
 Gł owa i szyja 3. Syst em at yka m ięśni

m ięśnie żucia
(nerw żu chw o w y
[n. m and ib ularis] , n. V3)

M. masseter

M. pterygoideus
medialis

M. pterygoideus m ięśnie gardł a i przełyku

lateralis (n erw języko w o -
-gardł ow y
M. temporalis [n. g lo sso p har yn g eu s] ,
n. IX, oraz nerw bł ęd ny
m ięśnie zew n ęt r zn e języka [n. vagus] , n. X)
(nerw p o d języko w y
[n. hyp o g lo ssus] , n. XII) M. tensor veli palatini

M. hyoglossus M, levator veli palatini

(nieprzedstawiony)
M. stylopharyngeus
M. genioglossus
(nieprzedstawiony) M. constrictor
pharyngis medius
M, styloglossus (nieprzedstawiony)

M. stylohyoideus
m ięśnie p rzed kr ęg o w e
M. digastricus, (g ał ęzie p rzed nie
venter posterior nerw ó w r d zenio w ych
szyjn ych [rr. ant erio res
nn. sp in ales cervicales] )
m ięśnie kark u, g ł ębokie
m ięśnie g r zb iet u (gał ęzie)
t yln e n erw ó w r d zenio w ych M, rectus capitis
szyjn ych [rr. p o st erio res lateralis
nn. sp in ales cervicales] )
M. longus capitis
M. splenius capitis
M. rectus capitis
M. longissimus capitis anterior

M. obliquus capitis
superior m ięśnie ob racająco-zg i-
n ające o r az p o d n o szące
M. rectus capitis g ł ow ę (nerw do d at ko w y
posterior major [n. accesso riu s] , n. XI)

M. rectus capitis M. sternocleido­

posterior minor mastoideus

M. semispinalis capitis M. trapezius

81
Gł owa i szyja 3. Syst em at yka m ięśni

3.6 Przegląd mięśni powierzchownych szyi

A Schem at w yko rzyst yw any do klasyf ikacji m ięśni szyi na

poszczególne grupy
W następnych rozdziałach opisano klasyfikację i podział mięśni pod ką­
tem anatomii topograficznej szyi. Można wykorzystać wiele schematów
klasyfikacji, jednakże mięśnie karku, które z topograficznego punktu wi­
dzenia są mięśniami szyi, ze względów czynnościowych należą do grupy
mięśni głębokich grzbietu (których nie opisano w tym rozdziale).

Mięśnie powierzchowne szyi M ięśn ie p r zed k r ęg o w e

• m ięsień szero ki szyi • mięsień długi głowy
• m ięsień m o st ko wo - sut ko wo - • mięsień długi szyi
- o b o jczyko w y • mięsień prosty przedni głowy
• m ięsień czw o ro b o czny* • mięsień prosty boczny głowy

Mięśnie nadgnykowe M ięśn ie b o czn e szy i (g ł ęb o k ie)

• m ięsień d w u b rzu śco w y
• m ięsień b ró d ko w o - g nyko w y
• m ięsień żu ch w o w o - g nyko w y
• m ięsień rylco w o - g n yko w y
Mięśnie podgnykowe
• m ięsień m o st ko w o - g nyko w y
• m ięsień m o st ko w o - t arczo w y
• m ięsień t arczo w o - g n yko w y
• m ięsień ło p at ko w o - g nyko w y
• Nie n ależy d o m ięśni szyi w ści­
słym sensie, ale zo st ał t ut aj
u m ieszczo ny ze w zg lęd ó w t o ­
p o g raficznych.
• Mięsień pochyły przedni
• Mięsień pochyły środkowy
• Mięsień pochyły tylny
M ięśn ie k ark u
(g ł ęb o k ie m i ęśn ie g rzb iet u )
• mięsień półkolcowy głowy
• mięsień półkolcowy szyi
• mięsień płatowaty głowy
• mięsień płatowaty szyi
• mięsień najdłuższy głowy
• mięsień biodrowo-żebrowy
• mięśnie podpotyliczne
C Schem at m ięśnia czw orobocznego

Przyczep © Część zstępująca:

począt kowy: • kość p o t yliczna (kresa karko wa g ó rna o raz g uzo ­
w at o ść p o t yliczna zew nęt rzn a)
• w yro st ki ko lczyst e w szyst kich kręg ó w szyjnych p o ­
przez w ięzad ło karko we
© Część poprzeczna:
szero kie ro zcięg no na po zio m ie w yro st kó w ko lczy­

M. sternocleido­ stych kręg ó w Th 1- Th4

mastoideus, © Część w st ęp ująca:
caput claviculare w yro st ki ko lczyst e kręg ó w Th 5- Th 12
Przyczep • Boczna jed n a trzecia o b o jczyka (część zst ęp ująca)
M. sternocleido­
mastoideus, końcowy: • W yro st ek b arko w y ł o p at ki (część po p rzeczna)
caput sternale • Grzeb ień ł o p at ki (część w st ęp ująca)
Czynność: • Część zst ęp ująca:
- po ciąg a ło p at kę sko śnie do g ó ry o raz o b raca ją na

B Schem at m ięśnia most kowo-obojczykowo-sut kowego zew nąt rz (d ziała w sp ó ln ie z częścią w ew n ęt rzn ą
m ięśnia zęb at eg o przed nieg o )
Przyczep • Głowa m o st ko w a: ręko jeść m ostka - p o chyla g ło wę w t ę sam ą st ro nę o raz o b raca ją
począt kowy: • Głowa o b o jczyko w a: p rzyśro d ko w a jed n a t rze­ w st ro nę p rzeciw ną (g d y o b ręcz b arko wa jest u nie­
cia o b o jczyka rucho m io na)
Przyczep W yro st ek su t ko w at y o raz kresa karko wa górna Część p o p rzeczna: po ciąg a ł o p at kę p rzyśro d ko w o
końcowy: Część w st ęp ująca: po ciąg a ło p at kę p rzyśro d ko w o
Czynność: • Jednostronnie: i w dół (w sp iera ruch o b ro t o w y części zst ęp ującej)
- po chyla g ło wę w tę sam ą st ro nę Cały m ięsień: st ab ilizu je ł o p at kę na t uło w iu
- skręca g ło wę w p rzeciw ną stro nę
Unerwienie: N erw d o d at ko w y (n. XI) o raz sp lo t szyjn y (C2- C4)
• Obustronnie:
- p ro st uje g ło wę
- u czest niczy w o d d ych an iu , kied y g łowa jest
u nierucho m io na (p o m o cn iczy m ięsień
Unerwienie: w d echo w y)
N erw d o d at ko w y (n. XI) oraz b ezp o śred nie g ałęzie
sp lo t u szyjn eg o (C1- C4)

82
 Gł owa i szyja 3. Syst em at yka m ięśni

M. depressor
anguli oris

D M ięsień szeroki szyi (pl at ysm a)

W id o k z lew ej st ro n y. M ięsień szero ki szyi st a­
n o w i szero ką, p ł ask ą p o d sk ó rn ą w arst w ę m ię­
śn io w ą p o ł o żo n ą p o w ierzch o w n ie w zg lęd em
w ar st w y p o w ierzch o w n ej p o w ięzi szy jn ej g ł ę­
b o kiej. Przeciw n ie d o in n ych m ięśn i, nie je st
o t o czo n y w ł asn ą p o w ięzią (zo b . sch em at k la­
syfikacji w A), ale b ezp o śred n io p o ł ączo n y ze
skó rą (d o kt ó rej częścio w o się p rzyczep ia). W ł a­
śn ie t a cech a, kt ó ra ch arak t ery zu je ró w n ież m ię­
śn ie m im iczn e t w ar zy p o w o d u je, że t ru d n o jest
o d d zielić m ięsień szero ki szyi od skó ry. Po d o b ­
n ie ja k in n e m ięśn ie w y razo w e g ł o w y je st on
u n erw io n y p rzez n erw t w arzo w y . W ielk o ść m ię­
śnia szero k ieg o szyi je st b ard zo zró żn ico w an a;
jeg o w ł ó kn a sięg ają od d o ln ej części t w ar zy d o
g ó rn ej części klat k i p iersio w ej.

E M ięśnie p ow ierzchow ne szyi: m ięsień

m ost kow o-obojczykow o-sut kow y oraz
część szyjna m ięśnia czw orobocznego,
w id ok od przodu
Kręcz szyi {t o r t ic o llis, od ł ac. to rtu s - „ sk ręco n y"
i c o llu m - „ szyja" ) to sk u rcz lu b sk ró cen ie m ięśn i
szyi p o w o d u jące p rzech ylen ie g ł o w y w st ro n ę
u razu i p rzek ręcen ie w st ro n ę p r zeciw n ą. Kręcz
szyi m o że b yć ró w n ież sp o w o d o w an y u szk o ­
d zen iem u n erw ien ia m ięśn ia m o st ko w o - o b o j-
czyk o w o - su t k o w eg o (zo b . D, s. 7). Przyczyn am i
w ro d zo n eg o kręczu szyi m o g ą b yć n iep r aw i­
d ło w e b lizn o w acen ie lu b sk ró cen ie m ięśn ia
m o st k o w o - o b o jczyk o w o - su t k o w eg o p o jed n ej
st ro n ie.

83
Gł owa i szyja 3. Syst em at yka mi ęśni

3.7 M ięśnie nadgnykowe i podgnykowe

A Pr zeg l ąd m i ęśn i n ad g n y k o w y ch B Pr zeg l ąd m i ęśn i p o d g n y k o w y ch

0 Mięsień dwubrzuścowy © Mięsień mostkowo-gnykowy

Przyczep • Przedni brzusiec: dół d wub rzuśco wy żuchwy Przyczep Tylna powierzchnia rękojeści mostka i t orebka stawu
początkowy: • Tylny brzusiec: przyśrodkowa po wierzchnia wyrostka początkowy: m ostkowo-obojczykowego
sutkowego (wcięcie sutkowe) Przyczep Trzon kości gnykowej
Przyczep Trzon kości gnykowej poprzez ścięgno pośrednie wraz końcowy:
końcowy: z pętlą włóknistą Czynność: • Obniża kość g nykową (stabilizuje jej położenie)
Czynność: Unosi kość g nykową (w trakcie po łykania) • Obniża krtań oraz kość gnykową (podczas wydawania
Wspomaga o t w ieranie szpary ust, ob niżając żuchwę głosu i w końcowym etap ie połykania)
Unerwienie: Przedni brzusiec: nerw żuchwowo- gnykowy (od nerwu Unerwienie: Pętla szyjna splotu szyjnego (C1-C3)
żuchwowego, trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego [n. V])
© Mięsień mostkowo-tarczowy
Tylny brzusiec: gałąź d wubrzuścowa nerwu twarzowego
(n. VII) Przyczep Tylna powierzchnia rękojeści mostka
początkowy:
© Mięsień bródkowo-gnykowy
Przyczep Chrząstka t arczowata krtani
Przyczep Kolec bródkowy żuchwy końcowy:
początkowy:
Czynność: • Pociąga krtań oraz kość gnykową w dół (stabilizuje jej
Przyczep Trzon kości gnykowej położenie)
końcowy: • Obniża krtań oraz kość g nykową (podczas wydawania
Czynność: • Pociąga kość gnykową do przodu (w czasie połykania) głosu i podczas końcowego etapu połykania)
• Wspomaga ob niżanie żuchwy Unerwienie: Pętla szyjna splotu szyjnego (C1-C3)
Unerwienie: Gałąź brzuszna nerwu rdzeniowego Cl
® Mięsień tarczowo-gnykowy
© Mięsień żuchwowo-gnykowy Przyczep Chrząstka tarczowat a krtani
Przyczep Kresa żuchwowo- gnykowa żuchwy początkowy:
początkowy: Przyczep Trzon kości g nykowej
Przyczep Trzon kości gnykowej poprzez ścięgno pośrednie (szew żu ­ końcowy:
końcowy: chwowo- gnykowy) Czynność: • Obniża kość gnykową (stabilizuje jej położenie)
Czynność: • Napina i unosi dno jam y ustnej • Unosi krtań w trakcie połykania
• Pociąga kość gnykową do przodu (w czasie połykania) Unerwienie: Gałąź brzuszna nerwu rdzeniowego Cl
• Wspomaga ob niżanie żuchw y oraz jej ruchy na boki
(żucie) ® Mięsień łopatkowo-gnykowy
Unerwienie: Nerw żuchwowo- gnykowy (od nerwu żuchwowego, trze­ Przyczep Górny brzeg łopatki
ciej gałęzi nerwu trójdzielnego [n. V]) początkowy:

® Mięsień rylcowo-gnykowy Przyczep Trzon kości gnykowej

końcowy:
Przyczep Wyrostek rylcowaty kości skroniowej
początkowy: Czynność: • Obniża kość gnykową (st abilizuje jej położenie)
• Obniża krtań oraz kość gnykową (podczas wydawania
Przyczep Trzon kości gnykowej poprzez rozdwojone ścięgno głosu i w końcowym etapie połykania)
końcowy: • Napręża powięź szyjną przez ścięgno pośrednie, a t ak­
Czynność: • Unosi kość gnykową (w czasie połykania) że utrzym uje d rożność żyły szyjnej wewnęt rznej
• Wspomaga opuszczanie żuchwy Unerwienie: Pętla szyjna splotu szyjnego (C1- C3), a t akże włókna od
Unerwienie: Nerw t warzowy (n. VII) nerwu rdzeniowego C4

84
 Gł owa i szyja 3. Syst em at yka mi ęśni

M. stylohyoideus

M. digastricus,
venter posterior

M. digastricus,
M. thyrohyoideus
venter anterior

M. mylohyoideus M. sternothyroideus

M. omohyoideus,
M. sternohyoideus venter superior
et inferior

M. omohyoideus, tendo
intermedius

Proc. M. geniohyoideus Linea

coronoideus mylohyoidea

Caput
c M ięśnie nadgnykow e i podgnykow e, w id ok z lewej st rony mandibulae

Foramen
mandibulae

R. mandibulae M. mylohyoideus

Os hyoideum
(corpus)
M. digastricus,
venter anterior
M. mylohyoideus

M. digastricus, E M ięśnie nadgnykow e:

Raphe mylohyoidea
venter posterior żuchw ow o-g nykow y
Os hyoideum i bródkowo-gnykowy,
M. stylohyoideus
w id ok z góry i z t ył u

M. thyrohyoideus M. sternohyoideus

Cartilago thyroidea M. omohyoideus,

venter superior
M. sternothyroideus et inferior

D M ięśnie nadgnykow e i podgnykow e, w id ok z przodu

Po prawej stronie usunięto część mięśnia mostkowo-gnykowego.

85
Gł owa i szyja 3. Syst em at yka mięśni

3.8 M ięśnie przedkręgowe i boczne (głębokie) szyi

A Sch em at m i ęśn i p r zed k r ęg o w y ch B Sch em at b o czn y ch ( g ł ęb o k i ch ) m i ęśn i szy i

0 Mięsień długi głowy Mięśnie pochyłe

Przyczep Guzki przednie wyrostków poprzecznych kręgów C3- C6 Przyczep © M ięsień pochyły przedni: guzki przednie wyrostków po­
początkowy: początkowy: przecznych kręgów C3- C6
Przyczep Część podstawna kości potylicznej © M ięsień pochyły środkowy: wyrostki poprzeczne kręgu
końcowy: szczytowego i kręgu obrotowego (nie uwzględniono na
Czynność: • Jed nostronnie: przechyla oraz lekko obraca głowę w tę schem acie, zob. s. 9); guzki tylne wyrostków poprzecz­
sam ą stronę nych kręgów C3- C7
• Obustronnie: zgina od cinek szyjny kręgosłupa
© M ięsień pochyły tylny: guzki tylne wyrostków poprzecz­
Unerwienie: Bezpośrednie odgałęzienia splotu szyjnego (C1-C3)
nych kręgów C5-C7
© Mięsień długi szyi Przyczep • M ięsień pochyły przedni: guzek mięśnia pochyłego
Przyczep • Część pionowa (pośrednia): przednie po wierzchnie krę­ końcowy: przedniego pierwszego żebra
początkowy: gów C5- C7 i Th1-Th3 • M ięsień pochyły środkowy: pierwsze żebro (do tyłu od
• Część skośna górna: guzki przed nie w yrostków po­ bruzdy tętnicy podobojczykowej)
przecznych kręgów C3- C5 • M ięsień pochyły tylny: zewnętrzna powierzchnia dru­
• Część skośna dolna: przednie po wierzchnie kręgów giego żebra
Th1-Th3 Czynność: • Jeśli żebra są ruchome: wdech (unoszą górne żebra)
Przyczep • Część pionowa: przed nie po wierzchnie kręgów C2- C4 • Jeśli żebra są unieruchom ione: zginają część szyjną krę­
końcowy: • Część skośna górna: guzek przedni kręgu szczytowego gosłupa w tę samą stronę (przy jednostronnym skurczu)
(a t la s)
• Zginają szyję (przy obustronnym skurczu)
• Część skośna dolna: guzki przednie w yro st kó w po­
Unerwienie: Bezpośrednie gałęzie splotu szyjnego i splotu ramiennego
przecznych kręgów C5 i C6
Czynność: • Jed nostronnie: przechyla oraz lekko obraca część szyj­ (C3-C8)
ną kręgosłupa w tę sam ą stronę
• Obustronnie: zgina od cinek szyjny kręgosłupa
Unerwienie: Bezpośrednie gałęzie splotu szyjnego (C2-C6)
® Mięsień prosty przedni głowy
Przyczep Część boczna kręgu szczytowego
początkowy:
Przyczep Część podstawna kości potylicznej
końcowy:
Czynność: • Jed no st ro nnie: zgięcie boczne w stawie szczytowo- po-
t ylicznym
• Obustronnie: zgięcie w stawie szczytowo- po tylicznym
Unerwienie: Gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych Cl i C2
0 Mięsień prosty boczny głowy
Przyczep Wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego
początkowy:
Przyczep Część podstawna kości potylicznej (bocznie od kłykci poty­
końcowy: licznych)
Czynność: • Jed nostronnie: zgięcie boczne w stawie szczyt o wo - p o ­
t ylicznym (ruchy potakiwania)
• Obustronnie: zgięcie w stawie szczytowo- po tylicznym
Unerwienie: Gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych Cl i C2

86
 Gł owa i szyja 3. Syst em at yka mi ęśni

M. rectus capitis
anterior

M. rectus
capitis lateralis

Atlas

M. longus capitis

Pars obliqua
superior

Pars recta > M. longus colli

Pars obliqua
inferior

M. scalenus
medius

M. scalenus M. scalenus
anterior medius

M. scalenus M. scalenus
posterior posterior

Fissura musculorum
scalenorum posterior M. scalenus
Sulcus arteriae anterior
subclaviae
Costa II

C Pr zed k r ęg o w e i b o czn e ( g ł ęb o k i e) m i ęśn i e szy i , w i d o k z p r zo d u

Mięsień długi głowy oraz mięsień pochyły przedni zostały częściowo usu­
nięte po lewej stronie. M ięśnie przedkręgowe rozciągają się między od­
cinkiem szyjnym kręgosłupa a czaszką, oddziałując na obydwie struktury.
Trzy nachodzące na siebie mięśnie pochyłe są klasyfikowane jako mięśnie
boczne (głębokie) szyi. Ponieważ leżą one między odcinkiem szyjnym
kręgosłupa a dwoma górnymi żebrami, wspomagają także proces oddy­
chania. M ięśnie pochyły przedni i pochyły środkowy są oddzielone od sie­
bie tylną szczeliną mięśni pochyłych (fissura musculorum scalenorum po­
sterior) - która jest bardzo istotna z topograficznego punktu widzenia, po­
nieważ przebiegają przez nią splot ramienny i tętnica podobojczykowa.

87
Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

4.1 Syst emat yka zaopat rzenia t ęt niczego głowy i szyi

Syst em at yka t ęt nic głow y i szyi

Gałęzie t ęt nicy szyjnej zewnętrznej

Gałęzie przednie
• t ęt nica t arczo w a g órna
- g ałąź p o d g nyko wa
- t ęt nica krt an io w a górna
- g ałąź p ierścienno - t arczo w a
- g ałąź m o st ko w o - o b o jczyko w o -
- sutko wa
- g ałęzie g ruczo ło w e
• t ęt nica języko w a*
• t ęt nica t w arzo w a*

Gałąź przyśrodkowa
A. angularis
• t ęt nica g ard ło w a w st ęp ująca

Gałęzie tylne
• t ęt nica p o t yliczn a*
A. temporalis
superficialis • t ęt nica uszna t yln a*

Odgałęzienia końcowe
• t ęt n ica szczęko wa*
• t ęt nica skro nio w a p o w ierzch o w na*
A. labialis A. auricularis
• niewidoczna na przekroju w A
superior posterior
Gałęzie t ętnicy podobojczykowej
A. maxillaris
Tętnica piersiowa wewnęt rzna
A. occipitalis • g ałęzie śró d p iersio w e
A. labialis • g ałęzie g rasicze
A. pharyngea
inferior • t ęt nica o sierd zio w o - p rzep o no w a
ascendens
• g ałęzie sut ko we
A. facialis • g ałęzie m ięd zyżeb ro w e p rzed nie
A. facialis • t ęt n ica m ięśnio w o - p rzep o no w a
A. carotis interna
• t ęt nica n ab rzuszna górna
Bifurcatio carotidis Tętnica kręgowa
A. lingualis
z glomus caroticum
• g ałęzie kręg o we
A. thyroidea superior • g ałęzie o p o no we
• t ęt n ica rd zenio w a t ylna
A. vertebralis
• t ęt nica rd zenio w a p rzed nia
A. carotis externa
• t ęt nica dolna t ylna m óżdżku
• t ęt nica po d st awna
A. carotis communis Pień t arczowo-szyjny
• t ęt nica t arczo w a dolna
- t ęt n ica szyjna w st ęp ująca
• t ęt nica szyi po p rzeczna
- g ałąź p o w ierzch o w na (t ęt nica
szyjna p o w ierzcho w na)
- g ałąź g łęb oka (t ęt nica g rzb iet o w a
Truncus thyrocervicalis
ło p at ki)
• t ęt nica nad ło p at ko w a
A. subclavia Pień żebrowo-szyjny
• t ęt nica szyjna g łęb oka
• t ęt n ica m ięd zyżeb ro w a najw yższa

A Tęt n i ce g ł o w y i szy i - p r zeg l ąd

Widok ze strony lewej.
Głowa i szyją są zasadniczo zaopatrywane w krew tętniczą przez obie tęt­
nice szyjne, tj. tętnicę szyjną wewnętrzną i tętnicę szyjną zewnętrzną.
Obie powstają z podziału tętnicy szyjnej wspólnej (a. carotis communis,
odchodzącej po stronie prawej z pnia ramienno-głowowego, po stronie
lewej bezpośrednio z łuku aorty) i są połączone ze sobą licznymi zespo­
leniami (zob. D). Tętnica szyjna wewnętrzna (o. carotis interna) zaopatruje
zasadniczo, ale nie wyłącznie, struktury wewnątrzczaszkowe (mózg), a
tętnica szyjna zewnętrzna (a. carotis externa) głowę i szyję. W obrębie szyi
tętnice szyjne wspólna i wewnętrzna nie oddają żadnych gałęzi, co spra­
wia, że szyja zaopatrywana jest przez gałęzie t ętnicy szyjnej zewnętrznej.
Okolice szyi położone w pobliżu klatki piersiowej otrzymują również krew
poprzez gałęzie tętnicy podobojczykowej.
W miejscu podziału tętnicy szyjnej wspólnej położony jest kłębek szyjny
(glomus caroticum), który rejestruje hipoksję i zmiany wartości pH krwi,
a przez to pełni ważną rolę w procesie regulacji oddychania.

88
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

6 Tęt nica p odobojczykow a

A. basilaris i jej odgał ęzienia
Widok z przodu. Tętnica podobojczykowa
(o. subclavia) oddaje wiele gałęzi do narządów
Foramen
znajdujących się u podstawy szyi oraz w po­
transversarium bliżu otworu górnego klatki piersiowej. Dwie
gałęzie są szczególnie ważne: pień tarczowo-
-szyjny (truncus thyrocervicalis), który daje po­
czątek tętnicy poprzecznej szyi, oraz pień że-
browo-szyjny (truncus costocervicalis, zob. C).
A. cervicalis Uwaga: Gałęzie t ętnicy podobojczykowej mogą
ascendens odchodzić w różnej kolejności.
Po wyjściu z klatki piersiowej tętnica podoboj­
A. thyroidea
inferior A. vertebralis czykowa przechodzi przez szczelinę tylną mię­
śni pochyłych (fissura musculorum scalenorum
A. transversa A. carotis posterior - znajdującą się między mięśniem po­
cervicis communis sinistra
chyłym przednim a pochyłym środkowym, zob.
Truncus A. subclavia s. 87) do pachy.
thyrocervicalis sinistra Tętnica kręgowa (a. vertebralis) odchodzi z tyl­
A. supra­ nego obwodu tętnicy podobojczykowej po obu
A. thoracica
scapularis stronach i biegnie poprzez otwory wyrostków
interna
poprzecznych kręgów szyjnych. Po wejściu do
Fissura
musculorum czaszki, obie tętnice kręgowe łączą się, za po­
scalenorum średnictwem tętnicy podstawnej (a. basilaris),
posterior z dwiema tętnicami szyjnymi wewnętrznymi,
tworząc zespolenia (koło Willisa), które mają bar­
Truncus dzo duże znaczenie kliniczne i dostarczają krew
brachio­
do mózgowia.
cephalicus

Rr. pharyngeales
A. oph­
thalmica
A. vertebralis A. temporalis
A. angularis superficialis
A. cervicalis
ascendens Siphon Anastomosae
A. thyroidea caroticus meningeales
A. transversa inferior
cervicis A. occipitalis
Rr. oeso­
A. supra­ phageales A. vertebralis
scapularis
A. thoracica Stenosis arteriae
Truncus interna carotis internae
thyro­
cervicalis A. carotis
A. facialis externa
A. subclavia
dextra
A. carotis A. vertebralis
A. cervicalis A. intercostalis Truncus
communis
profunda suprema costocervicalis

C Pnie t arczow o-szyjny (truncus t hyrocervi cal is) i żebrow o-szyjny
(truncus cost ocervi cal i s) oraz ich od gał ęzienia
Widok z prawej strony. Pień tarczowo-szyjny odchodzi od tętnicy pod­
obojczykowej (a. subclavia) i dzieli się na tętnicę tarczową dolną (o. thy­
roidea inferior), tętnicę poprzeczną szyi (a. transversa cervicis) oraz tęt ­
nicę nadłopatkową (o. suprascapularis). Zaopatruje on głównie narządy
leżące w bocznej części podstawy szyi. Cechuje się dużym zróżnicowa­
niem rozwojowym.
Pień żebrowo-szyjny odchodzi z tylnej powierzchni tętnicy podobojczy­
kowej na poziomie mięśnia pochyłego tylnego. Dzieli się na tętnicę szyjną
głęboką (a. cervicalis profunda) oraz tętnicę międzyżebrową najwyższą
(o. intercostalis suprema), zaopatrując tylne mięśnie szyi oraz pierwszą
przestrzeń międzyżebrową.
D Krążenie oboczne rozw ijające się w odpow iedzi na zw ężenie
t ęt nicy szyjnej w ew nęt rznej
Miażdżyca tętnicy szyjnej wewnętrznej jest często spotykana w praktyce
klinicznej. Zwężenie światła tętnicy szyjnej (stenoza) powoduje zm niej­
szenie przepływu krwi do mózgowia. Jeśli światło naczynia ulega na­
głemu zwężeniu, dochodzi do udaru mózgu. Jeśli natomiast zwężenie
powstaje stopniowo, krew nadal dopływa do mózgowia przez rozwija­
jące się krążenie oboczne. W miarę postępu tego procesu, na obszarach
zespoleń znajdujących się blisko mózgowia (zob. strzałki), może dojść do
zmiany kierunku przepływu krwi. Tak długo jak utrzymane jest krążenie
oboczne, zwężenie naczynia nie powoduje objawów klinicznych.
Główne szlaki krążenia obocznego są następujące:
• Krążenie oczne: tętnica szyjna zewnętrzna -> tętnica twarzowa —> tęt­
nica kątowa -> tętnica oczna ->■ syfon tętnicy szyjnej (siphon caroticus)
• Zespolenie potyliczne: tętnica szyjna zewnętrzna tętnica potyliczna
—X małe tętnice oponowe —> tętnica kręgowa

89
Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

4.2 Tęt nica szyjna wspólna i syst em at yka gałęzi t ęt nicy szyjnej
zewnęt rznej

A. pharyngea
ascendens

A. carotis
externa

A. carotis
interna
A. thyroidea
superior
R. infrahyoideus
Sinus
A. laryngea caroticus
superior

R. sternocleido­
mastoideus

R. cricothyroideus
A. carotis
communis
Rr. glandulares

A. thyroidea ima

A. subclavia

A Tęt nice szyjn e wsp ó lna i zew nęt rzna oraz jej g ałęzie w o b ręb ie
szyi
Widok od strony lewej. Po obu stronach szyi przebiegają po dwie duże
tętnice stanowiące swego rodzaju bezpośrednią drogę dla krwi z łuku
aorty do głowy i mózgu, a mianowicie tętnica szyjna wspólna (a. carotis
communis) i stanowiąca jej przedłużenie tętnica szyjna wewnętrzna (o.
carotis interna) oraz tętnica kręgowa (o. vertebralis). Prawa tętnica szyjna
wspólna odchodzi od pnia ramienno-głowowego (truncus brachiocephali­
cus), a lewa bezpośrednio od aorty.Tętnica szyjna wspólna dzieli się mniej
więcej na wysokości czwartego kręgu szyjnego na tętnicę szyjną we­
wnętrzną i zewnętrzną (a. carotis externa). Tętnica szyjna wewnętrzna nie
oddaje na szyi żadnych gałęzi i biegnie do wnętrza czaszki, a tętnica szyjna
zewnętrzna dzieli się na głowie i szyi na liczne gałęzie (zob. B). W obszarze
szyi zaopatruje zasadniczo struktury położone brzusznie, w tym narzą­
dy szyi. Obie tętnice szyjne są otoczone łącznotkankową warstwą powięzi
szyi, tzw. pochewką naczyń szyjnych (vagina carotica, zob. B, s. 4).

90
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

A. occipitalis,
r. posterior
A. temporalis
superficialis

A. auricularis
posterior
A. maxillaris

A. pharyngea A. occipitalis
ascendens
A. facialis
A. lingualis
A. carotis externa
A. thyroidea
superior A. carotis interna

A. vertebralis
A. carotis
communis

B Gał ęzie t ęt nicy szyjn ej zew nęt rznej (a. carot is ext erna)
A. subclavia
a Widok z lewej strony, b Widok z przodu.
Cztery grupy gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej zostały zaznaczone róż­
nymi kolorami (przednie gałęzie - kolor czerwony, gałąź przyśrodkowa
- kolor niebieski, gałęzie tylne - kolor zielony, gałąź końcowa - kolorja-
snobrązowy). M iędzy gałęziami tętnicy szyjnej zewnętrznej (tętnica t wa­
rzowa - kolor czerwony) a gałęziami tętnicy szyjnej wewnętrznej (koń­
cowe gałęzie t ętnicy ocznej [a. ophthalmica] - kolor ciemnoszary) istnieją
A. carotis A. carotis w obrębie twarzy zespolenia (anastomoses) (b). Dane o pozamózgowych
externa interna
gałęziach tętnicy szyjnej wewnętrznej (o. carotis interna) - zob. s. 96-97.
A. facialis

A. lingualis D Gał ęzie t ęt nicy szyjn ej zew nęt r znej (a. carot is ext erna) - przegląd
(Gałęzie dalsze podzielono na grupy)
A. thyroidea
Gałęzie tętnicy szyjnej zewnętrznej zostaną omówione zgodnie z poda­
superior
nym poniżej podziałem. W dalszej kolejności będą przedstawione gałę­
c zie tętnicy szyjnej wewnętrznej (a. carotis interna) oraz odpowiednie żyły.

N azw a g ał ęzi Zao p at r y w an y o b szar

g ał ęzie p r zed n i e:
• tętnica tarczowa górna • krtań, tarczyca
(a. thyroidea superior)
• tętnica językowa • dno jamy ustnej, język
(a. lingualis)
• tętnica twarzowa (o. facialis) • okolica twarzy, warstwa powierz­
chowna
C Gał ęzie t ęt nicy szyjnej zew nęt rznej (a. carotis externa):
przebieg t ypow y i w ariant y naczyniowe, o b ejm ujące zm ienność g ał ąź p r zy śr o d k o w a:

od ejścia niekt órych gałęzi (wg Lipperta i Pabsta) • tętnica gardłowa wstępująca • gardło aż do podstawy czaszki
(a. pharyngea ascendens)
a Na ogół (50% populacji) tętnice: twarzowa, językowa i tarczowa
górna (aa. facialis, lingualis et thyroidea superior) odchodzą od tętnicy g ał ęzi e t y ln e:
szyjnej zewnętrznej powyżej rozdwojenia tętnicy szyjnej (bifurcatio • tętnica potyliczna • potylica
carotidis). (o. occipitalis)
b - f Warianty normy. • tętnica uszna tylna • ucho
b i c Odejście tętnicy tarczowej górnej na wysokości rozdwojenia tętnicy (a. auricularis posterior)
szyjnej (20%) lub z tętnicy szyjnej wspólnej (a. carotis communis)
g ał ęzie k o ń co w e:
(1 0 % ).
• tętnica szczękowa • mięśnie żucia, tylno-przyśrodkowa
d - f Dwie lub trzy odchodzące gałęzie tworzą początkowo wspólnie pnie
(a. maxillaris) okolica twarzoczaszki, opony
(trunci): pień językowo- twarzowy (truncus linguofacialis, 18%), pień
• tętnica skroniowa powierz­ • okolica skroniowa, część ucha
tarczowo-językowy (truncus thyrolingualis, 2%) lub pień tarczowo-ję- chowna
zykowo- twarzowy (truncus thyrolinguofacialis, 1%). (a. temporalis superficialis)

91
Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

4.3 Gałęzie przednie i t ylne oraz gał ąź przyśrodkowa

t ęt nicy szyjnej zewnęt rznej

A. supratrochlearis

A. dorsalis
nasi

A. angularis

Rr. occipitales

A. temporalis
superficialis

A. labialis R. descendens
superior

A. auricularis
posterior

A. maxillaris
A. labialis
A. palatina ascendens
inferior
A. occipitalis

A. pharyngea ascendens

A. lingualis

A. carotis interna
A. submentalis
A. carotis externa
A. thyroidea
superior A. carotis communis

A Tęt nica t w arzow a (o. facialis), t ęt nica pot yliczna

[a. occi pi tal is) i t ęt nica uszna t ylna [a. auricul aris posteri or)
z ich gałęziam i
Widok z lewej strony. Tęt nica t w arzow a jest zaliczana do gałęzi przed­
nich; rozróżnia się gałęzie twarzowe i szyjne. Najważniejszą gałęzią szyjną
jest tętnica podniebienna wstępująca (o. palatina ascendens), której ga­ R. auricularis
łąź migdałkowa (r. tonsillaris) jest podwiązywana przy operacji usunięcia
migdałków (tonsillectomia). Należące do gałęzi twarzowych tętnice war­ A. auricularis
gowe górne i dolne (aa. labiales superior et inferior) tworzą koło tętnicze posterior

ust (circulus arteriosus oris). Gałąź końcowa tętnicy twarzowej - tętnica ką­
A. tympanica
towa (a. angularis) wytwarza zespolenie z tętnicą grzbietową nosa (a. dor­ posterior
salis nasi). Ostatnia z wymienionych jest gałęzią końcową tętnicy ocznej
(a. ophthalmica), która odchodzi od t ętnicy szyjnej wewnętrznej (a. carotis R. parotideus
interna). Liczne zespolenia tętnicze powodują, iż rany twarzy silnie krwa­
wią; jednakże dobre ukrwienie zapewnia, że rany te dobrze się goją. Tętno
na tętnicy twarzowej najlepiej wyczuwalne jest na brzegu żuchwy przy A. carotis
brzegu przednim przyczepu mięśnia żwacza (m. masseter). Do najważ­ externa
niejszych gałęzi t ęt nicy usznej t ylnej należy tętnica bębenkowa tylna (a.
tympanica posterior) oraz gałąź przyusznicza. b

92
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

A. tympanica A. meningea A. profunda A. sub-

inferior posterior linguae lingualis

Rr. dorsales
linguae

A. lingualis

R. supra­
hyoideus

A. carotis
A. pharyngea
externa
ascendens
A. thyroidea
Rr. pharyngeales superior

A. lingualis
D Tęt nica język o w a (a. lingualis) i jej gałęzie
A. carotis externa Widok z lewej strony.
A. carotis interna Tętnica językowa jest drugą przednią gałęzią tętnicy szyjnej zewnętrznej
R. infrahyoideus (a. carotis externa); jest ona względnie gruba, zapewniając bogate una-
R. sternocleido­
A.t hyroidea czynienie języka. Za pomocą swoich gałęzi tętnica ta zaopatruje również
mastoideus
superior gardło i migdałki.
R. glandularis
A. laryngea
lateralis E Gał ęzie t ęt nicy szyjnej zew nęt rznej (o. caroti s ext erna) i ob szar
superior
zaop at ryw any przez nią: przed nie i t ylne, jak rów nież p rzyśro d ­
R. cricothyroideus
kowa gał ąź z najw ażniejszym i jej odgał ęzieniam i
R. glandularis A. carotis
anterior communis Gał ąź Zao p at ry w an y o b szar

gałęzie przednie:
• tętnica tarczowa górna (o. t h y r o i d e a s u ­
p e r i o r ) (zob. B)
A. thyroidea ima - gałęzie gruczołowe (rr. g l a n d u l a r e s ) tarczyca
- tętnica krtaniowa górna ( a . l a r y n g e a krtań
su p e r io r )
- gałąź mostkowo-obojczykowo-sutko- mięsień mostkowo-obojczyko-
wa (r. s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e u s ) wo-sutkowy
• tętnica językowa ( a . l i n g u a l i s ) (zob. D)
- gałęzie grzbietowe języka ( r r . d o r s a l e s nasada języka, nagłośnia
lin g u a e)
- tętnica podjęzykowa (a . su b l i n g u a l i s ) ślinianka podjęzykowa ( g l . s u b l i n ­
B Tęt nica t arczow a górna (a. thyroidea superi or) i t ęt nica gardłow a g u a l i s ) , język, jama ustna, dno ja­

w st ęp ująca (a. pharyngea ascendens) ze sw ym i gałęziam i my ustnej

- tętnica głęboka języka (a . p r o f u n d a język
Widok z lewej strony. Tętnica tarczowa górna jest zwykle pierwszą gałę­ lin g u a e)
zią odchodzącą od tętnicy szyjnej zewnętrznej (a. carotis externa). Tęt­ • tętnica twarzowa ( a . f a c i a l i s ) (zob. A)
- tętnica podniebienna wstępująca ściana gardła, podniebienie
nica ta zaliczana jest do przednich gałęzi i zaopatruje krtań oraz tarczycę. (o. p a l a t i n a a s c e n d e n s ) miękkie, trąbka słuchowa ( t u b a
Tymczasem tętnica gardłowa wstępująca, która odchodzi zwykle jako na­ a u d itiva )
- gałąź migdałkowa (r. t o n s i l l a r i s ) migdałek podniebienny ( t o n s i l l a
stępna, jest określana jako gałąź przyśrodkowa. p a l a t i n a ) (gałąź główna!)
Uwaga: Wysokość, na jakiej dane naczynie odchodzi od tętnicy szyjnej ze­ - tętnica podbródkowa ( a . s u b m e n t a l i s) dno jamy ustnej, ślinianka pod-
żuchwowa ( g l . s u b m a n d i b u l a r i s )
wnętrznej nie zawsze koreluje z dalszym jego przebiegiem. - tętnice wargowe ( a a . l a b i a l e s ) wargi
- tętnica kątowa ( a . a n g u l a r i s ) nasada nosa

gałąź przyśrodkowa:
• tętnica gardłowa wstępująca ( a . p h a r y n ­
g e a a s c e n d e n s ) (zob. B)
- gałęzie gardłowe (r r . p h a r y n g e a l e s ) ściana gardła
- tętnica bębenkowa dolna błona śluzowa ucha środkowego
(a . t y m p a n i c a i n f e r i o r )
- tętnica oponowa tylna ( a . m e n in g e a opona twarda ( d u r a m a t e r ), tylny
p o st e r i o r ) dół czaszki

gałęzie t ylne:
• tętnica potyliczna ( a . o c c i p i t a l i s ) (zob. A
- gałęzie potyliczne ( r r . o c c i p i t a l e s ) • czepiec ścięgnisty, okolica poty­
liczna
- gałąź zstępująca (r . d e s c e n d e n s ) • mięśnie karku
• tętnica uszna tylna ( a . a u r i c u l a r i s p o s t e ­
r i o r ) (zob. A)
- tętnica rylcowo-sutkowa • nerw twarzowy ( n . f a c i a l i s ) w ka­
(a . st y l o m a st o i d e a ) nale nerwu twarzowego
C Od ejście t ęt nicy gardłow ej w st ęp ującej (c a n a l is f a c i a l is)
[a. pharyngea ascendens) (wg Lipperta i Pabsta) - tętnica bębenkowa tylna (a . t y m p a n i • jama bębenkowa
c a p o st e r i o r )
a Na ogół (70% populacji) tętnica gardłowa wstępująca odchodzi od tęt­
- gałąź uszna (r . a u r i c u l a r i s ) • tylna okolica małżowiny usznej
nicy szyjnej zewnętrznej (a. carotis externa). - gałąź potyliczna (r . o c c i p i t a l i s ) • potylica
b - d Odmiany: - gałąź przyusznicza (r . p a r o t i d e u s ) • ślinianka przyuszna

b odejście od tętnicy potylicznej (a. occipitalis, 20%),

c od tętnicy szyjnej wewnętrznej (a. carotis interna, 8%) i
d od tętnicy twarzowej (o. facialis, 2%).

93
Gł owa i szyja
4.4 Gałęzie końcowe t ęt nicy szyjnej zewnęt rznej
a R. mentalis
B Obie g ał ęzie końcow e t ęt nicy szyjn ej zew nęt rznej (o. carot is ext erna)
oraz ich n ajw ażniejsze gał ęzie
Gałąź
t ęt nica szczękow a
(o. maxillaris)
część żuchwowa
p a rs m a n d ib u la ris
część skrzydłowa
p a rs p tery g o id ea
część skrzydłowo- podniebienna
p a rs p tery g o p a la tin a
t ęt nica skroniow a p o w ierzch o w ­
na (a. temporalis superficialis)
94
4. Syst em at yka naczyń i nerw ów
A. sphenopalatina
Aa. temporales
profundae
A. alveolaris
superior posterior
Rr. pterygoidei
A. meningea media
A. auricularis profunda
b
A. tympanica anterior
A. maxillaris
A Tęt nica szczękow a (a. m axi ll aris)
A. masseterica i jej gał ęzie
Widok z lewej strony.
A. buccalis
Tętnica szczękowa jest najsilniejszą z obu gałęzi
końcowych tętnicy szyjnej zewnętrznej (a. caro­
tis externa). Jej odejście znajduje się na poziomie
szyjki żuchwy, przyśrodkowo względem gałęzi
żuchwy (r. mandibulae) (ważne przy odnajdywa­
niu na preparacie!). Wyróżnia się trzy odcinki na
przebiegu tej tętnicy:
• część żuchwowa (pars mandibularis; kolor
R. mylo- niebieski),
hyoideus • część skrzydłowa (pars pterygoidea; kolor
zielony) i
• część skrzydłowo-podniebienna (pars ptery­
gopalatina; kolor żółty)
Zaopatrywany obszar
tętnica zębodołowa dolna (a . a l v e o l a r i s i n f e r i o r ) żuchwa z zębam i, dziąsła (gałąź bródkowa [r. m e n t a l i s ] jest
gałęzią końcową)
tętnica oponowa środkowa (o. m e n i n g e a m e d i a ) sklepienie czaszki, opona t warda, przedni i środkowy dół
(zob. C) czaszki
tętnica uszna głęboka ( a . a u r i c u l a r i s p r o f u n d a ) staw skroniowo-żuchwowy, przewód słuchowy zewnętrzny
tętnica bębenkowa przednia (o. t y m p a n i c a a n t e r i o r ) jam a bębenkowa
tętnica żwaczowa (o. m a s s e t e r i c a ) mięsień żwacz (m . m a s s e t e r )
tętnice skroniowe głębokie ( a a . t e m p o ra les p r o fu n d a e ) mięsień skroniowy ( m . t e m p o r a l i s )
gałęzie skrzydłowe ( r r . p t e r y g o i d e i ) m ięśnie skrzydłowe ( m m . p t e r y g o i d e i )
tętnica policzkowa ( a . b u c c a l i s ) błona śluzowa policzka
• tętnica zębodołowa górna tylna (a . a l v e o l a r i s s u p e r i o r zęby trzonowe szczęki, zatoka szczękowa, dziąsła
p o st e r io r )
• tętnica podoczodołowa ( a . i n f r a o r b i t a l i s ) zębodoły szczęki
• tętnica podniebienna zstępująca ( a . p a l a t i n a d e sce n ­
d e n s)
- tętnica podniebienna większa ( a . p a l a t i n a m a j o r ) podniebienie twarde
- tętnica podniebienna m niejsza ( a . p a l a t i n a m i n o r ) • podniebienie miękkie, migdałek podniebienny (t o n s i l l a p a la t i­
n a ) , ściana gardła
• tętnica klinowo-podniebienna ( a . s p h e n o p a l a t i n a )
- tętnice nosowe tylne boczne ( a a . n a s a l e s p o s t e r i o r e s ściana boczna jam y nosowej, małżowiny nosowe
la t e r a le s)
- gałęzie przegrodowe t ylne (r r . s e p t a l e s p o s t e r i o r e s ) przegroda nosa
tętnica poprzeczna t warzy ( a . t r a n s v e r s a f a c i e i ) części miękkie t warzy poniżej łuku jarzm owego
gałęzie czołowe i ciemieniowe ( r r . f r o n t a l e s e t p a r i e t a ­ tkanki m iękkie sklepienia głowy
l e s)
tętnica jarzmowo-oczodołowa (a . z y g o m a t i c o o r b i t a l is ) boczna ściana oczodołu
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

R. anastomoticus A. infraorbitalis
R. frontalis R. parietalis
cum
arteria lacrimali

A. spheno­
palatina

A. canalis
pterygoidei

A. palatina
descendens

A. alveolaris
Rr. dentales superior anterior

Aa. nasales Rr. septales

A. meningea R. petrosus posteriores laterales posteriores
a media

C W ybrane g ał ęzie t ęt nicy szczękow ej [a. m axi ll aris) A. spheno­

w ażne z klinicznego punkt u w id zenia palatina
a Prawa tętnica oponowa środkowa (o. meningea media), b Lewa tętnica
podoczodołowa (o. infraorbitalis), c Prawa tętnica klinowo-podniebienna A. canalis
(a. sphenopalatina) ze swoimi gałęziami zaopatruje jamę nosową. pterygoidei
Tęt nica oponow a środkow a przedostaje się do dołu środkowego czaszki
przez otwór kolcowy (foramen spinosum). Tam zaopatruje ona nie tylko, A. palatina
descendens
jak by wskazywała na to jej nazwa, oponę (twardą), lecz również znajdu­
jące się nad nią kości sklepienia czaszki. W przypadku przerwania jej cią­
A. palatina
głości w wyniku doznanego urazu czaszkowo-mózgowego - dochodzi minor
do powstania krwiaka nadtwardówkowego (zob. s. 380). Tęt nica p od o­
czodołow a jest gałęzią tętnicy szczękowej, a tym samym pochodzi od
A. palatina major
tętnicy szyjnej zewnętrznej (a. carotis externa), podczas gdy tętnica nad-
oczodołowa (o. supraorbitalis) - od tętnicy ocznej [a. ophthalmica), bę­
dącej gałęzią końcową tętnicy szyjnej wewnętrznej. A więc w tej okolicy
może dojść do wytworzenia się zespoleń między obszarem zaopatrywa­
nym przez tętnicę szyjną zewnętrzną i wewnętrzną. W przypadku obfi­
tego krwawienia w okolicy jamy nosowo-gardłowej z gałęzi t ęt nicy kli-
now o-podniebiennej (gałęzi tętnicy szczękowej) - może być niekiedy
konieczne podwiązanie tej ostatniej w dole skrzydłowo-podniebiennym
(fossa pterygopalatina, zob. s. 228, 177) (zob. C, s. 97).

R. parietalis

R. frontalis

D Tęt nica skroniow a pow ierzchow na

(o. tem poralis superf icial is)
Widok z lewej strony. U osób w wieku pode­
szłym lub też bardzo wychudzonych można cza­ A. zygomatico­
sem zauważyć wijący się przebieg gałęzi czoło­ orbitalis
wej (r. frontalis) tej tętnicy w okolicy skronio­
wej. Tętnica skroniowa powierzchowna może
A. transversa
być czasem dotknięta autoimmunologicznym faciei A. temporalis
procesem zapalnym (zapalenie tętnicy skronio­ superficialis
wej Hortona, arteritis gigantocellularis lub arte­
ritis temopralis [Horton])-, rozpoznanie to może A. maxillaris
być potwierdzone na drodze biopsji naczynia.
Dotknięci chorobą, zwykle mężczyźni w pode­ A. carotis
szłym wieku, cierpią na silne bóle głowy. externa

95
Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

4.5 Gałęzie t ęt nicy szyjnej wewnęt rznej

zaopat rujące st rukt ury pozamózgowe głowy

Pars
cerebralis

Pars
cavernosa

Pars
petrosa

Pars
cervicalis

A Podział t ęt nicy szyjnej w ew nęt rznej

(a. carot is i nt erna)
A. choroidea
i gałęzi zaop at rujących pozam ózgow e
A. ophthalmica anterior
st rukt ury głowy
A. communicans
a Widok od strony przyśrodkowej na prawą tęt ­
posterior
nicę szyjną wewnętrzną przebiegającą przez
A. hypophysialis
podstawę czaszki, b Anatomiczne odcinki tęt­
Pars superior
nicy szyjnej wewnętrznej i jej gałęzie.
cereb ralis
Tętnica szyjna wewnętrzna zaopatruje
R. basalis tentorii
przede wszystkim mózg, lecz również pozamó­
zgowe struktury głowy. Jej przebieg jest dzie­ R. marginalis
lony na cztery odcinki:• tentorii

• część szyjna (pars cervicalis), Pars A. hypophysialis

• część skalista (pars petrosa), caverno sa inferior
• część jamista (pars cavernosa),
• część mózgowa (pars cerebralis). R. ganglionaris
R. nervorum trigeminalis
Główną rolę w zaopatrywaniu w krew struk­
tur pozamózgowych odgrywa część skalista
(w obrębie kości skroniowej) oraz część jamista Pars
(w okolicy zatoki jam istej, sinus cavernosus). Od­ f pet rosa
R. meningeus R. sinus
chodzą od nich dalsze, mniejsze gałęzie, które
cavernosi -------- Aa. carotico-
służą miejscowemu zaopatrywaniu danej oko­
J tympanicae
licy w krew i zwykle noszą nazwę pochodzącą
od zaopatrywanego obszaru. Znajomość tych A. canalis
pterygoidei Pars
szczegółów zarezerwowana jest dla specjali­ f cervicalis
stów. Szczególną rolę odgrywa tętnica oczna (a.
ophthalmica), odchodząca od części mózgowej
(zob. B).

96
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

A. supratrochlearis A. supraorbitalis

A. lacrimalis
A. palpebralis
medialis A. ciliaris
posterior brevis
A. ethmoidalis
anterior A. ciliaris
posterior longa

A. centralis
A. ethmoidalis retinae
posterior

R. anastomoticus
A. ophthalmica

A. carotis
interna
B Tęt nica oczna (a. ophthalm i ca)
a Widok z góry na prawy oczodół, b Widok
A. meningea
media z przodu na gałęzie twarzowe prawej tętnicy
a
ocznej.
Na rycinie rozpoznać można miejsce odejścia
tętnicy ocznej od tętnicy szyjnej wewnętrznej
(a. carotis interna). Tętnica oczna zaopatruje
w krew zarówno samą gałkę oczną, jak również
inne struktury oczodołu; jej gałęzie końcowe
A. supraorbitalis docierają do powiek i części czoła (b). Ponadto
oddaje gałęzie końcowe (tętnice sitowe przed­
A. supratrochlearis nia i tylna, aa. ethmoidales anterior et posterior),
które zaopatrują przegrodę nosa (zob. C).
Uwaga-. Gałęzie pochodzące z tętnicy powie­
Arcus palpebralis A. palpebralis kowej bocznej (o. palpebralis lateralis) i tętnicy
superior medialis nadoczodołowej (a. supraorbitalis) (b) mogą
tworzyć zespolenia z gałęzią czołową (r. fronta­
A. palpebralis lis) tętnicy skroniowej powierzchownej (o. tem­
lateralis poralis superficialis) (należącej do układu tęt­
nicy szyjnej zewnętrznej, a. carotis externa!)
(zob. s. 91). Zespolenie to - w przypadku miaż­
Arcus palpebralis A. dorsalis nasi
inferior dżycy tętnicy szyjnej wewnętrznej - może być
źródłem zaopatrywania mózgu w krew.

A. ethmoidalis C N aczynia zao p at rujące p rzeg ro d ę nosową

posterior A. ophthalmica Widok z lewej strony.
W okolicy przegrody nosowej spotykają się ob­
szary zaopatrywane przez krew ze strony tęt­
nicy szyjnej wewnętrznej {a. carotis interna- tu:
tętnice sitowe przednia i tylna, aa. ethmoidales
A. ethmoidalis anterior et posterior - kolor zielony) oraz tętnicy
anterior
szyjnej zewnętrznej (a. carotis externa; tu: tęt­
nica klinowo-podniebienna, a. sphenopalatina
- kolor żółty). W przedniej okolicy przegrody
A. spheno­ znajduje się sieć naczyń, zwana miejscem Kies-
palatina selbacha (locus Kiesselbachi - kolor niebieski),
Locus skąd zwykle pochodzi krwawienie z nosa. Miej­
Kiesselbachi A. maxillaris
sce typowe, tzn. splot Kiesselbacha, zaopatry­
A. carotis wany jest ostatecznie z obu tętnic szyjnych, tak
interna że w określonych okolicznościach może być ko­
nieczne podwiązanie - w zależności od źródła
A. carotis krwawienia - tętnicy klinowo-podniebiennej
externa
i tętnic sitowych pochodzących z oczodołu.

97
Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

4.6 Żyły powierzchowne głowy i szyi

V. ophthalmica
superior

V. angularis

V. ophthalmica
inferior

Plexus V. temporalis
pterygoideus superficialis

V. maxillaris

V. occipitalis

V. auricularis
posterior
V. facialis
V. retromandibularis

V.t hyroidea
superior

V. submentalis

V. jugularis
interna

V. jugularis
externa

V. jugularis
anterior

V. suprascapularis

V. brachiocephalica
sinistra

A Żyły p ow ierzchow ne głow y i szyi w raz z ich odpływ em do żyły

ram ienno-głow ow ej (v. brachiocephali ca)
Widok z lewej strony.
Główną żyłą szyi jest żyła szyjna wewnętrzna {v. jugularis interna), która
drenuje krew z okolicy wnętrza czaszki (włącznie z mózgiem!). Prze­
biega ona - otoczona przez pochewkę naczyń szyjnych (vagina ca­
rotica) - od otworu szyjnego (foramen jugulare) aż do kąta żylnego,
gdzie dochodzi do połączenia z żyłą podobojczykową {v. subclavia)
i utworzenia żyły ramienno-głowowej. Do żyły szyjnej wewnętrznej
uchodzą duże żyły okolicy głowy - żyła skroniowa powierzchowna
(y. temporalis superficialis) oraz żyła twarzowa (v. facialis). Krew z okolicy
potylicznej (żyła potyliczna O. occipitalis]) oraz z grzbietowej części szyi
drenowana jest przez żyłę szyjną zewnętrzną (v. jugularis externa) do żyły
podobojczykowej; krew z przedniej okolicy szyi drenowana jest z kolei
przez żyłę szyjną przednią [v. jugularis anterior). Oprócz wymienionych żył
powierzchownych istnieją również głębiej położone sploty żylne (w oczo­
dole, splot skrzydłowy - plexus pterygoideus, w środkowym dole czaszki),
które zostaną omówione w następnej kolejności.
Uwaga: Żyły powierzchowne - szczególnie z obszaru żyły kątowej (v. an­
gularis) - mają kontakt z żyłami głębokimi, co stwarza niebezpieczeństwo
rozprzestrzenienia się drobnoustrojów (infekcji) (zob. s. 101).

98
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

V. angularis

V. temporalis
superficialis

V. occipitalis

V. retromandibularis

V. thyroidea
superior
V. facialis
V. jugularis
interna

V. jugularis V. jugularis
anterior externa

V. suprascapularis
V. brachiocephalica
sinistra
V. subclavia

B Przegląd n ajw ażniejszych żył p ow ierzchow nych gł ow y i szyi

Widok z lewej strony. Na schemacie uwidoczniono jedynie najważniejsze nych pni żylnych. Żyły tworzą między sobą liczne zespolenia, które nie
żyły. Podobnie jak i w innych okolicach ciała - również w okolicy głowy kiedy sięgają nawet do żył głębokich (zob. A; splot skrzydłowy [plexus pte­
i szyi - przebieg i średnica żył są osobniczo zmienne, z wyjątkiem głów­ rygoideus]).

C Odpływ krwi z okolicy głow y i szyi Żył a D r en o w an y o b szar Po ł o żen ie w zg lęd em

Krew z okolicy głowy i szyi odprowadzają zasadniczo trzy żyły szyjne: żyły p o w ięzi szy i (zob. s. 4)
szyjne wewnętrzna, zewnętrzna i przednia [w . jugulares interna, externa et
anterior). Wielkość i przebieg tych żył jest zmienny, przy czym żyła szyjna żyła szyjna we­ wnętrze jamy wewnątrz pochewki
przednia jest zwykle najmniejsza. M iędzy żyłą szyjną zewnętrzną i we­ wnętrzna (v. jugu­ czaszki (łącznie naczyń szyjnych
wnętrzną istnieją bezzastawkowe zespolenia, tak więc krew z żyły szyj­ laris interna) z mózgowiem!) (vagina carotica)
nej zewnętrznej może przepływać z powrotem do żyły szyjnej wewnętrz­
żyła szyjna ze­ głowa (warstwy okolice szyi w obrębie
nej. Tego rodzaju zmiana kierunku odpływu krwi ma znaczenie kliniczne, wnętrzna (v. jugu­ powierzchowne) blaszki powierzchownej
gdyż wykorzystując tę drogę bakterie ze skóry głowy mogą zawędrować laris externa) (.lamina superficialis)
do opon mózgowia (szczegóły - zob. s. 101). Powięź szyi rozdziela struk­
tury szyi na liczne przestrzenie. Jedną z otoczonych powięzią szyjną prze­ żyła szyjna • szyja, • w obrębie blaszki
strzeni jest pochewka naczyń szyjnych (vagina carotica), wewnątrz której przednia (v. jugu­ część głowy powierzchownej
przebiega żyła szyjna wewnętrzna. Obie pozostałe żyły szyjne leżą w ob­ laris anterior)
rębie powięzi powierzchownej (tkanki podskórnej) szyi.

99
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

4.7 Żyły głębokie głowy i szyi

V. ophthalmica
superior

V. angularis —

Vv. temporales
profundae

Plexus
V. profunda pterygoideus
faciei

V. maxillaris

V. retromandibularis

V. palatina
externa

V. jugularis
interna

V. facialis

A Żyły g ł ęb okie głow y: splot skrzyd ł ow y (pl exus pterygoi deus)

Widok z lewej strony.
Splot skrzydłowy jest splotem żylnym, który położony jest za gałęzią żu­
chwy (r. mandibulae), między mięśniami. Dysponuje on rozległymi połą­
czeniami z sąsiadującymi żyłami.

V. ophthalmica
V. supra­ superior
trochlearis
V. lacrimalis
V. angularis
B Żyły g ł ęb okie głow y:
oczodół i środ kow y d ół czaszki V. vorticosa Sinus
Widok z lewej strony. cavernosus
W obrębie oczodołu znajdują się dwa większe
V. ophthalmica
pnie żylne: żyła oczna górna i dolna (w. oph­
inferior
thalmicae superior et inferior). Nie przebiegają
one równolegle do naczyń tętniczych. Żyły
oczodołu w większości odprowadzają krew do
zatoki jamistej (sinus cavernosus). Przez żyłę ką­
tową (v. angularis) uchodzącą do żyły twarzowej
(v. facialis) istnieje droga odpływu na zewnątrz.
Ponieważ żyły te nie posiadają zastawek, bakte­ V. facialis

rie z zewnątrz mogą zawędrować do zatoki ja­

mistej i doprowadzić do zakrzepicy bakteryjnej
(zob. E i s. 217).

100
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

C Żył y pot ylicy

Widok z tyłu. Powierzchowne żyły potylicy - po­
przez żyły śródkościa - kontaktują się z zato­
kami żylnymi opony twardej mózgowia (sinus
V. emissaria durae matris). Żyły te noszą nazwę żył wypu­
parietalis
stowych (w . emissariae) i stanowią drogę, którą
drobnoustroje mogą przedostać się z zewnątrz
Sinus sagittalis
do zatok.
superior

— Confluens
sinuum

— Sinus
V. emissaria transversus
occipitalis
— Sinus
Plexus venosus sigmoideus
in regione
foraminis magni — V. emissaria
mastoidea

V. emissaria
Plexus venosus — condylaris
canalis nervi
hypoglossi V. jugularis
interna

Plexus venosus
V. occipitalis
vertebralis
externus

Sinus cavernosus
D Podsum ow anie n ajw ażniejszych z punkt u
V. ophthalmica Sinus petrosus w id zenia kliniki połączeń m iędzy
superior superior naczyniam i w ob ręb ie t w arzy
W obrębie t warzy tętnica twarzowa (a. facia­
A. ophthalmica Sinus petrosus
inferior lis) ze swoimi gałęziami i gałęzią końcową wy­
A. angularis wodzącą się z t ętnicy ocznej (a. ophthalmica)
Sinus - tętnicą grzbietową nosa (a. dorsalis nasi) -
V. angularis sigmoideus
mają szczególe znaczenie kliniczne, gdyż mogą
Plexus V. jugularis być źródłem silnego krwawienia w przypadku
pterygoideus interna złamań części środkowej twarzoczaszki. Z ko­
lei w przypadku naczyń żylnych znaczenie kli­
Vv. maxillares V. retromandibularis
niczne ma niebezpieczeństwo związane z prze­
dostaniem się drobnoustrojów chorobotwór­
A. carotis externa czych do jam y czaszki. W przypadku czyraków
wargi górnej lub nosa bakterie mogą przedo­
A. carotis interna stać się przez żyłę kątową (v. angularis) aż do za­
toki jamistej (zob. E).
A. carotis
communis

A. facialis V. facialis

Żył y zew n ęt r zn e Żył y ł ączące Zat o k a ży ln a

E Zesp olenia żylne m ogą przyczyniać się
do r ozp rzest rzeniania zakażenia (inf ekcji)
* Szczególnie ważne klinicznie jest przeniesie­
nie się zakażenia z obszaru t warzy w głąb,
ponieważ powoduje zakrzep w zatoce jam i­
stej (infekcja prowadzi do zamknięcia świa­
• żyła kątowa (v . a n g u l a r i s ) • żyła oczna górna (v. o p h t h a l ­
m ic a su p e r io r )
• żyły migdałka podniebiennego • splot skrzydłowy ( p l e x u s p t e ­
( w . t o n si l la e p a la t in a e ) r y g o i d e u s ) / żyła oczna dolna
(v . o p h t h a l m i c a i n f e r i o r )
• żyła skroniowa powierzchowna • żyła wypustowa ciemieniowa
(v . t e m p o r a l i s s u p e r f i c i a l i s ) (v . e m i s s a r i a p a r i e t a l i s )
• zatoka jam ista
(si n u s c a v e r n o su s)*
• zatoka jam ista
(si n u s c a v e r n o s u s ) *
• zatoka strzałkowa górna (s u l c u s
sin u s sa g i t t a l i s su p e r i o r i s)

• żyła potyliczna (v. o c c i p i t a l i s ) • żyła wypustowa potyliczna • zatoka poprzeczna

tła zatoki); niekiedy obserwuje się zakrzepicę
(v . e m i s s a r i a o c c i p i t a l i s ) (si n u s t r a n sv e r su s)
bakteryjną w innych okolicach. • spływ zatok
(c o n f l u e n s s i n u u m )

żyła potyliczna (v. o c c i p i t a l i s ) , żyła wypustowa sutkowa • zatoka esowata (s i n u s sig m o ­

żyła uszna t ylna (v. a u r i c u l a r i s (v . e m i s sa r i a m a s t o i d e a ) i d e u s)

p o st e r io r )
splot żylny kręgowy zewnętrz­ żyła wypustowa kłykciowa • zatoka esowata (s i n u s sig m o ­

ny (p l e x u s v e n o s u s v e r t e b r a l i s (v . e m i s sa r i a c o n d y l a r i s) i d e u s)

e x t e r n u s)

101
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

4.8 Żyły w obrębie szyi

B Głów ne żył y szyi, ich dopł yw y

i zesp olenia
Poza żyłami wymienionymi poniżej, istnieje
wiele małych żył, które zapewniają spływ krwi
z przylegających struktur. Ponieważ ich rozwój
jest bardzo zróżnicowany, nie zostały tutaj wy­
mienione.
V. angularis Żyły szyjne są bardzo często połączone licznymi
zespoleniami (nie wszystkie zostały tutaj poka­
zane, niektóre z nich są zbyt małe), co sprawia,
że podwiązanie jednej żyły nie spowoduje po­
ważnych zaburzeń odpływu krwi żylnej. Kąty
żylne są miejscami, gdzie dwie duże żyły łączą
się sobą pod kątem około 90°. Dwa najważniej­
sze kąty żylne w obrębie szyi to kąt szyjno-twa-
rzowy (angulus venosus jugulofacialis) i szyjno-
-podobojczykowy, który najczęściej określany
jest mianem kąta żylnego (angulus venosus). Kąt
V. occipitalis
żylny szyjno- twarzowyjest mniejszy niż szyjno-
V. auricularis -podobojczykowy, do którego uchodzi prze­
posterior wód piersiowy (zob. A, s. 232).

V. lingualis
V. facialis
V. jugularis
anterior
Angulus venosus
V. brachiocephalica
sinistra
A Gł ó w n e p n i e ży l n e szy i
Widok z lewej strony. Spływ krwi żylnej z głowy
i szyi do żyły głównej górnej zapewniają trzy
żyły szyjne:•
• Duża żyła szyjna wewnętrzna (znajdująca
się w pochewce naczyń szyjnych) zapewnia
spływ krwi z jam y czaszki (mózgowie!), t wa­
rzy i gruczołu tarczowego do żyły ramienno-
-głowowej.
• Żyła szyjna zewnętrzna (mniejsza niż żyła
szyjna wewnętrzna, biegnie powierzchow­
nie na blaszce powierzchownej powięzi głę­
bokiej szyi i pod mięśniem szerokim szyi)
zwykle uchodzi do żyły podobojczykowej
V. retromandibularis
Dopływy żyły głównej górnej
• żyła ramienno-głowowa prawa
Angulus venosus
(v. brachiocephalica dextra)
jugulofacialis
• żyła ramienno-głowowa lewa
V. jugularis (v. brachiocephalica sinistra)
externa
Dopływy żyły ramienno-głowowej
• żyła szyjna wewnętrzna
V. jugularis
interna (v. jugularis interna)
• żyła podobojczykowa (v. subclavia)
- żyła szyjna zewnętrzna
(v. jugularis externa)
• splot żylny tarczowy nieparzysty (plexus
thyroideus impar), zwykle uchodzi do żyły
ramienno-głowowej lewej (v. brachioce­
phalica sinistra)
• żyła kręgowa (v. vertebralis)
• żyły piersiowe wewnętrzne
V. subclavia
(w. thoracicae internae)
sinistra
Dopływy żyły szyjnej wewnęt rznej
• zatoki żylne opony twardej (sinus durae
matris)
• żyła językowa (v. lingualis)
• żyła tarczowa górna (v. thyroidea superior)
• żyła twarzowa (v. facialis)
i zapewnia spływ krwi z powierzchniowej
- żyła kątowa (v. angularis), zespolenie
części okolicy karkowej.
z żyłą oczną górną (v. ophthalmica superior)
• Żyła szyjna przednia (najmniejsza z trzech
- żyła zażuchwowa (v. retromandibularis)
żył szyi, nie zawsze obecna) powstaje poni­
- żyły skroniowe powierzchowne
żej kości gnykowej i zwykle uchodzi do żyły
(w. temporales superficiales), zespolenie
szyjnej zewnętrznej. Zapewnia spływ krwi
ze splotem skrzydłowym (plexus ptery­
z przedniej ściany szyi.
goideus)
Po obu stronach żyła szyjna wewnętrzna i żyła • żyła uszna tylna (v. auricularis posterior),
podobojczykowa łączą się, tworząc żyłę ra- najczęściej jest jednak dopływem żyły
mienno-głowową (zob. D). Żyły po prawej i le­ szyjnej zewnętrznej
wej stronie mogą łączyć się poprzez łuk żylny
Dopływy żyły szyjnej zewnętrznej
szyi (zob. D).
• żyła potyliczna (v. occipitalis)

102
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

V. ophthalmica
superior
Sinus sagittalis
V. angularis superior

Sinus Vv. temporales

cavernosus superficialis

Sinus
Plexus sigmoideus
ptery­
goideus V. retromandibularis

V. occipitalis

V. lingualis V. auricularis
posterior

Vv. maxillares
V. facialis
V. cervicalis
V. thyroidea profunda
superior
V. jugularis
C Żył y szyjn e oraz ich zw iązek z żyłam i externa
czaszki i zat okam i opony t w ardej V. jugularis
anterior V. vertebralis
Widok z lewej strony. Zatoki żylne opony twar­
dej zbierają krew żylną z mózgowia i odprowa­ V. jugularis
dzają ją do żyły szyjnej wewnętrznej. W przy­ interna
padku konieczności usunięcia węzłów chłon­
nych z powodu choroby nowotworowej głowy Arcus venosus
jugularis
lub szyi, żyła szyjna wewnętrzna powinna być
podwiązana jedynie z jednej strony, aby zapo­
V. brachio­
biec potencjalnie śmiertelnemu zastojowi krwi cephalica V. subclavia
w obrębie mózgowia. sinistra

D Żyły szyjne
Widok z przodu. Większość żył szyjnych nie po­
siada zastawek i ma charakter „magistrali" za­
V. facialis
pewniających spływ krwi żylnej z głowy. Za­
równo w pozycji siedzącej, jak i stojącej są
V. jugularis one minimalnie poszerzone i nie od razu wi­
externa doczne powyżej płaszczyzny serca. W pozycji
leżącej są mocno wypełnione i widoczne nawet
V. thyroidea V. jugularis
u osób zdrowych. Widoczne w pozycji stojącej
superior interna
poszerzenie żył szyjnych jest objawem prawo-
V. jugularis komorowej niewydolności serca, kiedy docho­
anterior dzi do zastoju krwi przed prawą częścią serca,
zazwyczaj z powodu nieprawidłowej czynno­
Arcus venosus
ści prawej komory. Żyła szyjna wewnętrzna jest
jugularis
dużym naczyniem i dlatego w intensywnej tera­
V. thyroidea pii medycznej wykorzystuje się ją do założenia
media
V. transversa wkłucia centralnego. Dzięki temu można po­
cervicis dawać znacznie większe objętości płynów niż
V. thyroidea przez żyły obwodowe. Łuk żylny nadmostkowy
inferior V. brachio­ (arcus venosus jugularis) tworzy pień łączący
cephalica
żyły szyjne przednie po obu stronach. Stanowi
sinistra
potencjalne miejsce krwotoku podczas wyko­
V. brachio­
cephalica V. cava nywania tracheotomii.
dextra superior

103
Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

4.9 Układ chłonny

Układ chł onny głow y i szyi

Części składowe układu chłonnego to regionalne węzły chłonne, zwią­
zane z poszczególnymi narządami lub obszarami, oraz węzły chłonne
zbierające, otrzymujące chłonkę z wielu regionalnych węzłów chłon­
nych. Chłonka z obszaru głowy i szyi gromadzi się w rozproszonych re­
gionalnych węzłach chłonnych, przepływa przez układ węzłów chłonnych
zbierających, zlokalizowanych głęboko w obrębie szyi i uchodzi do pra­
wego i lewego pnia szyjnego, które towarzyszą odpowiednim żyłom szyj­
nym. Pień szyjny po prawej stronie odprowadza chłonkę do przewodu
chłonnego prawego, który uchodzi w miejscu połączenia żyły szyjnej w e­
wnętrznej prawej z żyłą podobojczykową prawą (prawego kąta żylnego).
Pień szyjny po lewej stronie uchodzi do przewodu piersiowego, który
transportuje chłonkę do miejsca połączenia żyły szyjnej wewnętrznej le­
wej z żyłą podobojczykową lewą (lewego kąta żylnego) (por. D).

Nil. retro- Nil. parotidei

Nll. occipitales auriculares superficiales

Nil. mastoidei

A Węzły chł onne szyjn e p ow ierzchow ne

Nil. parotidei
Widok z prawej strony. Bardzo ważną rzeczą
profundi
jest zapoznanie się z rozmieszczeniem wę­
złów chłonnych w obrębie szyi, ponieważ po­
większone węzły chłonne szyi to bardzo czę­
sty objaw występujący podczas badania przed­
Nil. cervicales miotowego. Powiększenie węzłów chłonnych
superficiales anteriores
szyjnych może być spowodowane przez pro­
ces zapalny (zwykle bolesne) lub proces nowo­
Nil. cervicales superficiales tworowy (zwykle niebolesne), rozwijający się
laterales
w miejscu, skąd chłonka spływa do określonych
węzłów. Węzły chłonne szyjne powierzchowne
są pierwszorzędowymi punktami zapewniają­
cymi spływ chłonki z przylegających struktur
lub narządów.

B Węzły chł onne g ł ęb ok ie szyi

Widok z prawej strony. Węzły chłonne głębokie szyi to głównie węzły
zbierające. Mają one duże znaczenie kliniczne, ponieważ stanowią poten­
cjalne miejsce przerzutów nowotworowych z głowy i szyi (zob. D i E). Za­
jęt y węzeł chłonny głęboki szyi może zostać usunięty chirurgicznie lub
poddany miejscowemu napromienieniu. W tym celu American Academy
of Otholaryngology, Head and Neck podzieliła węzły chłonne na sześć po­
ziomów (Robbins 1991):

I Węzły chłonne podbródkowe i podżuchwowe [nil. submentales et

submandibulares)
II —IV Węzły chłonne szyjne głębokie (nil. cervicales profundi) leżące
wzdłuż żyły szyjnej wewnętrznej (węzły chłonne szyjne boczne,
nil. jugulares laterales):
- II Węzły chłonne szyjne głębokie (grupa boczna górna)
- III Węzły chłonne szyjne głębokie (grupa boczna środkowa)
- IV Węzły chłonne szyjne głębokie (grupa boczna dolna)
V Węzły chłonne w trójkącie tylnym szyi (trigonum cervicale poste­
rius)
VI Węzły chłonne szyjne przednie, nil. cervicales anteriores (grupa
przednia węzłów chłonnych szyjnych)

104

Nil. parotidei et
Nil. occipitales auriculares Nil. faciales
D Położenie w ęzłów chłonnych szyi w zględem układow ego
krążenia lim f at ycznego
Widok z przodu. Ponieważ chłonka z całego organizmu jest kierowana do
lewego lub prawego połączenia szyjno-podobojczykowego (kątów żyl­
nych - zaznaczonych czerwonymi okręgami), węzły chłonne szyi mogą
być objęte procesami chorobowymi, których pierwotnym ogniskiem nie
jest ani szyja, ani głowa. Taka budowa układu chłonnego może prowa­
dzić do wstecznego zajęcia szyjnych węzłów chłonnych. Przewód chłonny
prawy (ductus lymphaticus dexter) kończy się w kącie żylnym prawym,
przewód piersiowy (ductus thoracicus) w kącie żylnym lewym. Poza dopły­
wami z czaszki i szyi, do węzłów chłonnych szyjnych może przedostawać
się drogą przewodu piersiowego chłonka z węzłów chłonnych piersio­
wych (śródpiersiowych i tchawiczo-oskrzelowych) oraz z węzłów chłon­
nych brzusznych i miednicznych. W wyniku tego procesy chorobowe
obejmujące powyższe narządy mogą powodować powiększenie węzłów
chłonnych szyi.
Uwaga: Rak żołądka może dawać przerzuty do węzłów chłonnych nad-
obojczykowych lewych, wywołując powiększenie węzła wartowniczego,
co sugeruje obecność guza jam y brzusznej. Takim sposobem do węzłów
chłonnych szyi mogą penetrować również chłoniaki.
Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów
C Kierunek spływ u chłonki z szyi
Widok z lewej strony. Na schemacie przedstawiono główne kierunki
spływu chłonki z szyi. Aby zlokalizować potencjalną przyczynę powięk­
szenia węzłów chłonnych szyi, niezbędne jest zrozumienie tego sche­
matu. W obrębie szyi istnieją dwa miejsca, gdzie szlaki spływu limfatycz-
nego przecinają się:
• Kąt żylny szyjno-twarzowy (angulus venosus jugulofacialis): naczynia
chłonne z głowy biegną skośnie w dół do tego miejsca, a następnie
pionowo w dół szyi.
• Kąt żylny szyjno-podobojczykowy (kąt żylny [angulus venosus]):
główny pień chłonny, przewód piersiowy, uchodzi w miejscu, gdzie
chłonka spływająca z lewej strony głowy i szyi łączy się z chłonką spły­
wającą z pozostałych części ciała.
Jeśli procesem chorobowym zajęte są jedynie obwodowe grupy węzłów
chłonnych, to ma on prawdopodobnie charakter miejscowy. Jeśli nato­
miast zajęte są centralne grupy węzłów chłonnych (np. węzły chłonne le­
żące w pobliżu kątów żylnych), proces chorobowy jest zwykle rozległy.
W celu przeprowadzenia diagnostyki, centralne węzły chłonne można po­
zyskać za pomocą biopsji.
E Syst em at yczne badanie p alp acyjne w ęzłów chło nnych szyi
Badanie palpacyjne węzłów chłonnych szyi ma na celu wykrycie jakiego­
kolwiek powiększenia badanych węzłów (aby znaleźć informacje na temat
specjalnego znaczenia diagnostycznego węzłów chłonnych szyi zob. D).
Rycina a pokazuje kolejność badania palpacyjnego poszczególnych
grup węzłów chłonnych. Ryciny b - e przedstawiają sposób badania po­
szczególnych grup węzłów chłonnych. Badanie palpacyjne należy rozpo­
cząć od węzłów chłonnych podbródkowo-podżuchwowych (b), włącz­
nie z okolicą kąta żuchwy (c), następnie należy przesunąć obszar badania
wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego
(d). Dalej bada się węzły chłonne nadobojczykowe (e) i węzły chłonne le­
żące wzdłuż nerwu dodatkowego aż do węzłów chłonnych karkowych (f).
105
Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

4.10 Przegląd nerwów czaszkowych

A Funkcjonalne części składow e nerw ów czaszkow ych C Podział t opograf iczny i czynnościow y nerw ów czaszkow ych
Istnieje dwanaście par nerwów czaszkowych, które w zależności od ko­
lejności wyjścia z odpowiednich struktur mózgowia noszą kolejne liczby Topograficzne Nazwa Funkcjonalny rodzaj
rzymskie (zob. podział topograficzny). pochodzenie włókien
Uwaga: Pierwsze dwa nerwy czaszkowe: nerw węchowy (n. olfactorius [n. I]) przodomózgowie • nerw węchowy • dośrodkowe trzewne
i nerw wzrokowy (n. opticus [n. II]) nie są nerwami obwodowymi w wąskim (telencephalon) (n. olfactorius [n. 1]) swoiste
znaczeniu tego terminu, lecz wypustkami mózgu, tj. drogami przewodzą­ m iędzymózgowie • nerw wzrokowy • dośrodkowe somatyczne
cymi samego mózgu, otoczonymi oponami i zawierającymi komórki, które są (diencephalon) (n. opticus [n. II]) swoiste

obecne jedynie w obszarze ośrodkowego układu nerwowego, a mianowicie: śródmózgowie • nerw okoruchowy • odśrodkowe somatyczne
oligodendrocyty (komórki gleju skąpowypustkowego) i komórki mikrogleju. (mesencephalon) (n. oculomotorius • odśrodkowe t rzewne
[n. III]) (przywspółczulne)
Podobnie do nerwów rdzeniowych również nerwy czaszkowe posiadają
• nerw bloczkowy • odśrodkowe somatyczne
dośrodkowe (aferentne) i odśrodkowe (eferentne) wypustki osiowe (ak­
(n. trochlearis
sony), które mogą być częścią składową układu nerwowego somatycz­ [n. IV])*
nego - umożliwiającego obieranie bodźców ze świata zewnętrznego i ich
most (pons) • nerw trójdzielny • odśrodkowe trzewne
przetwarzanie (włókna somatyczne), lub też częścią układu nerwowego
(n. trigeminus [n. V]) swoiste (1 łuk gardłowy
wegetatywnego (autonomicznego, trzewnego), regulującego pracę na­ [skrzelowy])
rządów wewnętrznych - trzewi (włókna trzewne). Kombinacja różnych • dośrodkowe somatyczne
rodzajów włókien daje cztery możliwe warianty budowy wewnętrznej, • nerw odwodzący • odśrodkowe somatyczne
które dotyczą zasadniczo nerwów rdzeniowych, lecz także i nerwów (n. abducens [n. VI])*
czaszkowych (zob. podział funkcjonalny). • nerw t warzowy • odśrodkowe trzewne
(n. facialis [n. VII]) swoiste (II łuk gardłowy
[skrzelowy])
włókna dośrodkowe (aferentne) somatyczne / somatoaferentne/ nie­ • dośrodkowe trzewne
swoiste (czucie somatyczne): swoiste
- » włókna przewodzą np. impulsy ze skóry oraz z wrzecionek mięśnio­ • odśrodkowe t rzewne
(przywspółczulne)
wych mięśni poprzecznie prążkowanych
• dośrodkowe somatyczne
włókna dośrodkowe (aferentne) trzewne / wisceroaferent ne/ nieswo­
iste (czucie trzewne): rdzeń • nerw przedsionko- • dośrodkowe somatyczne
przedłużony wo- ślim akowy swoiste
—> włókna przewodzą np. impulsy z narządów wewnętrznych i naczyń
(medulla (n. vestibulocochle­
krwionośnych oblongata) aris [n. VIII])
włókna odśrodkowe (eferentne) trzewne / wisceromot oryczne/ nie­ • nerw językowo- • odśrodkowe t rzewne
swoiste (motoryka t rzewna): -gardłowy (n. glos­ swoiste (III łuk gardłowy
-> włókna (w przypadku nerwów czaszkowych - wyłącznie włókna sopharyngeus [skrzelowy])
przywspółczulne!) unerwiają np. mięśnie gładkie narządów we­ [n. IX]) • dośrodkowe t rzewne
swoiste
wnętrznych, wewnętrzne mięśnie oka, serce i gruczoły ślinowe
• odśrodkowe trzewne
włókna odśrodkowe (eferentne) somatyczne (somat omot oryka): (przywspółczulne)
- » włókna te unerwiają mięśnie poprzecznie prążkowane • dośrodkowe somatyczne
• nerw błędny • odśrodkowe trzewne
Ponadto nerwy czaszkowe mogą dodatkowo zawierać włókna (n. vagus [n. X]) swoiste (IV łuk gardłowy
swoiste, które są związane z określonymi strukturami głowy: [skrzelowy])
• dośrodkowe trzewne
włókna dośrodkowe (aferentne) somatyczne swoiste: swoiste
- » włókna przewodzą np. impulsy z siatkówki (retina), jak również z na­ • odśrodkowe trzewne
rządu słuchu oraz z narządu równowagi (przywspółczulne)
włókna dośrodkowe (aferentne) t rzewne swoiste: • dośrodkowe trzewne
• dośrodkowe somatyczne
-> włókna przewodzą np. impulsy z kubków smakowych języka oraz
• nerw dodatkowy • odśrodkowe t rzewne
z nabłonka węchowego
(n. accessorius swoiste (VI łuk gardłowy
włókna odśrodkowe (eferentne) trzewne swoiste: [n. XI])* [skrzelowy], włókna
-» włókna zaopatrują mięśnie poprzecznie prążkowane, pochodzące przyłączają się do nerwu
rozwojowo z łuków gardłowych (skrzelowych) - mięśnie branchio- błędnego i biegną z ner­
genne wem krtaniowym wstecz­
nym)
• odśrodkowe somatyczne
• nerw podjęzykowy • odśrodkowe somatyczne
B Kolory, kt óre b ędą w yko r zyst yw ane w nast ępnych rozdział ach do
(n . h y p o g l o s s u s
różnicow ania rodzaju w łókien p rzew od zących w ob ręb ie nerwów [n. XII])*

dośrodkowe somatyczne nieswoiste
□ (ang. g e n e r a l s o m a t i c a f f e r e n t s - GSA)
dośrodkowe trzewne nieswoiste
■ (ang. g e n e r a l v i s c e r a l a f f e r e n t s - GVA)
odśrodkowe trzewne nieswoiste
E3
(ang. g e n e r a l v i s c e r a l e f f e r e n t s - GVE)
odśrodkowe somatyczne nieswoiste
□ (ang. g e n e r a l s o m a t i c e f f e r e n t s - GSE)
dośrodkowe somatyczne swoiste
□ (ang. s p e c i a l s o m a t i c a f f e r e n t s - SSA)
dośrodkowe trzewne swoiste
□ (ang. s p e c i a l v i s c e r a l a f f e r e n t s - SVA)
odśrodkowe trzewne swoiste
(ang. s p e c i a l v i s c e r a l e f f e r e n t s - SVE)
* Uwaga: Nerwy czaszkowe z włóknami somatycznymi odśrodkowymi
służącymi unerwieniu mięśni poprzecznie prążkowanych posiadają do­
datkowo włókna somatyczne dośrodkowe, które przewodzą impulsy pro-
prioceptywne (czucie głębokie) np. z wrzecionek mięśniowych (w celu
lepszej przejrzystości nie zostały uwzględnione w powyższej tabeli).
W przypadku nerwów czaszkowych włókna czuciowe i ruchowe - odpo­
wiednio wychodzą lub wchodzą w tym samym miejscu na powierzchni
mózgowia. Odróżnia je to od nerwów rdzeniowych, w przypadku których
włókna czuciowe docierają do rdzenia przez korzenie tylne, podczas gdy
włókna ruchowe opuszczają rdzeń przez korzenie przednie.

106
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

N .l N. II N. III
N. olfactorius N. opticus N. oculo­ N. V
motorius N. abducens

N. IV
N. trochlearis

N. V
trigeminus

N. VII
N. facialis

N. VIII
N. vestibulo
cochlearis

N. IX
N. glosso­
pharyngeus

N. X
N. vagus

N. XII N. XI
N. hypoglossus N. accessorius

107
Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

4.11 Jądra nerwów czaszkowych i zwoje powiązane

z nerwami czaszkowymi

A Przegląd jąd er nerw ów czaszkow ych III—XII st r o na g r zb iet o w a

Lamina dorsalis
W zależności od rodzaju włókien przewodzonych w określonym nerwie
czucie somatyczne
czaszkowym (zob. C, s. 106) można wyróżnić odpowiadające im jądra po­ Lamina alaris
czątkowe oraz jądra końcowe. Wśród odśrodkowych trzewnych (wiscero- czucie trzewne
eferentnych) jąder nerwów czaszkowych rozróżnia się ponadto jądra swo­ Canalis centralis
motoryka trzewna
iste i nieswoiste. Według tego podziału do jąder nieswoistych należą ją­
dra należące do układu przywspółczulnego, z kolei jądra wisceroeferentne Lamina basalis
motoryka somatyczna
swoiste są jądrami nerwów łuków skrzelowych. Podobna analogia dotyczy
też jąder dośrodkowych trzewnych (wisceroaferentnych): część dolna jąder a Lamina ventralis st ro na b r zuszna

pasma samotnego (nucleus tractus solitarii, pars inferior) zalicza się do jąder
wisceroaferentnych nieswoistych, natomiast ich górna część (pars supe­
kolumna jąder
rior; włókna smakowe) należy do jąder wisceroaferentnych swoistych. Rów­ Fundus ventriculi somatoaferentnych
nież jądra dośrodkowe somatyczne (somatoaferentne) mogą być różnico­ quarti (fossa
wane podobnie: jądra nerwu trójdzielnego są jądrami nieswoistymi, a ją­ rhomboidea) kolumna jąder
wisceroaferentnych
dra nerwu przesionkowo-ślimakowego- jądrami somatoaferentnymi swo­
istymi. kolumna jąder kolumna jąder
somatoeferentnych wisceroeferentnych

Jądra początkowe (ruchowe [nuclei originis])- jądra z komórkami wyprowa­ b st ro na p r zyśr o d k o w a st r o na b o czna
dzającymi włókna odśrodkowe (eferentne [ruchowe]) (zob. rye. C)
Jądra odśrodkowe somatyczne (nieswoiste, ruchowe) (kolor czerwony)
• jądro nerwu okoruchowego ( n u c l e u s n e r v i o c u l o m o t o r i i [n. III]) -ż mięśnie gatki Nucleus dorsalis Nucleus tractus solitarii, Nucleus tractus solitarii,
ocznej nervi vagi (jądro pars superior (jądro wiscero­ pars inferior (jądro
• jądro nerwu bloczkowego (n u c l e u s n e r v i t r o c h l e a r i s [n. IV]) -> mięśnie gałki ocznej wisceroaferentne aferentne swoiste - włókna wisceroaferentne
• jądro nerwu odwodzącego ( n u c l e u s n e r v i a b d u c e n t i s [n. VI]) -> mięśnie gałki ocznej nieswoiste nieswoiste)
• jądro nerwu podjęzykowego ( n u c l e u s n e r v i h y p o g l o s s i [n. XII]) -ż mięśnie języka - przywspółczulne)
• jądro rdzeniowe nerwu dodatkowego ( n u c l e u s s p i n a l i s n e r v i a c c e s s o r i i [n. XI; Nuclei vestibulares
korzeń rdzeniowy [ r a d i x s p i n a l i s ] ) -ż mięśnie czworoboczny i mostkowo-obojczyko- Nucleus nervi et cochleares
wo-sutkowy hypoglossi (jądra somato­
Jądra odśrodkowe trzewne (kolor jasno- iub ciemnoniebieski) (jądro somato- aferentne swoiste)
• jądra należące do układu przywspółczulnego (jądra odśrodkowe trzewne/ wiscero- eferentne
eferentne/nieswoiste) (kolor jasnoniebieski) Nucleus spinalis
nieswoiste)
- jądro dodatkowe nerwu okoruchowego (n u c l e u s a c c e s s o r i u s n e r v i o c u l o m o t o r i i nervi trigemini
[n. III]) -> mięsień zwieracz źrenicy ( m . s p h i n c t e r p u p i l l a e ) i mięsień rzęskowy (jądro somato­
(m. c i l i a r i s) Nucleus ambiguus aferentne
- jądro ślinowe górne nerwu twarzowego ( n u c l e u s s a l i v a t o r i u s s u p e r i o r n e r v i f a c i a ­ (jądro wiscero­ nieswoiste)
l i s [n. VII]) -> ślinianki podżuchwowa i podjęzykowa ( g i l . s u b m a n d i b u l a r i s e t s u b ­
eferentne swoiste
l i n g u a l i s)
- branchiogenne) N. vagus
-jądro ślinowe dolne nerwu językowo-gardłowego ( n u c l e u s s a l i v a t o r i u s i n f e r i o r
n e r v i g l o s s o p h a r y n g e i [n. IX]) -> ślinianka przyuszna (g l . p a r o t i d e a )
Oliva N. hypoglossus
- jądro grzbietowe nerwu błędnego (n u c l e u s d o r s a l i s n e r v i v a g i [n. X]) -> trze­
wia
• jądra nerwów należących rozwojowo do łuków skrzelowych (jądra odśrodkowe
trzewne/wisceroeferentne/ swoiste) (kolor ciemnoniebieski) B Up orządkow anie słupów jąd er nerw ów czaszkow ych w o kresie
- jądro ruchowe nerwu trójdzielnego (n u c l e u s m o t o r i u s n e r v i t r i g e m i n i [n. V]) -> em b riogenezy (wg Herricka)
mięśnie żucia/ żuciowe/
- jądro dwuznaczne ( n u c l e u s a m b i g u u s ) ; tworzone przez nerwjęzykowo-gardło- Przekroje poprzeczne przez rdzeń kręgowy i pień mózgu - widok od
wy (n. g l o s s o p h a r y n g e u s [n. IX]), nerw błędny (n. v a g u s [n. X]) oraz nerw dodatko­ strony czaszkowej - z góry. Funkcjonalny podział pnia mózgu uzależniony
wy (n . a c c e s so r i u s [n. XI/korzeń czaszkowy [ r a d i x c r a n i a l i s ] ) mięśnie gardła
jest od położenia jąder nerwów czaszkowych, które można wyjaśnić mi­
i krtani
- jądro nerwu twarzowego (n u c l e u s n e r v i f a c i a l i s [n. VII]) -> mięśnie twarzy gracjami określonych populacji neuronów w okresie embrionalnym,
Jądra końcowe, czuciowe (n u c l e i t e r m i n a t i o n i s v e l t e r m i n a l e s ) - jądra z komórkami, do a Sytuacja wyjściowa w rdzeniu kręgowym; ruchowe (odśrodkowe, eferentne)
których docierają włókna dośrodkowe (aferentne [czuciowe]) (zob. rye. B) neurony leżą od strony brzusznej, z kolei neurony czuciowe (dośrodkowe,
Jądra dośrodkowe somatyczne (nieswoiste, czuciowe) (kolor żółty) aferentne) - od strony grzbietowej (uporządkowanie grzbietowo-brzuszne).
■ jądra nerwu trójdzielnego (n . t r i g e m i n u s [n. V]):
- jądro śródmózgowiowe nerwu trójdzielnego (n u c l e u s m e s e n c e p h a l i c u s n e r v i b We wczesnym stadium embrionalnym rozwoju pnia mózgu - neurony
t r i g e m i n i [n. V]) w śródmózgowiu -> włókna czucia głębokiego (proprioceptyw- z płytki skrzydłowej (lamina alaris) wędrują w kierunku bocznym (two­
nego) z mięśni żucia rząc w przyszłości jądra końcowe [nuclei terminationis vel terminales]);
- jądro główne (mostowe) nerwu trójdzielnego (n u c l e u s p r i n c i p a l i s ( p o n t i n u s)
n e r v i t r i g e m i n i [n. V]) w moście -> dotyk, wibracja, położenie stawów neurony z płytki podstawnej (lamina basalis) biegną w kierunku przy­
- jądro rdzeniowe nerwu trójdzielnego (n u c l e u s s p i n a l i s n e r v i t r i g e m i n i [n. V]) cią­ środkowym (jądra początkowe [nuclei originis]), co prowadzi do przy-
gnące się aż do górnych segmentów rdzenia kręgowego -> czucie bólu i tempe­
ratury w okolicy głowy
środkowo-bocznego uporządkowania kolumn/ słupów jąder czaszko­
• jądra nerwu przedsionkowo-ślimakowego (n . v e s t i b u l o c o c h l e a r i s [n. VIII]), część wych.
przedsionkowa ć- zmysł równowagi: c W pniu mózgu osoby dorosłej wyróżnia się od strony przyśrodkowej ku
- jądro przedsionkowe górne (n u c l e u s v e s t i b u l a r i s s u p e r i o r )
- jądro przedsionkowe boczne ( n u c l e u s v e s t i b u l a r i s l a t e r a l i s ) bocznej - cztery podłużnie uporządkowane słupy jąder nerwów czasz­
- jądro przedsionkowe przyśrodkowe (n u c l e u s v e s t i b u l a r i s m e d i a l i s ) kowych (w kolejności: odśrodkowy somatyczny; odśrodkowy trzewny;
- jądro przedsionkowe dolne ( n u c l e u s v e s t i b u l a r i s i n f e r i o r )
dośrodkowy trzewny; dośrodkowy somatyczny, w przebiegu których
■ jądra nerwu przedsionkowo-ślimakowego ( n . v e s t i b u l o c o c h l e a r i s [n. VIII]), część śli­
makowa 4- zmysł słuchu: znajdują się jeden nad drugim (uporządkowane góra-dół) jądra pełniące
- jądro ślimakowe tylne ( n u c l e u s c o c h l e a r i s p o s t e r i o r ) te same funkcje (zob. C). W obrębie słupów dośrodkowych somatycz­
- jądro ślimakowe przednie (n u c l e u s c o c h l e a r i s a n t e r i o r )
nych i trzewnych wyróżnia się ponadto jądra nieswoiste (ogólne) i swo­
Jądra dośrodkowe trzewne (kolor jasno- lub ciemnozielony)
• jądra pasma samotnego, część dolna ( n u c l e u s t r a c t u s s o l i t a r i i , p a r s i n f e r i o r ) - włókna iste. Podobnemu podziałowi podlega słup jąder odśrodkowych trzew­
dośrodkowe trzewne nieswoiste z nerwów czaszkowych IX i X (kolor ciemnozielo­ nych, dzieląc się na jądra nieswoiste (przywspółczulne) i swoiste (bran­
ny)
• jądra pasma samotnego, część górna (n u c l e u s t r a c t u s s o l i t a r i i , p a r s s u p e r i o r ) - włók­
chiogenne - należące rozwojowo do łuków gardłowych [skrzelowych]).
na dośrodkowe trzewne swoiste (włókna smakowe) z nerwów czaszkowych VII, IX Jedynie słup jąder odśrodkowych somatycznych nie podlega dalszym
i X (kolor jasnozielony) podziałom.

108
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

Nucleus Nucleus accessorius L ,' j jądra odśrodkowe somatyczne (nieswoiste)

nervi oculomotorii nervi oculomotorii (ang. G S E n u c l e i )
J jądra odśrodkowe trzewne nieswoiste
Nucleus nervi Nucleus (ang. G V E n u c l e i )
trochlearis mesencephalicus
| jądra odśrodkowe trzewne swoiste (ang. S V E n u c l e i )
Nucleus motorius nervi trigemini
nervi trigemini jądra dośrodkowe somatyczne (nieswoiste)
Nucleus (ang. G S A n u c l e i )
principalis (pontinus) B jądra dośrodkowe trzewne nieswoiste
Nucleus
nervi trigemini (ang. G V A n u c l e i )
nervi abducentis
jjj jądra dośrodkowe trzewne swoiste (ang. S V A n u clei)
Nucleus nervi
facialis Nuclei
Nucleus saliva­ vestibulares
D Zw oje pow iązane z nerw am i czaszkow ym i
torius superior Zasadniczo istnieją dwie postacie zwojów: czuciowe
Nuclei (zmysłowe) i autonomiczne (wegetatywne, tu: przy-
Nucleus saliva­ cochleares
torius inferior współczulne). Zwoje czuciowe odpowiadają zwo­
jom rdzeniowym położonym w obrębie korzeni tyl­
nych nerwów rdzeniowych. Zawierają ciała neuro­
Nucleus ambiguus
nów pozornie jednobiegunowych (pierwszy neuron
Nucleus spinalis
Nucleus dorsalis nervi trigemini dośrodkowy, aferentny, czuciowy). Ich obwodowa
nervi vagi wypustka pochodzi od receptora; z kolei ich dośrod­
Nucleus tractus solitarii kowa wypustka kieruje się do OUN. W obrębie zwo­
Nucleus nervi hypoglossi jów czuciowych nie dochodzi do żadnego przełącza­
nia włókien nerwowych. Zwoje aut onom iczne (we­
Nucleus spinalis
nervi accessorii getatywne) związane z nerwami czaszkowymi są bez
wyjątku zwojami przywspółczulnymi. Zawierają ciała
a neuronów wielobiegunowych (drugi neuron odśrod­
kowy, eferentny). W odróżnieniu od zwojów czucio­
Nucleus wych - w obrębie zwojów autonomicznych dochodzi
nervi oculomotorii
do przełączenia synaptycznego między włóknami
Nucleus accessorius przywspółczulnymi pochodzącymi z pnia mózgu
nervi oculomotorii (pierwszy neuron odśrodkowy, eferentny; neuron
Nucleus przedzwojowy) a drugim neuronem eferentnym (za-
nervi trochlearis zwojowym), którego wypustki kierują się do narządu
wykonawczego.
Nucleus mesen­
cephalicus N erw Zw o je czucio w e Zw o je au t o ­
nervi trigemini czaszk o w y no m iczn e

Nucleus motorius nerw okoru- • zwój rzęskowy

nervi trigemini chowy (n. o c u ­ (g a n g l i o n cilia r e)

lo m o to riu s

Nucleus [n. III])

nervi abducentis nerw trójdziel­ • zwój trójdzielny
ny (n. t r i g e m i ­ (g a n g l i o n t r i g e ­
n u s [n. V]) m in a le)
Nucleus
dorsalis nervi vagi nerw twarzo­ • zwój kolanka • zwój skrzydłowo-
wy (n. f a c i a l i s (g a n g lio n g e n i ­ podniebienny
Nucleus [n. VII]) cu li) (g a n g lio n p t e r y g o ­

nervi hypoglossi p a la t in u m )

• zwój podżuch-
wowy ( g a n g l i o n
Nucleus
su b m a n d i b u l a r e )
tractus solitarii
nerw przed- • zwój spiralny
sionkowo- (g a n g lio n

-ślimakowy sp i r a l e )

(n. v e s t i b u l o c o ­ • zwój przedsion­

ch lea r is kowy ( g a n g l i o n
[n. VIII]) v e st i b u l a r e )

nerw języ- • zwój górny • zwój uszny

kowo-gardło- (g a n g l i o n (g a n g lio n o t icu m )
wy ( n . g l o s s o ­ su p e r i u s)
C Położenie jąd er nerw ów czaszkow ych p h a ryn g eu s • zwój dolny lub
III—XII w pniu mózgu wadzającymi lub doprowadzającymi. Roz­ [n. IX]) skalisty ( g a n ­
a Widok od strony grzbietowej - z tyłu (móż­ mieszczenie jąder nerwów czaszkowych jest g lio n in fer iu s v el

dżek usunięty).
b Przekrój strzałkowo-pośrodkowy, widok
z lewej strony.
Poza nerwami czaszkowymi I i II, które są wy­
pustkami mózgowymi, a tym samym nie są
prawdziwymi nerwami czaszkowymi, wszyst­
kie pozostałe nerwy czaszkowe posiadają
g a n g lio n p e t r o ­
łatwiej zrozumieć, jeżeli prześledzi się ich po­
su m )
dział na funkcjonalne kolumny jąder (zob. B).
Po lewej stronie na ryc. a zaznaczone zostały
nerw błędny • zwój górny lub • zwoje przed kręgo­
jądra początkowe bądź ruchowe (nuclei orig­ (n . v a g u s szyjny ( g a n g l i o n słupowe (przedkrę-
inis); wychodzą z nich włókna odśrodkowe [n. X]) su p e r i u s v e l g a n ­ gowe) i śródścien-
g lio n ju g u l a r e ) ne ( g a n g l i a p r e v e r ­
(eferentne). Po stronie prawej uwidocznione
• zwój dolny lub t e b r a lia e t g a n g lia
są jądra końcowe bądź czuciowe (nuclei ter­ węzłowy ( g a n ­ in tra m u ra lia )

swoje jądra rozmieszczone wzdłuż pnia mó­ minationis vel terminales), w obrębie których g lio n in fer iu s v el

zgu. Rycina pokazuje jądra nerwów czaszko­ kończą swoją drogę włókna dośrodkowe (afe- g a n g lio n n o d o ­

su m )
wych wraz z odpowiednimi drogami wypro­ rentne).

109
Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

4.12 Nerw węchowy (n. I) i nerw wzrokowy (n. II)

Stria olfactoria
medialis

Stria olfactoria - Bulbus

lateralis olfactorius

Tractus
olfactorius
Substantia
perforata - Area
anterior prepiriformis*

Gyrus Corpus
semilunaris amygdaloideum*

Gyrus
ambiens

A Op uszka w ęchow a i pasm o w ęchow e (bulbus et tract us ol f act o­

rius) na pod st aw nej pow ierzchni płat ów czołow ych mózgu
Bezrdzenne aksony dwubiegunowych komórek węchowych rozmiesz­
czonych w błonie śluzowej jam y nosowej skupiają się, tworząc w sumie
około 20 pęczków nici węchowych (fila olfactoria) (zob. B), które określa
się łącznie mianem nerwu węchowego (n. olfactorius [n. I]). Nici węchowe
przedostają się przez blaszkę sitową (lamina cribrosa) kości sitowej (os eth­
moidale) z jamy nosowej do przedniego dołu czaszki, gdzie wchodzą do
opuszki węchowej (zob. B). Opuszka węchowa jest kolbowatym rozsze­
rzeniem położonym na końcu pasma węchowego - tworzącego drogę
nerwową kierującą się do tyłu (do mózgu). Sam nerw węchowy nie jest
więc prawdziwym nerwem czaszkowym, lecz wypustką przodomózgowia
(telencephalon), która otoczona jest oponami (tu usunięte) i zawiera ty­
powe dla ośrodkowego układu nerwowego komórki (np. glej skąpowy-
pustkowy - oligodendroglej, mikroglej). Przed swoim wejściem w obręb
przodomózgowia pasmo węchowe dzieli się na dwa prążki węchowe:
przyśrodkowy i boczny (striae olfactoriae medialis et lateralis). Liczne wy­
pustki aksonalne pasma węchowego docierają bezpośrednio (bez prze­
łączania w określonym jądrze) do kory mózgowej w okolicy pola przed-
gruszkowatego (area prepiriformis) lub do ciała migdałowatego (corpus
amygdaloideum). Nerwem węchowym przenoszone są dalej informacje
pochodzące z okolicy węchowej błony śluzowej - obejmującej około 2-4
cm2 w okolicy sklepienia jam y nosowej (małżowina nosowa górna [concha
nasalis superior]; górna część przegrody nosa [septum nasi]; zob. B). Pierw­
szym neuronem drogi węchowej jest dwubiegunowa komórka węchowa
znajdująca się w obrębie okolicy węchowej błony śluzowej.
Uwaga; W przypadku urazów blaszki sitowej może dojść do uszkodzenia
otaczających nerw węchowy osłonek oponowych, jak również do prze­
rwania nici węchowych: objawami klinicznymi są zaburzenia węchu i wy­
ciekanie płynu mózgowo-rdzeniowego („katar" po urazie czaszkowo-mó-
zgowym! - płynotok nosowy). Istnieje przy tym niebezpieczeństwo wst ę­
pującego zakażenia bakteryjnego opon mózgowych (meningitis).
Z naukowego punktu widzenia interesujące jest, iż neurony błony śluzo­
wej w sposób fizjologiczny dzielą się w okresie całego życia; są one więc
przykładem, iż komórki nerwowe w obrębie OUN zasadniczo są w stanie
dzielić się przez całe życie (medycyna regeneracyjna!)
* Struktury zaznaczone gwiazdką leżą nie na podstawnej powierzchni
mózgu, lecz głębiej.

B Okolica w ęchow a błony śluzow ej

(regio olfact ori a) Bulbus Tractus
Widok z lewej strony na fragment przegrody olfactorius olfactorius
nosa i boczną ścianę prawej jamy nosowej.
Sinus frontalis Lamina
Nici węchowe (fila olfactoria) na przegrodzie
cribrosa
nosa i małżowinie nosowej górnej wyznaczają Fila olfactoria
obszar, jaki zajmuje okolica węchowa błony ślu­ Concha
zowej (2- 4 cm2). Cienkie, bezrdzeniowe nici wę­ nasalis superior
chowe przechodzą przez blaszkę sitową (lamina Septum nasi
cribrosa) kości sitowej (os ethmoidale; zob. s. 37)
do wnętrza jam y czaszki, do opuszki węcho­
wej (bulbus olfactorius; zob. również s. 174, 320
i 480).

no
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

N. opticus

Chiasma
opticum

/ JdM
Tractus
opticus
Corpus
I f /m. 1/ geniculatum
Tractus laterale Thalamus

Corpus v/ t rm
geniculatum
laterale

Corpus
geniculatum
mediale

Radiatio
optica

C Oko, nerw w zrokow y (n. opt i cus), sk r zyżo w anie w zrokow e

(chiasm a opticum) i pasm o w zrokow e (tract us opt i cus)
a Widok na podstawę mózgu, b Widok od boku i tyłu na lewą stronę pnia
mózgu. Na rycinie przedstawiono wniknięcie pasma wzrokowego do ciała
kolankowatego bocznego (corpus geniculatum laterale).
Nerw wzrokowy - podobnie jak nerw węchowy (n. olfactorius) - nie jest
właściwym nerwem, lecz wypustką samego mózgu - w tym wypadku po­
chodzącą z międzymózgowia (diencephalon). Jako struktura należąca do
ośrodkowego układu nerwowego jest otoczona przez opony (tutaj usu­
nięte) i również zawiera komórki właściwe dla OUN (por. A); jego włókna
wstępujące kończą się w należącym do międzymózgowia ciele kolanko­
watym bocznym, stąd też brak jest w tym przypadku typowego dla pozo­
stałych nerwów czaszkowych jądra.
Uwaga: Ponieważ nerw wzrokowy jest częścią mózgu, badanie dna oka po­
zwala faktycznie na bezpośrednie zobaczenie fragmentu mózgowia. Jest
to ważne z diagnostycznego punktu widzenia w przypadku wielu scho­
rzeń neurologicznych (dalsze informacje o badaniu dna oka - zob. s. 165).
Nerw wzrokowy biegnie z gałki ocznej (bulbus oculi) do oczodołu (or­
bita) i przez kanał wzrokowy (canalis opticus) do środkowego dołu czaszki
(zob. D). Jest on ważnym odcinkiem drogi wzrokowej, do której należą
oko, nerw wzrokowy, skrzyżowanie wzrokowe i pasmo wzrokowe. Ostatni
z wymienionych elementów podąża do ciała kolankowatego bocznego
(zob. również ryc. b).

N. ophthalmicus
(n. V,)
D Przebieg nerw u w zrokow ego
(n. opti cus) w praw ym oczod ole (orbita)
N. opticus
Widok od strony bocznej.
Chiasma Nerw wzrokowy przedostaje się z oczodołu
opticum
przez kanał wzrokowy (canalis opticus) do
przedniego dołu czaszki. W obrębie tkanki
tłuszczowej oczodołu (ciało tłuszczowe oczo­
Tractus dołu [corpus adiposum orbitae]; usuniętej na ry­
opticus cinie) biegnie od gałki ocznej (bulbus oculi) do
tyłu. Pozostałe nerwy czaszkowe przedostają
Canalis się do oczodołu przez szczelinę oczodołową
opticus górną (fissura orbitalis superior); jako przed­
stawiciela pozostałych nerwów czaszkowych
na rycinie przedstawiono jedynie nerw oczny
(n. ophthalmicus [n. V,]), który wychodzi z oczo­
dołu, gdyż jest nerwem czuciowym.

111
Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

4.13 Nerwy mięśni gałki ocznej: nerw okoruchowy (n. III),

nerw bloczkowy (n. IV) i nerw odwodzący (n. VI)
Crura cerebri
ze śródmózgowia N. oculomotorius Aquaeductus
mesencephali Tectum
N. trochlearis Nucleus
accessorius Substantia Nucleus
Nucleus nervi oculomotorii grisea centralis accessorius
nervi trochlearis nervi oculomotorii
Nucleus
nervi oculomotorii Nucleus ruber Nucleus
Pons
nervi oculomotorii
Substantia
N. abducens nigra Crus cerebri

Nucleus
nervi abducentis
Medulla
oblongata
C Topograf ia jąd er nerw u okoruchow ego
Przekrój poprzeczny przez pień mózgu na wysokości jądra nerwu okoru­
chowego. Widok od góry.
Uwaga: M ożliwe jest odgraniczenie między zespołami jąder przywspół-
czulnej części odśrodkowej trzewnej - jądro dodatkowe nerwu okorucho­
wego (jądro Westphala i Edingera, nucleus accessorius nervi oculomotorii)
A M iejsca w yjścia nerw ów m ięśni gałki ocznej a części odśrodkowej somatycznej (jądro nerwu okoruchowego, nucleus
(nerw ów gałkoruchow ych) z pnia mózgu nervi oculomotorii).
Widok z przodu. Wszystkie trzy nerwy opuszczają ośrodkowy układ ner­
wowy na wysokości pnia mózgu. Jądra nerwu okoruchowego (n. oculo­
motorius) i nerwu bloczkowego (n. trochlearis) położone są w śródmózgo- D Nerw b loczkow y (n. trochleari s [n. IV]) - w zarysie
wiu (mesencephalon), z kolei jądro nerwu odwodzącego (n. abducens) zlo­
kalizowane jest w moście (pons). N erw bloczkowy zawiera jed ynie w ł ó k n a o d śr o d k o w e (e fe r e n t n e ) so m a t y c z n e .

Uwaga: Nerw okoruchowy jest jedynym nerwem mięśni gałki ocznej, który
zawiera włókna odśrodkowe zarówno somatyczne, jak i trzewne, oraz za­
opatruje kilka zewnętrznych mięśni gałki ocznej (zob. C).
B Nerw okoruchow y (n. ocul om otorius [n. III]) - w zarysie
Nerw okoruchowy zawiera w ł ó k n a o d śr o d k o w e (e f e r e n t n e ) so m a t y c z n e
i trzew n e.
M iejsce p rzejścia. Wychodzi z dolnej powierzchni śródmózgowia ( m e s e n ­
najwyższe piętro pnia mózgu; zob. s. 344 i 346) i przedostaje się do
cep h a lo n -
oczodołu (o r b i t a ) przez szczelinę oczodołową górną ( f i s s u r a o r b i t a l i s s u p e r i o r ) .
Jądro i zao p at ryw an y obszar, z w o j e :
• Włókna odśrodkowe (eferentne) somatyczne: włókna pochodzą ze złożonej
struktury jądra nerwu okoruchowego ( n u c l e u s n e r v i o c u l o m o t o r i i ) w śród-
mózgowiu (zob. C) i zaopatrują:
M iejsce p rzejścia: przechodzi do oczodołu (o r b it a ) przez szczelinę oczodoło­
wą górną ( f i s s u r a o r b i t a l i s s u p e r i o r ) .
Cechy szczeg ólne:
• Jest jedynym nerwem czaszkowym , którego wszystkie włókna przechodzą
na stronę przeciwną (skrzyżowanie całkowite) (zob. A). Stąd też uszkodze­
nia jądra nerwu bloczkowego lub t eż włókien nerwowych w bezpośredniej
okolicy tego jądra, a więc przed skrzyżowaniem w linii środkowej, prowa­
dzą do porażenia mięśnia gałki ocznej po stronie przeciwnej (porażenie
przeciwstronne, kontralateralne); przy uszkodzeniu nerwu po skrzyżowa­
niu w linii pośrodkowej dochodzi do porażenia mięśnia gałki ocznej po tej
samej stronie (porażenie t ożstronne, ipsilateralne);
• Jest jedynym nerwem czaszkowym opuszczającym pień mózgu po stronie
grzbietowej;
• Ma najdłuższy przebieg wewnątrzoponowy (intraduralny) ze wszystkich
trzech nerwów mięśni gałki ocznej.
Jądro i zao p at r yw an y o b szar: jądro nerwu bloczkowego (n u c l e u s n e r v i t r o ­
leży w śródmózgowiu (m e s e n c e p h a l o n ) . Jego włókna odśrodkowe
c h l e a r i s)

- mięsień dźwigacz powieki górnej ( m . l e v a t o r p a l p e b r a e s u p e r i o r i s ) - m ię­ zaopatrują ruchowo mięsień skośny górny ( m . o b l i q u u s s u p e r i o r ) .
sień w obrębie powieki, Sk ut ki uszk od zenia nerw u:
- mięśnie proste górny, przyśrodkowy i dolny ( m m . r e c t i s u p e r i o r , m e d i a l i s • Po stronie uszkodzenia - zbaczanie gałki ocznej z uniesieniem i odwiedze­
e t i n f e r i o r ) oraz mięsień skośny dolny ( m . o b l i q u u s i n f e r i o r ) - wszystkie to
niem jej bieguna przedniego - ponieważ mięsień skośny d olny ( m . o b l i q u u s
mięśnie zewnętrzne oka, działają na gałkę oczną; i n f e r i o r ; odpowiedzialny za unoszenie i odwodzenie gałki ocznej) zyskuje
• Włókna odśrodkowe (eferentne) trzewne: przywspółczulne włókna przed- przewagę nad odnerwionym mięśniem skośnym górnym;
zwojowe rozpoczynają się w jądrze dodatkowym nerwu okoruchowego -
• Podwójne widzenie ( d i p l o p i a ) .
jądrze Westphala i Edingera (n u c l e u s a c c e s s o r i u s n e r v i o c u l o m o t o r i i ) , ulegają
przełączeniu na włókna zazwojowe w obrębie zwoju rzęskowego ( g a n g l i o n
c i l i a r e ) i zaopatrują następujące mięśnie wewnętrzne oka:

- mięsień zwieracz źrenicy ( m . s p h i n c t e r p u p i l l a e ) i

E Nerw od w od zący (n. abducens [n. VI]) - w zarysie
- mięsień rzęskowy (m. c i l i a r i s ) .

Ob jaw y u szk od zenia nerw u: w zależności od rozmiaru uszkodzenia - całko­

Nerw odwodzący zawiera jed ynie w ł ó k n a o d śr o d k o w e (e f e r e n t n e ) so m a t y c z n e .
wite lub częściowe porażenie nerwu okoruchowego.
• Skutki całkowitego porażenia nerwu okoruchowego (porażeniu ulegają za­ M iejsce p rzejścia: po długim zewnątrzoponowym przebiegu przedostaje się
równo zewnętrzne, jak i wewnętrzne mięśnie gałki ocznej, jak również d źwi­ do oczodołu ( o r b i t a ) przez szczelinę oczodołową górną ( f i s s u r a o r b i t a l i s s u p e ­
gacz powieki górnej): r io r ).

- ptoza (ptosis) - opadanie powieki, Jądro i zao p at r yw an y o b szar:

- po stronie uszkodzenia - zbaczanie gałki ocznej ku dołowi i na zewnątrz, • Jądro nerwu odwodzącego (n u c l e u s n e r v i a b d u c e n t i s ) znajduje się w mo­
- podwójne widzenie (diplopia; w sytuacji, gdy ptoza nie jest całkowita), ście (p o n s - środkowe piętro pnia mózgu), jego włókna opuszczają mózgo­
- mydriasis - trwałe rozszerzenie i sztywność źrenicy w związku z odnerwie- wie na poziomie dolnego brzegu mostu;
niem mięśnia zwieracza źrenicy, • Jego włókna somatyczne zaopatrują ruchowo również tylko jeden mięsień
- zniesienie akomodacji (nastawność oka na widzenie w dal i do bliży) - mięsień prosty boczny (m. r e c t u s l a t e r a l i s ).
- porażenie mięśnia rzęskowego.
• Skutki częściowego porażenia nerwu okoruchowego (porażeniu ulegają Sk ut ki uszk od zenia nerw u:
wewnętrzne lub zewnętrzne mięśnie gałki ocznej): w zależności od rodzaju • Po stronie uszkodzenia - zbaczanie gałki ocznej z przywiedzeniem jej biegu­
porażenia ograniczeniu ulega regulacja szerokości źrenicy, akomodacja oka na przedniego;
lub ruchomość gałki ocznej. • Podwójne widzenie ( d i p l o p i a ) .

112
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

M. rectus
superior

M. levator palpebrae
superioris

Ganglion
ciliare

Anulus M. obliquus
tendineus superior
communis

M. rectus
lateralis
(przecięty)

M. rectus
a lateralis M. rectus M. rectus M. obliquus
medialis inferior inferior

N. frontalis

M. levator
palpebrae
superioris

M. obliquus M. rectus V. ophthalmica M. levator palpebrae M. rectus

superior superior superior superioris superior

M. rectus Gl.
medialis lacrimalis N. lacrimalis

M. rectus M. rectus N. frontalis

inferior lateralis
N. trochlearis
N. trochlearis N.abducens
M. obliquus
superior
N. oculo­
motorius N. opticus

M. rectus
N. opticus medialis

N. oculo­
motorius

M. rectus
inferior

M. rectus N. abducens M. obliquus

b c lateralis inferior

F Przebieg nerw ów m ięśni gałki ocznej
a Widok od strony bocznej na prawy oczodół (orbita), b Widok z góry na
otwarty prawy oczodół, c Widok z przodu na prawy oczodół.
Wszystkie trzy nerwy wychodzą z pnia mózgu i przedostają się przez
szczelinę oczodołową górną (fissura orbitalis superior) do wnętrza oczo­
dołu - przechodząc przez pierścień ścięgnisty wspólny (anulus tendineus
communis) - strukturę ścięgna dla mięśni zewnętrznych gałki ocznej. Naj­
dłuższy zewnątrzoponowy przebieg ma nerw odwodzący (n. abducens).
Stąd też porażenia tego nerwu mogą dość łatwo ujawniać się w prze­
biegu zapaleń opon (meningitis) i krwawień podpajęczynówkowych,
a przejściowo występują nawet po przeprowadzeniu punkcji lędźwiowej
- w związku ze znacznym obniżeniem się ciśnienia płynu mózgowo-rdze­
niowego i pewnym „zassaniem" nerwu bloczkowego w wyniku obniżenia
się położenia pnia mózgu. Nerw okoruchowy (n. oculomotorius) unerwia
włóknami przywspółczulnymi mięśnie wewnętrzne gałki ocznej (przełą­
czenie włókien w obrębie zwoju rzęskowego [ganglion ciliare]), a włók­
nami somatycznymi większość zewnętrznych mięśni oka wraz z mię­
śniem dźwigaczem powieki górnej (m. levator palpebrae superioris). Pora­
żenia nerwu okoruchowego mogą mieć zatem charakter całkowity albo
częściowy (zob. B). Ponieważ włókna przywspółczulne dla mięśnia zwie­
racza źrenicy (m. sphincter pupillae) po opuszczeniu pnia mózgu przebie­
gają bezpośrednio pod okostną, dlatego też - w wyniku ucisku, urazu
głowy, procesu nowotworowego lub tętniaka - często ulegają uszkodze­
niu na samym początku (tj. przed uszkodzeniem włókien somatycznych).

113
Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów
4.14 Nerw t rójdzielny (n. V): jądra i zaopat rywany obszar
Nucleus mesencephalicus
N. ophthalm icus nervi trigemini
B Nerw t r ó jd zielny [n. tri gemi nus [n. V]) - w zarysie
A Lokalizacja jąd er i m iejsce w yjścia nerw u t rójd zielneg o
(n. trigeminus) z m ost u (p on s)
a Widok z dołu. Duży obszar jąder czuciowych nerwu trójdzielnego roz­
ciąga się wzdłuż całego pnia mózgu i ku dołowi (w kierunku ogono­
wym), dochodzi aż do górnych segmentów rdzenia kręgowego. Korzeń
czuciowy [radixsensoria); inna nazwa: część większa (portio major) nerwu
trójdzielnego zawiera większość włókien tego nerwu. Korzeń ruchowy
[radix motoria); inna nazwa: część mniejsza [portio minor) utworzony jest
przez włókna pochodzące z małego, leżącego w obrębie mostu jądra ru­
chowego (nucleus motorius nervi trigemini). Unerwia on mięśnie żucia/
żuciowe (zob. B). Wyróżnia się następujące dośrodkowe somatyczne (so-
matoaferentne) jądra nerwu trójdzielnego:
• jądro śródmózgowiowe nerwu trójdzielnego [nucleus mesencephali­
cus nervi trigemini); zawiera włókna czucia głębokiego (propriocep-
tywnego) z mięśni żuciowych. Cecha szczególna: neurony tworzące
to jądro są rzekomojednobiegunowymi komórkami zwojowym i -
występującym i zwykle w zwojach rdzeniowych, które zostały prze­
mieszczone w obręb mózgowia;
• jądro gł ówne lub mostowe nerwu trójdzielnego [nucleus principalis
[pontinus] nervi trigemini); otrzymuje głównie włókna czucia ucisku
i dotyku;
• jądro rdzeniowe nerwu trójdzielnego [nucleus spinalis nervi trigemini);
czucie bólu i temperatury, a także dotyku. Ograniczone przestrzen­
nie uszkodzenia w okolicy jądra rdzeniowego nerwu trójdzielnego
prowadzi do charakterystycznych zaburzeń czucia (niedoczulicy)
skóry t warzy (zob. D).
b Przekrój poprzeczny przez most na wysokości miejsca wyjścia nerwu
trójdzielnego, widok z góry.
114
Nerw t rójdzielny zawiera głównie włókna dośrodkowe somatyczne (czucio­
we), jak również niewielką część swoistych włókien odśrodkowych t rzewnych
(wisceroeferentnych; ruchowych). Jest to największy nerw czuciowy w obrę­
bie g łowy i składa się z trzech dużych g ałęzi g łó wnych, które przedostają się
do środkowego dołu czaszki z zewnątrz przez następujące m iejsca p rzej­
ścia:
• nerw oczny ( n . o p h t h a l m i c u s [n. V,]): przez szczelinę oczodołową górną
[ f i s s u r a o r b i t a l i s s u p e r i o r ) z oczodołu [ o r b i t a ) ;
• nerw szczękowy (n. m a x i l l a r i s [n. V2j): przez o twór okrągły [ f o r a m e n r o t u n ­
d u m ) z dołu skrzydłowo-podniebiennego [ f o s s a p t e r y g o p a l a t i n a ) ;
• nerw żuchwowy [ n . m a n d i b u l a r i s [n. V3]): przez otwór owalny (f o r a m e n
o v a l e ) z dolnej zewnętrznej strony podstawy czaszki (z dołu podskronio-
wego).
Jąd ra i zao p at ryw an y o b szar:
• Włókna odśrodkowe trzewne (wisceroeferentne) swoiste (ruchowe): włók­
na z jądra ruchowego nerwu trójdzielnego ( n u c l e u s m o t o r i u s n e r v i t r i g e m i ­
n i ) podążają razem z nerwem żuchwowym ( n . m a n d i b u l a r i s [n. V3] - jedyna
z trzech głównych gałęzi nerwu trójdzielnego zawierająca włókna rucho­
we!) dla
- mięśni żuciowych (mięsień skroniowy [ m . t e m p o r a l i s ) ; mięsień żwacz
[ m . m a s s e t e r ]; mięśnie skrzydłowe przyśrodkowy i boczny [ m m . p t e r y ­
g o i d e i m e d i a l i s e t l a t e r a l i s ]);
- mięśni dna jam y ustnej (mięsień żuchwowo- gnykowy [m. m y l o h y ­
o i d e u s ] ) ; brzusiec przedni mięśnia dwubrzuścowego [ v e n t e r a n t e r i o r
m u sc u l i d i g a st r ic i ] );
- mięśnia ucha środkowego: mięśnia napinacza błony bębenkowej
(m . t e n so r t y m p a n i );
- mięśnia podniebienia m iękkiego: mięśnia napinacza podniebienia
miękkiego ( m . t e n s o r v e l i p a l a t i n i ) .
• Włókna dośrodkowe som atyczne: W zwoju trójdzielnym ( g a n g l i o n t r i g e m i ­
n a l e ) znajdują się pozornie jednobiegunowe komórki zwojowe, których
ośrodkowe włókna podążają w kierunku jąd er czuciowych nerwu t rój­
dzielnego (zob. Aa); z kolei ich odśrodkowe włókna zaopatrują skórę t w a­
rzy, dużą część błony śluzowej jam nosowo-gardłowych oraz dwie t rzecie
przednie powierzchni języka (zob. C).
• Włókna odśrodkowe t rzewne (wisceroeferentne) - „p o m o cnicze”: niektóre
inne nerwy czaszkowe przenoszą swoje włókna wisceroeferentne na gałę­
zie lub dalsze rozgałęzienia nerwu trójdzielnego i wykorzystują je jako
drogi przewodzące:
- nerw łzowy ( n . l a c r i m a l i s ; gałąź z n. V,) przenosi dołączone przywspół-
czulne włókna z nerwu t warzowego ( n . f a c i a l i s ) , które najpierw ulegają
przełączeniu na nerw jarzm owy ( n . z y g o m a t i c u s ; gałąź z n. V2) i następ­
nie po raz kolejny przełączają się na nerw łzowy, z którym podążają do
gruczołu łzowego (g l . l a c r i m a l i s ) ;
- nerw uszno-skroniowy (n. a u r i c u l o t e m p o r a l i s ; gałąź z n. V3) przenosi
dołączone przywspółczulne włókna z nerwu językowo-gardłowego
( n . g l o s s o p h a r y n g e u s ) do ślinianki przyusznej ( g l . p a r o t i d e a ) ;
- nerw języko wy (n . l i n g u a l i s ; gałąź z n. V3) przenosi dołączone przy­
współczulne włókna z nerwu t warzowego ( n . f a c i a l i s ) przez strunę bę­
benkową (c h o r d a t y m p a n i ) do ślinianek podżuchwowej i podjęzykowej
(g il . s u b m a n d i b u l a r i s e t s u b l i n g u a l i s) .
• Włókna dośrodkowe (aferentne) trzewne - „po m ocnicze": nerw językowy
( n . l i n g u a l i s ; gałąź z n. V3) przewodzi włókna smakowe łączące nerw t w a­
rzowy ( n . f a c i a l i s ) z e struną bębenkową, z przednich 2/ 3 części powierzch­
ni języka.
Z ro zw o jo w eg o p u n kt u w id zen ia - nerw t rójdzielny jest nerwem pierwsze­
go łuku gardłowego (skrzelowego).
N ast ęp st w a uszko d zenia t eg o n erw u:
Obszary zaopatrywane przez każdą z trzech głównych gałęzi nerwu trójdziel­
nego są klinicznie ważne. Najczęściej obserwuje się następujące zaburzenia:
• wypadnięcie funkcji czucia nerwu trójdzielnego (niedoczulica) po urazie
czaszkowo-mózgowym;
• h e r p e s z o s t e r o p h t h a l m i c u s (oczna postać półpaśca - zakażenie wirusem
v a r i c e l l a z o s t e r , ze zmianami ujawniającym i się w obszarze zaopatrywanym
przez pierwszą gałąź główną nerwu trójdzielnego);
• neuralgia nerwu trójdzielnego.
Włókna dośrodkowe nerwu trójdzielnego uczestniczą ponadto (podobnie do
nerwu twarzowego; zob. s. 118) w odruchu rogówkowym (przy dotykaniu ro­
gówki dochodzi do odruchowego zamykania powiek) (zob. C, s. 469).
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

N. ophthalmicus
(n. V,)

Ganglion —
trigeminale

N. maxillaris
(n. V2)

N. mandibularis
(n. V3)

C Przebieg i o b szary zaop at r yw ane p rzez nerw t rójd zielny

(n. tri gem i nus)
a Widok z lewej strony. Przedstawiono trzy główne gałęzie nerwu trój­
dzielnego i ich najważniejsze klinicznie gałęzie końcowe.
Zarówno skóra twarzy (b), jak i błona śluzowa nosa i gardła (c) jest uner­
wiona przez trzy gałęzie nerwu trójdzielnego. Przednie dwie trzecie czę­
ści powierzchni języka (d) są unerwiane czuciowo (czucie dotyku, bólu
i temperatury, lecz nie zmysł smaku) przez nerw językowy (n. lingualis) -
pochodzący od nerwu żuchwowego (n. mandibularis; od trzeciej gałęzi
nerwu trójdzielnego [n. V3j). M ięśnie żucia zaopatrywane są z korzenia ru­
chowego (radixmotoria) nerwu trójdzielnego, który biegnie w nerwie żu­
chwowym (e).
Uwaga: Włókna odśrodkowe (ruchowe) biegną wyłącznie z nerwem żu­
chwowym.
W przypadku obwodowego uszkodzenia nerwu trójdzielnego, a więc
uszkodzenia jednej z głównych gałęzi nerwu (nerw oczny [n. ophthalmi­
cus [n. V,]; nerw szczękowy [n. maxillaris [n. V2j; nerw żuchwowy [n. man­
dibularis [n.V3]) - ju ż po wyjściu nerwu z jego jądra - objawy ujawniają się
pod postacią zaburzeń czucia (niedoczulica) w okolicy unerwianej przez
daną gałąź (zob. b); porównaj z odmiennymi zaburzeniami czucia - mają­
cymi kształt kolisty - w przypadku ośrodkowego uszkodzenia nerwu t rój­
dzielnego (zob. D).

D Ośrodkow e uszkod zenie nerwu

t rójd zielneg o
a Somatotopowa organizacja jądra rdzenio­
wego nerwu trójdzielnego (nucleus spinalis ne­
rvi trigemini), b Pola skórne, które dotknięte są
zaburzeniami czucia (ból i temperatura) w przy­
padku zniszczenia poszczególnych obszarów
jądra rdzeniowego nerwu trójdzielnego.
Poszczególne pola niedoczulicy okolicy twarzy
wyznaczone są tzw. liniami Soldera. Pozwalają
one na wyznaczenie określonej okolicy jądra
nerwu trójdzielnego, gdzie doszło do uszkodze­
nia (zob. odpowiednie kolory oznaczenia).

115
Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

4.15 Nerw t rójdzielny (n. V): przebieg t rzech głównych gałęzi

N. ethmoidalis
N. ethmoidalis anterior Gl. lacrimalis
posterior
N. supraorbitalis
N. frontalis

Fissura orbitalis N. supratrochlearis

superior
N. lacrimalis
N. nasociliaris
N. infratrochlearis
R. meningeus recurrens
Nn. ciliares longi
N. ophthalmicus
Nn. ciliares breves

Radix nasociliaris
Ganglion ciliare

Ganglion R. communicans
trigeminale cum nervo zygomatico

A Rozgał ęzienia nerw u ocznego (n. ophthalm icus [n. V, - p ierw szej
gałęzi nerw u t rójd zielneg o)
Widok od strony bocznej na częściowo otwarty prawy oczodół (orbita).
Pierwsza mała gałąź odchodząca od nerwu to gałąź oponowa wsteczna
lub gałąź namiotu (r. meningeus recurrens vel r. tentorii), która unerwia czu-
ciowo oponę twardą (dura mater). Główna masa włókien nerwu ocznego
przedostaje się z oczodołu do środkowego dołu czaszki przez szczelinę
oczodołową górną (fissura orbitalis superior). Nerw oczny dzieli się na trzy
duże gałęzie, których nazwy korespondują z unerwianą okolicą: nerw
ł zow y (n. lacrimalis), nerw czołow y (n. frontalis) i nerw nosowo-rzę-
skow y (n. nasociliaris).
Uwaga: Nerw łzowy otrzymuje przez gałąź łączącą (r. communicans) za-
zwojowe włókna przywspółczulne z nerwu jarzmowego (n. zygomaticus;
od nerwu twarzowego, zob. B), które podążają z nim do gruczołu łzo-
wego („wisceroeferentne włókna pomocnicze"). Nerwy rzęskowe długie
(nn. ciliares longi), które odchodzą od nerwu nosowo-rzęskowego zawie­
rają współczulne włókna mięśnia rozwieracza źrenicy (m. dilatator vel dila­
tor pupillae). Ponadto zawierają one włókna dośrodkowe - biorące udział
w odruchu rogówkowym. W korzeniu nosowo-rzęskowym (radix nasoci­
liaris) biegną włókna czuciowe z gałki ocznej przez zwój rzęskowy (gan­
glion ciliare) do nerwu nosowo-rzęskowego.

Foramen rotundum

N. maxillaris N. zygomaticus

Ganglion N. infraorbitalis
trigeminale

R. meningeus
N. alveolaris
superior medius
Rr. ganglionares
ad ganglion
Rr. alveolares
pterygopalatinum
superiores
anteriores
Ganglion
pterygopalatinum

Rr. alveolares
superiores posteriores

Fissura orbitalis
inferior

B Rozgał ęzienia nerw u szczękow ego (n. maxillaris [n. V 2- drugiej

gałęzi nerw u t rójd zielneg o) w okolicy szczęki
Widok od strony bocznej na częściowo otwartą prawą zatokę szczękową;
kość jarzm owa została usunięta.
Po oddaniu gałęzi oponowej nerw szczękowy opuszcza środkowy dół
czaszki przez otwór okrągły (foramen rotundum) i podąża do dołu skrzy-
dłowo-podniebiennego (fossa pterygopalatina), gdzie dzieli się na nastę­
pujące gałęzie:
• nerw jarzm owy (n. zygomaticus),
• gałęzie zwojowe do zwoju skrzydłowo-podniebiennego, inaczej ko­
rzeń czuciowy zwoju skrzydłowo-podniebiennego (radix sensoria gan­
glii pterygopalatini) oraz
• nerw podoczodołowy (n. infraorbitalis).
Nerw jarzm ow y przedostaje się przez szczelinę oczodołową dolną (fis­
sura orbitalis inferior) do oczodołu. Jego gałęziami końcowymi są gałąź
jarzmowo-twarzowa (r. zygomaticofacialis) i gałąź jarzmowo-skroniowa
(r. zygomaticotemporalis; nieuwidoczniona na rycinie), które zaopatrują
czuciowo skórę okolicy jarzmowej i skroni. Przywspółczulne, zazwojowe
włókna ze zwoju skrzydłowo-podniebiennego (ganglion pterygopalati­
num) podążają gałęzią łączącą (r. communicans) do nerwu łzowego (n.
lacrimalis; zob. s. 121). Włókna przedzwojowe pochodzą pierwotnie od
nerwu twarzowego (n. facialis). Nerw podoczodołow y dociera do oczo­
dołu również przez szczelinę oczodołową dolną, gdzie kieruje się w stronę
kanału podoczodołowego (canalis infraorbitalis). Jego drobne gałęzie za­
opatrują skórę między powieką dolną a wargą górną. Z jego gałęzi końco­
wych powstaje splot zębowy górny (plexus dentalis superior), który zaopa­
truje czuciowo zęby należące do szczęki:
• gałęzie zębodołowe górne przednie (rr. alveolares superiores anteriores)
- do zębów siecznych (siekaczy),
• gałąź zębodołowa górna środkowa (r. alveolaris superior medius) - do
zębów przedtrzonowych,
• gałęzie zębodołowe górne tylne (rr. alveolares superiores posteriores) -
do zębów trzonowych.

116
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

N. auriculo­ Ganglion Foramen A. meningea

temporalis trigeminale N. mandibularis ovale media

Nn. temporales
profundi

Foramen
infraorbitale

M. pterygoideus
lateralis

N. buccalis

Nn. pterygoidei

R. meningeus
N. massetericus Canalis
mandibulae

M. pterygoideus Rr. dentales

medialis inferiores

N. lingualis N. mentalis

Foramen
mentale

M. masseter N. alveolaris
inferior

C Rozgałęzienia nerwu żuchw ow ego (n. mandibulari s [n. V 3- t rzeciej

gałęzi nerw u t rójd zielnego) w okolicy żuchw y
Widok od strony prawej na częściowo otwartą żuchwę; łuk jarzm owy zo­
stał usunięty. Mieszany nerw żuchwowy z włóknami dośrodkowymi i od­
środkowymi opuszcza środkowy dół czaszki przez otwór owalny (foramen
ovale) i przedostaje się do dołu podskroniowego (fossa infratemporalis).
Jego gałąź oponowa (r. meningeus) zawraca do środkowego dołu czaszki,
gdzie unerwia czuciowo oponę twardą. Czuciow ym i gał ęziam i nerwu
żuchwowego są:
• nerw uszno-skroniowy (n. auriculotemporalis),
• nerw językowy (n. lingualis),
• nerw zębodołowy dolny (n. alveolaris inferior; zawiera dodatkowo
włókna ruchowe, zob. dalej) i
• nerw policzkowy (n. buccalis).
Odgałęzienia nerwu uszno-skroniowego zaopatrują skórę w okolicy
skroni, przewód słuchowy zewnętrzny i błonę bębenkową. Nerw języ­
kowy zaopatruje czuciowo przednie dwie trzecie powierzchni języka;
łącznie z nim biegną włókna smakowe dostarczone przez strunę bęben­
kową (chorda tympani) - gałąź nerwu twarzowego (włókna pomocnicze
- nie pokazano na rycinie).
Dośrodkowe włókna nerwu zębodołowego dolnego przechodzą przez
otwór żuchwowy (foramen mandibulae) do żuchwy, gdzie biegną da­
lej kanałem żuchwy (canalis mandibulae), oddając gałęzie zębowe dolne
(rr. dentales inferiores) - do zębów żuchwy. Gałąź końcowa - nerw bród-
kowy (n. mentalis) - unerwia skórę okolicy brody i wargi dolnej, jak rów­
nież trzon żuchwy (corpus mandibulae). Odśrodkowe włókna, odchodzące
od nerwu zębodołowego dolnego zaopatrują mięsień żuchwowo-gny-
kowy (m. mylohyoideus) oraz brzusiec przedni mięśnia dwubrzuścowego
(venter anterior musculi digastrici; nieprzedstawione na rycinie). Nerw po­
liczkowy przechodzi przez mięsień policzkowy (m. buccinator) i kieruje się
do błony śluzowej wewnętrznej strony policzka, którą unerwia czuciowo.
Ruchowe gał ęzie opuszczają główny pień nerwu zaraz po odejściu gałęzi
oponowej. Zalicza się do nich:
• nerw żwaczowy (n. massetericus) mięsień żwacz (m. masseter),
• nerwy skroniowe głębokie (nn. temporales profundi) -> mięsień skro­
niowy (m. temporalis),
• nerwy skrzydłowe (nn. pterygoidei) -> mięśnie skrzydłowe (mm. ptery­
goidei),
• nerw mięśnia napinacza błony bębenkowej (n. musculi tensoris tym­
pani) -> mięsień napinacz błony bębenkowej (m. tensor tympani)
(nieprzedstawiony na rycinie),
• nerw mięśnia napinacza podniebienia miękkiego (n. musculi tensoris
veli palatini) -> mięsień napinacz podniebienia miękkiego (m. tensor
veli palatini) (nieprzedstawiony na rycinie).

D Bad anie kliniczne f unkcji nerw u t rójd zielneg o

W czasie badania przedmiotowego każda z głównych gałęzi nerwu trój­
dzielnego musi być poddana osobnemu badaniu. W tym celu wywiera się
palcem nacisk na punkt wyjścia nerwu ze struktur kostnych czaszki, tak
aby sprawdzić tam doznania bólowe (wrażliwość miejscowa). Typowymi
miejscami wyjścia są:
• V,: otwór nadoczodołowy lub wcięcie nadoczodołowe (foramen supra­
orbitale lub incisura supraorbitalis),
• V2: otwór podoczodołowy (foramen infraorbitale),
• V3: otwór bródkowy (foramen mentale).

117
Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

4.16 Nerw t warzowy (n. VII):

jądra, zaopat rywane obszary oraz włókna odśrodkowe t rzewne

B Nerw t w arzow y (n. facialis [n. VII]) - w zarysie

Nerw twarzowy zawiera głównie swoiste włókna odśrodkowe trzewne

(wisceroeferentne; branchiogenne) z jądra nerwu twarzowego (nucleus
Pons nervi facialis), które unerwiają mięśnie wyrazowe. Pozostałe przywspół­
czulne włókna odśrodkowe trzewne z jądra ślinowego górnego (nucleus
Nucleus salivatorius superior) łączą się z włóknami dośrodkowymi trzewnymi
nervi abducentis (smak) - pochodzącymi z jądra pasma samotnego (nucleus tractus solita­
rii) i tworzą nerw pośredni (n. intermedius), łącząc się wkrótce z odśrod­
Nucleus
kowymi trzewnymi włóknami pochodzącymi zjądra nerwu twarzowego.
salivatorius
superior M i ej sce p r zej ści a; nerw twarzowy opuszcza ośrodkowy układ nerwowy
w okolicy kąta mostowo-móżdżkowego - między mostem (pons) a oliw­
Nucleus ką (oliva), przedostaje się przez otwór słuchowy wewnętrzny (porus acu­
nervi facialis sticus internus) do części skalistej kości skroniowej (os temporale, pars pe­
trosa), gdzie oddaje swoje gałęzie:
N. inter­ • włókna odśrodkowe trzewne przechodzą przez otwór rylcowo-sutko-
medius
wy (foramen stylomastoideum) na zewnątrz jamy czaszki i tworzą splot
wewnątrzprzyuszniczy (plexus intraparotideus, zob. C);
Ganglion
geniculi
• włókna przywspółczulne, odśrodkowe trzewne i dośrodkowe trzewne
wydostają się na zewnętrzną stronę podstawy czaszki przez szczelinę
skalisto-bębenkową (fissura petrotympanica) (zob. A, s. 120). Na swym
przebiegu w części skalistej nerw twarzowy (n. facialis) rozgałęzia się
Foramen na: nerw skalisty większy (n. petrosus major), nerw strzemiączkowy
stylomasto­ (n. stapedius) oraz strunę bębenkową (chorda tympani).
ideum
Jąd r a i zao p at r y w an y o b szar , zwoje:
a • Włókna odśrodkowe trzewne swoiste (ruchowe): z jądra nerwu twa­
rzowego unerwiają:
- mięśnie wyrazowe włącznie z mięśniem policzkowym (m. buccina­
tor), mięśniem potyliczno-czołowym (m. occipitofrontalis)
Nucleus Genu internum i mięśniem szerokim szyi (platysma) (zob. C),
nervi abducentis nervi facialis - mięsień rylcowo-gnykowy (m. stylohyoideus),
- mięsień dwubrzuścowy (m. digastricus) - brzusiec tylny (venterpo­
Nucleus sterior),
tractus solitarii - mięsień strzemiączkowy (m. stapedius);
• Włókna odśrodkowe trzewne (przywspółczulne): pochodzące z jądra
Nucleus ślinowego górnego przywspółczulne włókna przedzwojowe są prze­
salivatorius łączane w zwoju skrzydłowo-podniebiennym (ganglion pterygopalati­
superior num) lub w zwoju podżuchwowym (ganglion submandibulare) na
Nucleus włókna zazwojowe i zaopatrują:
nervi facialis - gruczoł łzowy (gl. lacrimalis),
- małe gruczoły błony śluzowej nosa, jak również podniebienia
twardego i miękkiego,
- śliniankę podżuchwową (gl. submandibularis)
i śliniankę podjęzykową (gl. sublingualis),
- małe gruczoły ślinowe na powierzchni grzbietowej języka;
• Włókna dośrodkowe (aferentne) trzewne: w obrębie jądra pasma sa­
A Um iejscow ienie jąd er i najw ażniejsze gał ęzie nerw u t w arzow ego
motnego kończą się ośrodkowe włókna rzekomojednobiegunowych
(n. faci alis) komórek zwojowych pochodzących ze zwoju kolanka (ganglion geni­
a Widok na pień mózgu od przodu. Miejsca wyjścia nerwu twarzowego culi: odpowiada zwojowi rdzeniowemu), którego obwodowe wypustki
z dalszej części mostu, b Przekrój poprzeczny przez most na wysokości tworzą strunę bębenkową (chorda tympani; włókna smakowe z przed­
kolana wewnętrznego nerwu twarzowego (genu internum nervi facialis). nich dwóch trzecich języka);
Uwaga: Poszczególne rodzaje włókien pochodzą z określonego typu jąder. • Włókna dośrodkowe (aferentne) somatyczne -„pomocnicze": nielicz­
ne włókna czuciowe zaopatrują mały obszar skóry za uchem, małżo­
Jądro nerwu twarzowego (nucleus nervi facialis) wysyła swoiste aksony
winy usznej i przewodu słuchowego zewnętrznego, jak również ze­
odśrodkowe trzewne (wisceroeferentne), które unerwiają mięśnie wyra­ wnętrzną powierzchnię błony bębenkowej, biegną z nerwem twarzo­
zowe, najpierw okrążając jądro nerwu odwodzącego w kierunku grzbieto­ wym, przechodzą przez zwój kolanka (ganglion geniculi) i podążają do
wym - tworząc tym samym tzw. kolano wewnętrzne nerwu twarzowego. grupy jąder nerwu trójdzielnego (n. trigeminus); ich dokładny prze­
Następnie kierują się do przodu i wychodzą na dolnym brzegu mostu. Ją­ bieg nie jest jednak znany.
dro ślinow e górne (nucleus salivatorius superior) zawiera przedzwojowe Z r o zw o j o w eg o p u n k t u w i d zen i a - nerw twarzowy jest nerwem dru­
przywspółczulne neurony odśrodkowe trzewne (wisceromotoryczne). giego tuku gardłowego (skrzelowego).
Łącznie z włóknami dośrodkowymi trzewnymi (smakowymi) pochodzą­
N ast ęp st w a u szk o d zen i a n er w u : W związku z tym, że główna masa
cymi z części górnej jądra pasma samotnego (nucleus tractus solitarii, pars włókien nerwu twarzowego unerwia mięśnie wyrazowe - obwodowe
superior) opuszczają most jako nerw pośredni (n. intermedius) i wkrótce uszkodzenie tego nerwu prowadzi do wypadnięcia funkcji tych mięśni
łączą się z włóknami wisceromotorycznymi pochodzącymi z jądra głów­ po stronie twarzy dotkniętej porażeniem (zob. D). Ponieważ jednak
nego. nerw twarzowy zawiera jeszcze inne części składowe, które opuszczają
główny pień nerwu na różnych wysokościach jego przebiegu, porażenie
nerwu twarzowego może prowadzić do bardziej skomplikowanego ob­
razu klinicznego, m.in. z dodatkowymi zaburzeniami zmysłu smaku oraz
zaburzeniami wydzielania łez i śliny (zob. B, s. 120).

118

Rr. temporales
Rr. zygomatici
Rr. buccales
C Podział gałęzi nerw u t w arzow ego dla m ięśni w yrazow ych
Uwaga: Z różnego rodzaju włókien biegnących z nerwem twarzowym
zostaną omówione niemal wyłącznie włókna odśrodkowe (pochodzące
rozwojowo z łuków gardłowych [skrzelowych]) dla mięśni wyrazowych
(w zakresie innych rodzajów włókien - zob. s. 120).
Nerw strzemiączkowy (n. stapedius; do mięśnia strzemiączkowego [m. sta­
pedius]) odchodzi od nerwu twarzowego jeszcze w obrębie części skalistej
kości skroniowej; jest tu tylko wspominany, gdyż również zawiera włókna
trzewne odśrodkowe (w zakresie przebiegu - zob. s. 120). Po opuszczeniu
przez nerw twarzowy części skalistej jako pierwszy oddziela się nerw uszny
t ylny (n. auricularis posterior) - przedostający się przez otwór rylcowo-sut-
kowy (foramen stylomastoideum); nerw ten zaopatruje włóknami odśrod­
kowymi trzewnymi jednoimienny mięsień uszny tylny (m. auricularis po­
sterior) oraz brzusiec tylny mięśnia potyliczno-czołowego (m. occipitofron­
talis, venter posterior). Ponadto nerw ten przewodzi włókna somatyczne
czuciowe z okolicy ucha zewnętrznego, które należą do rzekomojedno-
biegunowych komórek nerwowych położonych w zwoju kolanka (gan­
a N. facialis nervi facialis c W przypadku obwodowego (podjądrowego) porażenia nerwu twarzo­
D Ośrodkow e i obw odow e porażenie nerw u t w arzow ego
a W obrębie jądra nerwu twarzowego (nucleus nervi facialis) znajdują
się ciała drugiego (dolnego/ obwodowego) neuronu ruchowego, któ­
rego swoiste aksony odśrodkowe trzewne podążają nerwem twarzo­
wym (n. facialis) do mięśni wyrazowych po przeciwnej stronie t wa­
rzy. Ośrodkowo jądro nerwu twarzowego unerwiane jest przez pierw­
szy (górny/ ośrodkowy) neuron ruchowy (motoneuron), którego ciała ko­
mórek znajdują się w okolicy pierwotnej kory ruchowej somatycznej,
tj. w zakręcie przedśrodkowym (gyrus precentralis) (wypustki aksonalne
Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów
N. auricularis
posterior
N. facialis
R. digastricus
R. colli (r. cervicalis)
R. marginalis
mandibulae
glion geniculi, zob. s. 120). Pozostałe trzewne odśrodkowe włókna nerwu
twarzowego - po opuszczeniu części skalistej - tworzą w obrębie ślinianki
przyusznej splot w ew nąt rzp rzyuszniczy (plexus intraparotideus) z nastę­
pującymi gałęziami do mięśni wyrazowych: gałęzie skroniowe (rr. tempo­
rales), gałęzie jarzmowe (rr. zygomatici), gałęzie policzkowe (rr. buccales)
oraz gałąź brzeżna żuchwy (r. marginalis mandibulae). Gałęzie nerwu twa­
rzowego powinny być oszczędzone w przypadku zabiegów operacyjnych
łagodnych guzów śliniaki przyusznej, tak aby zachować sprawność mię­
śni wyrazowych. Istnieją też małe gałązki jak gałąź dwubrzuścowa (r. di­
gastricus) do brzuśca tylnego mięśnia dwubrzuścowego (m. digastricus,
venter posterior) oraz gałąź rylcowo-gnykowa (r. stylohyoideus) do mięśnia
rylcowo-gnykowego (m. stylohyoideus; nieprzedstawione na rycinie). Naj­
bardziej odległą w kierunku ogonowym gałęzią splotu wewnątrzprzyusz-
niczego jest gałąź szyi lub szyjna (r. colli vel r. cervicalis). Tworzy ona ze­
spolenie (zwane dawniej pętlą szyjną powierzchowną, ansa cervicalis su­
perficialis) z nerwem poprzecznym szyi (n. transversus colli; brzuszna gałąź
nerwu rdzeniowego C3).
tych nerwów tworzą włókna korowo-jądrowe [fibrae corticonucleares]).
Uwaga: Jądro nerwu twarzowego jest podzielone na dwie części: jego
górna część zaopatruje mięśnie czoła i oka (gałęzie skroniowe [rr. tempo­
rales]), a dolna - mięśnie wyrazowe dolnej połowy twarzy. Ponadto górna
część jądra nerwu twarzowego unerwiana jest przez włókna korowo-ją­
drowe (pierwszy/ górny/ ośrodkowy motoneuron) obustronnie, a dolna
część unerwiana jest wyłącznie jednostronnie - przez włókna korowo-ją­
drowe (pierwszy/ górny/ ośrodkowy motoneuron) pochodzące ze strony
przeciwległej.
Kliniczne następstwa (b i c): W przypadku ośrodkowego (nadjądrowego)
porażenia (wypadnięcie pierwszego neuronu ruchowego - zob. b) docho­
dzi do niedowładu mięśni wyrazowych dolnej połowy twarzy po stronie
przeciwnej. Mięśnie czoła i okolicy szpary powiekowej po tej stronie po­
zostają jednak nietknięte: kącik ust pacjenta jest więc obniżony po stro­
nie prawej (po stronie przeciwnej), marszczenie czoła i zamykanie oczu
jest jednak możliwe po obu stronach; zaburzeniu ulega też artykulacja.
wego (wypadnięcie drugiego neuronu ruchowego - zob. c) ujawnia się nie­
dowład wszystkich mięśni wyrazowych po tej samej stronie: fałd czołowy
ulega wygładzeniu, kącik ust jest obniżony, artykulacja jest zaburzona, za­
mknięcie oka jest niepełne wraz z ujawnieniem się objawu Bella (przy pró­
bie zamykania powiek gałka oczna fizjologicznie kieruje się ku górze, a przy
niedomkniętej powiece dolnej widoczna jest twardówka oka), zniesieniu
ulega odruch mrugania. W zależności od miejsca uszkodzenia możliwe jest
ujawnienie się dodatkowych objawów ubytkowych, jak np. zmniejszenie
wydzielania łez i śliny lub utrata smaku na przednich dwóch trzecich po­
wierzchni języka.
119
Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

4.17 Nerw t warzowy (n. VII): przebieg w części skalist ej kości skroniowej:
włókna przywspółczulne, t rzewne odśrodkowe i dośrodkowe

A Rozgał ęzienia nerw u t w arzow ego Ganglion geniculi Hiatus canalis Ganglion
N. facialis (geniculatum) N. trigeminus nervi petrosi majoris trigeminale
(n. facialis) w części sk alist ej kości
skroniow ej
N. stapedius N. ophthalmicus
Widok od strony bocznej na część skalistą pra­
wej kości skroniowej. N. maxillaris
Nerw twarzowy wchodzi do części skalistej
wspólnie z nerwem przedsionkowo-ślimako- N. mandibularis
wym (n. vestibulocochlearis [n. VIII; nieprzed-
stawiony na rycinie) i krótko po wejściu w ob­
ręb struktur kostnych tworzy kolanko nerwu N. petrosus
major
twarzowego (geniculum nervi facialis), w ob­
rębie którego położony jest zwój kolanka lub
kolankowy (ganglion geniculi vel geniculatum).
Główna masa włókien odśrodkowych trzew-
nych do mięśni wyrazowych biegnie przez
część skalistą i opuszcza ją przez otwór ryl-
cowo-sutkowy (foramen stylomastoideum, zob.
s. 119). Na przebiegu między zwojem kolanka
a otworem rylcowo-sutkowym nerw twarzowy Fissura Ganglion
oddaje t rzy gałęzie: petrotym- pterygopala-
panica tinum
• Bezpośrednio od zwoju kolanka odchodzi
nerw skalist y w iększy (n. petrosus major).
Opuszcza on piramidę części skalistej na jej N. lingualis
przedniej powierzchni przez rozwór kanału
nerwu skalistego większego (hiatus cana­
lis nervi petrosi majoris) i podąża dalej przez
Canalis
otwór poszarpany (foramen lacerum; nie- nervi facialis M. stylohyoideus
przedstawiony na rycinie), w kanale skrzydło­
wym (canalis pterygoideus, zob. C) do zwoju N. auricularis M. digastricus,
skrzydłowo-podniebiennego (ganglion ptery­ posterior venter posterior
gopalatinum).
• Następną gałęzią odchodzącą od nerwu t wa­
rzowego jest nerw st rzem iączkow y (n. sta­ która zawiera włókna smakowe oraz włókna przedzwojowe przywspół­
pedius) unerwiający jednoim ienny mięsień. czulne. Przechodzi ona przez jamę bębenkową (cavitas tympani) i szcze­
• Powyżej otworu rylcowo-sutkowego odcho­ linę skalisto-bębenkową (fissura petrotympanica), a następnie łączy się
dzi st runa bębenkowa (chorda tympani), z nerwem językowym (n. lingualis).

B Schem at rozgałęzień nerw u t w arzow ego (n. facialis)

w części sk alist ej kości skroniow ej i ich znaczenie d iag nost yczne
w p rzyp ad ku złam ań części sk alist ej
Na podstawie objawów wiodących można zidentyfikować miejsce (wyso­
kość) uszkodzenia nerwu twarzowego na jego przebiegu w obrębie czę­
ści skalistej kości skroniowej.
Uwaga; Dalej opisano jedynie główne objawy uszkodzenia nerwu na danej
wysokości. Różnorodność objawów zmniejsza się wraz z coraz bardziej ob­
wodowym miejscem uszkodzenia nerwu w obrębie części skalistej.
1 Przy takiej lokalizacji złamania uszkodzeniu ulega zarówno nerw t wa­
rzowy, jak i nerw ślimakowy (n. cochlearis) i nerw przedsionkowy (n. ve­
stibularis); stąd też oprócz obwodowego ruchowego porażenia nerwu
twarzowego ujawnia się dodatkowo upośledzenie słuchu (głuchota)
oraz objawy uszkodzenia błędnika (zawroty głowy).
2 Oprócz obwodowego ruchowego porażenia nerwu twarzowego wy­
stępują zaburzenia zmysłu smaku (struna bębenkowa, chorda tympani)
oraz zaburzenia wydzielania łez i śliny.
3 Oprócz porażenia ruchowego współistnieją zaburzenia wydzielania
śliny oraz zaburzenia zmysłu smaku. Nadmierna wrażliwość na dźwięki
(ihyperacusis) - związana z wypadnięciem funkcji mięśnia strzemiącz-
kowego (m. stapedius) - nie odgrywa większego znaczenia klinicz­
nego.
4 Obwodowemu niedowładowi ruchowemu towarzyszą zaburzenia
zmysłu smaku oraz zaburzenia wydzielania śliny.
5 Uszkodzenie na tej wysokości prowadzi wyłącznie do obwodowego
porażenia ruchowego nerwu twarzowego.

120
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

Ganglion N. lacrimalis
trigeminale N. maxil- / Gl. lacrimalis
N. trigeminus
laris /

N. petrosus N. ophthal­
profundus micus
A. carotis interna
et plexus caroticus
internus
R. communicans
Ganglion geniculi cum nervo
(geniculatum) zygomatico

Nucleus
salivatorius N .zygo­
superior maticus
Fibrae sympathicae
N. facialis

N. petrosus major

Nucleus Ganglion
N. mandibularis pterygopalatinum Gll. nasales
tractus solitarii

Foramen
stylomastoideum

N. lingualis

Chorda tympani

Ganglion
submandibulare Gl. sublingualis

Rr. glandulares
Gl. submandibularis

C Włókna p rzyw sp ół czulne odśrodkow e t rzew ne i dośrodkow e

t rzew ne (sm akowe) nerw u t w arzow ego (n. facialis)
Przedzwojowe przywspółczulne neurony odśrodkowe trzewne pocho­
dzą z jądra ślinowego górnego (nucleus salivatorius superior). Jego ak­
sony wychodzą z mostu wspólnie z aksonami dośrodkowymi trzewnymi
(które wchodzą do mostu) - jako nerw pośredni (n. intermedius) i łączą się
wówczas z włóknami odśrodkowymi trzewnymi (pochodzącymi z głów­
nego jądra nerwu twarzowego [nucleus nervi facialis]). Początkowo bie­
gną one jako nerw skalisty większy (n. petrosus major), zanim połączą się
w obrębie kanału skrzydłowego (canalispterygoideus) z przedzwojowymi
włóknami współczulnymi (tj. nerwem skalistym głębokim, n. petrosus pro­
fundus), tworząc wspólnie nerw kanału skrzydłowego (n. canalis ptery­
goidei), który zawiera wówczas włókna przywspółczulne i współczulne.
Nerw kanału skrzydłowego kieruje się do zw oju skrzydł ow o-podnie-
biennego (ganglion pterygopalatinum), gdzie przełączeniu ulegają je­
dynie włókna przywspółczulne do gruczołu łzowego (gl. lacrimalis) oraz
gruczołów nosowych i podniebiennych (gll. nasales et palat inae); włókna
współczulne uległy przełączeniu już w zwojach pnia współczulnego. Za-
zwojowe włókna do gruczołu łzowego podłączają się następnie do nerwu
jarzmowego (n. zygomaticus), gałęzi nerwu szczękowego i następnie do
nerwu łzowego (n. lacrimalis), będącego gałęzią nerwu ocznego, i kierują
się do gruczołu docelowego. Aksony dośrodkowe trzewne (włókna sma­
kowe) dla przednich dwóch trzecich powierzchni języka biegną w obrę­
bie struny bębenkowej (chorda tympani). Ciała rzekomojednobieguno-
wych komórek zmysłowych (neuronów smakowych) leżą w zw oju ko­
lanka lub kolankow ym (ganglion geniculi vel geniculatum) - odpowiada­
jącem u zwojowi rdzeniowemu. Dodatkowo w strunie bębenkowej biegną
również przedzwojowe przywspółczulne włókna odśrodkowe trzewne
dla ślinianki podżuchwowej (gl. submandibularis), ślinianki podjęzyko-
wej (gl. sublingualis) oraz małych gruczołów ślinowych w obrębie przed­
nich dwóch trzecich powierzchni języka. Włókna te łączą się w swoim
przebiegu z nerwem językowym (n. lingualis [n. V3]); ulegają przełącze­
niu w obrębie zw oju podżuchw ow ego (ganglion submandibulare)-, w y­
chodzące z niego gałęzie gruczołowe (rr. glandulares) podążają do odpo­
wiedniego gruczołu ślinowego.

D Nerw y sk alist e (nn. pet rosi)

nerw skalisty przedzwojowa, przywspółczulna gałąź nerwu twa­ nerw skalisty zazwojowa, współczulna gałąź ze splotu tętnicy szyjnej
większy (n. petro­ rzowego (n. facialis [n. VII]) biegnąca do zwoju skrzy- głęboki wewnętrznej (plexus caroticus internus), która łączy się
sus major) dłowo-podniebiennego (ganglion pterygopalatinum) (n. petrosus z nerwem skalistym większym, współtworząc nerw ka­
-> gruczoł łzowy, gruczoły nosowe i podniebienne profundus) nału skrzydłowego (n. canalis pterygoidei) i biegnie dalej
do zwoju skrzydłowo-podniebiennego, unerwiając te
nerw skalisty przedzwojowa, przywspółczulna gałąź nerwu języ-
same okolice, co nerw skalisty większy (zob. C).
mniejszy (n. pe­ kowo-gardłowego (n. glossopharyngeus [n. IX]) bie­
trosus minor) gnąca do zwoju usznego (ganglion oticum) śli­
nianka przyuszna, małe gruczoły ślinowe policzkowe
i wargowe (zob. s. 125)

121
Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

4.18 Nerw przedsionkowo-ślimakowy (n. VIII)

Nucleus A Lokalizacja jąd er nerw u p rzedsio nkow o-ślim akow ego

vestibularis
(n. vesti bul ocochleari s [n. VIII])
Przekroje poprzeczne górnej części rdzenia przedłużonego (medulla ob­
longata).
a Jądra przed sionkow e. Wyróżnia się cztery grupy jąder przedsionko­
wych:
• jądro przedsionkowe górne Bechterewa (nucleus vestibularis superior
lateralis
[Bechterevi]),
• jądro przedsionkowe boczne Deitersa (nucleus vestibularis lateralis
[Deitersi]),
• jądro przedsionkowe przyśrodkowe Schwalbego (nucleus vestibularis
medialis [Schwalbe]),
• jądro przedsionkowe dolne Rollera (nucleus vestibularis inferior [Rol­
ler!]).
Uwaga: Na wysokości tego przekroju nie uwidacznia się jądro przed­
sionkowe dolne (nucleus vestibularis inferior) (porównaj - położenie ją­
der nerwów czaszkowych: s. 346).
Większa część aksonów ze zwoju przedsionkowego (ganglion vestibulare)
kończy swoją drogę w jednym z czterech jąder przedsionkowych, jednak
ich niewielka część przedostaje się przez konar dolny móżdżku (peduncu­
lus cerebellaris inferior) bezpośrednio do móżdżku (zob. Ea). Jądra przed­
sionkowe położone są na dnie dołu równoległobocznego (fossa rhombo­
idea), tworząc na nim niewielką wyniosłość (zob. Eb, s. 345). W zakresie
ośrodkowych połączeń włókien przedsionkowych - zob. Ea.
b Jądra ślim akow e. Wyróżnia się dwie grupy jąder ślimakowych:
• jądro ślimakowe przednie (nucleus cochlearis anterior),
• jądro ślimakowe tylne (nucleus cochlearis posterior),
Oba jądra leżą bocznie od jąder przedsionkowych (zob. Aa, s. 346); odno­
śnie do połączeń włókien ślimakowych - zob. Eb.

B Nerw przed sionkow o-ślim akow y (n. vesti bul ocochleari s [n. VIII])
- w zarysie

Nerw przedsionkowo-ślimakowy zawiera włókna swoiste dośrodkowe

(aferentne) somatyczne (nerw zmysłowy), a anatomicznie i funkcjonalnie
składa się z dwóch części:
• korzeń przedsionkowy (radix vestibularis) przenosi informacje z narzą­
du równowagi,
• korzeń ślimakowy (radix cochlearis) - z narządu słuchu.
Oba korzenie są otoczone jedną wspólną otoczką łącznotkankową;
Angulus
wydostają się z ucha wewnętrznego przez otwór słuchowy wewnętrzny
pontocerebellaris
(porus acusticus internus) i podążają do kąta mostowo-móżdżkowego,
gdzie przedostają się do ośrodkowego układu nerwowego.
nerwiakosłonkowy
Jądra i zaopat rywany obszar, zwoje: nerwu VIII
• korzeń przedsionkowy: W zwoju przedsionkowym (ganglion vestibula­ (neurinoma
re) znajdują się dwubiegunowe komórki zwojowe, których dośrodko­ vel neurilemmoma
we (ośrodkowe, centralne) wypustki biegną do czterech jąder przed­ vel Schwannoma)
sionkowych (nuclei vestibulares) znajdujących się na dnie dołu równo­
ległobocznego w obrębie rdzenia przedłużonego (medulla oblonga­
ta): z kolei wypustki odśrodkowe (obwodowe) rozpoczynają się
w okolicy komórek zmysłowych przewodów półkolistych oraz wo­
reczka (sacculus) i łagiewki (utriculus); C Nerw iak o słonkow y nerw u VIII w okolicy kąt a
• korzeń ślimakowy: W zwoju spiralnym lub ślimakowym (ganglion spi­
m ost ow o-m óżdżkow ego (angul us pontocerebell aris)
rale vel cochleae) znajdują się dwubiegunowe komórki zwojowe, któ­
Nerwiak osłonkowy, który na rycinie jest umiejscowiony w okolicy le­
rych dośrodkowe wypustki biegną do obu jąder ślimakowych (nuclei
cochleares) - położonych w dole równoległobocznym bocznie od ją­ wego kąta mostowo-móżdżkowego, wychodzi z przedsionkowej części
der przedsionkowych; natomiast wypustki odśrodkowe rozpoczynają nerwu VIII i jest łagodnym guzem wywodzącym się z komórek osłonko-
się od komórek włoskowatych narządu Cortiego. wych Schwanna. Z tego też powodu guz ten powinien zwać się właści­
Funkcje obu części nerwu VIII powinny być obowiązkowo ocenione wie osłoniakiem nerwu przedsionkowego (ang. vestibular Schwannoma),
w trakcie przeprowadzania każdego badania przedmiotowego pacjenta a nie nerwiakiem nerwu słuchowego (ang. acoustic neuroma). Nerwiaki
(sprawdzian słuchu i równowagi!). W przypadku uszkodzenia korzenia
osłonkowe nerwu VIII rosną, uciskając na sąsiednie struktury i prowa­
przedsionkowego występują zawroty głowy (z zaburzeniami równowa­
gi), a w przypadku uszkodzenia korzenia ślimakowego - pogorszenie dzą do - zwykle powoli postępującego - osłabienia słuchu i niepewności
sprawności słuchu (aż do głuchoty). w trakcie chodzenia. Duże guzy (jak ten na rycinie) mogą prowadzić do
objawów podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego (objaw: wymioty).

122
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

Ganglion vestibulare,
pars superior

N. ampullaris Radix
anterior vestibularis

N. ampullaris Radix
lateralis N. utricu aris coch earis

Ganglion vestibulare,
pars inferior

N. saccularis

Ganglia
spiralia
N. ampullaris
posterior

D Zw ój p r zed sionkow y (gangli on vesti bul are) i zw ój sp iralny lub <•..I..*™

J>
ślim akow y (gangli on spirale vel cochleae)
Korzeń przedsionkowy (radix vestibularis) i korzeń ślimakowy (radix co­
chlearis) istnieją jeszcze w obrębie części skalistej kości skroniowej jako
oddzielne struktury.

Flocculus
cerebelli
Nucleus
cochlearis
bezpośrednie włókna anterior
do móżdżku
Nucleus
cochlearis
Nucleus
posterior
vestibularis
N. vestibulo­ superior
cochlearis
Radix Nucleus
vestibularis vestibularis
medialis
Ganglion
vestibulare Nucleus
vestibularis
lateralis

Nucleus
vestibularis
inferior
a
E Lokalizacja jąd er nerw u p rzedsionkow o-ślim akow ego
(n. vesti bulocochlearis) w pniu mózgu
Widok z przodu na rdzeń przedłużony (medulla oblongata) i most (pons).
Ucho wewnętrzne i jego połączenia zostały pokazane schematycznie.
a Część p r zedsionkow a (pars vestibularis): W zwoju przedsionkowym
(ganglion vestibulare) znajdują się dwubiegunowe (bipolarne) komórki
zwojowe, których obwodowe wypustki mają swe zakończenia w obrę­
bie przewodów półkolistych (ductus semicirculares) oraz woreczka (sac­
culus) i łagiewki (utriculus). Aksony (dośrodkowe) podążają jako korzeń
przedsionkowy (radix vestibularis) w kierunku czterech jąder przed­
sionkowych znajdujących się w dnie dołu równoległobocznego (w za­
kresie dalszych połączeń - zob. s. 476). Narząd przedsionkowy służy
orientacji w przestrzeni. Nagłe uszkodzenie narządu przedsionkowego
ujawnia się klinicznie jako zawroty głowy (vertigo).
N. vestibulocochlearis
cochlearis
Cochlea
b cum ganglia spiralia
b Część ślim akow a (pars cochlearis): Zwoje spiralne (ganglia spiralia; nie­
kiedy stosuje się liczbę pojedynczą na określenie tej struktury: zwój spi­
ralny lub ślimakowy, ganglion spirale vel cochleae; przyp. tłum.) tworzą
pęczek nerwowy, który dopasowuje się do kostnego środka ślimaka
(cochlea). Wewnątrz nich znajdują się dwubiegunowe komórki zwo­
jowe, których obwodowe wypustki kierują się do komórek włoskowa-
tych narządu Cortiego. Ich dośrodkowe wypustki łączą się na dnie prze­
wodu słuchowego wewnętrznego, tworząc korzeń ślimakowy (radix
cochlearis) i kierują się do obu jąder ślimakowych, które są położone
w pniu mózgu bardziej bocznie od okolicy jąder przedsionkowych.
W zakresie dalszych połączeń - zob. s. 474.

123
Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

4.19 Nerw językowo-gardł owy (n. IX)

Nucleus Nucleus
tractus solitarii, salivatorius
pars superior inferior

Nucleus Nucleus
tractus solitarii, ambiguus
Nucleus salivatorius pars inferior
inferior N. glosso­
pharyngeus
Nucleus ambiguus b

Nucleus tractus solitarii A Położenie jąd er nerw u językow o- g ard ł ow ego

(pars superior -
nucleus gustatorius)
(n. gl ossopharyngeus [n. IX])
a Rd zeń p rzed ł u żo n y (m e d u l l a o b l o n g a t a ) , w id o k z p rzo d u , b Przekró j p o ­
p rzeczn y p rzez rd zeń p rzed ł u żo n y na w yso k o ści w yjścia n erw u język o w o -
Nucleus tractus
- g ard ł o w eg o ; w celu lep szej p rzejrzyst o ści o ko lica ją d e r n erw u t ró jd ziel­
solitarii
n eg o (n. trig e m in u s ) n ie zo st ał a n aryso w an a (b liższe in f o rm acje o d n o śn ie
Foramen o k o licy jąd e r - zo b . B).
jugulare
B Nerw językow o-g ard ł ow y (n. gl ossopharyngeus [n. IX])
N. tympanicus
- w zarysie
Ganglion
inferius Nerw językowo- gardłowy zawiera włókna nieswoiste i swoiste odśrodkowe
trzewne, jak również włókna dośrodkowe t rzewne i somatyczne.

M iejsce p rzejścia: nerw wychodzi z rdzenia przedłużonego i opuszcza w nę­

R. musculi Rr. pharyngei Nucleus spinalis trze jam y czaszki przez otwór szyjny ( f o r a m e n J u g u l a r e ) .
stylopharyngei nervi trigemini
Jąd ra i zao p at r yw an y o b szar, z w o j e :
• Włókna odśrodkowe t rzewne swoiste (pochodne łuków gardłowych
[skrzelowych]): jądro d wuznaczne (n u c l e u s a m b i g u u s ) wysyła swoje
włókna odśrodkowe (gałęzie gardłowe [rr. p h a r y n g e a l e s ] , tworzące wraz
z nerwem błędnym [ n . v a g u s ] splot g ardłowy [ p l e x u s p h a r y n g e u s ] ) - do
mięśnia zwieracza gardła górnego (m. c o n s t r i c t o r p h a r y n g i s s u p e r i o r )
oraz do mięśnia rylcowo-gardłowego (m. s t y l o p h a r y n g e u s ) (zob. C);
• Włókna odśrodkowe trzewne nieswoiste (przywspółczulne): jądro ślino­
we dolne (n u c l e u s s a l i v a t o r i u s i n f e r i o r ) wysyła przywspółczulne, przed-
zwojowe włókna do zwoju usznego ( g a n g l i o n o t i c u m ) , gdzie ulegają
przełączeniu na włókna zazwojowe i podążają dalej do ślinianki przy-
usznej ( g l . p a r o t i d e a ) , jak również do małych gruczołów ślinowych po­
liczkowych i wargowych ( g i l . b u c c a l e s e t l a b i a l e s ) (zob. a oraz E);
• Włókna dośrodkowe (aferentne) somatyczne: w obrębie jądra rdzenio­
wego nerwu t rójdzielnego (n u c l e u s s p i n a l i s n e r v i t r i g e m i n i ) kończą się
ośrodkowe wypustki rzekomojednobiegunowych komórek zwojowych,
których ciała znajdują się w wewnątrzczaszkowym zwoju górnym (g a n ­
g l i o n s u p e r i u s ) lub też w wewnątrzczaszkowo położonym zwoju dolnym

(g a n g l i o n i n f e r i u s ) nerwu językowo-gardłowego. Obwodowe wypustki

nerwów zwojowych pochodzą z:
- tylnej jed nej trzeciej okolicy języka, podniebienia miękkiego, błony
śluzowej gardła i m igdałków (włókna dośrodkowe dla odruchu w y­
m iotnego), zob. b i c;
- błony śluzowej jam y bębenkowej i trąbki słuchowej ( t u b a a u d i t i v a ) ,
tworząc splot bębenkowy (p l e x u s t y m p a n i c u s ) , zob. d;
- skóry okolicy ucha zewnętrznego i przewodu słuchowego zewnętrz­
nego (nieostro zdefiniowane rozgraniczenie z obszarem unerwianym
przez nerw błędny, n . v a g u s ) , jak również wewnętrzną powierzchnię
błony bębenkowej (część splotu bębenkowego);
• Włókna dośrodkowe trzewne swoiste: w części górnej jądra pasma
samotnego (n u c l e u s t r a c t u s s o l i t a r i i , p a r s s u p e r i o r v e l n u c l e u s g u s t a t o r i u s )
kończą się dośrodkowe wypustki pozornie jednobiegunowych neuro­
nów zwojowych tworzących zwój dolny, których wypustki obwodowe
pochodzą z tylnej jed nej trzeciej powierzchni języka (włókna smakowe)
(zob. e);
• Włókna dośrodkowe trzewne: w jądrze pasma samotnego ( n u c l e u s t r a c ­
t u s s o l i t a r i i ) części dolnej (p a r s i n f e r i o r ) kończą się włókna czuciowe z:

- chemoreceptorów kłębka szyjnego ( g l o m u s c a r o t i c u m ) i

- baroreceptorów zatoki szyjnej (s i n u s c a r o t i c u s ; zob. f).

Z rozw ojow eg o p unkt u w id zenia nerw językowo- gardłowy jest nerwem

trzeciego tuku gardłowego (skrzelowego).
Izolowane u szk o d zen ie nerwu językowo- gardłowego są rzadkie, zwykle w y­
stępują łącznie z uszkodzeniami nerwów X i XI (czaszkowych odcinków ner­
wu błędnego i nerwu dodatkowego [n. a c c e s s o r i u s ] ) , gdyż wszystkie t rzy ner­
wy przechodzą przez otwór szyjny i przy złamaniu podstawy czaszki mogą
(łącznie) ulec uszkodzeniu.

124
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

C Rozgał ęzienia nerw u językow o-

Rr. linguales N. t ympanicus Ganglion -gardłow ego (n. gl ossopharyngeus)
superius na zew nąt rz pod st aw y czaszki
Ganglion
Widok z lewej strony.
inferius Uwaga na ścisłe powiązania nerwu języ-
kowo-gardłowego z nerwem błędnym
N, glossopharyngeus (n. vagus [n. X]): zatoka tętnicy szyjnej (sinus
N. vagus caroticus) jest unerwiona przez oba nerwy.
M ożliwymi do rozpoznania na rycinie, waż­
R. musculi nymi gałęziami nerwu czaszkowego IX są:
stylopharyngei
• gałęzie gardłowe (rr. pharyngei vel pha­
N. glossopharyngeus, ryngeales): 3- 4 gałęzie biegnące do
r. sinus carotici
splotu gardłowego (plexus pharyngeus);
• gałąź mięśnia rylcowo-gardłowego
N. glossopharyngeus,
. pharyngei (r. musculi stylopharyngei): do jedno-
imiennego mięśnia;
• gałąź zatoki tętnicy szyjnej (r. sinus ca­
N. vagus,
r. sinus carotici
rotid): do zatoki tętnicy szyjnej i kłębka
Plexus
szyjnego (glomus caroticum);
N. vagus,
pharyngeus • gałęzie migdałkowe (rr. tonsillares): ga­
rr. pharyngei
łęzie unerwiają błonę śluzową migdałka
podniebiennego (tonsilla palatina)'\ oto­
Glomus czenie, jak też
caroticum • gałęzie językowe (rr. linguales): włókna
Sinus czuciowe somatyczne oraz włókna sma­
caroticus kowe do jednej trzeciej tylnej okolicy ję ­
zyka.

N. carotico- N. tympanicus
R. tubarius tympanicus

N. petrosus
minor
I. mandibularis

Plexus
tympanicus

N. petrosus
minor

Ganglion
oticum

Canaliculus zazwojowe przywspółczulne włókna

tympanicus
zn . tympanicus
Ganglion
superius
N. glosso­ Ganglion Plexus
pharyngeus inferius tympanicus
D Rozgał ęzienia nerw u językow o-g ard ł ow ego (n. gl ossopharyn­
geus) w obrębie jam y bębenkow ej
Widok z przodu z lewej strony. Nerw bębenkowy (n. tympanicus), który
przedostaje się kanalikiem bębenkowym (canaliculus tympanicus) do jamy
bębenkowej, jest pierwszą gałęzią nerwu językowo-gardłowego i zawiera
włókna odśrodkowe trzewne przywspółczulne dla ślinianki przyusznej
(gl. parotidea) oraz włókna dośrodkowe somatyczne unerwiające jam ę
bębenkową i trąbkę słuchową. Wspólnie z włóknami ze splotu szyjno-tęt-
niczego wewnętrznego (plexus caroticus internus; przez nerw szyjno-bę-
benkowy [n. caroticotympanicus]) tworzy splot bębenkowy (plexus tym­
panicus). Włókna przywspółczulne p o d ążają- jako nerw skalisty mniejszy
(n. petrosus minor) - do zwoju usznego (ganglion oticum; zob. s. 227), tam
ulegają przełączeniu i dalej biegną do ślinianki przyusznej.
na krótkim odcinku przebiegają łącznie
z nerwem uszno-skroniowym
(n. auriculotemporalis)
E Włókna odśrodkow e t rzew ne (p rzyw spół czulne) nerw u
językow o- gardł ow ego (n. gl ossopharyngeus)
Przywspółczulne włókna przedzwojowe z jądra ślinowego dolnego (nuc­
leus salivatorius inferior) wychodzą wspólnie z nerwem językowo-gardło-
wym z rdzenia przedłużonego i odgałęziają się jako nerw bębenkowy
(n. tympanicus) zaraz po opuszczeniu przez nerw językowo-gardłowy pod­
stawy czaszki. W jamie bębenkowej nerw bębenkowy rozgałęzia się, two­
rząc splot bębenkowy (zob. A, s. 140), do którego przyłączają się zazwojowe
włókna współczulne ze splotu tętnicy oponowej środkowej (a. meningea
media; niepokazane na rycinie). Ze splotu bębenkowego (plexus tympa­
nicus) odchodzi nerw skalisty mniejszy (n. petrosus minor), który opuszcza
część skalistą kości skroniowej przez rozwór kanału nerwu skalistego mniej­
szego (hiatus canalis nervi petrosi minoris), trafiając do środkowego dołu
czaszki. Biegnąc pod oponą twardą, kieruje się przez otwór poszarpany (fo­
ramen lacerum) do zwoju usznego (ganglion oticum). Przez zespolenie część
włókien przyłączą się do nerwu uszno-skroniowego (n. auriculotemporalis)
i przez jeszcze jedno zespolenie trafia do nerwu twarzowego (n. facialis),
którego gałęzie i włókna autonomiczne (wegetatywne) dzielą się w obrę­
bie ślinianki przyusznej (gl. parotidea).

125
Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów
4.20 Nerw błędny (n. X)
B Nerw błędny (n. vagus [n. X]) - w zarysie
Nucleus
A Ob szar jąd er nerw u bł ędnego (n. vagus [n. X])
a Rdzeń przedłużony (medulla oblongata), widok z przodu. M iejsce wyj­
ścia nerwu błędnego z rdzenia przedłużonego,
b Przekrój poprzeczny przez rdzeń przedłużony na wysokości oliwki.
Uwaga na różne lokalizacje jąder nerwu błędnego i ich funkcje.
Jądro dwuznaczne (nucleus ambiguus) zawiera włókna odśrodkowe trzewne
(branchiogenne) dla nerwów krtaniowych górnego i dolnego (nn. laryngei
superior et inferior). Jądro ma budowę somatotopową: neurony dla nerwu
krtaniowego górnego leżą bardziej ku górze, z kolei neurony dla nerwu krta­
niowego dolnego - bardziej ku dołowi. Jądro grzbietowe nerwu błędnego
(nucleus dorsalis nervi vagi) leży na dnie dołu równoległobocznego (fossa
rhomboidea) i zawiera przedzwojowe przywspółczulne neurony odśrod­
kowe trzewne. W jądrze rdzeniowym nerwu trójdzielnego (nucleus spinalis
nervi trigemini) mają zakończenie włókna dośrodkowe somatyczne, których
rzekomojednobiegunowe komórki zwojowe położone są w zwoju górnym
(:ganglion superius) nerwu błędnego. Wykorzystują one nerw błędny tylko
jako drogę tranzytową. W obrębie jądra pasma samotnego (nucleus tractus
solitarii) kończą swą drogę dośrodkowe wypustki pozornie jednobieguno-
wych neuronów zwojowych pochodzących ze zwoju dolnego (ganglion in­
ferius): włókna smakowe oraz włókna dośrodkowe trzewne.
126
Nerw błędny zawiera nieswoiste i swoiste włókna odśrodkowe (eferentne)
trzewne oraz dośrodkowe (aferentne) trzewne i somatyczne, charakteryzując
się najbardziej rozległym obszarem unerwienia (z łac. v a g u s - włóczęga!). Wy­
różnia się część g łowową, szyjną, piersiową i brzuszną. W niniejszej części zo­
stanie omówiona część głowowa i szyjna; z kolei część piersiowa i brzuszna
są om ówione w części PROM ETEUSZA N a r z ą d y w e w n ę t r z n e .
M iejsce p rzejścia: nerw błędny opuszcza ośrodkowy układ nerwowy na w y­
sokości rdzenia przedłużonego i przedostaje się na zewnątrz jam y czaszki
przez o twór szyjny (f o r a m e n j u g u l a r e ) .
Okolica jąd er i zao p at r yw an y o b szar, z w o j e :
• włókna odśrodkowe (eferentne) t rzewne swoiste (włókna branchiogenne):
włókna pochodzą z jądra dwuznacznego (n u c l e u s a m b i g u u s ) i zaopatrują:
- m ięśnie gardła (gałąź gardłowa [r. p h a r y n g e u s ] tworzy razem z nerwem
językowo- gardłowym [n. g l o s s o p h a r y n g e u s ] splot gardłowy [ p l e x u s p h a ­
r y n g e u s ] ) , mięśnie podniebienia miękkiego (mięsień dźwigacz podnie­
bienia miękkiego [ m . l e v a t o r v e l i p a l a t i n i ] , mięsień języczka [m u s c u l u s
u v u la e ]);
- wszystkie m ięśnie krtani: mięsień pierścienno-tarczowy (m. c r i c o t h y r o ­
i d e u s ) - unerwiany przez nerw krtaniowy górny ( n . l a r y n g e u s s u p e r i o r )
oraz pozostałe mięśnie krtaniowe - unerwiane przez nerw krtaniowy
dolny ( n . l a r y n g e u s i n f e r i o r ) (w zakresie pochodzenia włókien -
zob. s. 128);
• włókna odśrodkowe (eferentne) t rzewne nieswoiste (przywspółczulne)
(zob. Dg): przywspółczulne przedzwojowe włókna odśrodkowe - pocho­
dzące z jądra grzbietowego nerwu błędnego (n u c l e u s d o r s a l i s n e r v i v a g i ) ,
przełączane są na włókna zazwojowe w zwojach przedkręgowych i zw o ­
jach śródściennych, które zaopatrują m ięśnie gładkie i gruczoły:
- narządów trzewnych klatki piersiowej i
- narządów t rzewnych jam y brzusznej aż do zgięcia lewego okrężnicy
(punkt Cannona-Bóhma);
• włókna dośrodkowe (aferentne) somatyczne: w obrębie jądra rdzeniowe­
go nerwu trójdzielnego (n u c l e u s s p i n a l i s n e r v i t r i g e m i n i ) kończą się dośrod­
kowe włókna pozornie jednobiegunowych neuronów zwojowych, które
mieszczą się w zwoju górnym/ szyjnym (g a n g l i o n s u p e r i u s v e l j u g u l a r e ) ner­
wu błędnego. Włókna obwodowe tych komórek pochodzą z:
- opon tylnego dołu czaszki (gałąź oponowa, r . m e n i n g e u s ; zob. Df),
- niewielkiego fragmentu skóry okolicy małżowiny usznej (zob. Db) oraz
przewodu słuchowego zewnętrznego (gałąź uszna, r . a u r i c u l a r i s ;
zob. Dc); gałąź uszna jest jed yną gałęzią skórną nerwu błędnego;
• włókna dośrodkowe (aferentne) trzewne swoiste: w części górnej (p a r s s u ­
p e r i o r ) jądra pasma samotnego ( n u c l e u s t r a c t u s s o l i t a r i i ) kończą się ośrod­
kowe włókna pozornie jednobiegunowych neuronów zwojowych ze zwo­
ju dolnego (g a n g l i o n i n f e r i u s ) , których obwodowe wypustki docierają do
kubków smakowych okolicy nagłośni (zob. Dd);
• włókna dośrodkowe (aferentne) t rzewne nieswoiste: ciała komórek
oddających te włókna położone są również w obrębie zwoju dolnego;
centralne włókna docierają do części dolnej (p a r s i n f e r i o r ) jądra pasma sa­
motnego; z kolei włókna obwodowe zaopatrują następujące okolice:
- błona śluzowa ogonowej (dolnej) części gardła wraz z okolicą przejścia
w przełyk (o e s o p h a g u s ) (zob. Da);
- błona śluzowa krtani powyżej (nerw krtaniowy górny) i poniżej (nerw
krtaniowy dolny) szpary głośni (zob. Da);
- receptory czucia narządowego rejestrujące stan napięcia ściany aorty
(w okolicy tuku aorty) (zob. De);
- chem oreceptory kłębka aortowego ( g l o m u s a o r t i c u m ) (zob. De);
- narządy trzewne klatki piersiowej i jam y brzusznej (zob. Dg).
Z r ozw ojow eg o p unk t u w id zenia nerw błędny jest nerwem czwartego
i piątego tuku skrzelowego.
Z k liniczneg o p unk t u w id zenia szczególnie ważnym jest nerw krtaniowy
wsteczny ( n . l a r y n g e u s r e c u r r e n s ) , który za pomocą włókien ruchowych
narządowych (wiscerom otorycznych) zaopatruje jed yny mięsień otwierający
szparę głośni - mięsień pierścienno- nalewkowy tylny ( m . c r i c o a r y t e n o i d e u s
p o s t e r i o r ) . Objawem jednostronnego uszkodzenia nerwu jest chrypka;
obustronnego - duszność.
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

- Rr. pharyngei

N. laryngeus
superior

R. internus
N. vagus

R. externus

M. crico­ N.vagus Rr. pharyngei

thyroideus
N. laryngeus
N. laryngeus N. laryngeus superior
recurrens recurrens
dexter sinister R. internus

M. crico- — R. externus
thyroideus

A. subclavia
b
Truncus
brachiocephalicus
Arcus aortae

- N. laryngeus
C Gał ęzie nerw u błędnego (n. vagus [n. X]) w ob ręb ie szyi
recurrens sinister a Nerw błędny w okolicy szyi oddaje cztery gałęzie: gałęzie gardłowe
(rr. pharyngei vel pharyngeales), nerw krtaniowy górny (n. laryngeus su­
Rr. cardiaci
perior), nerw krtaniowy wsteczny (n. laryngeus recurrens), oraz gałęzie
cervicales
sercowe szyjne (rr. cardiaci cervicales).
Nerw krtaniowy dolny (n. laryngeus inferior) jest gałęzią końcową
nerwu krtaniowego wstecznego, który owija się po stronie prawej -
wokół tętnicy podobojczykowej, a po stronie lewej - wokół łuku aorty.
Stąd też po stronie lewej nerw pozostaje w bliskim topograficznym
związku z lewym oskrzelem głównym. W przypadku uszkodzenia wy­
wołanego uciskiem (przerzuty raka oskrzeli do węzłów chłonnych, tęt­
niak aorty) może dojść do pojawienia się chrypki (porażenie wewnętrz­
nych mięśni krtani!).
Nerw krtaniowy dolny przebiega od strony grzbietowo-bocznej w po­
bliżu tarczycy, tak że może zostać uszkodzony przy operacji gruczołu
tarczowego. Przed operacją tarczycy konieczne jest zbadanie funkcji
mięśni krtani przez lekarza laryngologa.
b M ięśnie unerwiane przez nerw krtaniowy górny.

D Ob szary unerw iane w łóknam i ruchow ym i narząd ow ym i i czucio w ym i nerw u błędnego (n. vagus [n. X])

127
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

4.21 Nerw dodat kowy (n. XI) i nerw podjęzykowy (n. XII)

C Nerw d odat kow y (n. accessori us [n. XI])

- w zarysie
Foramen
gałąź
jugulare wewnętrzna
Nerw d odatkowy jest uważany przez niektórych
N. vagus (r. internus)
autorów za usamodzielnioną część nerwu błęd­
wraz z nerwem
nego (n. v a g u s [n. X]), która zawiera zarówno
Fibrae krtaniowym
włókna trzewne odśrodkowe, jak również soma­
cortico­ wstecznym
tyczne. Włókna mają dwa korzenie: korzeń
nucleares (n. laryngeus
czaszkowy ( r a d i x c r a n i a l i s ) i rdzeniowy ( r a d i x s p i ­
recurrens)
n a l i s).
Nucleus - unerwiają
ambiguus mięśnie krtani M iejsce p rzejścia: Wywodzący się z rdzenia
kręgowego korzeń rdzeniowy biegnie ku górze
Foramen — N. accessorius, i przez o twór wielki ( f o r a m e n m a g n u m ) dostaje
magnum r. externus się do wnętrza czaszki, gdzie łączy się z korze­
niem czaszkowym - pochodzącym z rdzenia
przedłużonego ( m e d u l l a o b l o n g a t a ) . Oba korze­
nie opuszczają następnie jam ę czaszki przez
otwór szyjny (f o r a m e n j u g u l a r e ) . W obrębie
M. sternocleido­ otworu szyjnego włókna korzenia czaszkowego
Nucleus spinalis mastoideus oddzielają się i podążają - jako gałąź w ewnętrz­
nervi accessorii na ( r . i n t e r n u s ) - do nerwu błędnego. Część rdze­
M. trapezius niowa jako gałąź zewnętrzna nerwu dodatko­
wego ( r . e x t e r n u s n e r v i a c c e s s o r i i ) kieruje się do
okolicy karkowej.

Jądra i zao p at r yw an y obszar:

A Jądra i przebieg nerw u dodat kow ego
(n. accessori us [n. XI])
Widok na pień mózgu od strony grzbietowej -
(móżdżek został usunięty). W celach dydaktycz-
• k o r z e ń c z a s z k o w y , włókna odśrodkowe
(eferentne) t rzewne swoiste pochodzą
z dolnej części jądra dwuznacznego (n u c l e u s
a m b i g u u s ) , przyłączają się do nerwu błędne­
go i biegną w obrębie nerwu krtaniowego
nych mięśnie przedstawiono od strony prawej; wstecznego ( n . l a r y n g e u s r e c u r r e n s ); unerwia­
bliższe informacje - zob. C. ją wszystkie m ięśnie krtani oprócz mięśnia
pierścienno-tarczowego ( m . c r i c o t h y r o i d e u s ) ;
• k o r z e ń r d z e n i o w y : jądro rdzeniowe nerwu do­

datkowego (n u c l e u s s p i n a l i s n e r v i a c c e s s o r i i )
t worzy wąską kolumnę komórkową w obrę­
bie rogu przedniego rdzenia kręgowego na
wysokości od C2 do C5/ C6. Po wyjściu poza
rdzeń kręgowy włókna odśrodkowe soma­
tyczne unerwiają w postaci gałęzi zewnętrz­
nej nerwu dodatkowego mięsień czworo­
boczny ( m . t r a p e z i u s ) oraz mięsień mostko-
wo-obojczykowo- sutkowy (m. s t e r n o c l e i d o ­
m a st o id e u s).

N ast ępst w a uszk od zenia nerw u:

Uszkodzenie nerw u dodat kow ego
(n. accessori us) po st ronie prawej
Niedowład lub porażenie mięśnia czworo­
bocznego (m. trapezius), widok od strony
grzbietowej. Objawem klinicznym jest obni­
żenie barku po stronie porażonej.
W wyniku jednostronnego uszkodzenia nerwu
dodatkowego zanikają następujące czynności:
• wypadnięcie funkcji mięśnia czworoboczne­
go: obniżenie barku i t rudność z uniesieniem
barku po stronie porażonej powyżej linii po­
ziom ej (mięsień czworoboczny wspomaga
mięsień zębaty przedni [m. s e r r a t u s a n t e r i o r ],
przy podnoszeniu ramienia powyżej 90°).
Część nerwu dodatkowego, która unerwia
mięsień czworoboczny, jest zagrożona w trak­
cie zabiegów chirurgicznych w okolicy szyi
(np. w trakcie biopsji węzłów chłonnych). Po­
nieważ m ięsień czworoboczny jest unerwiany
również bezpośrednio przez nerwy rdzenio­
we z segmentów od C2 do C4/ C5, dlatego też
uszkodzenie nerwu dodatkowego nie prowa­
dzi do całkowitego wypadnięcia funkcji mię­
śnia;
• wypadnięcie funkcji mięśnia mostkowo-oboj-
czykowo-sutkowego: kręcz szyi; mięsień jest
unerwiany wyłącznie przez nerw dodatkowy,
b Niedowład lub porażenie mięśnia mostkowo- stąd t eż uszkodzenie nerwu powoduje wio t­
-obojczykowo-sutkowego (m. sternocleido­ kie porażenie m ięśnia. W przypadku obu­
mastoideus), widok z przodu z prawej strony. stronnego uszkodzenia nerwów dodatko­
wych utrudnione jest trzym anie głowy
Pacjent z trudnością jest wst anie obrócić prosto.
głową w stronę przeciwną do porażonej.

128
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

Trigonum E Nerw p o d językow y (n. hypoglossus [n.

nervi hypoglossi XII]) - w zarysie

N erw p o d języko w y jest w yłączn ie nerwem

o d śro d ko w ym so m at ycznym dla m ięśni
Nucleus języka.
nervi hypoglossi
Obszar jąder i miejsce wyjścia: W ych o d zą­
ce z p o ło żo neg o na d nie d ołu ró w no leg ł o ­
b o czneg o jąd ra n erw u p o d języko w eg o (nu­
Foramen cleus nervi hypoglossi) w ł ó kn a o d śro d ko w e
magnum so m at yczne o p uszczają o śro d ko w y układ
n erw o w y na p o zio m ie rdzenia p rzed ł użo n e­
go. Z jam y czaszki w ycho d zą p rzez kanał ner­
Canalis
w u p o d języko w eg o (canalis nervi hypoglossi)
nervi hypoglossi N. spinalis C1
i po d ążają b o cznie od nerw u błęd neg o
(n. vagus). Po wyżej kości g nyko w ej nerw
p o d języko w y d o ciera do ko rzenia języka
i tam rozg ałęzia się.

Zaopat rywany obszar: N erw p o d języko w y

D Jądra nerwu p odjęzykow ego
(n. hypoglossus [n. XII])
a Przekró j p o p rzeczn y p rzez rd zeń p rzed ł u żo ­
ny (medulla oblongata) na w yso k o ści o liw ki
(oliva) z p rzecięciem jąd ra n erw u p o d język o ­
w eg o . M o żna ro zp o zn ać, iż jąd ro n erw u p o d ­
język o w eg o (nucleus nervi hypoglossi) leży
w d o ln ej części d o łu ró w n o leg ł o b o czn eg o
(fossa rhomboidea), kt ó reg o d no u w yp u k la
się w p o st aci t ró jkąt a n erw u p o d języko w eg o .
W zw iązk u z p rzyśro d k o w ym p o ło żen iem j ą ­
d er - n ieco b ard ziej ro zleg ł e u szko d zen ie
w t ej o k o licy p ro w ad zi częst o d o u szko d ze­
nia o b u jąd er, czeg o k o n sekw en cją jest o b u ­
st ro n n e u szko d zen ie jąd ro w e,
b W id o k od st ro n y b rzu szn ej. Ko m ó rki zn ajd u ­
jące się w k o lu m n ie jąd ra n erw u p o d języ k o ­
w eg o o d p o w iad ają a- m o t o n eu ro n o m rd ze­
nia k ręg o w eg o .
u nerw ia w szyst kie zew n ęt rzn e i w ew n ęt rzn e
m ięśnie języka (w yjąt ek: m ięsień po dnie-
b ienn o - języko w y [m. palatoglossus] u n erw ia­
ny p rzez n erw X). N erw p o d języko w y m ożna
t rakt o w ać n iejak o nerw czaszko w y, lecz jako
„zero w y" korzeń p rzed ni. Gałęzie b rzuszne
n erw ó w rd zenio w ych Cl i C2 t o w arzyszą
p rzeb ieg o w i n erw u p o d język o w eg o - jak o
st ru kt urze w io d ącej, lecz w kró t ce o d d alają
się od nieg o, t w o rząc w ó w czas korzeń g ó rny
(radixsuperior) pęt li szyjn ej (ansa cervicalis).

lewy i prawy porażony Nast ępstwa uszkodzenia nerwu:

Gyrus m. bródkowo-językowy m. bródkowo-językowy • o śro d ko w e p o rażenie n erw u p o d języko ­
precentralis (m. genioglossus) (m. genioglossus) w eg o (nad jąd ro w e): język zb acza w stro nę
p rzeciw ną uszko d zenia;
• jąd ro w e lub o b w o d o w e po rażenie:
w zw iązku z p rzew ag ą m ięśni st ro ny zd ro ­
w ej m ięsień zb acza w kierunku st ro ny
cho rej.

Fibrae Lingua
cortico­
nucleares M- styloglossus

F Ob szar y unerw iane przez nerw

p od język ow y (n. hypoglossus [n. XII])
a Przeb ieg o śr o d k o w y i o b w o d o w y,
b Fu n kcja m ięśn ia b r ó d k o w o - język o w eg o
(m. genioglossus).
c Zb aczan ie języ k a w k ieru n k u st ro n y p o rażo ­
n ej.

Jąd ro n erw u p o d język o w eg o o t rzym u je sw o je

g ł ó w n e, n ad jąd ro w e w ł ó k n a (o d śro d ko w e) -
p rzez w ł ó k n a k o ro w o - jąd ro w e (fibrae cortico­

Nucleus nucleares) ze st ro n y p r zeciw n ej. W p rzyp ad ku

nervi jed n o st ro n n eg o jąd ro w eg o lub o b w o d o w eg o
hypoglossi M. genioglossus u szko d zen ia n erw u p o d język o w eg o ję zy k
zb acza w p ró b ie jeg o p o k azy w an ia na st ro n ę
hypoglossi M .hyo­
u szko d zo n ą, w zw iązk u z p rzew ag ą zd ro w eg o
glossus
m ięśn ia b ró d k o w o - język o w eg o (c). Jeżeli o b a
jąd ra zo st ał y u szko d zo n e, n ie m o żn a w ysu n ąć
języ k a z jam y u st n ej (p o rażen ie w io t k ie).

129
Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

4.22 Przegląd st rukt ur komunikacyjnych podst awy czaszki

Otwory podstawy czaszki łączące Otwory podstawy czaszki łączące jej

jam ę czaszki z innymi przestrzeniami powierzchnie wewnętrzną
(widok od góry) i zewnętrzną (widok od góry)

Fo ssa cranii ant erio r Fo ssa cranii m edia

Fo ram en et h m o id ale ant eriu s Foram en r ot undum

• N., a. et v. ethmoidalis anterior • N. maxillaris (n.V2)

—> O r b i t a
Foram en ovale

Lam in a cribrosa • N. mandibularis (n.V3)

• A. pterygomeningea
• Fila olfactoria (n. I) • Plexus venosus foraminis ovalis
• N„ a. et v. ethmoidalis anterior

-> C a v it a s n a si Can alis carot icus

■ A. carotis interna
Fo ssa cranii m edia
• Plexus caroticus internus (symp.)
• Plexus venosus caroticus internus

Can alis op t icus

Fo ram en lacerum
• N. opticus (n. II)
• A. ophthalmica (zasłonięty przez a. carotis interna)

• N. petrosus profundus (symp.)

~> O r b i t a
• N. petrosus major
(parasymp. od n.erwu VII)
Fissura o rb it alis sup erior
Fo ram en sp in osum
(T) V. ophthalmica superior
@ N. ophthalmicus (n. V,) • A. meningea media
• R. meningeus nervi mandibularis (n. V3)
za N. lacrimalis
zb N. frontalis
2c N. nasociliaris Fissura sp hen o p et r o sa
(D N. abducens (n. VI) • N. petrosus minor
4) N. oculomotorius (n. III) (parasymp. od nerwu IX)

© N. trochlearis (n. IV)

Fo ssa cranii p o st erio r
-» O r b ita

Fo ram en ju g u lar e
Hiat us can alis nervi pet rosi m in oris
© N. glossopharyngeus (n. IX)
■ N. petrosus minor ( 2 ) N. vagus (n. X)
(parasymp. od nerwu IX)
• A. tympanica superior ( 3) Sinus petrosus inferior
© N. accessorius (n. XI)
-> C a v ita s ty m p a n i
@ A. meningea posterior
© V. jugularis interna
Hiat us can alis nervi p et rosi m ajoris
Foram en m ag num
• N. petrosus major
(parasymp. od nerwu VII) zob. sąsiednia strona
• A. et v. stylomastoidea

—> C a n a l i s n e r v i f a c i a l i s Can alis nervi hyp o g lo ssi

• N. hypoglossus (n. XII)

• Plexus venosus canalis nervi hypoglossi
Fo ssa cranii p o st erio r

Can alis cond ylar is

Porus et m eat us acu st icu s in t ernus
• V. emissaria condylaris
• A. et vv. labyrinthi (nie zawsze występująca)
® N. facialis
(z n. intermedius) (n. VII) Foram en m ast oid eum

@ N. vestibulocochlearis (n. VIII) • V. emissaria mastoidea

• R. mastoideus arteriae occipitalis
-> C a n a l is n e r v i f a c i a l is, a u r i s in t e r n a

130
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

Otwory podstawy czaszki łączące jej Otwory łączące powierzchnię

powierzchnie wewnętrzną i zewnętrzną zewnętrzną podstawy czaszki
(widok od dołu) z innymi przestrzeniami
(widok od dołu)
Foram en r ot undum

(niewidoczny na rycinie, gdyż położony

jest w dole skrzydłowo-podniebiennym) Fossa in cisiva
z f oram ina incisiva
• N. maxillaris (n.V2)
• N. nasopalatinus (od nerwu V )
• A. nasopalatina
Foram en ovale

• N. mandibularis (n. V ) -x C a v it a s n a si

• A. pterygomeningea
• Plexus venosus foraminis ovalis Foram en p alat in u m m ajus

• N. palatinus major
Fo ram en sp in osum
• A. palatina major
• A. meningea media
• R, meningeus nervi mandibularis (n, V3) -x F o ssa p t e r y g o p a l a t i n a

Foram in a p alat in a m inora

Fissura sp hen o p et r o sa
• Nn. palatini minores
• N. petrosus minor • Aa. palatinae minores
(parasymp. od nerwu IX)
-x F o ssa p t e r y g o p a l a t i n a

Foram en lacerum
Can alis p t er yg o id eu s
• N. petrosus profundus (symp.)
• N. petrosus major • N. petrosus major
(parasymp. od nerwu VII) (parasymp. od nerwu VII)
• N. petrosus profundus (symp.)
Can alis carot icus • A. et v. canalis pterygoidei

• A. carotis interna -> F o ssa p t e r y g o p a l a t i n a

• Plexus caroticus internus (symp.)

• Plexus venosus caroticus internus
Fissura p et r o t ym p an ica

Can alis nervi hyp o g lo ssi • A. tympanica anterior

• Chorda tympani (od nerwu VII)
• N. hypoglossus (n. XII)
• Plexus venosus canalis nervi hypoglossi —x C a v i t a s tym p a n i

Foram en m ag num Can alicu lu s t ym p an icu s

© A. spinalis anterior • N. tympanicus (od nerwu IX)

© Aa. vertebrales • A. tympanica inferior

© Medulla spinalis —x C a v i t a s tym p a n i

© Radix spinalis nervi accessorii (n. XI)

-r f®
© Aa. spinales posteriores Foram en st ylo m ast o id eu m

© V. spinalis • N. facialis (n. VII)

• A. et v. stylomastoidea
Can alis cond ylaris
—x C a n a t i s n e r v i fa cia lis

• V. emissaria condylaris

Foram en ju g u lar e

© N. glossopharyngeus (n. IX)

© N. vagus (n. X)
® Sinus petrosus inferior
© A. meningea posterior
© N. accessorius (n. XI)
© V. jugularis interna

Foram en m ast oid eum A M iejsca przejścia nerw ów i naczyń przez

• V. emissaria mastoidea
p odst aw ę czaszki
• R. mastoideus arteriae occipitalis Po stronie lewej: podstawa czaszki widziana od
wewnątrz (basis cranii interna); po stronie pra­
wej: od zewnątrz (basis cranii externa).

131
Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

4.23 Topograf ia układu nerwowego szyi

oraz rozm ieszczenie gałęzi nerwów rdzeniowych

A Topograf ia układu nerw ow ego szyi

W obrębie szyi znajdują się następujące ele­
menty obwodowego układu nerwowego:
nerwy rdzeniowe, nerwy czaszkowe oraz nerwy
autonomicznego układu nerwowego. W ramce
poniżej przedstawiono najważniejsze struktury
układu nerwowego w takiej kolejności, w jakiej
zostaną one omówione w dalszych podrozdzia­ N. occipitalis
łach. minor

Nerwy rdzeniowe (nn. spinales), które za­

opatrują szyję, pochodzą z segmentów C1- N. subocci­
C4 rdzenia kręgowego. Nerwy rdzeniowe pitalis
dzielą się na gałęzie grzbietowe i gałęzie N. auricularis
brzuszne: magnus

• Gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych

N. occipitalis
C1-C3 (nerw podpotyliczny In. suboccipita­ major
lis], nerw potyliczny większy [n. occipitalis
major], nerw potyliczny trzeci [n. occipitalis N. occipitalis
tertius]) zapewniają unerwienie ruchowe tertius
głębokim (wewnętrznym) mięśniom karku
oraz unerwienie czuciowe dermatomom Nn. supraclaviculares
C2 i C3 w tylnej części szyi i potylicy (zob.
B).
• Gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych
C1-C4 unerwiają ruchowo głębokie mię­ !(■ItItMiv'
śnie szyi (krótkie, bezpośrednie odgałęzie­
nia gałęzi brzusznych) i łączą się
w obrębie szyi, tworząc splot szyjny (plexus N. spinalis C5,
r. dorsalis
cervicalis) (zob. C). Splot ten unerwia skórę
oraz mięśnie przedniej i bocznej części szyi
(całość oprócz karku).

W obrębie szyi biegną także następujące ner­

wy czaszkowe, które odchodzą od pnia mó­
zgu:
• nerw językowo-gardłowy (n. glossopharyn­
geus [n. IX])
• nerw błędny (n. vagus [n. X])
• nerw dodatkowy (n. accessorius [n. XI])
• nerw podjęzykowy (n. hypoglossus [n. XII])

Nerwy te unerwiają ruchowo oraz czuciowo

gardło i krtań (nn. IX i X), ruchowo mięsień
czworoboczny i mięsień mostkowo-obojczy-
kowo-sutkowy (n. XI), mięśnie języka (n. XII)
i dna jamy ustnej.
Pień współczulny (truncus sympathicus)
jest częścią autonomicznego układu nerwo­
wego, składa się w odcinku szyjnym z trzech
zwojów leżących po obydwu stronach kręgo­
słupa. Włókna zazwojowe biegną wzdłuż tęt­
nic szyjnych aż do odpowiednich struktur
w głowie i szyi.
Inną częścią autonomicznego układu nerwo­
wego jest układ przywspółczulny, który jest
reprezentowany w obrębie szyi przez nerwy
błędne.
b
B Ruchowe i czuciow e unerw ienie karku Zwróć uwagę na ich przebieg podskórny po le­
Widok z tyłu. a Odgałęzienia nerwów rdzenio­ wej stronie (a). Poniższe nerwy pochodzą od
wych w okolicy karku, b Rozmieszczenie seg­ gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych i wcho­
mentów. dzą do okolicy karku z boku:
Kark jest unerwiony ruchowo i czuciowo głów­
• nerw potyliczny mniejszy - n. occipitalis mi­
nie przez gałęzie grzbietowe nerwów rdzenio­
nor
wych C1- C3:
• nerw uszny wielki - n. auricularis magnus
• nerw podpotyliczny (Cl) - n. suboccipitalis
Uwaga: Gałąź grzbietowa pierwszego nerwu
• nerw potyliczny większy (C2) - n. occipitalis
rdzeniowego (nerw podpotyliczny) zawiera wy­
major
łącznie włókna ruchowe (zob. a), dlatego też
• nerw potyliczny trzeci (C3) - n. occipitalis ter­
brakuje dermatomu Cl.
tius

132
 Cł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

N. occipitalis
minor

N. auricularis
magnus

N. transversus
colli

Nn. supraclavi­
culares

C Ruchowe i czuciow e unerw ienie przed niej i bocznej części szyi

W przeciwieństwie do karku i potylicy, przednio-boczna część szyi jest
w całości unerwiona przez gałęzie brzuszne szyjnych nerwów rdzenio­
wych C1-C4. Od tych gałęzi odchodzą krótkie nerwy biegnące do mięśni
głębokich szyi (zob. c). Dają one również początek odgałęzieniom tworzą­
cym splot szyjny, który z kolei składa się z części czuciowej oraz części ru­ N. hypo­
chowej. Unerwia on skórę oraz mięśnie szyi. glossus

a Schem at gałęzi splot u szyjneg o (plexus cervicalis) (widok z lewej

strony). Włókna ruchowe pochodzące z nerwów C1-C3 tworzą pętlę
szyjną (ansa cervicalis), która unerwia mięśnie podgnykowe (zob. c). Za­
nim włókna z C1 rozdzielą się i utworzą korzeń górny pętli szyjnej (ansa
cervicalis, radix superior), biegną z nerwem podjęzykowym, nie wym ie­ M. geniohyoideus Ansa cervicalis,
niając z nim swoich włókien. Korzeń górny unerwia mięsień łopatkowo- M. thyro­ radix inferior
-gnykowy, mostkowo-tarczowy i mostkowo-gnykowy. Jedynie włókna hyoideus
M. omo- N. phrenicus
unerwiające mięsień tarczowo-gnykowy i bródkowo-gnykowy bie­
< hyoideus
gną dalej z nerwem podjęzykowym. Inne włókna z C2 łączą się z włók­ M. sterno­ M. scalenus
nami z C3 i tworzą korzeń dolny pętli szyjnej (ansa cervicalis, radix infe­ hyoideus anterior
rior). Większość włókien z C4 zstępuje wraz z nerwem przeponowym M. sterno-
- thyroideus M. scalenus
(n. phrenicus) do przepony (zob. D).
— Mm. infrahyoidei medius
b Unerw ienie czuciow e przed niej i bocznej części szyi (widok z le­
wej strony). Punkt Erba znajduje się w pobliżu środka tylnego brzegu
A
mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Tu pojawiają się wym ie­
nione poniżej nerwy splotu szyjnego zapewniające unerwienie czu­
c Unerw ienie ruchow e przed niej i bocznej części szyi. Więk­
ciowe przedniej i bocznej części szyi (częśćczuciowa splotu szyjnego):
szość przednich i bocznych mięśni szyi jest unerwiona przez gałęzie
• nerw potyliczny mniejszy (n. occipitalis minor),
brzuszne nerwów rdzeniowych. Włókna ruchowe pochodzące z tych
• nerw uszny wielki (n. auricularis magnus) oraz jego gałęzie przednie
odgałęzień przechodzą bezpośrednio jako krótkie włókna do mięśni
i tylne (r. anterior et r. posterior),
głębokich szyi lub łączą się, tworząc korzeń ruchowy splotu szyjnego.
• nerw poprzeczny szyi (n. transversus colli),
• nerwy nadobojczykowe (nn. supraclaviculares).

D Nerw przep onow y (n. phrenicus)

phrenicus
Widok z przodu. Nerw przeponowy powstaje z gałęzi brzusznych C3, C4
i C5, z głównym udziałem C4. Zstępuje w obrębie szyi, do przodu od mię­
śnia pochyłego przedniego, za mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutko-
wym , przez otwór górny klatki piersiowej do przepony, którą unerwia ru­
chowo. Wydaje się, że jest to dosyć niezwykła u dorosłych zależność anato­
R. pericardiacus miczna między miejscem powstawania nerwu a unerwianym przez niego
narządem, jednakże podczas rozwoju zarodkowego przepona rozwija się
z zawiązka określanego jako przegroda poprzeczna (septum transversum)
leżącego w szyi i utrzymuje swoje unerwienie w czasie migracji. Jeśli
w wyniku wypadku dojdzie do obustronnego uszkodzenia segmentu C4
rdzenia kręgowego (główny korzeń nerwu przeponowego), ofiara zwy­
kle umiera na miejscu z powodu uduszenia spowodowanego porażeniem
przepony.

133
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

4.24 Nerwy czaszkowe i aut onomiczny układ nerwowy szyi

N. vagus A Nerw językow o-g ard ł ow y

(n. gl ossopharyngeus)
N. glossopharyngeus
Widok z lewej strony. Nerw językowo-gardłowy
(n. IX) zawiera włókna ruchowe dla mięśnia ryl-
cowo-gardłowego oraz włókna czuciowe dla
błony śluzowej gardła, migdałków oraz tylnej
trzeciej części języka, włączając włókna sma­
Ganglion kowe. Od tego nerwu odchodzi wiele małych
cervicale superius
gałęzi, które zespalają się zarówno z pniem
M. stylopharyngeus współczulnym, jak i z nerwem błędnym. Od­
chodzą od niego także włókna (gałąź zatoki
Rr. pharyngei tętnicy szyjnej) do miejsca rozdwojenia tęt­
nicy szyjnej wspólnej, gdzie znajdują się wy­
Truncus sympathicus specjalizowane komórki pełniące ważną funk­
cję w autonomicznej kontroli układu krążenia.
M echanoreceptory znajdujące się w zatoce tęt­
R. sinus carotici nicy szyjnej (sinus caroticus) są wrażliwe na ci­
śnienie krwi, chemoreceptory zlokalizowane
w kłębku szyjnym (glomus caroticum) monito­
rują pH krwi oraz stężenie dwutlenku węgla
i tlenu. Informacje pochodzące z tych recepto­
rów są przekazywane przez nerw językowo-gar­
dłowy do ośrodków w pniu mózgu regulujących
oddychanie i częstotliwość rytmu serca.

A. carotis
communis

Arcus M. stylohyoi-
M. hyoglossus nervi hypoglossi deus M. stylo- M. stylopharyngeus
N. hypoglossus

R. ventralis C1

C1

N. lingualis C2

M. genio­
glossus C3

M. genio­
R. thyro­
hyoideus
hyoideus

Ansa cervicalis,
Ansa cervicalis,
radix superior
radix inferior
B Nerw p od językow y (n. hypoglossus) i M. thyrohyoideus
pęt la szyjna (ansa cervicalis)
Widok z lewej strony. Nerw podjęzykowy (n. XII) M. constrictor
pharyngis inferior
zapewnia unerwienie ruchowe języka. Bie­
gnie łukowato (łuk nerwu podjęzykowego [ar­
M. omohyoideus
cus nervi hypoglossi]) ku przodowi i dołowi, na­
stępnie przechodzi nad tylną krawędzią dna M. sternohyoideus
jam y ustnej i wchodzi do języka, rozgałęzia­
jąc się do poszczególnych włókien mięśnio­ M. sternothyroideus

wych. Unerwienie wszystkich włókien mię­

śni języka pochodzi od nerwu podjęzyko­
wego, natomiast włókna z Cl, które towarzyszą
temu nerwowi, zaopatrują mięsień tarczowo-
-gnykowy i mięsień bródkowo-gnykowy.

134
 Gł owa i szyja 4. Syst em at yka naczyń i nerw ów

C Nerw dodat kow y (n. accessori us)

Widok z lewej strony. Nerw dodatkowy (n. XI) zawiera jedynie włókna
N. accessorius, ruchowe. Niektóre z nich wchodzą od tyłu do mięśnia mostkowo-oboj-
r. externus czykowo-sutkowego (m. sternocleidomastoideus), podczas gdy inne bie­
gną dalej do mięśnia czworobocznego {m. trapezius). Do uszkodzenia
M. sternocleido­ nerwu dodatkowego może dojść podczas biopsji węzłów chłonnych szyj­
mastoideus nych głębokich (leżących przed mięśniami pochyłymi). Zniszczenie włó­
M. trapezius kien zaopatrujących mięsień czworoboczny powoduje boczną rotację ło­
patki oraz opadnięcie barku. Uszkodzenie włókien biegnących do mię­
śnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego prowadzi do osłabienia ruchu
obracania głowy w stronę przeciwną.

N. glosso-
R. auricularis

Ganglion Ganglion
superius nervi vagi cervicale superius

Ganglion
Rr. interganglionares
R. pharyngeus inferius nervi vagi

N, laryngeus N. vagus Ganglion

superior cervicale medium

N. laryngeus superior,
r. internus

N. laryngeus superior, Ganglion

r. externus stellatum

N. laryngeus
A. subclavia recurrens
dextra

Arcus
N. laryngeus
aortae
I recurrens

D Nerw błędny (n. vagus) i pień w sp ół czulny [ truncus sympathicus)
a Widok z przodu. Nerw błędny (n. X) zawiera włókna części czaszko­
wej przywspółczulnego układu nerwowego (część autonomicznego
układu nerwowego), które unerwiają szyję, klatkę piersiową oraz czę­
ściowo jam ę brzuszną. Od nerwu błędnego, w trakcie jego przebiegu
w dół w pochewce naczyń szyjnych (zob. anatomia topograficzna,
s. 232), odchodzi w obrębie głowy i szyi jedynie kilka odgałęzień:•
• Gałąź uszna (r. auricularis), odgałęzienie czuciowe unerwiające
tylną powierzchnię małżowiny usznej oraz przewód słuchowy ze­
wnętrzny.
• Gałąź gardłowa (r. pharyngeus), która zapewnia unerwienie ru­
chowe mięśniom gardła i podniebienia miękkiego.
• Nerw krtaniowy górny (n. laryngeus superior) jest nerwem miesza­
nym, czuciowo-ruchowym, unerwiającym mięsień pierścienno-tar-
czowy oraz błonę śluzową górnej części jam y krtani.
• Nerw krtaniowy wsteczny (n. laryngeus recurrens) oraz jego gałąź
końcowa, nerw krtaniowy dolny (n. laryngeus inferior), który zapew­
nia unerwienie czuciowo-ruchowe mięśni wewnętrznych krtani
oraz błonę śluzową dolnej części jam y krtani (zob. s. 208). Nerw krta­
niowy wsteczny otacza tętnicę podobojczykową po prawej stronie,
a po lewej stronie biegnie dookoła łuku aorty,
b Widok z przodu. Przykręgowy łańcuch zwojów współczulnych kończy
się w obrębie szyi zwojem szyjnym górnym (ganglion cervicale super­
ius), około 2 cm poniżej podstawy czaszki, głębiej niż rozdwojenie tęt­
nicy szyjnej wspólnej. Włókna zazwojowe z tego zwoju biegną wzdłuż
tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej, zapewniając unerwienie
współczulne dla całej sieci naczyń czaszki oraz tęczówki, gruczołów
i błony śluzowej głowy. Najniżej położony zwój odcinka szyjnego pnia
współczulnego najczęściej łączy się z pierwszym zwojem piersiowym
{ganglion thoracicum I) i tworzy zwój gwiaździsty (ganglion stellatum
vel cervicothoracicum).

135
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.1 Ucho (a u r i s): przegląd i unaczynienie

ucha zewnęt rznego (a u r i s ex t er n a )

Canalis Canalis Canalis

semicircularis semicircularis semicircularis
posterior lateralis anterior

Vestibulum

N. vestibularis

N. cochlearis

ossis

M. tensor
tympani

Cavitas
tympani

Membrana
Incus tympanica

Proc.
styloideus

M eatus acusticus
externus

A Narząd słuchu i ró wnowagi (/n situ)

a Przekrój czołowy przez prawe ucho, widok od strony brzusznej -
z przodu, b Różne części narządu słuchu: ucho zewnętrzne (kolor żółty),
ucho środkowe (kolor turkusowy) i ucho wewnętrzne (kolor zielony).
W środku części skalistej kości skroniowej położony jest narząd słu­
chu i równowagi. W przypadku narząd u słuchu wyróżnia się ucho ze­
wnętrzne, środkowe i wewnętrzne (zob. b). Na początku fale dźwię­
kowe docierają do małżowiny usznej (auricula; zob. B) i przez przewód
słuchowy zewnętrzny są dalej kierowane w kierunku błony bębenkowej
(membrana tympanica) - stanowiącej granicę z uchem środkowym. Błona
bębenkowa wprawiana jest falami dźwiękowymi w drgania mechaniczne,
które łańcuchem kosteczek słuchowych przenoszone są do okienka owal­
nego - struktury na granicy ucha wewnętrznego (zob. s. 140). Drgania
podstawy strzemiączka w okienku owalnym wprawiają w drgania słup
cieczy w uchu wewnętrznym , które z kolei powodują ruch stereocylii ko­
mórek receptorowych (zob. s. 147). Tak więc przekształcenie fal dźwięko­
wych w impulsy elektryczne (potencjały czynnościowe) następuje do­
piero w uchu wewnętrznym - będącym właściwym narządem słuchu. W przypadku narząd u ró wnowagi, który również mieści się w obrębie
Ucho zewnętrzne i środkowe są - w przeciwieństwie do ucha wewnętrz­ ucha wewnętrznego, a zostanie omówiony pod koniec niniejszego roz­
nego - określane terminem narządu przewodnictwa dźwięku. Rozróżnie­ działu, rozróżnia się kanały i przewody półkoliste (canales et ductus semi­
nie między uchem zewnętrznym, środkowym i wewnętrznym jest ważne, circulares) - do detekcji przyspieszeń kątowych, oraz woreczek (sacculus)
gdyż dysfunkcja każdej z wymienionych części może być odpowiedzialna i łagiewkę (utriculus) - do detekcji przyspieszeń liniowych. Choroby na­
za ujawnienie się zaburzeń słuchu, które wymagają różnych form terapii. rządu równowagi prowadzą m.in. do zawrotów głowy.

136
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

Crura
antihelicis

Fossa
triangularis

Cymba conchae
A. temporalis
Meatus acusticus superficialis
externus

Tragus
Rr. per­
Incisura forantes Aa. auriculares
intertragica anteriores

Antitragus

Concha Lobulus
auriculae auriculae

B Prawa m ałżow ina uszna

M ałżowina uszna (auricula) złożona jest z przestrzennie ukształtowanej
płytki chrzęstnej - chrząstki małżowiny usznej (cartilago auriculae), która a
tworzy lejek służący do „zbierania" sygnałów dźwiękowych.

M. temporo­
M. auricularis
parietalis
superior (pars
posterior musculi
temporoparietalis)
M. helicis
major

M. helicis
minor
M. auricularis
posterior

M. antitragicus
arkadowe
zespolenia
naczyniowe

M. auricularis M. obliquus
superior L 1 auriculae

M. auricularis 1 M. transversus
anterior auriculae
D Unaczynienie t ęt nicze praw ej m ałżow iny usznej
Meatus Insertiones Widok od strony bocznej (a) i z tyłu (b).
acusticus musculi auricularis
Bliższe i dalsze części bocznie leżącej płaszczyzny przedniej ucha są za­
externus posterioris
opatrywane z tętnic usznych przednich (aa. auriculares anteriores), które
odchodzą od tętnicy skroniowej powierzchownej (a. temporalis superfi­
b
cialis: zob. s. 95). Pozostałe fragmenty ucha unaczynione są przez gałązki
tętnicy usznej tylnej (o. auricularis posterior) - gałąź tętnicy szyjnej ze­
C Chrząst ka i m ięśnie m ałżow iny usznej wnętrznej (a. carotis externa). Wymienione naczynia wytwarzają liczne ze­
a Widok od strony bocznej na stronę zewnętrzną, b Widok od strony przy­ spolenia, tak więc zabiegi i rany w tej okolicy nie są zagrożone objawami
środkowej na tylną powierzchnię prawego ucha. ewentualnego niedokrwienia. Dobrze ukrwiona małżowina uszna uczest­
Skóra małżowiny usznej (na rycinie usunięta!) przylega bardzo ściśle do niczy w procesach regulacji temperatury: ze względu na dobre unaczy­
elastycznej chrząstki małżowiny usznej (cartilago auriculae; w kolorze nienie, przy rozszerzonym świetle naczyń małżowina uszna jest w st a­
niebieskim). Mięśnie ucha należą do mięśni mimicznych, które są uner­ nie odprowadzić ze swej powierzchni spore ilości ciepła. Jednocześnie -
wiane przez nerw twarzowy (n. facialis). U człowieka mięśnie te są silnie w związku z brakiem izolującej warstwy tkanki tłuszczowej - na zimnie
uwstecznione i nie pełnią istotniejszych funkcji. Ruchomość małżowiny może dojść do odmrożeń, szczególnie w górnej jednej trzeciej części mał­
zależna od tych mięśni jest indywidualnie zróżnicowana i może mieć żowiny. Kierunki odpływu chłonki i unerwienie małżowiny usznej zostaną
wpływ na percepcję wrażeń dźwiękowych (przyp. red.). omówione w następnym rozdziale.

137
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.2 Ucho zewnęt rzne: małżowina uszna, przewód słuchowy zewnęt rzny
i błona bębenkowa

A M ałżow ina uszna i przew ód sł uchow y

zew nęt rzny: od p ł yw chłonki i regionalne
w ęzł y chłonne
Prawe ucho, widok od przodu i boku.
Chrzęstna budowa i unaczynienie małżowiny
usznej omówiono już we wcześniejszym roz­
stera strefa
tylna dziale. Odpływ limfy z małżowiny usznej od­
przednia
bywa się przez trzy strefy; sama chłonka - bez­
pośrednio lub pośrednio ostatecznie trafia do
węzłów chłonnych szyjnych głębokich (bocz­
Meatus acusticus Nil. parotidei nych) (nil. cervicales profundi [laterales]) roz­
externus superficiales mieszczonych wzdłuż żyły szyjnej wewnętrznej
(v. jugularis interna). Limfa ze strefy dolnej dre­
Nil. mastoidei
(retroauriculares) nowana jest bezpośrednio do węzłów chłon­
nych szyjnych głębokich (bocznych); limfa
Fascia
ze strefy przedniej odpływa najpierw do wę­
parotidea
złów chłonnych przyuszniczych (nil. parotidei),
a ze strefy tylnej - do węzłów chłonnych sutko­
wych (zamałżowinowych) (nil. mastoidei [retro­
strefa dolna Nil. parotidei
profundi auriculares]).

V. jugularis
Gl.
interna
parotidea

Nil. cervicales laterales

N. trigeminus,
N. trigeminus,
n. auriculo­
n. auriculo­
temporalis
temporalis

N. vagus
N. vagus
et n. glosso­
et n. glosso­
pharyngeus
pharyngeus

N. facialis

Plexus cervicalis, n. occipitalis

b minor et n. auricularis magnus

B Czuciow e unerw ienie m ałżow iny usznej

Prawe ucho, widok od strony bocznej (a) i grzbietowej - z tyłu (b). Uner­
wienie małżowiny usznej ma złożony charakter, gdyż z embrionalnego
punktu widzenia leży ona na granicy unerwianej przez nerwy łuków
skrzelowych (nerwy czaszkowe oraz gałęzie splotu szyjnego [plexus cervi­
calis]). Nerwami czaszkow ym i uczestniczącymi w unerwieniu małżowiny
usznej są:
• nerw trójdzielny (n. trigeminus [n. V]),
• nerw twarzowy (n. facialis [n. VII; ostatecznie nie jest jednak dokładnie
wyjaśnione, jaki fragment skóry jest unerwiany czuciowo przez nerw
twarzowy),
• nerw językowo-gardłowy (n. glossopharyngeus [n. IX]) i nerw błędny
(n. vagus [n. X]).
Gał ęziam i splot u szyjneg o biorącymi udział w unerwieniu małżowiny
usznej są:
• nerw potyliczny mniejszy (n. occipitalis minor, C2),
• nerw uszny wielki (n. auricularis magnus; C2, C3).
Uwaga: W związku z udziałem nerwu błędnego (n. vagus; gałąź uszna,
[r. auricularis]; zob. s. 126, 135) w unerwieniu zewnętrznego przewodu słu­
chowego jego mechaniczne czyszczenie (lub też wprowadzenie wziernika
usznego bądź płukanie przewodu słuchowego) prowadzić może do odruchu
kaszlu lub wymiotnego. Gałąź uszna nerwu błędnego przedostaje się przez
kanalik sutkowy (canaliculus mastoideus), a także przez szczelinę między wy­
rostkiem sutkowym (proc. mastoideus) a częścią bębenkową kości skronio­
wej (pars tympanica ossis temporalis), tj. szczelinę bębenkowo-sutkową (fis­
sura tympanomastoidea; s. 33), w okolicę ucha zewnętrznego, względnie do
przewodu słuchowego zewnętrznego. Włókna czuciowe nerwu językowo-
-gardłowego przebiegają gałęzią łączącą z gałęzią uszną nerwu błędnego
(r. communicans cum ramo auriculari nervi vagi) w kierunku przewodu słu­
chowego zewnętrznego.

138
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczyni eni e

Malleus

Gil. sebaceae Incus

et ceruminosae
Lig. mallei
laterale
Meatus acusticus
Stapes
externus osseus

Manubrium
Meatus acusticus mallei
externus cartilagineus
Membrana
tympanica

C Przew ód sł uchow y zew nęt rzny (m eatus acusti cus ext ernus),
błona bębenkow a (mem brana t ym pani ca) i jam a bębenkow a
(cavit as tympani)
Ucho prawe, przekrój czołowy; widok od przodu.
Błona bębenkowa (zob. E) stanowi zakończenie przewodu słuchowego
zewnętrznego i wyznacza granicę z jamą bębenkową, która należy już do
ucha środkowego (zob. s. 140). Wygięty przewód słuchowy zewnętrzny
o S-kształtnym przebiegu (zob. D) ma długość około 3 cm i średni prze­
krój 0,6 cm. W części początkowej jego ściana składa się z chrząstki sprę­
żystej i nosi nazwę przewodu słuchowego zewnętrznego chrzęstnego (me­
atus acusticus externus cartilagineus); z kolei w części końcowej jego kostną
ścianę (przewód słuchowy zewnętrzny kostny, meatus acusticus externus
osseus) tworzy część bębenkowa kości skroniowej (pars tympanica ossis
temporalis). Pod nabłonkiem wielowarstwowym płaskim rogowaciejącym,
zwłaszcza w części chrzęstnej przewodu słuchowego zewnętrznego, znaj­
dują się liczne gruczoły łojowe i woskowinowe (gil. sebaceae et cerumino­
sae). Gruczoły woskowinowe wytwarzają płynną wydzielinę, która łącznie
z łojem izłuszczonym nabłonkiem tworzy woskowinę uszną (cerumen).
Sprawuje ona z jednej strony funkcję ochronną (przed ciałami obcymi),
a z drugiej - zabezpiecza przez wysuszeniem nabłonka. Wchłonięcie przez
woskowinę wody (woda w przewodzie po kąpieli/ pływaniu) może prowa­
dzić do zatkania przewodu słuchowego (cerumen obturans). Skutkiem tego
jest przejściowe pogorszenie się słuchu.
Prominentia Incisura tympanica
mallearis

Stria membranae Pars flaccida

tympanicae posterior
Stria membranae
Incus tympanicae anterior

Stapes Pars tensa

Umbo Stria mallearis

Pars tympanica refleks świetlny

ossis temporalis
(anulus tympanicus)

E Bł ona bębenkow a (mem brana tympanica)

D Krzyw izny p rzew odu słuchow ego zew nęt rzneg o
Ucho prawe, widok od strony czołowej - z przodu (a) i czaszkowej -
z góry (b).
Zakrzywienie przewodu słuchowego zewnętrznego głównie dotyczy
jego części chrzęstnej. Wiedza o tym zakrzywieniu ma ogromne zna­
czenie w praktyce klinicznej: w przypadku badania błony bębenkowej
za pomocą wziernika usznego należy odciągnąć małżowinę uszną do
tyłu i góry, gdyż wówczas część chrzęstna przewodu słuchowego ulega
wyprostowaniu, tak że możliwe staje się wprowadzenie lejka wziernika
usznego (c).
Należy zwrócić uwagę na relacje topograficzne między chrzęstną przed­
nią ścianą przewodu słuchowego a stawem skroniowo-żuchwowym. Je­
żeli wprowadzi się np. mały palec w zewnętrzną część przewodu słucho­
wego, można wówczas wyczuć ruch (przemieszczanie się) głowy żuchwy
(caput mandibulae).
Prawa błona bębenkowa, widok z zewnątrz.
Zdrowa błona bębenkowa ma kolor perłowoszary, kształt okrągło-owalny,
a jej powierzchnia liczy około 75 mm2. Wyróżnia się mniejszą część wiotką
(pars flaccida, błona Shrapnella) oraz większą część napiętą (pars tensa),
która pośrodku ulega lejkowatemu wpukleniu w postaci pępka błony bę­
benkowej (umbo membranae tympanicae). Pępek utworzony jest przez
dolny koniec zrośniętej z wewnętrzną stroną błony bębenkowej rękoje­
ści młoteczka. Mieni się on jako jasna smuga - prążek młoteczkowy (stria
mallearis) - prześwitująca przez część napiętą. Błona bębenkowa dzielona
jest zgodnie z ruchem wskazówek zegara na cztery kwadranty (I: przedni
górny, II: przedni dolny; III: tylny dolny, IV: tylny górny). Podział dokonany
został wzdłuż linii wyznaczonej prążkiem młoteczkowym wraz z linią pro­
stopadłą do niej (miejscem przecięcia jest pępek, umbo). Dokonany po­
dział ma z klinicznego punktu widzenia określone znaczenie, gdyż służy
opisowi lokalizacji zmian chorobowych. Czynność błony bębenkowej -
zob. s. 136 i 142. W przypadku prawidłowej błony bębenkowej w przed­
nim dolnym kwadrancie wpadające światło powoduje powstanie refleksu
świetlnego, tzw. stożka świetlnego, którego położenie pozwala na ocenę
stanu napięcia błony.

139
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.3 Ucho środkowe: jam a bębenkowa i t rąbka słuchowa

A Położenie i poł ączenia ucha środkow ego

Tuba
Prawa część skalista kości skroniowej, widok
auditiva z góry.
Ucho środkowe (kolor turkusowy) położone jest
Cavitas tympani
A. carotis
w obrębie części skalistej kości skroniowej mię­
interna Malleus dzy uchem zewnętrznym (kolor żółty) i uchem
wewnętrznym (kolor zielony). W jam ie bęben­
Cochlea Incus kowej (cavitas tympani) ucha środkowego znaj­
duje się łańcuch kosteczek słuchowych, z któ­
N. facialis Canalis semi­
circularis anterior rych na rycinie widoczne są: młoteczek (mal­
N. cochlearis leus) i kowadełko (incus). Jama bębenkowa
Meatus acusticus w kierunku brzusznym komunikuje się przez
N. vestibularis externus
trąbkę słuchową (tuba auditiva) z gardłem, z ko­
Vestibulum Canalis semi­ lei w kierunku grzbietowym łączy się z komór­
circularis lateralis kami sutkowymi (cellulae mastoideae). Dlatego
Aqueductus też drobnoustroje chorobotwórcze z gardła
cochleae
mogą przeniknąć do komórek sutkowych i wy­
wołać tam ciężki proces zapalny (zob. C).
Saccus
endolymphaticus

Sinus
sigmoideus

Aditus ad antrum N. petrosus

mastoideum minor

Malleus N. facialis

Incus Prominentia canalis

semicircularis lateralis

Chorda tympani
Prominentia
canalis facialis
M. tensor tympani
Tendo musculi Stapes
stapedii
Promontorium

Membrana Plexus
tympanica tympanicus

Meatus acusticus
externus N. tympanicus

B Ściany jam y bębenkow ej (cavitas tympani)

Widok od przodu, ściana przednia została usunięta.
Jama bębenkowa jest lekko ukośnie ukształtowaną przestrzenią posiada­
jącą sześć ścian:
• ściana boczna (ściana błoniasta [paries membranaceus])-, granica
z uchem zewnętrznym, w większości tworzy ją błona bębenkowa;
• ściana przyśrodkowa (ściana błędnikowa [paries labyrinthicus]): gra­
nica z uchem wewnętrznym ; szczególnie zauważalną jest wypukłość
wywołana zakrętem podstawnym ślimaka - wzgórek (promontorium);
• ściana dolna (ściana żyły szyjnej [pariesjugularis]): tworzy dno jam y bę­
benkowej i sąsiaduje z opuszką (górną) żyły szyjnej wewnętrznej (bul­
bus [superior] venae jugularis internae)-,
ściana tylna (ściana sutkowa [paries mastoideus]): sąsiaduje z komór­
kami sutkowymi (cellulae mastoideae) wyrostka sutkowego (proc. ma­
stoideus), do których prowadzi wejście do jam y sutkowej (aditus ad an­
trum mastoideum);
ściana górna (ściana pokrywkowa [paries tegmentalis]): t worzy sklepie­
nie (strop) jam y bębenkowej;
ściana przednia (ściana tętnicy szyjnej/ szyjno-tętnicza [paries caro­
ticus]; na rycinie usunięta): zawiera ujście trąbki słuchowej i graniczy
z kanałem tętnicy szyjnej (canalis caroticus).

140
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

Canalis semicircularis Paries Ganglion

anterior tegmentalis geniculi

Canalis N. facialis
semicircularis
posterior Proc. cochleariformis

Canalis
N. petrosus major
semicircularis
lateralis N. petrosus minor
Fenestra vestibuli
Semicanalis
musculi tensoris tympani
Canalis nervi
facialis
A. carotis interna
Sinus sigmoideus

Tuba auditiva
Paries
labyrinthicus
Plexus caroticus
Paries mastoideus
internus

Cellulae Paries caroticus

mastoideae
Chorda tympani Paries jugularis

N. facialis Fossula fenestrae Plexus V. jugularis N. tympanicus

cochleae tympanicus interna

C Jam a bębenkow a (cavit as tym pani ): poł ączenia z sąsiad ującym i
st rukt uram i ist ot ne z kliniczneg o punkt u w id zenia
Przekrój strzałkowy skośny; widok od strony bocznej na ścianę błędni­
kową (paries labyrinthicus); por. z B.
Sąsiadujące struktury odgrywają znaczenie kliniczne, przede wszystkim
w przebiegu ciężkiego ropnego zapalenia ucha środkowego (otitis m e­
dia), gdyż drobnoustroje chorobotwórcze mogą rozprzestrzenić się na
graniczące z jam ą słuchową okolice, np. przez ścianę pokrywkową (paries
tegmentalis) - do góry do środkowego dołu czaszki (np. zapalenie opon,
ropnie mózgu - głównie płata skroniowego); przez upowietrznione prze­
strzenie do wyrostka sutkowego (proc. mastoideus; zapalenie wyrostka
[mastoiditis]) lub do zatoki esowatej (sinus sigmoideus; zakrzepowe zapa­
lenie zatoki esowatej [thrombophlebitis sinus sigmoidei]); przez upowietrz­
nione komórki wierzchołka piramidy do przestrzeni podpajęczynówko-
wej - czego konsekwencją jest porażenie nerwu odwodzącego, podraż­
nienie nerwu trójdzielnego i zaburzenia widzenia (zespół Gradenigo),
oraz do kanału nerwu twarzowego (canalis nervi facialis) z następczym
porażeniem nerwu twarzowego.

A. carotis interna

Tuba auditiva,
Sinus
pars ossea
sphenoidalis

Meatus nasi Membrana tympanica

superior
Tonsilla pharyngealis

Meatus nasi M. levator veli palatini

medius
Tuba auditiva,
pars cartilaginea
Meatus nasi
inferior

Ostium pharyngeum
tubae auditivae

Tuba auditiva,
lamina membranacea

M. salpingopharyngeus

D Trąbka słuchow a (t uba auditiva)

Widok od strony przyśrodkowej na prawą połowę głowy.
Trąbka słuchowa, nazywana też trąbką Eustachiusza, stanowi stałe połą­
czenie między uchem środkowym a gardłem. Składa się z kostnej (1/ 3)
i chrzęstnej (2/ 3) części. Część kostna (pars ossea) położona jest w części
skalistej kości skroniowej, z kolei część chrzęstna (pars cartilaginea) pro­
wadzi aż do gardła (pharynx), przy czym ulega ona z przodu lejkowatemu
rozszerzeniu - podobnie do trąbki. Tworzy przy tym pewnego rodzaju
hak (hamulus), na którym zaczepia się część błoniasta, tj. blaszka błonia­
sta (lamina membranacea) - rozszerzająca się w kierunku gardła. Powyżej
haka utrzymuje się trwałe rozwarcie trąbki słuchowej, tzw. rura bezpie­
czeństwa, która gwarantuje stałą wentylację ucha środkowego. Ponadto
trąbka słuchowa otwiera się przy każdym akcie połykania. W wyniku tego
rodzaju rozwarcia dochodzi do wyrównania ciśnienia powietrza między
uchem środkowym a otoczeniem. Sytuacja taka zapewnia prawidłową
ruchomość błony bębenkowej, bez czego dochodziłoby do pogorsze­
nia sprawności słuchu. Otwieranie trąbki słuchowej następuje w wyniku
działania mięśni podniebienia miękkiego (mięśnia napinacza podniebie­
nia miękkiego [m. tensor velipalatini] oraz mięśnia dźwigacza podniebie­
nia miękkiego [m. levator veli palatini]), a także mięśnia trąbkowo-gardło-
wego (m. salpingopharyngeus) - stanowiącego górną część mięśni gar­
dła. Włókna mięśnia napinacza podniebienia miękkiego zaczepiają się
na blaszce błoniastej i odgrywają przy tym szczególną rolę; kiedy mię­
sień ten napina podniebienie miękkie w trakcie połykania, jednocześnie
jego włókna pociągają blaszkę błoniastą i w ten sposób otwierają trąbkę
słuchową. Wewnątrz trąbka jest wysłana oddechowym nabłonkiem mi­
gawkowym, którego rzęski poruszają się w kierunku gardła i w ten spo­
sób usiłują utrzymać drobnoustroje z dala od jam y bębenkowej ucha
środkowego. Kiedy ten nieswoisty mechanizm obronny zawiedzie, wów­
czas drobnoustroje mogą wędrować w górę i wywoływać zapalenie ucha
środkowego (por. C).

141
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.4 Ucho środkowe: kost eczki słuchowe i jam a bębenkowa

Caput
powierzchnia mallei
stawowa Malleus
Collum Collum
granicząca
mallei mallei
z kowadełkiem
(incus) Incus
Proc. Proc.
lateralis lateralis
M anubrium
mallei Fenestra
Proc. vestibuli
anterior Membrana z lig. anulare
tympanica stapedis

Cavum
Corpus Corpus a tympani
incudis p o w ierzchnia----- j - incudis
stawowa
granicząca Crus
Crus
z młoteczkiem breve
breve
(malleus)
Crus
longum

Proc.
lenticularis

Caput
stapedis
Collum
stapedis
Crus
posterius
Crus
anterius
e

Art. incudo­
mallearis
f Basis stapedis
Caput mallei

Collum
mallei
Crus breve
B Funkcja łańcucha kost eczek sł uchow ych
Proc. Widok od strony czołowej - z przodu.
Corpus incudis
anterior
a Fale dźwiękowe, tj. okresowe zmiany ciśnienia powietrza, wprawiają
Art. incudo­ błonę bębenkową w ruch. Przez łańcuch kosteczek słuchowych drga­
Manubrium
stapedialis nia błony bębenkowej są przenoszone przez okienko owalne (okienko
mallei
przedsionka [fenestra vestibuli]) na płynne medium - przychłonkę (pe­
Crus rilympha). Opór falowy w powietrzu jest niewielki, natomiast w pły­
posterius Crus
nie wypełniającym ucho wewnętrzne - duży. Stąd też konieczne jest
anterius
wzmocnienie fal dźwiękowych (tzw. zmiana oporności). 17-krotne
g Basis stapedis wzmocnienie uzyskuje się w związku z różnicą wielkości powierzchni
(formalnie: stosunek powierzchni) błony bębenkowej i okienka owal­
A Kost eczki słuchow e nego (okienka przedsionka); kolejne wzmocnienie (1,3 x) związane jest
Na rycinie przedstawiono kosteczki słuchowe lewego ucha. z działaniem dźwigni w obrębie kosteczek słuchowych. Tym samym ci­
Trzy kolejno po sobie następujące kosteczki słuchowe tworzą łańcuch ko­ śnienie dźwięku ulega 22-krotnemu wzmocnieniu. W przypadku dys­
steczek słuchowych (w zakresie ich funkcji - zob. B). Tworzy on giętkie funkcji etapu transformacji dźwięku między błoną bębenkową a pod­
połączenie między błoną bębenkową a okienkiem owalnym (okienkiem stawą strzemiączka (basis stapedis) dochodzi do pogorszenia się spraw­
przedsionka, fenestra vestibuli) i składa się z: ności słuchu (utrata słuchu o ok. 20 dB).
b i c W wyniku oddziaływania ciśnienia dźwięku na błonę bębenkową do­
• młoteczka (malleus),
chodzi do przesunięcia się łańcucha kosteczek słuchowych. Prowadzi
• kowadełka (incus) i
to do ruchów wychylania się strzemiączka (b położenie spoczynkowe,
• strzemiączka (stapes).
c położenie wychylone). Ruchy strzemiączka przyczepionego do
a i b młoteczek: widok z tyłu i z przodu; błony okienka owalnego (okienka przedsionka) - błony strzemiączko-
c i d kowadełko: widok od strony przyśrodkowej, jak i z przodu i z boku; wej (membrana stapedialis) wywołują z kolei przesunięcia słupa płynu
e i f strzemiączko: widok z góry i od strony przyśrodkowej; wypełniającego ucho wewnętrzne.
g łańcuch kosteczek słuchowych - widok od strony przyśrodkowej. d Ruch łańcucha kosteczek słuchowych ma charakter ruchów wahadło­
Należy zwrócić uwagę na stawowe połączenie między młoteczkiem i ko­ wych (oś ruchu zaznaczona jest za pomocą linii przerywanej; kierunek
wadełkiem (staw kowadełkowo-młoteczkowy [orf. incudomallearis]) oraz ruchu - strzałką). Na ruchomość kosteczek słuchowych wpływają dwa
między kowadełkiem i strzemiączkiem (staw kowadełkowo-strzemiącz- mięśnie: mięsień strzemiączkowy (m. stapedius) oraz mięsień napinacz
kowy [art. incudostapedialis]). błony bębenkowej (m. tensor tympani) (zob. C).

142
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczyni eni e

Lig. incudis Lig. incudis superius

posterius Incus i lig. mallei superius

Art. incudomallearis

Lig. anulare Malleus

stapedis
Tendo musculi tensoris
Membrana tympani
stapedialis

M. tensor
Art. incudo­ tympani
stapedialis
A. carotis interna

Proc. pyramidalis
Fissura petro­
tympanica
M. stapedius

Lig. mallei anterius

A. stylomastoidea
Chorda tympani
N. facialis
A. tympanica
anterior
A. tympanica Chorda Membrana Proc. anterior
posterior tympani tympanica mallei

C Łańcuch kost eczek sł uchow ych w jam ie bębenkow ej

(cavi tas t ym pani )
Widok od boku na prawe ucho.
Uwidocznione zostały połączenia stawowe między kosteczkami słucho­
wymi oraz zabezpieczający je aparat więzadłowy. Można rozpoznać oba
mięśnie ucha środkowego: strzemiączkowy (m. stapedius) oraz napinacz
błony bębenkowej (m. tensor tympani). Mięsień strzemiączkowy (unerwie­
nie: gałąź strzemiączkowa nerwu twarzowego [r. stapedius nervi facialis])
przyczepia się do strzemiączka. W wyniku skurczu tego mięśnia łańcuch
kosteczek słuchowych ulega usztywnieniu i pogarsza się przenoszenie
drgań do ucha wewnętrznego. Tym samym mięsień strzemiączkowy pełni
funkcję filtra, który odgrywa szczególną rolę w przypadku tonów wysokich
(„filtr górno-zaporowy"). Po wprowadzeniu do przewodu słuchowego ze­
wnętrznego sondy akustycznej można pobudzić ucho środkowe dźwię-
Incus
kiem. Skurcz mięśnia strzemiączkowego, usztywnienie kosteczek słucho­
wych i wtórne usztywnienie błony bębenkowej powodują silniejsze od­
bicie fal dźwiękowych. Odbite fale zwiększają poziom ciśnienia dźwięku
w przewodzie słuchowym zewnętrznym, co może być zmierzone i daje
ostatecznie informację o funkcji mięśnia strzemiączkowego. Mięsień napi­
nacz błony bębenkowej (unerwienie: nerw skrzydłowy przyśrodkowy - ga­
łąź nerwu trójdzielnego [n. pterygoideus medialis - r. nervi trigemini]) w cza­
sie swojego skurczu usztywnia błonę bębenkową i również pogarsza prze­
noszenie dźwięku. Skurcz obu mięśni jest odruchowy przy ekspozycji na
głośne dźwięki.
Uwaga: Struna bębenkowa (chorda tympani), przenosząca włókna sma­
kowe dla przedniej 2/3 powierzchni języka, przebiega przez ucho środ­
kowe bez ochrony kostnej (niebezpieczeństwo uszkodzenia w trakcie ope­
racji).
Epitympanon Stapes

Tendo musculi
tensoris tympani
Incus

Malleus
Mesotympanon
Meatus
acusticus
externus Hypotympanon

Membrana
tympanica Tuba
auditiva

D W yściółka z bt ony śluzow ej jam y DęDenKowej

Widok od strony tylnej zewnętrznej (błona bębenkowa została częściowo
usunięta).
Jama bębenkowa i leżące w niej struktury (łańcuch kosteczek słucho­
wych, ścięgna mięśni, nerwy) są pokryte błoną śluzową, wskutek czego
powstają odpowiednie fałdy i zachyłki. Nabłonek ma w większości cha­
rakter nabłonka jednowarstwowego sześciennego; występują jednak
miejsca pokryte nabłonkiem migawkowym z komórkami kubkowymi. Po­
nieważ jam a bębenkowa dzięki trąbce słuchowej uzyskuje bezpośredni
kontakt z powietrzem oddechowym, może być uważna za wyspecjalizo­
waną zatokę przynosową. Podobnie jak w przypadku zatok przynoso­
wych - również w obrębie jam y bębenkowej często dochodzi do infekcji
(zapalenie ucha środkowego).
E Pięt ra jam y b ębenkow ej ist ot ne z kliniczneg o punkt u w id zenia
Jama bębenkowa - w zakresie położenia względem błony bębenkowej -
podzielona została na trzy piętra:
• piętro nadbębenkowe (epitympanon; zachyłek nadbębenkowy [reces­
sus epitympanicus]) - powyżej błony bębenkowej;
• piętro śródbębenkowe (mesotympanon) - na wysokości błony bęben­
kowej;
• piętro podbębenkowe (hypotympanon; zachyłek podbębenkowy [re­
cessus hypotympanicus]) - poniżej błony bębenkowej.
Piętro nadbębenkowe połączone jest z komórkami sutkowymi, z kolei
piętro podbębenkowe - z trąbką słuchową.

143
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.5 Ucho wewnęt rzne: wprowadzenie

Ductus Ductus Ductus Canalis semi­ Porus acusticus Os temporale,

semicircularis semicircularis semicircularis circularis anterior internus pars petrosa
lateralis posterior anterior
Dura mater encephali
Saccus endo­
lymphaticus Cochlea
Cristae
ampullares Canalis
semicircularis
Aqueductus anterior
vestibuli
Canalis
semicircularis
lateralis
Utriculus
Canalis
Macula
semicircularis
utriculi posterior
Fenestra
Macula
vestibuli
sacculi
a N.facialis, n. vestibulocochlearis
Stapes
Sacculus
Fenestra
Cochlea Canalis semicircularis Canalis semicircularis
cochleae
posterior anterior
Ductus
reuniens
Os temporale,
Aqueductus pars
cochleae squamosa

Scala Flelico- Scala Ductus Vestibulum

tympani trema vestibuli cochlearis
Cochlea

frankfurcka linia
poprzeczna

A Schem at ucha w ew nęt rzneg o (auris i nt erna)

Ucho wewnętrzne położone jest w części skalistej kości skroniowej
(zob. B) i składa się z narządu słuchu, jak i narządu równowagi (zob. s. 146
i następne). Ucho wewnętrzne zbudowane jest z błędnika błoniastego
(labyrinthus membranaceus), który otoczony jest odpowiadającym mu
kształtem systemem kostnych przestrzeni (błędnik kostny, labyrinthus
osseus). Do narządu słuchu należy błędnik ślimaka z błoniastym prze­
wodem ślimakowym (ductus cochlearis), który wraz z odpowiadającą mu
częścią błędnika kostnego tworzy ślimak (cochlea). W ślimaku znajduje
się odpowiedni nabłonek zmysłowy narządu słuchu (narząd Cortiego).
Do narządu rów now agi należy błędnik przedsionka z trzema przewo­
dami półkolistymi (ductus semicirculares), a także woreczek (sacculus) i ła-
giewka (utriculus), z których każdy zawiera nabłonek zmysłowy. Podczas
gdy każdy z błoniastych przewodów półkolistych otoczony jest osobnym
kanałem kostnym (canales semicirculares), woreczek i łagiewka leżą we
wspólnej torebce kostnej - przedsionku (vestibulum). Przestrzeń błędnika
kostnego (przestrzeń przychłonkowa, spatium perilymphaticum) wypeł­
niona jest przychłonką, perilympha), której skład odpowiada bezkomór-
kowemu składowi krwi. Przestrzeń przychłonkowa jest połączona przez
przewód przychłonkowy (ductus perilymphaticus; inaczej: wodociąg śli­
maka, aqueductus cochleae) z przestrzenią podpajęczynówkową; ujście
przewodu przychłonki znajduje się na ścianie tylnej części skalistej (pars
petrosa) poniżej otworu słuchowego wewnętrznego (porus acusticus in­
ternus). Błędnik błoniasty „pływa" tym samym w błędniku kostnym, z któ­
rym jest luźno związany włóknami łącznotkankowymi. Sam z kolei wy­
pełniony jest śródchłonką (endolympha), której skład jonowy odpowiada
składowi jonowemu cytoplazmy. Przestrzenie śródchłonkowe narządu
słuchu i narządu równowagi połączone są między sobą za pomocą prze­
wodu łączącego (ductus reuniens); obie przestrzenie łączą się ponadto
przez przewód śródchłonki (ductus endolymphaticus; inaczej: wodociąg
przedsionka, aqueductus vestibuli) z workiem śródchłonki (saccus endo­
lymphaticus) - położoną na tylnej ścianie części skalistej kieszonką prze­
strzeni nadtwardówkowej, gdzie śródchłonką ulega resorpcji.
Canalis
semicircularis
Proc. mastoideus Porus acusticus externus lateralis
B Rzut ow anie ucha w ew nęt rzneg o na st rukt ury kost ne czaszki
a Widok z góry - na część skalistą (pars petrosa) kości skroniowej,
b Widok od strony bocznej prawej na część łuskową (pars squamosa) kości
skroniowej (os temporale).
Wierzchołek ślimaka (cochlea) jest skierowany bocznie i do przodu, a nie
jak intuicyjnie można by przyjąć - ku górze. Kostne kanały półkoliste (ca­
nales semicirculares) są nachylone pod kątem 45° względem głównych
płaszczyzn głowy (czołowej, poprzecznej i strzałkowej) (co jest ważne do
oceny wyników cienkowarstwowego badania tomografii komputerowej
części skalistej).
Uwaga: Położenie kanałów półkolistych odgrywa znaczenie kliniczne
w trakcie wykonywania badania czynnościowego polegającego na po­
drażnieniu przedsionka bodźcem kalorycznym. Przewód półkolisty boczny
(przebiegający w płaszczyźnie poziomej) jest odchylony do przodu i do
góry o 30° (zob. b). Jeżeli u badanego leżącego (!) pacjenta głowa zosta­
nie uniesiona o 30°, wówczas boczny (poziomy) przewód półkolisty jest
ustawiony prostopadle. Ze względu na to, iż ciepły płyn unosi się ku gó­
rze - możliwe jest poprzez płukanie przewodu słuchowego zewnętrznego
wodą gorącą (44°C) lub zimną (30°C) wytworzenie termicznego prądu
śródchłonki wewnątrz bocznego przewodu półkolistego, który prowa­
dzi do oczopląsu przedsionkowego (nystagmus - skaczące ruchy gałek
ocznych; odruch przedsionkowo-oczny). Ponieważ w przypadku ruchów
głowy zawsze obie części aparatu przedsionkowego (tj. przewody półkoli­
ste versus woreczek i łagiewka) ulegają pobudzeniu - badanie kaloryczne
jest jedyną metodą pozwalającą na selektywne przebadanie funkcji prze­
wodów półkolistych (ważne w diagnostyce zawrotów głowy nieznanego
pochodzenia).

144
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

Ductus semicircularis N. ampullaris Ganglion

anterior anterior vestibulare,
pars superior N. vestibularis

Aqueductus N. facialis
vestibuli
Ganglion
vestibulare,
pars inferior
Dura mater

R. communicans
Saccus endo­
nervi cochlearis
lymphaticus

N. intermedius
N. ampullaris
lateralis
N. cochlearis
Crus commune
N. saccularis
N. utricularis
N. ampullaris
posterior
Ductus
semicircularis
lateralis Modiolus

Ductus Ganglia
semicircularis spiralia
posterior cochleae

Ampulla
posterior Fenestra
vestibuli
C Unerw ienie błędnika b ł oniast ego cochleae
Prawe ucho, widok od przodu.
Dośrodkow e (af erent ne) im pulsy z organów receptorowych woreczka
(sacculus), łagiewki (utriculus) i przewodów półkolistych (a więc narządu
rów now agi) są początkowo przewodzone wypustkami dendrytycznymi
(obwodowymi) komórekdwubiegunowych zwoju przedsionkowego (gan­
glion vestibulare) - w obu jego częściach: górnej i dolnej (pars superior et
inferior). Ciała (perykariony) komórek dwubiegunowych są zlokalizowane
właśnie w wymienionym zwoju. Ich dośrodkowe wypustki tworzą nerw
przedsionkowy (n. vestibularis), który wspólnie z nerwem ślimakowym
(n. cochlearis) podąża przez przewód słuchowy wewnętrzny (meatus acu­
sticus internus) do pnia mózgu na wysokości kąta mostowo-móżdżkowego.
fenestra
Dośrodkowe im pulsy z narządu receptorowego - ślimaka (cochlea: a więc
narządu słuchu) są również początkowo przenoszone dendrytycznymi
(obwodowymi) wypustkami do zwojów spiralnych (ganglia spiralia), zawie­
rających ciała komórek dwubiegunowych. Znajdują się one w obrębie kost­
nego rdzenia ślimaka - wrzecionka (modiolus). Dośrodkowe włókna tych
komórek tworzą nerw ślimakowy, który łączy się z nerwem przedsionko­
wym, tworząc nerw przedsionkowo-ślimakowy (n. vestibulocochlearis).
Należy zwrócić uwagę na przecięty nerw twarzowy (n. facialis) z jego włók­
nami przywspółczulnymi - tworzącymi nerw pośredni (n. intermedius),
który również przebiega przez przewód słuchowy wewnętrzny (zob. D).

D Wejście i w yjście nerw ów czaszkow ych z praw ego przew odu

słuchow ego w ew nęt rzneg o (meatus acusti cus int ernus)
Widok od tyłu i boku na dno przewodu słuchowego wewnętrznego (fun­
N. petrosus Ganglion dus meatus acustici interni).
major geniculi Mający długość około 1 cm przewód słuchowy wewnętrzny zaczyna się
Crista transversa otworem słuchowym wewnętrznym (porus acusticus internus), położonym
na tylnej ścianie części skalistej kości skroniowej. Przewód ten zawiera:
N. facialis
• nerw przedsionkowo-ślimakowy (n. vestibulocochlearis) z jego ślima­
N. intermedius kową i przedsionkową częścią,
• wyraźnie cieńszy nerw twarzowy (n. facialis) ze swymi przywspółczul­
nymi włóknami - nerwem pośrednim (n. intermedius), jak i
• tętnicę i żyłę błędnika (a. et v. labyrinthi; nieprzedstawione na rycinie).
Bliskie sąsiedztwo nerwu przedsionkowo-ślimakowego i nerwu twarzo­
wego w obrębie kanału kostnego powoduje, iż w przypadku guza nerwu
przedsionkowo-ślimakowego (nerwiaka, osłoniaka n. VIII) w wyniku ucisku
nerwu twarzowego może dojść do jego obwodowego porażenia (zob. też
s. 119). Nerwiaki bądź osłoniaki n. VIII są niezłośliwymi guzami wywodzą­
cymi się z osłonkowych komórek Schwanna - zwykle włókien nerwu przed­
sionkowego, dlatego też ich właściwa nazwa powinna brzmieć: osłoniak
A. carotis nerwu przedsionkowego (ang. vestibular Schwannoma) (zob. też s. 122).
interna Wzrost guza zaczyna się zwykle w obrębie przewodu słuchowego we­
wnętrznego i wraz ze zwiększającą się objętością często przemieszcza się
w kierunku kąta mostowo-móżdżkowego, stąd też wywodzi się często
N. cochlearis
stosowane określenie „guza kąta mostowo-móżdżkowego". Ostre jedno­
N. vestibularis N. utriculo­ N. sacculo- N. ampullaris stronne zaburzenie funkcji ucha wewnętrznego z upośledzeniem słuchu
ampullaris ampullaris posterior (ogłuchnięciem) i często towarzyszącym szumem usznym (tinnitus) tłuma­
czone jest najczęściej podłożem naczyniowym (skurcz naczyniowy tętnicy
błędnika z następczymi zaburzeniami ukrwienia).

145
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.6 Ucho wewnęt rzne: narząd słuchu

N. petrosus N. petrosus Membrana

Modiolus major minor Scala vestibularis Ductus
vestibuli (błona Reissnera) cochlearis
Helico­
trema
Limbus
laminae
Ganglion
spiralis
geniculi Stria
Cochlea
vascularis
N. cochlearis
N. cochlearis Cavitas
Membrana
tympani
Ganglion tectoria
N. facialis spirale
Lig. spirale
N. vesti­ Chorda Lamina
bularis tympani spiralis Organum spirale
ossea (narząd Cortiego)
Meatus
acusticus Scala Membrana
internus b tympani basilaris

Pars petrosa Canales semicirculares Membrana vestibularis

ossis temporalis Reissneri

Scala vestibuli

Cuniculus medius Lig. spirale

(przestrzeń Nuela)
Stria
Cellulae vascu aris
Limbus spiralis Ductus
ciliares
cochlearis
internae Membrana
Lamina
tectoria
spiralis ossea

Ganglion
spirale
cochleae
A Położenie i budow a ślim aka (cochlea)
a Przekrój poprzeczny przez ślimaka w obrębie
części skalistej kości skroniowej. b Trzy piętra ka­
nału ślimaka, c Zwoje ślimaka z narządem słuchu.
Kostny kanał spiralny ślimaka (canalis spiralis co­
chleae) ma u człowieka dorosłego długość około
30-35 mm.Tworzy on około 2V4 zwoju owinięte­
go wokół kostnej osi, zwanej wrzecionkiem (mo­
diolus), tworzy wewnętrzne przestrzenie i za­
wiera zwój spiralny ślimaka (ganglion spirale co-
chleae) - zbudowany zd ał komórek neuronów
dośrodkowych. Podstawa ślimaka jest skiero­
wana w stronę przewodu słuchowego wewnętrz­
nego (a). Przekrój poprzeczny przez kanał ślimaka
wykazuje istnienie trzech błoniastych przestrzeni,
które położone są na różnych poziomach (b): na
górze i na dole są przestrzenie wypełnione przy-
chłonką (perilympha): schody przedsionka (scala
vestibuli) i schody bębenka (scala tympani), z ko­
lei pośrodku przebiega wypełniony śródchłonką
(endolympha) przewód ślimakowy (ductus cochle­
aris). Podczas gdy przestrzenie przychłonkowe łą­
czą się między sobą na wierzchołku ślimaka przez
otworek, zwany szparą osklepka (helicotrema), to
przestrzeń śródchłonkowa kończy się ślepo na
wierzchołku ślimaka. Mający na przekroju trój­
kątny kształt przewód ślimakowy oddzielony jest
od schodów przedsionka błoną przedsionkową
Reissnera (membrana vestibularis Reissneri), a od
schodów bębenka przez błonę podstawną (mem­
brana basilaris) (stanowiącą kontynuację blaszki
spiralnej [lamina spiralis]). Błona podstawna za­
Sulcus spiralis
internus
.»■v j c \
czepia się na kostnej wypukłości wrzecionka
- tzw. kostnej blaszce spiralnej (lamina spiralis
ossea) i w sposób ciągły staje się coraz szersza od
szczytu ślimaka do jego podstawy.
Wyższe częstotliwości (aż do 20 000 Hz) są od­
bierane na wąskim, a niskie częstotliwości (do
200 Hz) - na szerokim końcu błony podstawnej
(tonotopia); innymi słowy: poszczególne często­
tliwości (tony) są rejestrowane w różnych miej­
scach (topia)! Błona podstawna wraz z blaszką
spiralną kostną tworzą tym samym dno prze­
wodu ślimakowego, na powierzchni którego
osadzony jest właściwy narząd słuchu - narząd
spiralny Cortiego (organum spirale [Corti]). Zbu­
dowany jest on z komórek zmysłowych i podpo­
rowych, ponad którymi rozpostarta jest błona
pokrywająca (membrana tectoria) - bezkomór-
kowy galaretowaty twór. Komórki zmysłowe
(komórki włoskowate lub rzęsate wewnętrzne
i zewnętrzne - cellulae ciliares internae et exter­
nae; ang. inner and outer hair cells) są recepto­
rami narządu Cortiego (c) i w okolicy szczyto­
Cellulae
ciliares
externae
Membrana
basilaris
Paries osseus
Cuniculus internus
(tunel wewnętrzny Cortiego)
Scala tympani
wej pokryte są 50-100 stereocyliami. Na ich
powierzchni podstawnej tworzą synapsy z za­
kończeniami neuronów dośrodkowych. Są one
w stanie dokonać przemiany energii mechanicz­
nej w potencjały elektrochemiczne (zob. dalej).
Na powiększonym wycinku jednego ze zwo­
jó w ślimaka (c) uwidacznia się prążek naczy­
niowy (stria vascularis) - nabłonek z licznymi
naczyniami krwionośnymi, gdzie produkowana
jest śródchłonką. Śródchłonką wypełniony jest
błędnik błoniasty (tutaj: przewód ślimakowy,
będący fragmentem błędnika). Narząd Cortiego
jest położony na błonie podstawnej. Przy jego
udziale drgania fali wędrującej ulegają transfor­
macji w impulsy elektryczne, które są dalej prze­
wodzone w nerwie ślimakowym (n. cochlearis).
Głównymi komórkami przewodzenia sygnału
są komórki włoskowate wewnętrzne. Przekształ­
cają one falę dźwiękową, która jest do nich do­
prowadzona za pomocą błony podstawnej,
w impulsy przesyłane do zwoju spiralnego śli­
maka (ganglion spirale cochleae) i dalej.

146

Malleus Incus
Stapes
Lig. anulare
stapedis
Fenestra
vestibuli
Fenestra
cochleae
Membrana
basilaris
Membrana
tympanica
B W spółd ziałanie st rukt ur ucha środkow ego i w ew nęt rzneg o
w procesie odbioru dźw ięku (prawa st rona)
a Przew odzenie d źw ięku z ucha środkow ego do w ew nęt rznego:
Dźwięk jest odbierany przez błonę bębenkową i jest przenoszony za
pomocą łańcucha kosteczek słuchowych do okienka owalnego, zwa­
nego też okienkiem przedsionka (fenestra vestibuli). Błona znajdu­
jąca się w okienku owalnym zostaje pod wpływem ciśnienia dźwięku
wprowadzona w drgania, które przez przychłonkę przenoszą się na
błonę podstawną (membrana basilaris) ucha wewnętrznego (zob. b).
Okienko okrągłe, zwane też okienkiem ślimaka (fenestra cochleae), bie­
rze udział w wyrównywaniu ciśnienia.
Cellulae ciliares
internae Membrana
tectoria stereocylia
a słuchowe
C Narząd sp iralny Cort iego w sp oczynku (a) oraz podczas
w ychylenia w yw oł anego f alą w ęd rującą (b)
Wędrująca fala wywołana jest drganiami okienka owalnego (por. Bb).
W każdym typowym miejscu (przyporządkowanym) dla danej często­
tliwości dźwięku dochodzi do maksymalnego wychylenia błony pod-
stawnej (membrana basilaris), a tym samym również błony pokrywającej
(membrana tectoria); skutkiem tego są ruchy nożycowe obu błon wzg lę­
dem siebie. W wyniku tych ruchów nożycowych dochodzi do wygięcia
stereocyliów (włoski, rzęski słuchowe) komórek włoskowatych (stara na­
zwa: rzęsatych) zewnętrznych (cellulae ciliares externae; ang. outer hair
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie
Stapes Fenestra Scala
vestibuli vestibuli wędrująca fala
Fenestra
cochleae
Membrana basilaris
Scala
tympani
b Pow st aw anie f ali w ęd rującej w ślim aku: Fala dźwiękowa rozpoczyna
się w okienku owalnym, biegnie następnie schodami przedsionka
(scala vestibuli) do góry aż do szczytu ślimaka (fala wędrująca). Am­
plituda fali wędrującej ulega zwiększeniu wraz z przebytą odległością
i osiąga w dokładnie zdefiniowanym miejscu, zależnym od częstotli­
wości dźwięku, swoją maksymalną wartość (na rycinie amplituda silnie
przerysowana). W miejscu tego maksimum zostają pobudzone recep­
tory narządu spiralnego Cortiego i następuje tu przekazanie sygnału.
Aby zrozumieć ten proces, należy zapoznać się z budową narządu spi­
ralnego Cortiego (narządu słuchu w wąskim tego słowa znaczeniu),
która zostanie wyjaśniona na następnych rycinach.
„strzyżenie"
stereocyliów
b
cells). Wówczas komórki włoskowate zmieniają swoją długość i nasilają
tym samym miejscowo falę wędrującą (jej am plitudę). To z kolei powo­
duje, że odgięciu ulegają również stereocylia komórek włoskowatych we­
wnętrznych (cellulae ciliares internae; ang. inner hair cells), które na bie­
gunie podstawnym uwalniają wówczas kwas glutaminowy. Ten neuro-
przekaźnik prowadzi do wyzwolenia pobudzającego potencjału we włók­
nach dośrodkowych (dwubiegunowych neuronów zwojowych), który jest
przenoszony dalej do mózgu (szczegóły w tym zakresie: podręczniki z za­
kresu fizjologii).
147
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.7 Ucho wewnęt rzne: narząd przedsionkowy (równowagi)

Crista ampullaris
A Budow a narządu przedsionkow ego Canalis semi- - z n. ampullaris
Narząd przedsionkowy składa się z trzech błoniastych circularis anterior Ganglion
przewodów półkolistych (ductus semicirculares), które vestibulare,
Ductus semi­ pars superior
w swoich rozszerzeniach - bańkach (ampullae) zawie­
circularis anterior
rają zmysłowe grzebienie bańkowe (cristae ampulla- Ganglion
res), oraz woreczka (sacculus) i łagiewki (utriculus) wraz Crista ampullaris vestibulare,
z odpowiednimi narządami plamkowymi: plamką wo­ zn . ampullaris pars inferior
reczka (macula sacculi) i plamką łagiewki (macula utri­ lateralis
Utriculus
culi) (w zakresie położenia wymienionych struktur
Saccus endo­
w części skalistej kości skroniowej; zob. B, s. 144). Grze­
lymphaticus Macula utriculi
bienie bańkowe kanałów półkolistych reagują na przy­ z n. utricularis
spieszenie kątowe; natomiast plamki - rozmieszczone
niemal na linii pionowej lub linii poziomej - reagują Ductus Macula sacculi
na odpowiednio poziome (plamka łagiewki) lub pio­ semicircularis z n. saccularis
lateralis
nowe przyspieszenie liniowe w rozumieniu siły ciężko­
Sacculus
ści (plamka woreczka).
Ductus
semicircularis
B Budow a bańki (am pul la) i grzeb ienia posterior
bankow ego (cri sta am pul lari s)
Przekrój poprzeczny przez bańkę przewodu półkoli­ Crista ampullaris Ductus
stego. Każdy przewód półkolisty posiada na końcu roz­ Ductus endo­ z n. ampullaris reuniens
lymphaticus posterior
szerzenie - bańkę, w której znajduje się w poprzek sto­
jąca listwa łącznotkankowa - grzebień bańkowy z na­
błonkiem zmysłowym. Na powierzchni grzebienia osa­
dzona jest galaretowata kopułka - osklepek (cupula),
która przymocowana jest do sklepienia bańki. Poszcze­ Canalis — Ampulla
gólne komórki zmysłowe (cellulae sensoriae; ang. sen­ semicircularis
sory cells) grzebienia bańkowego (w sumie ok. 7000) Cupula
posiadają na swoim wierzchołkowym końcu jeden
Cilia cellularum
długi włosek (rzęskę), zwaną kinetocylium (kinocylium)
sensoriarum
oraz około 80 krótkich stereocyliów, które umieszczone (rzęski komórek
są w strukturze osklepka. W przypadku ruchów obroto­ zmysłowych)
wych głowy w płaszczyźnie danego przewodu słucho­
Cellula
wego dochodzi na zasadzie bezwładności śródchłonki supportanta
do silnego wychylenia osklepka, co prowadzi do od­ (komórka
chylenia stereocyliów. W zależności od kierunku ruchu podporowa)
nożycowego komórki zmysłowe ulegają albo depola­ Cellula sensoria
ryzacji (wyzwolenie bodźca) lub też hiperpolaryzacji (komórka
zmysłowa)
(zahamowanie wyzwalania bodźca) (szczegóły: zob. E).
Crista
ampullaris

C Budow a plam ki st at ycznej (macula statica)

w oreczka (macula sacculi) i ł agiew ki
(macula utriculi)
W obrębie wyściółki nabłonkowej zarówno woreczka,
jak i łagiewki znajduje się niewielkie owalne pole ko­
mórek zmysłowych (cellulae sensoriae; ang. sensory
cells) i podporowych - około 2 mm. Podobnie jak
w przypadku komórek zmysłowych grzebienia bańko­
wego również komórki narządów plamkowych posia­
dają w okolicy wierzchołkowej liczne włoski (stereocy-
lia; inaczej: rzęski), które zanurzone są w tzw. błonie ka­
myczkowej (membrana statoconiorum vel otolithica). Ta
- podobnie do osklepka - jest galaretowatą strukturą,
na której powierzchni zatopione są dodatkowo krysz­
tały węglanu wapnia - kamyczki błędnikowe (statoco­
nia). W związku z dużym ciężarem właściwym kamycz­
ków błędnikowych w trakcie oddziaływania liniowego
przyspieszenia na galaretową masę błony kamyczko­
wej dochodzi do jej odkształcenia, co w następstwie
prowadzi do ruchów nożycowych stereocyliów. W za­
leżności od kierunku wychylenia rzęsek w każdej z pla­
mek dochodzi w trakcie ruchu do zjawisk de- lub hi­
perpolaryzacji komórek zmysłowych.

148

nerwowe
E Różna o rient acja p r zest rzenna r zęsek (st ereocyliów ) w narząd zie
przedsionkow ym - g rzebieniu bankow ym (crista am pullaris)
i plam ce st at ycznej (macula statica)
Ponieważ bodziec wywołuje w obrębie komórek zmysłowych odchylenie
stereocyliów w kierunku do lub od kinetocylium , co ostatecznie prowadzi
do transdukcji sygnału, włoski (rzęski) muszą charakteryzować się różno­
rodnym przestrzennym rozkładem, tak aby w przypadku każdego położe­
nia głowy w przestrzeni lub też przy każdym jej obrocie określone grupy
receptorów ulegały pobudzeniu lub zahamowaniu. Zaprezentowany
na rycinie układ rzęsek zapewnia, iż poszczególnym kierunkom w prze­
strzeni przypisane jest za każdym razem inne pole receptorowe - reagu­
jące maksymalnym pobudzeniem na ruch właśnie wd anym kierunku.
Strzałki pokazują polaryzację rzęsek, tj. wierzchołek strzałki wskazuje za­
wsze na kierunek kinetocyliów.
Należy zwrócić uwagę, iż komórki zmysłowe w obrębie pól zmysłowych ła-
giewki i woreczka zostały zorganizowane w dwóch przeciwnych sobie kie­
runkach.
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie
D Transf orm acja bodźca w kom órkach zm ysłowych przedsionka
Komórki zmysłowe plamki statycznej (macula statical, czyli plamki wo­
reczka lub łagiewki oraz grzebienia bańkowego (crista ampullaris) posia­
dają na swojej wierzchołkowej powierzchni długie kinetocylium (kinoci-
lium) i około 80 różnie długich, zorganizowanych na wzór piszczałek orga­
nowych (od najdłużej do jak najkrótszej) stereocyliów (stereocilia). Po­
przez uszeregowanie różnie długich rzęsek komórki zmysłowe są
zróżnicowane biegunowo. W sytuacji spoczynkowej rzęski są wyprosto­
wane. W przypadku odchylenia stereocyliów w kierunku do kinetocylium
komórka zmysłowa ulega depolaryzacji, zwiększa się częstotliwość wy­
zwalanych potencjałów czynnościowych (impulsów) (po stronie prawej);
przy odchyleniu stereocyliów w kierunku od kinetocylium komórka ulega
hiperpolaryzacji, a częstość im pulsów zmniejsza się (po stronie lewej).
W ten sposób na podstawnej powierzchni komórki dochodzi do wydzie­
lania neuroprzekaźnika - kwasu glutaminowego (glutaminianu) i aktywa­
cji dośrodkowych włókien nerwowych (depolaryzacja prowadzi do zwięk­
szenia uwalniania kwasu glutaminowego, hiperpolaryzacja hamuje jego
uwalnianie). W ten sposób ośrodkowy układ nerwowy otrzymuje infor­
mację o kierunku i zakresie wykonanego ruchu lub też zmianie położenia.
F W spół dział anie przeciw st ronnych kanał ów półkolist ych
p rzy ruchach sk ręcania głową
W przypadku skrętu głowy w prawo (czerwona strzałka), na skutek bez­
władności mas śródchłonka zaczyna płynąć w stronę lewą (strzałka nie­
bieska pełna) - przy uznaniu głowy jako punktu odniesienia. W związku
z określonym położeniem stereocyliów lewy i prawy narząd półkolisty za­
czynają być przeciwstawnie stymulowane. Po stronie prawej następuje
odchylenie stereocyliów w kierunku do kinetocylium (strzałka niebieska
przerywana; skutek: zwiększenie częstości impulsów); natomiast po stro­
nie lewej - w kierunku od kinetocylium (strzałka niebieska przerywana;
skutek: zmniejszenie częstości impulsów). Opisane zjawiska służą zwięk­
szeniu kontrastu bodźca i tym samym zwiększeniu czułości, tj. im większa
jest różnica między zmniejszoną częstością im pulsów po jednej stronie
i zwiększoną częstością impulsów po stronie przeciwnej, tym silniej od­
czuwany jest dany bodziec.
149
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczyni eni e

5.8 Unaczynienie części skalist ej kości skroniowej

A Pochodzenie najw ażniejszych Tęt n ice Po ch o d zen ie Ok o lica zao p at r y w an a

t ęt nic jam y bębenkow ej
Z wyjątkiem tętnic szyjno-bęben-
kowych (aa. caroticotympanicae-,
gałęzi części skalistej tętnicy szyj­
nej wewnętrznej [a. carotis interna,
pars petrosa]) wszystkie naczynia
zaopatrujące jam ę bębenkową po­
chodzą z t ętnicy szyjnej zewnętrz­
nej (a. carotis externa). Naczynia
wytwarzają liczne zespolenia mię­
dzy sobą wewnątrz fałdów błony
śluzowej i docierają np. do koste­
czek słuchowych (ossicula audito­
ria). W obrębie kosteczek słucho­
wych przebiegają naczynia we-
wnątrzkostne.
tętnice szyjno-bębenkowe
(aa. caroticotympanicae)
tętnica rylcowo-sutkowa
(a. stylomastoidea)
tętnica bębenkowa dolna
(o. tympanica inferior)
tętnica uszna głęboka
(o. auricularis profunda)
tętnica bębenkowa tylna
(a. tympanica posterior)
tętnica bębenkowa górna
(a. tympanica superior)
tętnica bębenkowa przednia
(a. tympanica anterior)
tętnica szyjna wewnętrzna
(a. carotis interna)
tętnica uszna tylna
(a. auricularis posterior)
tętnica gardłowa wstępująca
(a. pharyngea ascendens)
tętnica szczękowa
(a. maxillaris)
tętnica rylcowo-sutkowa
(a. stylomastoidea)
tętnica oponowa środkowa
(a. meningea media)
tętnica szczękowa
trąbka słuchowa i przednia ściana jamy bębenkowej
tylna ściana jamy bębenkowej, komórki sutkowe
(cellulae mastoideae), mięsień strzemiączkowy
(m. stapedius), strzemiączko (stapes)
dno jamy bębenkowej, wzgórek (promontorium)
błona bębenkowa, dno jamy bębenkowej
struna bębenkowa (chorda tympani), błona bęben-
kowa, młoteczek (malleus)
mięsień napinacz błony bębenkowej (m. tensor
tympani), sklepienie jamy bębenkowej,
strzemiączko
błona bębenkowa, jama sutkowa (antrum masto­
ideum), młoteczek, kowadełko (incus)

A. labyrinthi N. facialis
R, descendens
arteriae petrosae
superficialis R. petrosus

N. petrosus major

A. tympanica superior
A. cruralis
anterior N. petrosus minor

A, carotis
A. cruralis
interna
posterior

A. stylomastoidea,
r. tympanicus
posterior

gałęzie do mięśnia
strzemiączkowego
(m. stapedius) - gałąź
strzemiączkowa
(r. stapedius)

A. stylomastoidea Tuba
auditiva

N. facialis M. tensor
tympani

Aa. carotico­
tympanicae
A. mastoidea A. tympanica
posterior A. auricularis A, tympanica
profunda inferior

B Tęt nice jam y bęb enkow ej i kom órek sut kow ych
(cel lulae m ast oi deae)
Część skalista kości skroniowej po stronie prawej, widok od przodu. Na ry- wej (chorda tympani) wraz z towarzyszącą w jej przebiegu tętnicą bęben-
cinie usunięto młoteczek i kowadełko, jak również części struny bębenko- kową przednią (a. tympanica anterior).

150
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczyni eni e

Tegmen tympani

Incus Antrum
mastoideum

A. tympanica
superior

N. facialis
M. tensor tympani
R. stapedius
A. tympanica
anterior Stapes

Manubrium Chorda tympani

mallei
A. tympanica
Tuba auditiva posterior

A. stylomastoidea

Membrana A. auricularis A. tympanica

tympanica profunda inferior

C Unaczynienie ł ańcucha kost eczek sł uchow ych nią (a. tympanica anterior). W przebiegu zapalenia błony bębenkowej tęt­
i błony bębenkow ej nice mogą ulec silnemu rozszerzeniu, tak że badanie wziernikowaniem
Widok od strony przyśrodkowej na prawą błonę bębenkową. pozwala na stwierdzenie wyraźnego rysunku naczyniowego - jak na po­
Okolica ta unaczyniona jest zasadniczo przez tętnicę bębenkową przed­ wyższej rycinie.

Ganglion N. vestibularis
A. vestibuli vestibulare
N. facialis

V. aqueductus A. et vv. labyrinthi

vestibuli

N. intermedius

N. cochlearis

A. cochlearis
communis

A. vestibulo­
cochlearis

A. cochlearis
propria

V. fenestrae
_ .. . . . . . . . cochleae
D Unaczynienie błędnika
Widok od przodu z prawej strony.
V. aqueductus
Cały błędnik zaopatrywany jest w krew przez tętnicę błędnikową (a. laby­ cochleae
rinthi) - gałąź tętnicy dolnej przedniej móżdżku (o. inferior anterior cere-
belli). Czasem tętnica błędnikowa odchodzi od tętnicy podstawnej (o. ba­
silaris).

151
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.9 Okolica oczodołowa, powieki i spojówka

A. et n. A. et v. M. depressor M. orbicularis oculi,

Septum supraorbitalis dorsalis nasi M. procerus supercilii pars palpebralis M. orbicularis oculi,
orbitale pars orbitalis

a N. et a. A. et v. A. et v. Lig. palpebrale M. nasalis M. levator labii

infraorbitalis facialis angularis mediale superioris alaeque nasi

A Pow ierzchow ne i gł ęb okie st rukt ury

M. levator palpe­ A. et n. N. supra- M. obliquus
naczyniow o-nerw ow e o kolicy o czod oł o­
brae superioris supraorbitalis trochlearis superior
w ej (regio orbi tal is)
Oko prawe, widok z przodu,
a Warstwa powierzchowna (po stronie prawej:
M. tarsalis Trochlea
przedstawiona przegroda oczodołowa [septum superior
orbitale] - po usunięciu mięśnia okrężnego oka N .infra­
[m. orbicularis oculi]), b Warstwa głęboka (widok trochlearis
Septum
struktur przedniej części oczodołu - po częścio­ orbitale
wym usunięciu przegrody oczodołowej). V. ophthalmica
superior
W okolicy tej zachodzą na siebie obszary za­ Gl. lacrimalis,
opatrywane w krew z t ętnicy szyjnej wewnętrz­ pars orbitalis Saccus
nej (a. carotis interna; oczodół opuszcza tętnica lacrimalis
nadoczodołowa [a. supraorbitalis]) oraz od tęt­ Gl. lacrimalis,
A. et v.
nicy szyjnej zewnętrznej (a. carotis externa; ga­ pars palpebralis
dorsalis nasi
łęziami w okolicy oczodołowej odchodzącymi
od niej są: tętnica podoczodołowa [o. infraor­ Lig. palpebrale A. et v.
bitalis] i tętnica twarzowa [a. facialis]). Istnieje laterale angularis
zespolenie naczyniowe między żyłą kątową
(v. angularis; drenującą krew z obszarów poło­ Tarsus
żonych na zewnątrz czaszki) i żyłami ocznymi superior
górnymi (v. ophthalmica superior; odprowadza­
jącym i krew z obszarów położonych wewnątrz
czaszki), co może stanowić miejsce przenika­
b Tarsus N .et a. A. facialis
nia drobnoustrojów chorobotwórczych do za­
inferior infraorbitalis
toki jamistej (sinus cavernosus; niebezpieczeń­
stwo zakrzepicy zatoki jamistej i/ lub zapalenia
opon mózgowych). Niekiedy, np. w przebiegu
rozległego procesu zapalnego warstw po­ Należy zwrócić uwagę na miejsca przejścia nerwów nad- i pod-
wierzchownych twarzy zespolenie to musi być oczodołowych [nn. supra- et infraorbitales [nn. V,, V2j) przez jednoimienne
podwiązane - właśnie w okolicy oczodołowej otwory; w punktach tych sprawdza się bolesność uciskową z zakresu uner­
(zob. D, s. 217). wienia dwóch pierwszych głównych gałęzi nerwu trójdzielnego.

152
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

B Anat om ia p ow ierzchni oka Commissura lateralis Supercilium

Oko prawe, widok z przodu. palpebrarum

Podane na rycinie wartości przedstawiają prawidłową szerokość szpary

powiek. Wartości te powinny być lekarzowi znane, gdyż istnieje wiele Palpebra
schorzeń, w przebiegu których dochodzi do zmiany wartości podanych superior
wymiarów, jak np. poszerzenie szpary powiek w przypadku porażenia
nerwu twarzowego (n. facialis) lub też jej zwężenie w ptozie (opadanie 2 mm 3 mm
powieki) - przykładowo w porażeniu nerwu okoruchowego. T J|
9 mm (6-10)
Commissura
medialis
palpebrarum
/'
szerokość Palpebra
szpary powiek 28- 30 mm inferior
Fornix orbitae Periorbita (rima palpebrarum)

M. levator
palpebrae superioris

M. rectus superior

Fornix conjunctivae
M. orbicularis superior
oculi, pars
orbitalis M. tarsalis superior

Tarsus superior
et gll. tarsales Meibomi

Fornix
Palpebra soczewka conjunctivae
superior superior
Cornea

Iris
Conjunctiva
Corpus ciliare
bulbi
Tarsus inferior
Conjunctiva
Retina tarsi
Gll. ciliares Molli (palpebrae)
et sebaceae Zeissi Sclera
Conjunctiva
M. tarsalis inferior fornicis
Palpebra <
inferior
M. orbicularis oculi, Fornix
pars palpebralis conjunctivae
inferior
N. infraorbitalis

C Budow a p ow iek i spojów ki
a Przekrój strzałkowy przez przednią część jam y oczodołu, b Położenie
spojówki.
W obrębie pow ieki (palpebra) stwierdza się histologicznie blaszkę ze­
wnętrzną i wewnętrzną z następującymi częściami składowymi:
• blaszka zewnętrzna: skóra powieki; gruczoły potowe; gruczoły rzę­
skowe (gll. ciliares-, zmodyfikowane gruczoły potowe Molla) i gruczoły
łojowe (gll. sebaceae; gruczoły Zeissa), oraz mięśnie poprzecznie prąż­
kowane - mięsień okrężny oka (m. orbicularis oculi) i dźwigacz powieki
górnej (m. levator palpebrae superioris; tylko powieka górna), które są
unerwiane, odpowiednio, przez nerw twarzowy (n. facialis) i nerw oko-
ruchowy (n. oculomotorius);
• blaszka wewnętrzna: tarczka powiekowa (tarsus), mięśnie tarcz­
kowe górny i dolny (mm. tarsales superior et inferior; mięsień tarczko­
wy dolny zwany jest niekiedy mięśniem tarczkowym Mullera [m. tar­
salis Mulieri]; mięśnie gładkie unerwiane przez układ współczulny);
spojówka (tunica conjunctiva) i łojowe gruczoły tarczkowe Talga lub
Meiboma (gll. tarsales Meibomi).
Regularne mruganie powiekami (20-30 razy na minutę) zabezpiecza po­
wierzchnię oka przed wyschnięciem (regularne rozmieszczanie płynu łzo-
wego i wydzielin gruczołowych; zob. s. 155). Drażniące bodźce mecha­
niczne (np. ziarenka piasku) wyzwalają odruch zamknięcia szpary powiek
(odruch ochronny przed ciałem obcym), który służy ochronie rogówki i spo­
jówki. Spojówka (conjunctiva) jest cienką i błyszczącą warstwą błony śluzo­
wej, zawierającą naczynia, która w zależności od wyściełanej okolicy dzieli
się na spojówkę powiek (zob. wcześniej), spojówkę sklepienia (conjunc­
tiva fornicis) oraz spojówkę gałki ocznej (conjunctiva bulbi). Spojówka gałki
ocznej graniczy z powierzchnią rogówki. Powierzchnia spojówki wraz z ro­
gówką tworzy łącznie w orek spojów kow y (saccus conjunctivalis), który za­
bezpiecza następujące funkcje:
• ruchomość gałki ocznej;
• bezproblemowe i bezbolesne przesuwanie się warstw spojówki po­
wieki po spojówce gałki ocznej (substancja smarująca: film łzowy);
• ochrona przed podrażnieniami (migracja limfocytów do fałdów spo­
jówki).
Worek spojówkowy tworzy górne i dolne sklepienie spojówki (fornix con­
junctivae superior et inferior), gdzie mogą być zakrapiane leki. Zapalenia
spojówki występują często i prowadzą do rozszerzenia naczyń spojówki,
wywołując tzw. czerwone oko. I odwrotnie - w przypadku niedokrwisto­
ści (niedoboru erytrocytów) stwierdza się zblednięcie rysunku naczynio­
wego spojówki. Dlatego też podczas każdego badania przedmiotowego
konieczne jest dokonanie oceny stanu spojówki.

153
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.10 Narząd łzowy

M. levator palpe­
Septum brae superioris
orbitale

Caruncula
lacrimalis
Gl. lacrimalis,
pars orbitalis
Canaliculi lacrimales
superior et inferior
Gl. lacrimalis,
pars palpebralis
Lig. palpebrale
mediale
Palpebra
superior
Saccus lacrimalis

Palpebra Puncta lacrimalia

inferior superius et inferius

Ductus
nasolacrimalis

Foramen Concha
infraorbitale nasalis inferior

A Narząd ł zow y
Oko prawe, widok z przodu; przegroda oczodołowa (septum orbitale) zo­
stała częściowo usunięta, a ścięgno przyczepu mięśnia dźwigacza po­
wieki górnej (m. levator palpebrae superioris) zostało przecięte.
M ający wielkość orzecha laskowego gruczoł łzow y [gl. lacrimalis) poło­
żony jest w dole gruczołu łzowego [fossa glandulae lacrimalis) kości czoło­
wej i jest głównym źródłem produkcji łez. Ponadto istnieje jeszcze jeden
dodatkowy gruczoł łzowy (gruczoł Krausego lub gruczoł Wolfringa). Ścię­
gno mięśnia dźwigacza powieki górnej dzieli gruczoł łzowy, który zwykle
nie jest ani widoczny, ani wyczuwalny, na część oczodołową (pars orbi­
talis-, 2/ 3) i powiekową (pars palpebralis; 1/ 2). Włókna współczulne uner­
wiające gruczoł łzowy pochodzą ze zwoju szyjnego górnego pnia współ-
czulnego (ganglion cervicale superius trunci sympathici) i przedostają się
do gruczołu łzowego wzdłuż tętnic; unerwienie przywspółczulne jest zło­
żone (zob. s. 121). Wcelu lepszego zrozumienia budowy narządu ł zo ­
w ego można prześledzić przepływ łez w kierunku ukośnym z okolicy gór­
nej prawej do okolicy dolnej lewej: łzy (film łzowy) przedostają się przez
punkty łzowe górny i dolny (puncta lacrimalia superius et inferius) do jed-
noimiennych kanalików łzowych (canaliculi lacrimales superior et inferior),
a następnie przez nie do woreczka łzowego (saccus lacrimalis). Ostatecz­
nie ciecz łzowa jest drenowana przez przewód nosowo-łzowy (ductus na­
solacrimalis), który uchodzi pod małżowiną nosową dolną (concha nasalis
inferior). W sytuacji, gdy dolne ujście przewodu nosowo-łzowego jest za­
tkane (jak np. podczas kataru), łzy „wylewają się" przez szparę powiekową.

154
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczyni eni e

doskroniowo donosowo

oculi

B Rozm ieszczenie kom órek kubkow ych w obrębie spojów ki oka
(wg Calabria i Ronalda)
Komórki kubkowe (exocrinociti calciformes [mucocyti]; ang. goblet cells),
rozsiane w obrębie nabłonka pokrywającego spojówkę, są komórkami
produkującymi śluz. Ich wydzielina (glikoproteina - mucyna) stanowi
ważną część składową łez (zob. C). Mucyna produkowana jest dodatkowo
- oprócz komórek kubkowych - również przez główny gruczoł łzowy
(;gl. lacrimalis).
0 M echaniczne p rzem ieszczanie się f ilmu ł zowego
Skurcz mięśnia okrężnego oka (m. orbicularis oculi) w trakcie zamykania
oka (szczeliny powiek) zaczyna się od strony skroniowej do nosowej. Ru­
chy tego mięśnia są kontrolowane przez nerw twarzowy (n. facialis). Stop­
niowe skurcze powodują przemieszczanie się filmu łzowego w kierunku
odprowadzających dróg łzowych.
Uwaga: W przypadku porażenia nerwu twarzowego ustaje ruch zamyka­
nia powiek i śluzówka oka może wyschnąć („suche oko").

warstwa lipidowa
ok. 0,1 pm

zapobiega
szybkiemu
parowaniu

warstwa wodnista
ok. 8 pm

płyn przepłukujący,
wyrównuje
nierówności
powierzchni

warstwa mucynowa _ Exocrinociti calciformes :__________J

ok. 0,8 pm (mucocyti) conjunctivae i

przez konsystencję
podobną do żelu stabi­
lizuje warstwę łzową

C Skład f ilmu ł zow ego (wg Langa)
Film łzowy jest złożonym płynem biologicznym składającym się z wielu
morfologicznie zdefiniowanych warstw, których poszczególne czynniki
składowe produkowane są przez różne gruczoły. Zewnętrzna warstwa li­
pidowa zapobiega zbyt szybkiemu wysychaniu spojówki oka.
E Przeszkod y w odpł yw ie cieczy łzow ej w drogach
od p row ad zających (wg Langa)
Przeszkody w odpływie łez w drogach odprowadzających można zloka­
lizować w trakcie płukania specjalnym płynem. W tym celu należy do­
brze znać anatomię narządu łzowego wraz z drogami odprowadzającymi
(zob. A).
a Brak przeszkód w odpływie łez (por. A).
b i c Zwężenie w obrębie kanalika łzowego dolnego lub wspólnego (ca­
naliculus lacrimalis inferior et communis); w wyniku zablokowania prze­
pływu płyn do płukania zawraca od miejsca zwężenia; w przypadku b -
przez kanalik łzowy dolny, a w przypadku c - przez kanalik łzowy górny
(canaliculus lacrimalis superior).
d Zwężenie poniżej woreczka łzowego (saccus lacrimalis; ang. infrasaccai
stenosis); płyn do płukania zaczyna wypływać dopiero po pewnym cza­
sie (potrzebnym do wypełnienia woreczka łzowego) - również przez
kanalik łzowy górny; często ma wówczas charakter ropny lub galareto­
watą konsystencję.

155
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.11 Gałka oczna (b u l b u s ocul i )

Iris Lens Cornea

Camera posterior Camera anterior bulbi
bulbi
Angulus iridocornealis
Sinus venosus sclerae (angulus camerae anterioris)
(canalis Schlemmi)
Limbus corneae
Epithelium pigmentosum
corporis ciliaris
Corpus ciliare,
m, ciliaris
Conjunctiva
bulbi Fibrae zonulae
ciliaris
Fossa Ora serrata
hyaloidea

Corpus
vitreum

M, rectus M. rectus
medialis lateralis

Retina

Choroidea

Papilla
nervi optici Sclera

Lamina
cribrosa

A. centralis Fovea centralis

retinae

N. opticus

A Przekrój p op rzeczny p rzez gałkę oczną (bulbus ocul i )

Prawe oko, widok z góry. W przeważającej części gałka oczna zbudowana
jest z trzech warstw: twardówki (selera), naczyniówki (choroidea) i siat­
kówki (retina).
Biegun przedni gałki ocznej odbiega jednak budową od t rójwarstwowego
schematu zaprezentowanego powyżej. W okolicy tej zewnętrzna osłona
oka - błona w ł óknist a gałki ocznej (tunica fibrosa bulbi) tworzona jest
przez rogów kę (cornea; przedni fragment błony włóknistej gałki ocznej).
Rogówka uwypukla się jak„okno oka", podobnie do szkiełka zegarka nad
niżej położonymi strukturami. Rąbek rogówki (limbus corneae) przechodzi
w t w ardów kę (zwaną również białkówką), strukturę o mniejszej krzywiź-
nie, która tworzy tylną część błony włóknistej gałki ocznej. Do tej twar­
dej warstwy łącznotkankowej przyczepiają się wszystkie zewnętrzne mię­
śnie gałki ocznej. Z przodu oka, w obrębie kąta komory przedniej (kąta
tęczówkowo-rogówkowego [angulus iridocornealis] lub też kąta prze­
sączania; przyp. tłum.), twardówka tworzy siateczkę beleczkowatą (reti­
culum trabeculare; zob. s. 161), w obrębie której przebiega zatoka żylna
twardówki (kanał Schlemma [sinus venosus sclerae; canalis Schlemmi]). Na
biegunie tylnym gałki ocznej znajduje się blaszka sitowa twardówki (la­
mina cribrosa), przez którą przechodzą aksony nerwu wzrokowego. Pod
twardówką położona jest naczyniów ka lub jagodówka (tunica vasculosa
bulbi). W przedniej części oka warstwa ta złożona jest z trzech fragmen­
tów strukturalnych: tęczówki (iris), ciała rzęskowego (corpus ciliare) i na­
czyniówki, przy czym naczyniówka (zob. dalej) wyściela pozostałą część
gałki ocznej. Tęczówka ochrania przed nadmierną ilością światła wpa­
dającego do wnętrza oka (zob. s. 161) i zasłania soczewkę (lens). Obwo­
dowa część tęczówki przechodzi w ciało rzęskowe, w obrębie którego
znajduje się odpowiedzialny za akomodację mięsień rzęskowy (m. ciliaris;
wpływający na zmianę siły łamiącej soczewki - zob. s. 159). Nabłonek na
powierzchni ciała rzęskowego wytwarza ciecz wodnistą, która wypełnia
przestrzeń komór. W okolicy rąbka zębatego (ora serrata) ciało rzęskowe
(zob. dalej) przechodzi w naczyniówkę - środkową warstwę gałki ocznej.
Jest ona najlepiej ukrwioną strukturą organizmu i służy regulacji t em pe­
ratury gałki ocznej oraz odżywianiu siatkówki. Najbardziej wewnętrzną
częścią gałki ocznej (błony w ew nęt rznej gałki ocznej [tunica interna
bulbi]) jest siat ków ka - składająca się z komórek światłoczułych warstwy
nerwowej (stratum nervosum) oraz z komórek barwnikowych (stratum
pigmentosum). W przedniej części gałki ocznej, gdzie nie ma siatkówki,
błonę wewnętrzną gałki ocznej tworzy nabłonek barwnikowy ciała rzę­
skowego oraz tęczówki (epithelium pigmentosum corporis ciliaris et iridis).
Około 4 mm w kierunku skroniowym od miejsca wejścia nerwu wzroko­
wego znajduje się dołek środkowy (fovea centralis) - miejsce najostrzej­
szego widzenia. Zwykle wpadające do oka promienie świetlne są ogni­
skowane właśnie w tym miejscu. Wnętrze gałki ocznej jest wypełnione
przez ciało szk list e (corpus vitreum; zob. C).

156
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

miejsce przyczepu
rąbka zębatego (ora serrata) Lig. hyaloideocapsulare
- basis corporis vitrei (Salzmanni) (więzadło [pasmo] Wiegera)
- podstawa ciała szklistego - miejsce przyczepu tylnej części
torebki soczewki
Spatia zonularia
(kanał [przestrzeń] Hannovera)

Spatia zonularia
Meridianus (kanał [przestrzeń] Garniera)
bulbi oculi Spatia zonularia
(kanał [przestrzeń] Petita)

Spatium retrolentalis
Aequator (przestrzeń Bergera)
bulbi oculi
Canalis hyaloideus
(canalis Cloqueti)

miejsce przyczepu
tarczy nerwu
wzrokowego
Corpus (discus nervi optici)
vitreum - pierścień
M artegianiego
N. opticus

C Ciało szk list e (corpus vitreum ) (wg Langa)

B Punkt y i orient acyjne linie w gałce ocznej
Linię największego obwodu gałki ocznej nazywa się równikiem oka (linea
aequatoriaiis); z kolei linie przebiegające prostopadle do niego - to połu­
dniki (meridiani). (Ponadto można w oku wyróżnić dwa bieguny - przedni
i tylny, polus anterior et posterior; przyp. tłum.).
dalekowzroczność
(hyperopia) oko zdrowe
Oko prawe, przekrój poprzeczny, widok z góry; miejsca, w których ciało szkli­
ste połączone jest (przytwierdzone) z innymi strukturami oka zostały zazna­
czone kolorem czerwonym (podstawa ciała szklistego - miejsce przyczepu
rąbka zębatego; miejsce przyczepu brodawki nerwu wzrokowego), sąsia­
dujące przestrzenie zaznaczono na zielono (przestrzenie obwódkowe [spa­
tia zonularia] z poszczególnymi mniejszymi kanałami i przestrzeniami; prze­
strzeń zasoczewkowa Bergera [spatium retrolenticulare Bergeri]).
Ciało szkliste stabilizuje gałkę oczną i zapobiega odklejeniu się siat­
kówki. W 98% składa się z wody, a pozostałe (maksymalnie) 2% to
kwas hialuronowy i kolagen; ciało szkliste nie zawiera ani nerwów, ani
też naczyń krwionośnych. Kanał ciała szklistego (kanał Cloqueta) - ca­
nalis hyaloideus - jest pozostałością z okresu rozwoju zarodkowego.
Leczenie chorób może polegać na operacyjnym usunięciu ciała szklistego
(witrektomia); w takich przypadkach powstała jama wypełniana jest roztwo­
rem soli fizjologicznej.

D Zał am yw anie się św iat ła w p rzypadku zdrow ego oka

(em m et ropia) oraz oka z w adą w zroku
Równolegle biegnące promienie świetlne z nieskończoności (patrzenie
w dal), przechodząc przez rogówkę i soczewkę, załamują się, przy czym
w przypadku zdrowego oka punkt ogniska znajduje się dokładnie na siat­
kówce.

• przy krótkowzroczności (myopia; kolor niebieski) - promienie świetlne

ogniskują się przed siatkówką;
• przy dalekowzroczności/ nadwzroczności (hyperopia; kolor czerwony)
- promienie ogniskują się za siatkówką.

E Oś w id zenia (axis opticus) i oś oczodołu (axis orbitae)

Widok obydwu oczu z góry; przedstawione są mięśnie proste przyśrod­
kowy, boczny i górny (mm. recti medialis, lateralis et superior) oraz mięsień
skośny górny (m. obliquus superior).
Oś widzenia (oś optyczna) odchylona jest od osi oczodołu o 23°. Stąd też
punkt najostrzejszego widzenia - dołek środkowy (fovea centralis) poło­
żony jest bocznie od plamki ślepej - tarczy nerwu wzrokowego (discus
nervi optici; zob. A).

157
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczyni eni e

5.12 Oko: soczewka i rogówka

Camera anterior
A Budow a so czew ki (lens) i rogówki bulbi Cornea
(cornea) gałki ocznej - w prow ad zenie Camera posterior
Histologiczny przekrój przez rogówkę oraz so­ bulbi Sinus venosus sclerae
czewkę wraz z jej aparatem mocującym. Za­ (canalis Schlemmi)
Calcar sclerae
zwyczaj przeźroczysta jak szkło i mająca gru­ Conjunctiva
bość jedynie 4 mm soczewka leży luźno w ob­ bulbi
rębie dołu ciała szklistego (fossa hyaloidea;
M. ciliaris
zob. s. 156). Za pomocą bardzo cienkich włó-
Sclera
kienek obwódkowych (fibrae zonulares) so­
czewka połączona jest z mięśniem rzęskowym,
którego kurczenie się i rozkurczanie prowadzi
do zmian kształtu soczewki, a tym samym rów­
nież jej ogniskowej (odnośnie budowy ciała rzę­
skowego - zob. B). Tym samym oko jest dyna­
miczną strukturą, która zmienia swoją postać Pars piana Pars plicata
podczas patrzenia (zob. Cb). Przed soczewką Fibrae Epithelium Reticulum
znajduje się komora przednia oka (camera ante­ Corpus ciliare zonulares pigmentosum trabeculare
rior bulbi),a między tęczówką (iris) i nabłonkiem corporis ciliaris (lig. pectinatum)
przedniej płaszczyzny soczewki - komora tylna
oka (camera posterior bulbi, zob. s. 160). Podob­
nie do ciała szklistego - również soczewka nie
zawiera żadnych nerwów ani naczyń krwiono­
śnych, a jedynie wydłużone komórki nabłonka,
które tworzą włókna obwódkowe.

Iris

Corpus ciliare,
pars plicata

Corpus ciliare,
pars plana

B Soczew ka (lens) i jej aparat m ocujący,

ciało rzęskow e (corpus ciliare)
Widok z tyłu. Stopień krzywizny soczewki regu­
lowany jest przez włókna mięśniowe pierście-
niowatego ciała rzęskowego (zob. Cb). Ciało
rzęskowe rozmieszczone jest między rąbkiem
zębatym (ora serrata) a podstawą (korzeniem)
tęczówki, i składa się z wielowarstwowej części
płaskiej (pars piana) lub obrączki rzęskowej (or­
biculus ciliaris) oraz zmarszczonej części pofał­
dowanej (pars plicata) lub wieńca rzęskowego
(corona ciliaris). W obrębie części pofałdowa­
nej rozmieszczonych jest około 70- 80 promie­
niście przebiegających, cylindrycznego kształtu
wyrostków rzęskowych (procc. ciliares), które -
jak to widać z tyłu - tworzą promienisty wie­
niec otaczający soczewkę. Wyrostki rzęskowe
zawierają naczynia włosowate o szerokim prze­
kroju; ich nabłonek wydziela ciecz wodnistą wy­
pełniającą przestrzeń komór (zob.s. 161). Od
wyrostków rzęskowych odchodzą bardzo deli­
katne włókienka obwódkowe (fibrae zonulares),
które łączą się z soczewką w okolicy jej równika,
i które tworzą wraz z przestrzeniami między
włókienkami obwódkowymi aparat mocujący
soczewki - obwódkę rzęskową (zonula ciliaris).
Fibrae
zonulares
Procc. ciliares
Największą część ciała rzęskowego stanowi mię­
sień rzęskowy (m. ciliaris) - zbudowany z połu-
dnikowo, promieniście i okrężnie przebiegają­
cych włókien mięśnia gładkiego. Mięsień rzę­
skowy rozpoczyna się głównie w okolicy tzw.
ostrogi twardówki - calcar sclerae (pierścień
wzmacniający twardówkę bezpośrednio pod
kanałem Schlemma, czyli zatoką żylną twar­
dówki - sinus venosus sclerae [canalis Schlemmi])
- i podąża m.in. w kierunku blaszki Brucha na­
Sclera
Choroidea
Retina,
pars optica
M. ciliaris Ora serrata
czyniówki oraz wewnętrznej powierzchni twar­
dówki (por. podręczniki anatomii mikroskopo­
wej). W trakcie skurczu mięsień rzęskowy po­
ciąga naczyniówkę do przodu i rozluźnia tym
samym włókienka obwódkowe Wskutek tego so­
czewka charakteryzująca się pewną wewnętrzną
elastycznością przyjmuje swój bardziej wypukły
kształt, który konieczny jest do widzenia z bliskiej
odległości - do bliży (zob. Cb). Opisany mecha­
nizm bierze udział w procesie akomodacji.

158
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

mięsień rzęskowy (m. ciliaris)

rozkurczony, wtókienka obwódkowe
(fibrae zonulares) napięte, soczewka spłaszczona

b rozluźnione, soczewka wypukła

C Linie o rient acyjne i dynam ika so czew ki (lens)

a N ajw ażniejsze linie o rient acyjne soczew ki: w obrębie soczewki wy­
różnia się przedni i tylny biegun (polus anterior et posterior), oś (axis) -
czyli linię łączącą oba bieguny, oraz równik (aequator). Soczewka ma
charakter dwuwypukły i po stronie tylnej jest bardziej wypukła (pro­
mień krzywizny - 6 mm), niż po stronie przedniej (promień krzywizny
- 10 mm). Soczewka służy precyzyjnemu ustawianiu ostrości, przez
zmianę ogniskowej, i w zależności od stanu akomodacji ma siłę ła­
miącą od 10 do 20 dioptrii. Rogówka z 43 dioptriami ma znacząco sil­
niejszą siłę łamiącą.
b Zał am yw anie św iat ła i dynam ika soczew ki:
• górna połowa ryciny: ustawienie soczewki podczas patrzenia w dal;
promienie świetlne z nieskończoności mają przebieg równoległy; so­
Nucleus Nucleus lentis
lentis (jądro zarodkowe)
czewka jest spłaszczona;
dolna połowa ryciny: ustawienie soczewki do bliży (akomodacja - sytu­
acja występuje, gdy oglądany obiekt znajduje się w odległości mniej­
szej niż 5 m); po utkwieniu wzroku na obiekcie (fiksacja) soczewka staje
się bardziej wypukła (kulista) (zob. B); dzieje się to w wyniku skurczu
mięśnia rzęskowego (unerwienie przywspółczulne przez nerw okoru-
chowy, n. oculomotorius), co doprowadza do rozluźnienia włókienek
obwódkowych i przyjęcia przez soczewkę, w związku z jej elastyczno­
ścią, kulistego kształtu.
Epithelium stratificatum
squamosum noncornificatum
Membrana
basalis

Lamina limitans
anterior corneae
(lamina Bowmani)

Substantia propria
(stroma)

Nucleus lentis Nucleus lentis

a (jądro dziecięce) (jądro dorosłe) b

D Rozwój i t w orzenie się w arst w soczew ki (za Langiem)
a Widok z przodu, b Widok z boku.
Soczewka rośnie przez całe życie i w nieco inny sposób niż struktury wy­
wodzące się z nabłonka: najmłodsze komórki znajdują się bowiem zawsze
na powierzchni, podczas gdy najstarsze - w środku soczewki. Przez stałe
namnażanie się komórek nabłonkowych, które są silnie związane z to­
rebką soczewki (capsula lentis), tkanka soczewki ulega stałemu zagęsz­
czaniu. Dlatego też za pomocą lampy szczelinowej można zidentyfikować
warstwy o różnej gęstości komórek (tzw. warstwy soczewki). Warstwa
o największej gęstości komórek (jądro zarodkowe), leży więc w samym
środku soczewki. W okresie dalszego rozwoju i wzrostu jest ono otaczane
przez jądro płodowe; po urodzeniu rozwija się jądro dziecięce, a w końcu
powstaje jądro dorosłe (od 3. dekady życia). Podział na warstwy jest pod­
stawą morfologicznej klasyfikacji zaćmy (zmętnienia, katarakty) - zmian
strukturalnych w obrębie soczewki, które w podeszłym wieku mają cha­
rakter mniej lub bardziej fizjologiczny i dlatego też są zjawiskiem czę­
stym: 10% osób w wieku 80 lat cierpi na zaćmę! Mówi się wówczas np.
o zaćmie jądrowej (cataracta nuclearis).
Lamina limitans
posterior corneae
(lamina Descemeti)
Endothelium
E Budow a rogówki (cornea)
Rogówka pokryta jest z zewnątrz wielowarstwowym , nierogowacieją-
cym nabłonkiem płaskim (epithelium stratificatum squamosum noncorni­
ficatum), którego błona podstawna sąsiaduje z blaszką graniczną przed­
nią (lamina limitans anterior) Bowmana. Podścielisko (substantia propria),
tj. zrąb (stroma), jest warstwą stanowiącą około 90% grubości całej ro­
gówki, od strony wewnętrznej zamknięta jest blaszką graniczną tylną (la­
mina limitans posterior) Descemeta. Poniżej znajduje się już tylko jedno­
warstwowa warstwa śródbłonka (endothelium) rogówki. Rogówka jest
wprawdzie unerwiona (odruch rogówkowy), lecz nie jest unaczyniona
- stąd też jest immunologicznie uprzywilejowana: przeszczep rogówki
można przeprowadzić, nie zwracając większej uwagi na warunkowaną
immunologicznie reakcję odrzucenia.

159
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.13 Tęczówka i kąt t ęczówkowo-rogówkowy

Cornea Iris M. sphincter

Camera anterior pupillae
bulbi M. dilator
pupillae

Angulus Sinus venosus sclerae

iridocornealis (canalis Schlemmi)

M. ciliaris Conjunctiva
bulbi

V--------------

Corpus ciliare
Sclera

Camera posterior bulbi

Pupilla Lens

A Położenie t ęczów ki (iris) oraz komora przednia i t ylna
(cam era an terior et cam era posterior)
Przekrój poprzeczny przez przedni odcinek oka, widok z góry. Tęczówka
jest wraz z naczyniówką (choroidea) i ciałem rzęskowym (corpus ciliare),
w który przechodzi jej zewnętrzny brzeg, częścią jagodówki (uvea). W t ę­
czówce wytwarzany jest barwnik, który określa barwę naszego oka
(zob. D). Sama tęczówka tworzy przed soczewką przysłonę z pośrodkowo
znajdującym się otworem - źrenicą (pupilla). Otwór ten (o średnicy od 1 do
8 mm) zwęża się w wyniku skurczu mięśnia zwieracza źrenicy (m. sphinc­
ter pupillae; unerwiany przywspółczulnie przez nerw okoruchowy [n. ocu­
lomotorius]) i rozszerza się pod wpływem skurczu mięśnia rozwieracza
źrenicy (m. dilator pupillae; unerwiany włóknami współczulnymi splotu
szyjno-tętniczego wewnętrznego [plexus caroticus internus]). Tęczówka
i soczewka dzielą przestrzeń wewnątrz gałki w obrębie przedniej części
oka na komorę przednią i tylną gałki ocznej. Komora tylna leży z tyłu tę­
czówki. Ku tyłowi graniczy z ciałem szklistym, ku środkowi z soczewką,
a w kierunku bocznym - z ciałem rzęskowym. Komora przednia ograni­
czona jest z przodu przez rogówkę, a z tyłu przez tęczówkę i soczewkę.

C Przyczyny zw ężenia i rozszerzenia źrenicy

(wg Sachsenwegera)

Zw ężen ie źren icy Rozszerzenie źren icy

(m io sis) (m y d r ia sis)

światło zaciem nienie

sen, zmęczenie bóle, pobudzenie psy­

chiczne

a b m iotyki (parasympa- mydriatyki (parasym-

tom im etyki, sympa- patolityki, np. atropina,
B Szerokość źrenicy tykolityki/ sympatoli- i sympatomim etyki, np.
a Prawidłowa wielkość źrenicy, b M aksymalne U osoby zdrowej źrenica ma kształt okrągły tyki) adrenalina)
zwężenie źrenicy (miosis), c M aksymalne roz­ i szerokość źrenic obu gałek ocznych jest równa
szerzenie źrenicy (mydriasis). (zwykłą szerokość: 3-5 mm). W wyniku działa­ zespół Homera porażenie nerwu oko-
(włącznie z opada­ ruchowego (n. oculo­
Szerokość źrenicy jest regulowana za pomocą nia rozmaitych czynników (zob. C) szerokość
niem powieki - ptozą motorius)
dwóch wewnętrznych mięśni gałki ocznej: mię­ źrenicy może wahać się między 8 mm (rozsze­ i zwężoną szczeliną
śnia zwieracza źrenicy (m. sphincter pupillae) rzenie źrenicy) a 1,5 mm (zwężenie źrenicy). powiekową)
i rozwieracza źrenicy (m. dilator pupillae) (zob. D). Nierówność szerokości źrenic między oboma
Pierwszy z wymienionych mięśni - unerwiony oczami zwana jest anizokorią. znieczulenie ogólne napad migreny, napad
(narkoza), morfina jaskry; kokaina
przywspółczulnie - prowadzi do zwężania źre­ Odruchy źreniczne takie jak odruch konwer-
nicy, drugi - unerwiony współczulnie - rozszerza gencyjny czy reakcja konsensualna na światło
uszkodzenie mostu, uszkodzenie śródmó-
ją. Szerokość źrenicy regulowana jest normal­ - zo b . s. 470. zapalenie opon mó­ zgowia
nie intensywnością padającego na oko światła zgowo-rdzeniowych
i służy głównie poprawie ostrości widzenia.

160
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

D St rukt ura t ęczów ki (iris)

Cornea
M. dilator
pupillae
Reticulum trabeculare et
spatia anguli iridocornealis Fontani
Sinus venosus sclerae
(canalis Schlemmi)
Głównym elementem rusztowania tęczówki jest
M. sphincter
zawierający naczynia krwionośne zrąb (stroma iri­
pupillae
dis), którego tylna powierzchnia wysłana jest dwu­
warstwowym nabłonkiem barwnikowym (epithe­
lium pigmentosum [bilaminare] iridis). W obrębie
luźnych beleczek zrębu zawierających kolagen
umieszczone są kręgi naczyń krwionośnych - koło
tętnicze większe i mniejsze tęczówki (circulus ar­
teriosus iridis major et minor; w literaturze znaleźć
można jeszcze inną nazwę tych struktur: pierścień
Circulus zewnętrzny i wewnętrzny tęczówki), między któ­
arteriosus rymi wykształcają się liczne krótkie zespolenia tęt­
iridis minor nicze. Również w obrębie zrębu - w pobliżu źre­
nicy - położony jest okrężny mięsień zwieracz źre­
Stroma
nicy (m. sphincter pupillae). Z kolei promieniście
iridis
ukształtowany mięsień rozwieracz źrenicy (m. di­
lator pupillae) nie znajduje się już w zrębie tę­
Epithelium pigmentosum czówki, lecz tworzą go liczne włókna mięśniowe
(bilaminare) iridis
rozmieszczone w nabłonku tęczówki (myoepithe­
lium).\N obrębie zrębu tęczówki rozsiane są zawie­
rające barwnik komórki łącznotkankowe (melano-
cyty). Ilość melanocytów i zawartość w nich mela-
niny determinuje tzw. kolor oka (tj. zabarwienie t ę­
czówki). W przypadku dużej zawartości barwnika
Camera anterior w zrębie tęczówka ma kolor brązowy; jeżeli na­
Cornea bulbi tomiast główna zawartość barwnika dotyczy na­
błonka tęczówki - wówczas oko ma raczej kolor
niebieski.

Conjunctiva

Calcar
sclerae

Vv.
episclerales

Sclera

Fibrae F Zab urzony odpł yw cieczy w odnist ej i jask ra

zonulares
Corpus Angulus Camera posterior Iris
ciliare iridocornealis bulbi
E Praw idłow y odpływ cieczy w odnist ej
Ciecz wodnista (ok. 0,3 ml w każdym oku) determinuje ciśnienie w e­
wnątrzgałkowe (zob. F). Produkowana jest przez pozbawiony barwnika
nabłonek wyrostków rzęskowych w obrębie komory tylnej gałki ocznej
(ok. 0,15 ml/ godz.) i przedostaje się przez źrenicę do komory przedniej.
Przez szczeliny siateczki beleczkowej (przestrzenie Fontany - reticulum
trabeculare [Spatia anguli iridocornealis Fontani]) w okolicy kąta tęczów-
kowo-rogówkowego (angulus iridocornealis; również: kąt przesączania)
- ciecz wodnista ulega przesączaniu do kanału Schlemma, tj. zatoki żyl-
nej twardówki (sinus venosus sclerae), a stamtąd odpływa do żył nadtwar-
dówkowych (w. episclerales). Odpływ cieczy wodnistej warunkowany jest
gradientem ciśnień w okolicy kąta przesączania (ciśnienie wewnątrzgał­
kowe: 15 mm Hg; ciśnienie w żyłach nadtwardówkowych: 9 mm Hg); musi
jednak przezwyciężyć w dwóch miejscach fizjologiczny opór:
• opór źrenicy (między tęczówką i soczewką) i
• opór siateczki beleczkowej (wąskie przestrzenie Fontany).
Ok. 85% cieczy wodnistej odpływa przez siateczkę beleczkową do kanału
Schlemma, a jedynie jej 15% przedostaje się do systemu naczyniowego
naczyniówkowo-twardówkowego żył wirowatych (w. vorticosae; odpływ
naczyniówkowo-twardówkowy).
Prawidłowe ciśnienie wewnątrzgałkowe u osoby dorosłej (15 mm Hg) ko­
nieczne jest do prawidłowego funkcjonowania układu optycznego oka,
Lens
ponieważ warunkuje przede wszystkim gładkie wysklepienie powierzchni
siatkówki oraz przyciskanie fotoreceptorów do nabłonka barwnikowego.
W przypadku jaskry (glaucoma, zob. D, s. 159) ciśnienie wewnątrzgałkowe
jest podwyższone, w związku z czym nerw wzrokowy (n. opticus) ulega
uciśnięciu w obrębie blaszki sitowej (lamina cribrosa), tj. w miejscu prze­
chodzenia przez twardówkę (selera). To uciśnięcie stopniowo prowadzi
ostatecznie do utraty wzroku. Przyczyną zwiększenia ciśnienia śródgałko-
wego jest przeszkoda - zakłócająca prawidłowy odpływ cieczy wodnistej,
tj. niepozwalająca na przezwyciężenie oporu źrenicy bądź też oporu sia­
teczki beleczkowej (zob. E). Ujawniać się może:
• jaskra z zamkniętym (wąskim) kątem przesączania (a) - polegająca na
zablokowaniu przez fragment tkanki tęczówki dojścia do kąta przesą­
czania: blok w okolicy źrenicy powoduje, iż ciecz wodnista nie może
przedostać się do komory przedniej gałki ocznej, uwypukla części t ę­
czówki do góry i blokuje tym samym kąt przesączania; lub
• jaskra z otwartym (szerokim) kątem przesączania (b) - polegająca na
utrudnieniu odpływu cieczy przez siateczkę beleczkowatą - mimo
otwartego kąta przesączania (czerwona kreska pokazuje w obu ryci­
nach miejsce zablokowania odpływu).
Najczęściej spotykaną postacią (ok. 90% wszystkich jaskr) jest pierwotna
przewlekła jaskra z szerokim kątem przesączania (b), która ujawnia się
szczególnie po 40. roku życia. Terapia polega głównie na poprawie od­
pływu cieczy wodnistej (np. przez parasympatomimetyki, które prowadzą
do stałego skurczu mięśnia rzęskowego [m. ciliaris] oraz mięśnia zwiera­
cza źrenicy [m. sphincter pupillae]) lub też na zmniejszeniu jej produkcji.

161
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.14 Siat kówka

Pars optica
Pars caeca retinae Macula A Siat kó wka (retina) - w p ro wad zenie
retinae lutea Siatkówka jest trzecią warstwą gałki ocznej,
która wyściela jej wnętrze. Siatkówka składa
się z części światłoczułej, tj. wrażliwej na świa­
tło, inaczej wzrokowej (pars optica retinae), jak
i mającej mniejszą powierzchnię części nie­
wrażliwej na światło - części ślepej (pars cae­
ca retinae). Część wzrokowa siatkówki - na ry­
cinie zaznaczona kolorem żółtym - ma różną
Sclera grubość w poszczególnych rejonach; siatkówka
leży na nabłonku barwnikowym naczyniówki
Choroidea (uvea) (jagodówki - choroidea [uvea]) i dociśnięta jest
do niego przez ciśnienie wnętrza gałki ocznej
Fovea centralis (przez ciało szkliste; przyp. tłum.). Część wzro­
retinae kowa siatkówki przechodzi rąbkiem zębatym
(ora serrata) w część ślepą (por. B). Miejscem
najbardziej ostrego widzenia siatkówki jest do­
łek środkowy siatkówki (fovea centralis retinae)
N. opticus - małe zagłębienie pośrodku plamki żółtej
(macula lutea). W miejscu tym część wzro­
kowa siatkówki jest szczególnie cienka; z kolei
w miejscu wejścia nerwu wzrokowego w oko­
licy blaszki sitowej twardówki (lamina cribrosa)
- szczególnie gruba.

Discus
Ora serrata nervi optici Cornea

Conjunctiva
bulbi

Corpus
ciliare

Ora serrata Pars iridica retinae

Pars caeca
retinae
Stratum Pars ciliaris retinae
nervosum

Stratum
pigmentosum
Pars optica
Sclera retinae
B Części siat kó w ki (ret i na)
Na tylnej ścianie tęczówki (iris) znajduje się dwuwarstwowy nabłonek,
zawierający barwnik - stanowiący część tęczówkową siatkówki (pars iri­
dica retinae). Przechodzi ona w część rzęskową siatkówki (pars ciliaris reti­
nae), która również zbudowana jest z dwuwarstwowego nabłonka (jedna
z warstw zawiera barwnik) i pokrywa tylną stronę ciała rzęskowego (cor­
pus ciliare). Część tęczówkową i część rzęskowa siatkówki tworzą łącznie
część ślepą siatkówki (pars caeca retinae) - fragment siatkówki niewraż­
liwy na światło (por. A). W okolicy zębatej linii - rąbka zębatego (ora ser­
rata) - część ślepa przechodzi w światłoczułą część wzrokową siatkówki
(pars optica retinae). W związku z rozwojem embrionalnym tzw. kielicha
wzrokowego w obrębie części wzrokowej siatkówki wyróżnia się dwa
listki:
• zewnętrzny - przylegający do twardówki (selera; oczywiście pośred­
nio przez naczyniówkę [choroidea]) listek - warstwy barwnikowej (stra­
tum pigmentosum), jednowarstwowego nabłonka barwnikowego siat­
kówki (por. Ca),
• wewnętrzny - przylegający do ciała szklistego listek - warstwa ner­
wowa (stratum nervosum), układ złożony z komórek receptorowych,
interneuronów (neuronów wstawkowych) i komórek zwojowych
(zob. Cb).

162
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

warstwa graniczna
wewnętrzna naczynia krwionośne 10. Stratum lirv' i,'” ' c 9. Stratum fibrarum
(stratum limitans (vasa sanguinea) internum nervosarum
internum)
8 . Stratum ganglionare
trzeci neuron
7. Stratum plexiforme
(cellula ganglionaris)
internum
komórki amakrynowe 6 . jądra neuronów dwu­
(cellulae amacrinae) biegunowych (stratum
drugi neuron granulosum internum)
(komórka dwubiegunowa 5. Stratum plexiforme
- cellula bipolaris) externum
komórka pozioma 4. jądra komórek foto-
(cellula horizontalis) receptorowych (stratum
granulosum externum)
pierwszy neuron (foto-
receptory - bacilli et coni) 3. Stratum limitans
externum
warstwa graniczna
zewnętrzna 2. Stratum processuum
(stratum limitans bacillorum et conorum
externum) 1. Stratum pigmentosum
nabłonek barwnikowy
Choroidea
(epithelium pigmentosum) Lamina basalis
choroideae (blaszka Brucha)

C Budow a siat ków ki (ret i na)

a Schemat trzech pierwszych neuronów projekcyjnych drogi wzrokowej
i połączenia między nimi. b Dziesięć warstw siatkówki.
Promienie świetlne, zanim dotrą do światłoczułych części fotoreceptorów,
przechodzą przez wszystkie bardziej wewnętrznie położone warstwy siat­
kówki (zjawisko inwersji siatkówki); potencjały czynnościowe przemiesz­
czają się natomiast w odwrotnym kierunku - przeciwnie do kierunku pada­
jącego światła - z bardziej zewnętrznych do bardziej wewnętrznych warstw
siatkówki. W obrębie siatkówki znajdują się pierwsze trzy neurony projek­
cyjne drogi wzrokowej. Od zewnątrz do wewnątrz występują następujące
rodzaje neuronów (a):
• pierwszy neuron: komórki fotoreceptorów są zmysłowymi komórkami
światłoczułymi, które potrafią przetworzyć bodziec świetlny w sygnał
elektrochemiczny. Rozróżnia się dwa typy fotoreceptorów, których
nazwa pochodzi od formy segmentu receptorowego: pręciki (bacilli)
i czopki (coni). W obrębie siatkówki istnieje 100-125 min pręcików,
które są odpowiedzialne za widzenie zmierzchowe i nocne, oraz jed y­
nie 6- 7 min czopków. Istnieją osobne czopki umożliwiające widzenie
barw: czerwonej, zielonej i niebieskiej;
• drugi neuron: komórki dwubiegunowe (cellulae bipolares), które po­
budzane są sygnałem pochodzącym z komórek fotoreceptorowych
i przewodzą go dalej do komórek zwojowych;
• trzeci neuron: komórki zwojowe (cellulae ganglionares), których wy­
pustki osiowe (neuryty lub aksony) łączą się w obrębie tarczy nerwu
wzrokowego (discus nervi optici) w nerw wzrokowy (n. opticus) i podą­
żają w kierunku ciała kolankowatego bocznego (corpus geniculatum la­
terale; gdzie mieści się ciało czwartego neuronu drogi wzrokowej).
Oprócz tych pionowych połączeń - komórki poziome (cellulae horizonta­
les) i tzw. komórki amakrynowe (cellulae amacrinae) jako interneurony two­
rzą połączenia boczne lub poprzeczne. Stąd też już w obrębie siatkówki od­
bywa się wstępna analiza i koncentracja informacji wzrokowej (konwergen­
cja sygnału). Przedstawicielami komórek glejowych w obrębie siatkówki są
komórki podporowe Mullera, które rozciągają się w promienisty sposób
między zewnętrzną a wewnętrzną warstwą graniczną (stratum limitans in­
ternum et externum) warstwy nerwowej siatkówki (stratum nervosum), two­
rząc pewnego rodzaju rusztowanie podtrzymujące właściwe komórki ner­
wowe. Na zewnątrz położony jest nabłonek barwnikowy (epithelium pig­
mentosum), który za pomocą swojej błony podstawnej - blaszki Brucha
(zawierającej włókna elastyczne i kolagenowe), mocno przytwierdzonej do
naczyniówki, pozwala na wymianę rozmaitych substancji między naczy­
niówką a siatkówką.
Uwaga: Fotoreceptory swoimi segmentami zewnętrznymi wchodzą
w kontakt z nabłonkiem barwnikowym, brak jest jednak jakichkolwiek
struktur łączących. Jest to anatomiczna przyczyna możliwego tzw. odkle-
jenia się siatkówki od nabłonka pigmentowego (które przy niezastoso­
waniu leczenia grozi utratą wzroku - ślepotą). W obrazie histologicznym
siatkówki (b) tradycyjnie rozróżnia się dziesięć warstw, zawierających czę­
ści trzech pierwszych neuronów drogi wzrokowej (np. jądra lub wypustki
nerwowe), ułożonych na jednej wysokości - w jednej warstwie.

Cellulae
ganglionares
Stratum
granulosum
internum

Stratum
granulosum
externum
D Tarcza nerw u w zrokow ego (discus nervi opti ci ; plam ka ślepa)
i blaszka sit owa t w ardów ki (lami na cri brosa) Epithelium
Bezrdzenne neuryty (ok. 1 milion aksonów w jednym oku) komórek zwo ­ pigmentosum
jowych (trzeciego neuronu drogi wzrokowej) podążają do punktu zbior­ Vasa sanguinea Lamina basalis Vasa sanguinea
czego w okolicy tylnego bieguna gałki ocznej - tarczy nerwu wzroko­ retinae choroideae (blaszka Brucha) choroideae
wego, gdzie łączą się w nerw wzrokowy (n. opticus), przebijają się przez
sitowato podziurkowaną warstwę twardówki - blaszkę sitową i podążają E Plam ka żół t a (macula lut ea) i d oł ek środkow y (fovea cent ral is)
w kierunku ciała kolankowatego bocznego (corpus geniculatum laterale). Skroniowo (bocznie) od tarczy nerwu wzrokowego (discus nervi optici)
Należy zwrócić uwagę na miejsce wejścia tętnicy środkowej siatkówki znajduje się plamka żółta, w której centrum leży lejkowate zagłębienie
(por. s. 165) oraz otaczające nerw wzrokowy osłonki. Ponieważ nerw - dołek środkowy - okolica najbardziej ostrego widzenia (przekrój ok.
wzrokowy jest wypustką międzymózgowia, tak jak i całe mózgowie oto­ 1,5 mm). W obrębie dołka środkowego wewnętrzne warstwy siatkówki
czony jest oponami mózgowymi: twardą (dura mater), pajęczą (arachno­ zostały tak przesunięte ku brzegom „lejka", że działaniu wpadającego do
idea) i miękką (pia mater), jak i wypełnioną płynem mózgowo-rdzenio­ wnętrza oka światła podlegają jedynie komórki fotoreceptorów (wyłącz­
wym przestrzenią podpajęczynówkową, która utrzymuje kontakt z tą nie czopki; w okolicy dołka zasadniczo nie ma pręcików). W ten sposób
samą przestrzenią otaczającą mózg i rdzeń kręgowy. zjawisko rozpraszania wpadającego światła wyraźnie się redukuje.

163
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.15 Unaczynienie gałki ocznej

Cornea Circulus arteriosus

iridis minor

Sinus venosus
sclerae

A. conjunctivalis
anterior
Circulus
arteriosus
Lens iridis major

Aa. ciliares
anteriores

Retina

Sclera

koto tętnicze nerwu wzrokowego

Zinna-Hallera Aa. ciliares
(circulus arteriosus V. vorticosa

Choroidea
Aa. ciliares (lamina choroido­
posteriores breves capillaris)

A. et v. centralis
Rete vasorum retinae
piae matris
N. opticus

A Unaczynienie g ałki ocznej
Przekrój poprzeczny przez prawe oko na wysokości nerwu wzrokowego,
widok z góry.
Wszystkie tętnice gałki ocznej pochodzą z t ętnicy ocznej (a. ophthal­
mica) - gałęzi końcowej tętnicy szyjnej wewnętrznej (zob. s. 97). Odda­
je ona liczne gałązki zaopatrujące gałkę oczną w krew:
• tętnica środkowa siatkówki (o. centralis retinae) - do siatkówki (retina)
(zob. B);
• tętnice rzęskowe tylne krótkie [aa. ciliares posteriores breves) - do na­
czyniówki;
• tętnice rzęskowe tylne długie [aa. ciliares posteriores longae) - do ciała
rzęskowego i tęczówki [iris), gdzie zasilają oba koła tętnicze tęczówki:
mniejsze i większe (circulus arteriosus iridis minor et major) (zob. D,
s. 161) oraz
• tętnice rzęskowe przednie [aa. ciliares anteriores), które pochodzą z na­
czyń mięśni prostych i które tworzą zespolenia naczyniowe z tętnicami
rzęskowymi tylnymi.
Oprócz żyły środkowej siatkówki (v. centralis retinae) - krew z okolic gałki
ocznej drenowana jest 4- 8 żyłami wirowatymi (w . vorticosae). Przebi­
jają one twardówkę [selera) za równikiem gałki ocznej i uchodzą do żyły
ocznej górnej lub dolnej [v. ophthalmica superior lub inferior).

164
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

B Unaczynienie t ęt nicze nerwu

w zrokow ego i t arczy nerw u w zrokow ego
Widok od strony bocznej.
Aa. ciliares
Pierwszą gałęzią odchodzącą od tętnicy ocznej posteriores
(o. ophthalmica) jest tętnica środkowa siatkówki longae
(a. centralis retinae), która wchodzi od dołu do
nerwu wzrokowego około 1 cm przed gałką Aa. ciliares
posteriores
oczną i biegnie w nim aż do siatkówki, odda­
breves
jąc liczne małe gałązki naczyniowe. Również od
tętnicy rzęskowej tylnej (a. ciliaris posterior) od­ koło tętnicze
chodzą liczne gałązki unaczyniające nerw wzro­ nerwu wzrokowego
kowy (rami ad nervum opticum). Zinna-Hallera
(circulus arteriosus
Tarcza nerwu wzrokowego zaopatrywana jest
nervi optici
w krew przez koło tętnicze nerwu wzrokowego Zinnii)
Zinna-Hallera (circulus arteriosus nervi optici Zin-
nii). Wspomniane koło tętnicze tworzone jest
przez zespolenia naczyniowe między gałęziami
bocznymi tętnic rzęskowych tylnych krótkich
(aa. ciliares posteriores breves) oraz tętnicę środ­
kową siatkówki.

donosowo doskroniowo

Fovea
centralis
Excavatio disci

tarcza nerwu
wzrokowego
(discus nervi optici)
- plamka ślepa

miejsce wejścia
i wyjścia tętnicy lub
żyły środkowej
siatkówki
(a. lub v. centralis
retinae)

R. venae
centralis retinae

R. arteriae
Macula lutea
centralis retinae

a b

C Badanie dna oka przez w ziernik oczny (of t alm oskop)

a Technika badania (wziernikowanie bezpośrednie), b Prawidłowy obraz
dna oka.
Za pomocą wziernika ocznego (oftalmoskop) można obejrzeć - z około
16-krotnym powiększeniem - następujące struktury dna oka:
• stan siatkówki,
• naczynia krwionośne (najważniejszymi są gałęzie tętnicy i żyły środko­
wej siatkówki, a. et v. centralis retinae),
• tarczę nerwu wzrokowego (discus nervi optici - miejsce wyjścia nerwu
wzrokowego z gałki ocznej),
• plamkę żółtą (macula lutea) z dołkiem środkowym (fovea centralis).
W związku z tym, iż siatkówka jest warstwą przeźroczystą, barwa dna oka
warunkowana jest nabłonkiem barwnikowym oraz prześwitującymi na­
czyniami krwionośnymi naczyniówki (choroidea). U osób rasy białej dno
oka jest równomiernie jasnoczerwone, a u osób ciemnoskórych - wyraź­
nie bardziej brązowe. W przypadku odklejenia się siatkówki zwykle do­
chodzi do utraty przeźroczystości i siatkówka przyjmuje barwę białawo-
-żółtą. Główne naczynia krwionośne siatkówki (tętnica i żyła środkowa
siatkówki) mogą mieć różny kolor i grubość: tętnice mają kolor jasno-
czerwony i nieco mniejszy przekrój w porównaniu z żyłami. Zmiany na­
czyniowe (np. zwężenia, pogrubienia ściany naczyń, mikrotętniaki), jakie
występują przykładowo w przebiegu cukrzycy (retinopatia cukrzycowa)
lub choroby nadciśnieniowej, mogą być już stosunkowo wcześnie roz­
poznane przy badaniu dna oka. Tarcza nerwu wzrokowego odgranicza
się zwykle wyraźnie od reszty siatkówki, ma kolor żółto-pomarańczowy
i charakteryzuje się zagłębieniem w środku - zagłębieniem tarczy (exca­
vatio disci). W obrębie tarczy nerwu wzrokowego zmiany ujawniają się np.
w przebiegu podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (obrzęk
tarczy - tarcza zastoinowa z zatarciem granicy). Badaniem dna oka stwier­
dza się plamkę żółtą położoną około 3- 4 mm w kierunku skroniowym od
tarczy nerwu wzrokowego. Liczne gałęzie tętnicy środkowej siatkówki
kierują się promieniście w kierunku plamki, nie osiągając jednak jej cen­
trum (plamka unaczyniona jest bezpośrednio z położonej pod nią naczy­
niówki). Patologiczne zmiany w obrębie plamki żółtej ujawniają się w po­
staci tzw. degeneracji plamki (często występujące schorzenie warunko­
wane wiekiem), która stopniowo doprowadza do utraty wzroku.

165
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.16 Zewnęt rzne mięśnie gałki ocznej

Tendo musculi
M. obliquus
obliqui superioris
inferior M. rectus M. obliquus
superior superior

Trochlea M. rectus
superior

M. obliquus
superior

M. rectus
inferior
M. rectus
M. rectus lateralis
medialis M. rectus
lateralis
Anulus M. rectus
tendineus inferior
communis
M. obliquus
N. opticus M. levator inferior
palpebrae
a superioris b

A Położenie zew nęt rznych m ięśni gałki ocznej
(mm. externi bulbi oculi)
Prawe oko, widok z góry (a) oraz z przodu (b).
Ruchomość gałki ocznej zapewniają cztery mięśnie proste: górny, dolny,
przyśrodkowy i boczny (mm. recti superior, inferior, medialis et lateralis) oraz
dwa mięśnie skośne: górny i dolny (mm. obliqui superior et inferior) (w za­
kresie unerwienia wymienionych mięśni - zob. B i D). Poza mięśniem sko­
śnym dolnym wszystkie pozostałe mięśnie zewnętrzne oka mają swój po­
czątek w obrębie okrężnego ścięgna - pierścienia ścięgnistego wspólnego
(anulus tendineus communis), osadzonego w kanale wzrokowym (canalis
opticus). Wszystkie mięśnie zewnętrzne gałki ocznej mają swoje przyczepy
na twardówce oka (selera); przy czym ścięgno przyczepu mięśnia skośnego
górnego (m. obliquus superior) biegnie najpierw do przyczepionego na
górnym wewnętrznym brzegu oczodołu ścięgnistego bloczka (trochlea),
po przejściu którego skręca pod ostrym kątem i biegnie do tyłu, aby osta­
tecznie przyczepić się na górnej powierzchni gałki ocznej po stronie skro­
niowej. Dokładność funkcjonalna wszystkich sześciu zewnętrznych mięśni
gałki ocznej i ich precyzyjne współgranie są konieczne, aby móc kierować
jednocześnie wzrok obu oczu na oglądany obiekt. Z kolei mózg zdolny jest
tak przeanalizować dwa obrazy rejestrowane przez siatkówkę, że powstaje
wrażenie widzenia obuocznego (binokularnego). Zaburzenie tych funkcji,
np. wynikłe z porażenia mięśnia gałki ocznej (zob. E), prowadzi do tzw. po­
dwójnego widzenia (diplopia), kiedy to oś widzenia jednego oka odchyla się
od osi prawidłowej.

M. rectus
medialis M. obliquus
M. levator palpebrae
superioris superior
Anulus tendineus
communis
M. rectus
N. oculo­ superior
motorius
M. rectus
N. trochlearis lateralis

A. carotis M. obliquus
interna inferior

N. abducens M. rectus
inferior
Fissura orbitalis
superior Fissura orbitalis
inferior

Sinus
Os sphenoidale maxillaris

B Unerw ienie zew nęt rznych m ięśni gałki ocznej

Prawe oko, widok z boku; skroniową ścianę oczodołu usunięto.
Z wyjątkiem mięśnia skośnego górnego (m. obliquus superior - uner­
wiany przez nerw bloczkowy [n. trochlearis]) i mięśnia prostego bocz­
nego (m. rectus lateralis - unerwiany przez nerw odwodzący [n. abdu­
cens]) wszystkie pozostałe zewnętrzne mięśnie gałki ocznej: mięśnie pro­
ste: górny, dolny i przyśrodkowy (mm. recti superior, medialis et inferior)
oraz mięsień skośny dolny (m. obliquus inferior) są unerwione przez nerw
okoruchowy (n. oculomotorius). Po opuszczeniu pnia mózgu wymienione
trzy nerwy czaszkowe biegną przez zatokę jam istą (sinus cavernosus; bądź
w obrębie bocznej ściany zatoki; por. A, s. 170), gdzie znajdują się w bez­
pośrednim sąsiedztwie tętnicy szyjnej wewnętrznej (a. carotis interna). Na­
stępnie nerwy przedostają się przez szczelinę oczodołową górną (fissura
orbitalis superior; zob. B, s. 170) do oczodołu (orbita), gdzie zaopatrują mię­
śnie zewnętrzne oka.

166
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

C Funkcje i unerw ienie zew nęt rznych m ięśni Prawe oko, widok z góry; sklepienie oczodołu zo­
g ałki ocznej stało usunięte.

M ięsień Funkcja g łówna Funkcja d o d at ko wa Un erw ien ie

a mięsień prosty boczny odwodzenie (a b d u c t i o ) brak nerw odwodzący In . a b d u ­

(m. r e c t u s l a t e r a l i s ) c e n s [n. VI])

b mięsień prosty przyśrod­ przywodzenie brak nerw o koruchowy ( n . o c u ­

kowy ( m . r e c t u s m e d i a l i s ) (a d d u c t i o ) lo m o to riu s [n. III]), gałąź
dolna (r. i n f e r i o r )
c mięsień prosty górny patrzenie w górę, unosze­ obrót do wewnątrz + nerw okoruchowy (n. o c u ­
(m . r e c t u s su p e r i o r ) nie wzroku (e l e v a t i o ) przywodzenie [n. III]), gałąź
lo m o to riu s

górna (r. s u p e r i o r )
d mięsień prosty dolny patrzenie w dół, opusz­ obrót na zewnątrz + nerw okoruchowy (n. o c u ­
(m. r e c t u s i n f e r i o r ) czanie wzroku (d e p r e s s i o ) przywodzenie lo m o to riu s [n. III]), gałąź F Porażenia m ięśni g ałki ocznej
dolna (r. i n f e r i o r )
a Całkowite porażenie nerwu okorucho-
e mięsień skośny górny obrót w kierunku dono- patrzenie w dół + nerw bloczkowy (n . t r o ­
wego po stronie prawej, b Porażenie nerwu
(m. o b l i q u u s s u p e r i o r ) sowym, obrót do w e­ odwodzenie [n. IV])
ch lea ris

wnątrz (r o t a t i o i n t e r n a ) bloczkowego po stronie prawej; c poraże­

f mięsień skośny dolny obrót w kierunku doskro- patrzenie w górę + nerw okoruchowy ( n . o c u ­ nie nerwu odwodzącego po stronie prawej
(m. o b l i q u u s i n f e r i o r ) niowym , obrót na ze­ odwodzenie lo m o to riu s [n. III]), gałąź (wzrok skierowany na wprost).
wnątrz (r o t a t i o e x t e r n a ) dolna (r. i n f e r i o r ) Porażenia mięśni gałki ocznej mogą nastą­
pić wskutek uszkodzenia okolic mózgowia,
M. rectus superior M. obliquus gdzie położone jest jądro nerwu czaszko­
Elevat io
i Ro t at io in t erna inferior wego unerwiającego dany mięsień, na jego
przebiegu lub bezpośrednio w obrębie da­
M. rectus .4 - M. rectus > . M. rectus nego mięśnia (zob. s. 112). Skutkiem jest nie­
lateralis medialis lateralis prawidłowe położenie dotkniętego zaburze­
Dep r essio
niem oka z występowaniem podwójnego
I Ro t at io ext er na
widzenia, które pacjent próbuje wyrównać
M. obliquus M. rectus inferior M. obliquus
przez odpowiednie dopasowujące (wymu­
superior superior
szone) ustawienie głowy,
■<----- Ab d u ct io A d d u ct io Ab d u ct io ----- ►
a Całkowite porażenie nerwu okorucho-
wego prowadzi do wypadnięcia funk­
D Główne kierunki d ziałania m ięśni zewnęt rznych gałki Czerwona strzałka: ruch w linii prostej; cji następujących mięśni: zewnętrznych
ocznej w jej pozycji wyjściowej (spojrzenie na wprost). czarna strzałka: ruch obrotowy mięśni gałki ocznej - mięśni prostych gór­
nego, dolnego, przyśrodkowego i m. sko­
śnego dolnego (gałka oczna zwrócona
sp o jrzenie w praw o w górę sp o jrzenie w lew o w gó rę jest na zewnętrz ku dołowi), a także we­
wnętrznych mięśni ocznych - mięśnia
zwieracza źrenicy (m. sphincter pupillae;
y ••••
mydriasis - rozszerzenie i sztywność źre­
nicy) i mięśnia rzęskowego (m. ciliaris;
M. obliquus inferior M. rectus superior M. rectus superior M. obliquus inferior
brak akomodacji do widzenia z bliska),
sp o jrzenie w praw o sp o jrzen ie w lew o
a ponadto mięśnia dźwigacza powieki
górnej (m. levator palpebrae superioris;
ptoza - opadanie powieki). Gdy ptoza
jest całkowita, nie dochodzi do powsta­
M. rectus lateralis M. rectus medialis M. rectus medialis M. rectus lateralis wania podwójnego widzenia, gdyż jedno
oko jest przysłonięte opadniętą powieką.
sp o jrzenie w praw o w dół sp o jrzenie w lew o w dół
W przypadku rzadziej występujących izo­
lowanych postaci porażenia nerwu oko-
ruchowego, gdzie odnerwione zostają
tylko pojedyncze mięśnie gałki ocznej -
M. obliquus superior M. rectus inferior M. rectus inferior M. obliquus superior por. s. 112.
b W przypadku porażenia nerwu bloczko­
E Sześć kierunkó w p at rzenia (wg Heringa) w przypadku każdego z oczu, i tak np. w trakcie wego dotknięty zostaje mięsień skośny
W trakcie badania przedmiotowego ruchomości spoglądania w prawo aktywowany jest mięsień górny (m. obliquus superior), który obraca
oczu w celu stwierdzenia istnienia porażeń mię­ prosty boczny (m. rectus lateralis) oka prawego oko do wewnątrz i do dołu - odnerwione
śni gałek ocznych sprawdza się patrzenie w sze­ oraz mięsień prosty przyśrodkowy (m. rectus me­ oko jest skierowane w kierunku donoso-
ściu głównych kierunkach (kierunki wskazane dialis) oka lewego. Ponadto oba wym ienione mię­ wym i do góry.
strzałkami). Rycina przedstawia schematycznie, śnie unerwiane są innymi nerwami czaszkowymi c W przypadku porażenia nerwu od­
jakie mięśnie i jakie nerwy czaszkowe uczestniczą (n. VI lub n. III). wod ząceg o wypada działanie mięśnia
w wykonaniu ruchu patrzenia w danym kierunku. Gdy wypada działanie jednego mięśnia lub jego siła prostego bocznego (m. rectus lateralis)
Uwaga: W trakcie wykonywania ruchu patrzenia jest osłabiona - wówczas oko ma problem z wyko­ - gałka oczna ulega skręceniu do we­
w danym kierunku różne mięśnie są aktywowane nywaniem ruchów w określonych kierunkach. wnątrz.

167
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.17 Oczodół: podział oraz naczynia i nerwy

Fornix Spatium
osseus episclerale
orbitae
Vagina bulbi (capsula Tenoni)

Periorbita
M. levator
Corpus adiposum palpebrae superioris
orbitae

M. rectus
superior
Bulbus oculi
N. opticus
cum vaginam
durae matris

M. rectus
Septum orbitale inferior

M. obliquus
inferior
Sclera
N. infraorbitalis
rundus osseus orbitae Sinus maxillaris

A Podział oczodołu (orbi t a) na pięt ra: górne, śr odkow e i dolne

Przekrój strzałkowy przez prawy oczodół, widok od strony przyśrodkowej.
W obrębie wysłanego okostną (periorbita) oczodołu znajdują się, zato­
pione w ciele tłuszczowym oczodołu (corpus adiposum orbitae), nastę­
pujące struktury: gałka oczna (bulbus oculi), nerw wzrokowy (n. opticus),
gruczoł łzowy (gl. lacrimalis), zewnętrzne mięśnie gałki ocznej oraz struk­
tury naczyniowo-nerwowe zaopatrujące zawartość oczodołu. Od przodu
tkanka tłuszczowa ograniczona jest przez przegrodę oczodołową (septum
orbitale), z kolei od gałki ocznej - przez łącznotkankową pochewkę gałki
ocznej (vagina bulbi), inaczej torebkę Tenona (capsula Tenoni). M iędzy po­
chewką gałki ocznej i twardówką (selera) znajduje się cienka szczelina -
przestrzeń nadtwardówkowa (spatium episclerale). Z topograficznego
punktu widzenia oczodół można podzielić na t rzy piętra:
• piętro górne: między sklepieniem oczodołu (fornix orbitae) i mięśniem
dźwigaczem powieki górnej (m. levator palpebrae superioris);
• piętro środkowe: między mięśniem prostym górnym (m. rectus supe­
rior) a nerwem wzrokowym;
• piętro dolne: między nerwem wzrokowym a dnem oczodołu (fundus orbi­
tae).
Informacje o strukturach znajdujących się w każdym z pięter oczodołu -
zob. B.

B Trzy pięt ra oczodołu i znajd ujące się w nich głów ne st ruk t ury (W zakresie otworów dla dróg przewodzących w obrębie oczodołu - zob. s. 24)

Pięt ro St ruk t ury St r u k t u ry nad rzęd n e

pięt ro nerw łzowy (n . l a c r i m a l i s ) gałąź nerwu ocznego (n. o p h t h a l m i c u s [n. V,])

górne tętnica łzowa ( a . l a c r i m a l i s ) gałąź t ętnicy ocznej z tętnicy szyjnej wewnętrznej (a . c a r o t i s i n t e r n a )

żyła łzowa (v. l a c r i m a l i s ) wpływa do żyły ocznej górnej

nerw czołowy ( n . f r o n t a l i s ) gałąź nerwu ocznego
nerwy nadoczodołowy i nadbloczkowy gałęzie końcowe nerwu czołowego (n. f r o n t a l i s )
(n a s u p r a o r b i t a l i s e t s u p r a t r o c h l e a r i s )
tętnica nadoczodołowa ( a . s u p r a o r b i t a l i s ) gałąź końcowa tęt nicy ocznej
żyła nadoczodołowa (v. s u p r a o r b i t a l i s ) łączy się z żyłami nadbloczkowym i ( w . su p r a t r o c h le a r e s) do żyły kątowej (v. a n g u l a r i s )
nerw bloczkowy ( n . t r o c h l e a r i s ) jądro nerwu bloczkowego (n u c l e u s n e r v i t r o c h le a r i s) w śródmózgowiu

pięt ro tętnica oczna ( a . o p h t h a l m i c a ) gałąź tęt nicy szyjnej wewnętrznej

środ kow e tętnica środkowa siatkówki ( a . c e n t r a l i s r e t i n a e )
tętnice rzęskowe tylne ( a a . c i l i a r e s p o s t e r i o r e s )
nerw nosowo-rzęskowy (n. n a s o c i l i a r i s )
nerw odwodzący (n. a b d u c e n s )
nerw okoruchowy ( n . o c u l o m o t o r i u s ) , gałąź gór­
na (r. s u p e r i o r )
nerw wzrokowy ( n . o p t i c u s )
nerwy rzęskowe krótkie ( n n . c i l i a r e s b r e v e s )
zwój rzęskowy (g a n g l i o n c i l i a r e )
korzeń przywspółczulny ( r a d i x p a r a s y m p a t h i c a )
korzeń współczulny ( r a d i x s y m p a t h i c a )
korzeń nosowo-rzęskowy ( r a d i x n a s o c i l i a r i s )
żyła oczna górna (v. o p h t h a l m i c a su p e r i o r )
gałąź tętnicy ocznej
gałęzie tętnicy ocznej
gałąź nerwu ocznego
jądro nerwu odwodzącego (n u c l e u s n e r v i a b d u c e n t i s ) w moście ( p o n s )
jądro nerwu okoruchowego (n u c l e u s n e r v i o c u l o m o t o r i i ) w śródmózgowiu
(m e s e n c e p h a l o n )
międzym ózgowie (d i e n c e p h a l o n )
zazwojowe włókna autonom iczne (wegetatywne) do gałki ocznej
przywspółczulny zwój dla m ięśni rzęskowego i zwieracza źrenicy ( m . c i l i a r i s
i m . sp h in ct e r p u p illa e )
przedzwojowe włókna autonom iczne nerwu okoruchowego
zazwojowe włókna ze zwoju szyjnego górnego (g a n g l i o n c e r v i c a l e s u p e r i u s )
włókna czuciowe z gałki ocznej przechodzące przez zwój rzęskowy do nerwu
nosowo-rzęskowego
uchodzi do zatoki jam istej (s i n u s c a v e r n o s u s )

p ięt ro nerw okoruchowy, gałąź dolna (r. i n f e r i o r ) jądro nerwu okoruchowego (n u c l e u s n e r v i o c u l o m o t o r i i ) w śródmózgowiu
dolne żyła oczna dolna (v. o p h t h a l m i c a i n f e r i o r ) wpływa do zatoki jam istej
nerw podoczodołowy ( n . i n f r a o r b i t a l i s ) gałąź nerwu szczękowego (n. m a x i l l a r i s [n. V2j)
tętnica podoczodołowa ( a . i n f r a o r b i t a l i s ) gałąź końcowa tętnicy szczękowej (o. m a x i l l a r i s ) z tętnicy szyjnej zewnętrznej (a . c a r o t i s

extern a )

168
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

A. supra­ A. dorsalis nasi

trochlearis
A. supraorbitalis
A. palpebralis V. supra- V. dorsalis
medialis trochlearis nasi
Aa. ciliares
posteriores V. ophthalmica
Aa. ciliares V. angularis
longae superior
posteriores
breves
A. lacrimalis V. lacrimalis
A. ethmoidalis
anterior Sinus
cavernosus
A. centralis
retinae

A. ethmoidalis
posterior

N. opticus

A. carotis
interna

V. ophthalmica V. ophthalmica V. facialis

inferior
A. ophthalmica A. meningea R. anastomoticus
media

C Gał ęzie t ęt nicy ocznej (a. ophthalm i ca)
Prawy oczodół, widok z góry; wycięte okienka kostne znad kanału wzro­
kowego (canalis opticus) i sklepienia oczodołu. Tętnica oczna jest gałęzią
tętnicy szyjnej wewnętrznej (o. carotis interna), przebiega pod nerwem
wzrokowym (n. opticus) przez kanał wzrokowy do wnętrza oczodołu i za­
opatruje znajdujące się tam struktury, włącznie z gałką oczną.
O N aczynia żylne oczodołu
Prawy oczodół, widok od strony bocznej; usunięta została ściana boczna
oczodołu i otwarto zatokę szczękową (sinus maxillaris). Naczynia żylne
oczodołu łączą się z żyłami zarówno powierzchownymi, jak i głębokimi
okolic twarzy, a także z zatoką jam istą (sinus cavernosus-, niebezpieczeń­
stwo zakażenia).

N. frontalis
N. lacrimalis
N. oculomotorius,
r. superior N. supraorbitalis

N. oculomotorius A. carotis interna

Gl. lacrimalis

N. infratrochlearis

Nn. ciliares
longi
N. trochlearis
N. nasociliaris
N. ophthalmicus
Nn. ciliares
breves
N. trigeminus
Ganglion
ciliare
Ganglion
trigeminale Radix
parasympathica

N. abducens N. maxillaris

N. opticus
N. oculomotorius, Radix Radix
r. inferior sympathica nasociliaris

E Unerw ienie okolicy oczodołu
Prawy oczodół, widok z boku; usunięta została skroniowa ściana kostna.
Okolica oczodołu unerwiana jest ruchowo, czuciowo i autonomicznie
(wegetatywnie) przez cztery nerwy czaszkowe: nerw okoruchowy (n. ocu­
lomotorius [n. III]), nerw bloczkowy (n. trochlearis [n. IV]), nerw odwodzący
(n. abducens [n. VI]) oraz nerw oczny (n. ophthalmicus [n. V,]). Nerw oko­
ruchowy zawiera dodatkowo przedzwojowe przywspółczulne włókna
dla zwoju rzęskowego (ganglion ciliare). Zazwojowe włókna współczulne
osiągają wnętrze oczodołu przez splot tętnicy szyjnej wewnętrznej lub
ocznej (plexus caroticus internus lub plexus ophthalmicus).

169
Gł owa i szyja 5. N arządy oraz ich unaczyni eni e

5.18 Topograf ia oczodołu

A Przeb ieg w zat o ce jam ist ej [sinus

Periorbita (okostna oczodołu)
cavernosus) nerw ó w czaszko w ych, które
d ążą do oczodołu R. medialis N. supra­
Przedni i środkowy dół czaszki po stronie pra­
orbitalis
wej, widok z góry; wykonano okienka kostne R. lateralis
w obrębie ściany bocznej i górnej zatoki ja­
mistej, zwój trójdzielny (ganglion trigeminale)
Corpus adiposum
lekko odchylony w lewą stronę, usunięte zo­
orbitae
stało kostne sklepienie oczodołu i wykonano
okienko w obrębie okostnej oczodołu (perior­ N. frontalis
bita).
W obrębie zatoki jamistej wszystkie trzy nerwy
mięśni gałki ocznej: nerw okoruchowy (n. oculo­
motorius), nerw bloczkowy (n. trochlearis) oraz
Fossa cranii
nerw odwodzący (n. abducens) wchodzą w bli­ anterior
ski kontakt z pierwszą i drugą gałęzią nerwu
trójdzielnego (n. trigeminus), a także z tętnicą
szyjną wewnętrzną (o. carotis interna). Podczas
gdy nerwy czaszkowe III i IV przebiegają wspól­
nie z obiema pierwszymi gałęziami nerwu trój­
dzielnego (nerwem ocznym [n. ophthalmicus]
i nerwem szczękowym [n. maxillaris])
w obrębie bocznej ściany zatoki ja­ A. ophthalmica
mistej, nerw odwodzący - w bez­
pośrednim sąsiedztwie tętnicy A. carotis interna
szyjnej wewnętrznej - przedo­
staje się bezpośrednio przez Chiasma opticum
środek zatoki jamistej. Dlatego
N. trochlearis
też jest on szczególnie zagro­
żony w przypadku zakrzepicy N. oculomotorius
zatoki jam istej lub tętniaka
tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Sinus
cavernosus

N. abducens Ganglion N. trigeminus, N. trigeminus, Fossa cranii

trigeminale portio minor portio major media

B Ściana t yln a o czodołu: p ierścień

ścięg nist y w sp ó lny (anul us tendineus
comm uni s) i m iejsca p rzejścia naczyń
i nerw ó w przez kanał w zro ko w y (canalis Fissura M. levator M. rectus
opti cus) i szczelinę o czodołową górną orbitalis superior N. frontalis palpebrae superioris superior
(fissura orbit alis superi or)
Oczodół prawy, widok z przodu; większość za­ M. obliquus
wartości oczodołu została usunięta. N. lacrimalis superior
Przez kanał wzrokowy przedostają się do jamy
V. ophthalmica N. opticus
oczodołu nerw wzrokowy (n. opticus) oraz tęt­
superior
nica oczna (a. ophthalmica). Z naczyń i nerwów, Anulus tendineus
które przenikają do oczodołu przez szczelinę N. trochlearis communis
oczodołową górną, część przedostaje się we­
wnątrz, a część na zewnątrz pierścienia ścięgni- N. oculomotorius, A. ophthalmica
r. superior
stego wspólnego:
Fissura orbitalis
• wewnątrz pierścienia: gałąź górna (r. supe­ superior
N. nasociliaris
rior) i gałąź dolna (r. inferior) nerwu okoru-
chowego (n. oculomotorius), nerw odwo­ M. rectus M. rectus
dzący (n. abducens) oraz nerw nosowo-rzę- lateralis medialis
skowy (n. nasociliaris);
Fissura orbitalis N. oculomotorius,
• na zewnątrz pierścienia: żyły oczne górna r. inferior
inferior
i dolna (v. ophthalmica superior et inferior),
nerw czołowy (n. frontalis), nerw łzowy (n. la­
crimalis) i nerw bloczkowy (n. trochlearis).
N. abducens V. ophthalmica M. rectus
inferior inferior

170
 Gł owa i szyja 5. N arządy oraz ich unaczyni eni e

,...
r. ł

Trochlea
R. medialis N. supra­
N. infratrochlearis -
orbitalis
R. lateralis
Lamina cribrosa
h I N. supratrochlearis
A. et n. ethmoidalis
anterior / Jf\ M. levator palpebrae
superioris
A. supratrochlearis
Gl. lacrimalis
A. et n. ethmoidalis
posterior A. et n. lacrimalis

A. supraorbitalis M. rectus superior

N. nasociliaris N. abducens

N. frontalis V. ophthalmica
superior
N. trochlearis

A. ophthalmica

N. opticus

A. carotis interna

Chiasma opticum
C Topograf ia praw ego oczodołu: st rukt ury
pięt ra górnego
N. oculomotorius
Widok z góry; usunięto sklepienie kostne oczo­
dołu, okostną (periorbita) i ciało tłuszczowe
N. trochlearis
oczodołu (corpus adiposum orbitae).

. ’ / I • V »1 » , D Topograf ia praw ego oczodołu:

st ruk t ury pięt ra środkow ego
Widok od strony czaszkowej - z góry;
przecięte i uniesione do góry zostały:
M. levator
palpebrae mięsień dźwigacz powieki górnej
M. rectus superioris (m. levator palpebrae superioris) oraz
medialis
mięsień prosty górny (m. rectus supe­
M. rectus
M. obliquus superior rior); tkanka tłuszczowa oczodołu zo­
superior stała całkowicie usunięta. Widoczny
Gl. lacrimalis jest nerw wzrokowy (n. opticus).
V. ophthalmica
Należy zwrócić uwagę na mający około
superior Bulbus oculi
2 mm zwój rzęskowy (ganglion ci­
N. nasociliaris A. et n. lacrimalis liare), który położony jest bocznie od
nerwu wzrokowego około 2 cm z tyłu
Nn. ciliares breves
M. rectus gałki ocznej (bulbus oculi). W zwoju
lateralis tym ulegają przełączaniu na zazwo-
N. trochlearis
jowe włókna przedzwojowe przy-
V. ophthalmica
Aa. ciliares współczulne unerwiające mięśnie
inferior
posteriores breves
wewnętrzne oka: mięsień rzęskowy
N. opticus N. abducens (m. ciliaris) i mięsień zwieracz źre­
nicy (m. sphincter pupillae). Również
N. oculomotorius Ganglion ciliare
zazwojowe włókna współczulne dla
mięśnia rozwieracza źrenicy (m. dila­
tor pupillae) przechodzą przez zwój
rzęskowy.

171
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.19 Nos - wiadomości ogólne

Cellulae
ethmoidales

M. rectus lateralis

Bulla ethmoidalis

Lamina
perpendicularis
ossis ethmoidalis

N. infraorbitalis

Sinus maxillaris

Concha
nasalis inferior

Meatus
nasi inferior

Proc.
alveolaris

Cellulae ethmoidales
anteriores

Lamina Lens
perpendicularis
ossis ethmoidalis
Corpus vitreum

M. rectus medialis
----- Orbita
M. rectus lateralis
N. opticus
Cellulae ethmoidales
posteriores
— M. temporalis

Sinus sphenoidalis
— A. carotis
interna
Telencephalon,
lobus temporalis Dorsum sellae

A Nos i zat oki ob oczne nosa - w prow ad zenie

a Przekrój czołowy, widok z przodu, b Przekrój poprzeczny, widok z góry. • zatokę czołową (sinus frontalis),
Przyjęto, że znana jest budowa kostna jam nosowych (przede wszyst­ • komórki sitowe (cellulae ethmoidales: zatoka sitowa [sinus ethmoida­
kim ujścia różnych kanałów pod małżowinami nosowymi, zob. s. 30-31). lis)*),
Jamy nosowe i zatoki przynosowe są strukturami parzystymi. Jamy no­ • zatokę szczękową (sinus maxillaris),
sowe, które oddziela przegroda nosa (septum nasi), mają na przekroju nie­ • zatokę klinową (sinus sphenoidalis).
mal trójkątny kształt. Pod dnem tych„t rójkąt ów"znajd uje się jama ustna. Wewnętrzną powierzchnię wszystkich wymienionych jam wyściela (wie­
Na rycinie można rozpoznać następujące parzyste zatoki oboczne nosa: lowarstwowy) nabłonek oddechowy migawkowy (zob. s. 176).

* Termin „zatoka sitowa" nie jest uwzględniany w najnowszym mianow-

nictwie anatomicznym. Jednak w praktyce jest nadal szeroko stosowany.

172
 Gł owa i szyja 5. N arządy oraz ich unaczyni eni e

Sinus Fossa
sphenoidalis hypophysialis

Dorsum
sellae
Sinus
frontalis Clivus

Tonsilla
pharyngealis

Septum Choana
nasi
Torus tubarius

Ostium
pharyngeum
tubae auditivae

Dens axis

Palatum molle
(velum palatinum)

Sinus
sphenoidalis

Recessus Concha
sphenoethmoidalis nasalis superior

Meatus Concha
nasi superior nasalis media

Meatus Tonsilla
nasi medius pharyngealis

Concha
Plica salpingo­
nasalis inferior
pharyngea

Limen nasi

Vestibulum
nasi

Tonsilla pharyngealis

B Błona śluzo wa jam y nosowej

Pars basilaris a Błona śluzowa przegrody nosa, przekrój przy-
ossis occipitalis strzałkowy, widok z lewej strony, b Błona ślu­
Concha zowa prawej bocznej ściany nosa, widok z le­
nasalis media wej strony, c Widok na nozdrza tylne. Podczas
gdy przyśrodkowa ściana jam y nosa jest gładka,
Vomer Choana ściana boczna jest pofałdowana przez małżo­
winy nosowe: górną, środkową i dolną (con­
Concha cha nasalis superior, media et inferior). W ten
nasalis inferior sposób zwiększa się powierzchnia błony ślu­
zowej, dzięki czemu przechodzące przez nos
Arcus palato­
Palatum molle pharyngeus powietrze może się lepiej ogrzać i nawilżyć
(velum palatinum) (zob. s. 176). Na ryc. b można rozpoznać prawą
Uvula
zatokę klinową (sinus sphenoidalis). Nozdrza
Radix linguae tylne (choanae) (zob. c) stanowią tylne ujście
et tonsilla lingualis jam y nosowej do nosogardzieli (nasopharynx).
Zobaczyć można bliskie topograficznie relacje
między nozdrzami tylnymi a trąbką słuchową
Epiglottis (tuba auditiva) oraz migdałkiem podniebien-
nym (tonsilla patatina) (zob. s. 187).

173
Gł owa i szyja 5. N arządy oraz ich unaczyni eni e

5.20 Naczynia i nerwy zaopat rujące jam ę nosową

Bulbus Lamina
olfactorius cribrosa

A. ethmoidalis Sinus
anterior sphenoidalis

Fila olfactoria Rr. nasales posteriores

superiores mediales
Rr. septales
anteriores
Rr. septales
posteriores
Rr. nasales
mediales
Torus tubarius
Locus
Kiesselbachi Choana

A N aczynia i nerw y p rzegrody nosa po częściow ym usunięciu błony

śluzow ej
Przekrój przystrzałkowy, widok z lewej
W związku z możliwym krwawieniem
niczne ma znajomość zaopatrzenia
(zob. C).
strony.
z nosa szczególne znaczenie kli­
tej okolicy w naczynia tętnicze

Bulbus Concha
olfactorius nasalis superior

Fila olfactoria,
a. ethmoidalis
posterior

A. ethmoidalis
anterior

Concha
Ganglion
nasalis media
pterygopalatinum
Rr. nasales posteriores
inferiores, aa. nasales A. palatina descendens,
posteriores laterales n. palatinus major
i nn. palatini minores
Concha
nasalis inferior

n. palatinus major Uvula

B N aczynia i nerw y praw ej b ocznej ściany nosa
Widok z lewej strony.
Przez częściowe usunięcie kości klinowej uwidoczniony został zwój skrzy-
dłowo-podniebienny [ganglion pterygopalatinum) - ważna stacja prze­
łączająca układu przywspółczulnego (zob. s. 121 i 229). Wychodzące
z niego włókna nerwowe podążają do małych gruczołów śluzowych mał­
żowin nosowych. Przebiegają one wspólnie z naczyniami od góry w kie­
runku małżowin nosowych (conchae). W obszarze małżowiny nosowej
górnej nici węchowe (fila olfactoria) przedostają się przez blaszkę sitową
(lamina cribrosa) w kierunku błony śluzowej węchowej. Okolica ta zaopa­
trywana jest w krew od góry - przez obie tętnice sitowe (aa. ethmoidales)
odchodzące od tętnicy ocznej (a. ophthalmica), a od strony grzbietowej -
z tyłu - przez tętnice nosowe tylne (aa. nasales posteriores), odchodzące
od tętnicy klinowo-podniebiennej (a. sphenopalatina).

174
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

A. ethmoidalis
Na rycinach zaprezentowano schemat unaczy-
posterior A. ophthalmica
nienia jam y nosa. Analogicznie do kolejności
preparowania jako pierwsza opisana zostanie
przegroda nosa, a następnie ściana boczna.
A. ethmoidalis A. sphenopalatina
anterior

C Tęt nice p rzegrody nosa

Rr. septales
Widok z lewej strony.
anteriores A. maxillaris
Naczynia przegrody nosa pochodzą z dorze­
cza tętnic szyjnych: zewnętrznej i wewnętrznej A. carotis
Locus
(aa. carotis externa et interna). W przedniej czę­ interna
Kiesselbachi
ści przegrody nosa znajduje się niebezpieczne
A. carotis
miejsce - splot naczyniowy (locus Kiesselbachi;
externa
zaznaczony intensywniejszym kolorem), który
posteriores
zaopatrywany jest z dorzeczy obydwu tętnic.
Jest to najczęstsze źródło krwawienia z nosa.

Sinus Lamina cribrosa Bulbus

frontalis ossis ethmoidalis olfactorius

N. ethmoidalis anterior Sinus

D Nerw y przeg rod y nosa
(n. opthalamicus) sphenoidalis
Widok z lewej strony.
Unerwienie czuciowe pochodzi z ga­ Fila olfactoria N. maxillaris
łęzi nerwu trójdzielnego (n. trigemi­
nus [n. V]); obszar przedni górny prze­ Rr. nasales N. ophthal­
grody nosa zaopatrywany jest przez mediales micus

gałęzie nerwu ocznego (n. ophthalmi­

Lamina Ganglion
cus [n. V,]); pozostałe okolice - przez perpendicularis trigeminale
gałęzie nerwu szczękowego (n. ma­ ossis ethmoidalis
xillaris [n. VJ). Obszar błony śluzowej N. mandibularis
węchowej otrzymuje swoiste włókna Cartilago
septi nasi
zmysłowe z nerwu węchowego (n. ol­ Ganglion pterygopalatinum
factorius [n. I]). Rr. nasales posteriores w fossa pterygopalatina
superiores mediales
(n. maxillaris)
Foramen
Vomer Maxilla N. naso- Proc. zygo- sphenopalatinum
palatinus maticus
A. ethmoidalis
posterior
N. ethmoidalis Lamina Concha
A. ethmoidalis
anterior cribrosa nasalis media
anterior A. ophthalmica Sinus
sphenoidalis

Rr. nasales
R. nasalis posteriores
A. spheno­ superiores
externus
palatina laterales

A. palatina Ganglion
descendens pterygo­
palatinum
A. maxillaris
Rr. nasales
posteriores
A. carotis
inferiores
interna

Nn. palatini
Rr. nasales minores
A. carotis laterales
externa
N. palatinus
Aa. nasales Concha major
Rr. nasales
A. palatina posteriores
interni nasalis inferior
major laterales

E Tęt nice praw ej bocznej ściany nosa
Widok z lewej strony.
Należy zwrócić uwagę na zaopatrzenie okolicy jam y nosowej z gałęzi tęt­
nicy szyjnej wewnętrznej (o. carotis interna-, z góry) oraz z gałęzi tętnicy
szyjnej zewnętrznej (o. carotis externa; z tyłu).
F N erw y praw ej bocznej ściany nosa
Widok z lewej strony.
Unerwienie czuciowe pochodzi z gałęzi nerwu ocznego (n. ophthalmicus
[n. V,]) oraz nerwu szczękowego (n. maxillaris [n. V2]). Błona śluzowa w ę­
chowa unerwiana jest przez swoiste włókna czuciowe nerwu węchowego
(n. olfactorius [n. I]).

175
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.21 Zat oki przynosowe: budowa hist ologiczna i anat omia kliniczna

Cellulae epitheliales
cum kinociliis
Epithelium
pseudo­
stratificatum
ciliatum Exocrinociti calciformes
(mucocyti)

Lamina propria
fibrosa
Septum nasi,
vomer

obrzęknięta
błona śluzowa
małżowiny
nosowej dolnej

B Hist ologia błony śluzow ej nosa

A St any czynnościow e błony śluzow ej jam y nosow ej
(w st anie praw idłow ym i pat ologicznym )
Przekrój czołowy, widok z przodu.
Zadaniem błony śluzowej nosa jest ogrzanie i nawilżenie wdychanego
powietrza. W tym celu jest ona dobrze ukrwiona (zob. s. 95 i 97) oraz sil­
nie obrzęknięta (na rycinie - po prawej stronie). Śluzówki po obu stro­
nach nie znajdują się jednak stale w tym samym stanie obrzęku, lecz po­
zostają pod wpływem 6-godzinnego rytmu obrzmiewania i zanikania
tego obrzęku. Przed przeprowadzeniem badania jam nosowych - ryno-
skopii - możliwe jest podanie miejscowo działających leków zm niejszają­
cych obrzęk błony śluzowej, a wówczas staje się tak cienka, jak po lewej
stronie ryciny.
Wielorzędowy nabłonek oddechowy (epithelium pseudostratificatum cilia­
tum) utworzony jest z komórek nabłonkowych, na których powierzchni
znajdują się migawki (kinocilia), oraz z komórek kubkowych (exocrinociti
calciformes [mucocyti]; ang. goblet cells), które wydzielają śluz pokrywa­
jący wodnistą wydzielinę znajdującą się na powierzchni nabłonka. Gru­
czoły surowicze i surowiczo-śluzowe, które - oprócz komórek kubkowych
- są źródłem uwalniania wydzieliny pokrywającej śluzówkę, są umiesz­
czone w obrębie łącznotkankowej blaszki właściwej (lamina propria fi­
brosa). M igawki pokrywające nabłonek powodują przemieszczenie się
wydzieliny nabłonka (zob. C i D), co jest ważną częścią składową odpo­
wiedzi nieswoistej układu immunologicznego człowieka. W przypadku
zaburzonej motoryki migawek pacjenci skarżą się na stale nawracające
zakażenia dróg oddechowych.

Sinus Sinus Sinus

frontalis ethmoidalis sphenoidalis Ostium

Paries posterior
sinus frontalis

a sinus maxillaris

maxillaris

C Praw idłow y od p ł yw śluzu z zat ok przynosow ych
Widok z lewej strony.
Dzięki ruchom rzęsek nabłonka migawkowego wydzielina powstająca
w obrębie zatok przynosowych jest transportowana na zewnątrz (zob. D).
Większość wydzieliny przedostaje się przez nozdrza tylne (choanae) do
nosogardzieli (nasopharynx) i jest połykana.
D Kierunek ruchu rzęsek nabł onka m igaw kow ego i przepływ u
w yd zieliny w praw ej zat oce szczękow ej i czołowej
(sinus maxillaris et sinus f rontal i s)
Schematyczny przekrój czołowy przez prawą zatokę szczękową (a) oraz
zatokę czołową (b), wid o kz przodu; jeśli chodzi o położenie zatok - por. C.
W wyniku ruchu rzęsek nabłonka migawkowego w obrębie zatok po­
wstaje przepływ wydzieliny skierowany do ich ujścia. Dzięki niemu znaj­
dujące się w wydzielinie cząsteczki zanieczyszczeń i drobnoustroje są
usuwane z zatok. Obrzęk błony śluzowej powodujący zamknięcie ujścia
może doprowadzić do zapalenia zatok (sinusitis). Najczęściej dochodzi do
tego w okolicy kompleksu ujściowo-przewodowego - ujścia zatoki szczę­
kowej i sitowej (zob. s. 30-31) (za Stammbergerem i Hanke).

176

E Rynoskopia przed nia i t ylna
a Rynoskopia przednia jest badaniem przedmiotowym służącym oce­
nie jam nosowych - przy zastosowaniu specjalnego wziernika. Aby
móc dokładnie ocenić całą przednią część jam nosowych, konieczne
jest przeprowadzenie wziernikowania, wykorzystując dwie różne po­
zycje (I, II).
b W rynoskop ii t ylnej badaniu klinicznemu dostępne są nozdrza tylne
(choanae) oraz migdałek gardłowy (tonsilla pharyngealis). Przez odchy­
lanie i obracanie lusterka laryngologicznego można dokonać oceny
struktur zaprezentowanych na zamieszczonej wyżej rycinie. Obecnie
coraz częściej lusterko zastępowane jest endoskopem.
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczyni eni e
Z "-4
F Bad anie endoskopow e zat oki szczękow ej
Widok z przodu.
Zatoka szczękowa jest niedostępna w bezpośrednim badaniu i dlatego
konieczne jest posługiwanie się endoskopem. Aby dotrzeć do zatoki
szczękowej za pomocą endoskopu, konieczne jest przebicie się przy uży­
ciu tzw. trokaru przez cienką ścianę kostną pod małżowiną nosową dolną
i wprowadzenie przez nią endoskopu. Obracanie i wychylanie endoskopu
pozwala na obejrzenie całości śluzówki zatoki.
Aa. ethmoidales
anterior i posterior A. ophthalmica
G M iejsca p odw iązania t ęt nic w p rzypadku obf it ego krw aw ienia
z nosa
Jeżeli w przypadku obfitego krwawienia z nosa zawiedzie próba tampo-
nady nosa, może okazać się niezbędne podwiązanie większego naczynia
tętniczego. M ożliwe jest podwiązanie następujących tętnic:
• tętnicy szczękowej (a. maxillaris) lub tętnicy klinowo-podniebiennej
(o. sphenopalatina) (a),
• tętnicy szyjnej zewnętrznej (a. carotis externa) (a), jak i
• obu tętnic sitowych (aa. ethmoidales) w obrębie oczodołu (orbita) (b).
177
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.22 Jama ust na (cavi t as ori s): przegląd;

podniebienie t warde i miękkie

A Wargi i b ruzdy w argowe

Widok z przodu. Wargi górna i dolna (labium superius et inferius) łączą się
Sulcus ze sobą w kątach ust (anguli oris). Przez szparę ust (rima oris) można prze­
Labium nasolabialis
dostać się do jam y ustnej (cavitas oris). Zmiany w obrębie warg mogą do­
superius
starczyć ważnych klinicznych wskazówek diagnostycznych: niebieskie
Rima oris Angulus oris wargi (sinica) pozwalają stwierdzić istnienie schorzeń serca i/ lub płuc,
z kolei głębokie bruzdy nosowo-wargowe (sulci nasolabiales) mogą wska­
Labium zywać na przewlekłe schorzenia układu pokarmowego.
inferius

Labium
superius Frenulum labii
B Jam a ust na (cavit as ori s) superioris

Widok z przodu. Oba rzędy zębów wraz z wyrostkami zębodołowymi Vestibulum

oris Palatum
szczęki i żuchwy dzielą jam ę ustną na (por. C): durum

• przedsionek jamy ustnej (vestibulum oris): przestrzeń między wargami Arcus

Palatum molle
i policzkami a rzędami (łukami) zębów; palatoglossus
(velum palatinum
• właściwa jama ustna (cavitas oris propria): jama ustna we właściwym
Arcus
rozumieniu tego słowa (za rzędami zębów; tylną granicę stanowi łuk palatopharyngeus Uvula
podniebienno-językowy, arcus palatoglossus);
Isthmus Tonsilla
• gardziel (fauces): granicę z gardłem tworzy łuk podniebienno-gar-
faucium palatina
dłowy (arcus palatopharyngeus).
Cavitas Dorsum
Gardziel, cieśń gardzieli (isthmus faucium) przechodzi w jam ę gardła. Jama
oris propria linguae
ustna wysłana jest wielowarstwowym nierogowaciejącym nabłonkiem
płaskim, który jest zwilżany wydzieliną gruczołów ślinowych (zob. s. 201).
Nowotwory płaskonabłonkowe jam y ustnej rozwijają się niejednokrotnie Vestibulum Frenulum
u osób palących papierosy (nikotyna) i dodatkowo pijących często wyso­ oris labii inferioris
koprocentowy alkohol.
Labium
inferius

Septum Palatum Torus

nasi durum tubarius

Palatum molle Tractus Tractus

Cavitas
(velum palatinum) respiratorius digestorius
oris propria
Labium Uvula
superius palatina
Labium
Isthmus
inferius
faucium Naso­
Lingua pharynx

M andibula Os
Oro­
hyoideum
Mm. diaphragmae pharynx
Epiglottis
oris (zaznaczony
m. geniohyoideus) Laryngo-
pharynx

C Podział i og raniczenia jam y ust nej
Przekrój pośrodkowy, widok z lewej strony.
M ięśnie dna jam y ustnej i (leżący na nich) język stanowią łącznie dolną
granicę jam y ustnej właściwej (cavitas oris propria). Jej sklepienie stanowi
w przednich dwóch trzecich długości podniebienie twarde (palatum du­
rum), a w jednej trzeciej tylnej - podniebienie miękkie (palatum molle [ve­
lum palatinum]) (zob. F); zwisający z jego dolnego brzegu języczek (uvula
palatina) znajduje się na granicy przejścia jam y ustnej w gardło (pharynx).
Wielowarstwowy rogowaciejący nabłonek płaski skóry przechodzi w oko­
licy czerwieni wargowej w wielowarstwowy płaski nabłonek nierogowa-
ciejący błony śluzowej. Powyżej jam y ustnej znajduje się jama nosowa, za
jam ą ustną - gardło; środkowa jego część (jama ustno-gardłowa [oropha­
rynx, mesopharynx]; część ustna jam y gardłowej) stanowi miejsce, gdzie
krzyżują się drogi - oddechowa i pokarmowa (b).

178
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

D St ruk t ury naczynio w o-nerw ow e

podnieb ienia t w ardego
Rr. septales
Widok z dołu. Tętnice i nerwy podniebie­
posteriores N. nasopalatinus
nia twardego (budowa kostna tej okolicy
- zob. s. 38) schodzą z góry do jam y ust­
Foramen nej przez otwór przysieczny (foramen in­
Sutura palatina
incisivum cisivum) oraz przez otwory podniebienne
mediana
większe i mniejsze (foraminapalatina ma­
A. palatina
jora et minora). Nerwy te to gałęzie koń­
major
N. palatinus major cowe nerwu szczękowego (n. maxilla­
Foramen ris [n. V J); tętnice natomiast należą do
palatinum majus Nn. palatini minores układu tętnicy szczękowej (a. maxillaris)
Flamulus
(obie struktury nie zostały uwzględnione
Foramen
palatinum minus pterygoideus na rycinie).

Aa. palatinae Lamina medialis | Proc-

minores f ptery-
Lamina lateralis J goideus
Vomer

N. infraorbitalis,
rr. labiales superiores
N. infraorbitalis, N. nasopalatinus
rr. alveolares
superiores anteriores,
r. alveolaris
superior medius
N. infraorbitalis,
rr. alveolares
superiores
posteriores
E Unerw ienie czucio w e błony śluzow ej
p od nieb ienia, w argi g órnej, policzków
i dziąseł
Widok z dołu.
Uwaga: Unerwienie czuciowe przedstawio­
nej okolicy pochodzi z różnych gałęzi nerwu
trójdzielnego (n. trigeminus): nerw policzkowy
N. palatinus (n. buccalis) pochodzi z nerwu żuchwowego
major (n. mandibularis [n. V3]); wszystkie pozostałe ga­
łęzie z nerwu szczękowego (n. maxillaris [n. V2]).

N. buccalis

Nn. palatini
minores

F M ięśnie pod nieb ienia m iękkiego

Palatum (pal atum molle [velum palat inum ])
durum Widok z dołu.
Podniebienie miękkie tworzy tylną granicę jamy
ustnej i wejście do części ustnej gardła (oropha­
rynx). W linii pośrodkowej mięśnie oddają pro­
mieniście rozchodzące się włókna w kierunku
Aponeurosis
Hamulus rozcięgna podniebiennego (aponeurosis pa­
palatina
pterygo­ latina); tworzy ono łącznotkankowe podłoże
ideus
M. uvulae podniebienia miękkiego. Z mięśni rozpoznać
M. tensor można mięsień napinacz podniebienia mięk­
veli palatini kiego (m. tensor veli palatini), mięsień dźwigacz
Uvula
palatina podniebienia miękkiego (m. levator veli pala­
Tuba
Palatum molle tini) oraz mięsień języczka (m. uvulae). Podczas
auditiva,
(velum pars cartila­ gdy mięsień napinacz podniebienia miękkiego
palatinum) ginea napręża podniebienie miękkie i przy tym jed ­
nocześnie otwiera wejście do trąbki słuchowej
(tuba auditiva), mięsień dźwigacz podniebienia
M. levator
veli palatini miękkiego podnosi podniebienie miękkie aż
do poziomu. Z wyjątkiem mięśnia języczka oba
wym ienione mięśnie uczestniczą dodatkowo
w budowie bocznych ścian gardła.

179
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.23 Język: mięśnie i błona śluzowa

Arcus palato- Tonsilla

A Kszt ałt błony śluzow ej język a (l ingua)
pharyngeus Epiglottis lingualis
Widok z góry. Ruchowe właściwości języka odgrywają ważną rolę w akcie
żucia, połykania i mówienia, z kolei jego funkcje czuciowe mają znacze­
nie dla zmysłu smaku oraz w kontaktach natury seksualnej. Dla potrzeb
ruchowych został wytworzony bardzo silny trzon języka (zob. Ca). Jego
powierzchnia (dorsum linguae) jest pokryta mocno wyspecjalizowaną ślu­
Foramen
zówką - błoną śluzową języka (tunica mucosa linguae). Grzbiet języka zo­
caecum
stał podzielony od przodu do tyłu na trzy części: wierzchołek (apex lin­
Tonsilla guae), trzon (corpus linguae) oraz korzeń/ nasadę języka (radix linguae).
palatina Bruzda w kształcie litery V znajdująca się na grzbiecie języka - bruzda
końcowa (sulcus terminalis) - dzieli język (dodatkowo oprócz podziału
Arcus
palatoglossus Radix na wierzchołek, trzon i korzeń/ nasadę) na część przednią lub przedbruz-
linguae dową (pars anterior lub presulcalis) i część tylną lub zabruzdową (pars po­
sterior lub postsulcalis), przy czym część przednia obejmuje dwie trzecie,
Sulcus Dorsum
a tylna - jedną trzecią języka. Wierzchołek bruzdy końcowej w kształcie
terminalis linguae
litery V wskazuje na otwór ślepy (foramen caecum; będący miejscem pier­
wycinek - zob. Ba > Corpus wotnego położenia zawiązków tarczycy!). Drugi z podziałów jest warun­
linguae kowany rozwojem embrionalnym i powoduje, iż obie części mają różne
Sulcus
medianus
źródła unerwienia (zob. s. 183). Błona śluzowa przedniej części ulega po­
fałdowaniu w postaci różnorodnych brodawek (zob. B); a w obrębie war­
stwy łącznotkankowej między błoną śluzową a warstwą mięśni znajdują
się rozliczne małe gruczoły ślinowe. Ponieważ czasem dają one początek
Apex (zwykle złośliwym) zmianom nowotworowym, więc należy się z nimi za­
linguae
poznać.
Gruczoły surowicze w okolicy kubków smakowych (zob. Bb-e) określane
Papillae Papilla Papilla
filiformes vallata fungiformis
są mianem gruczoł ów Ebnera: za pomocą wydzieliny tych gruczołów stale
przepłukiwane są kubki smakowe.

1 Epithelium stratificatum
> squamosum
J noncornificatum Sulcus
papillae
j> Aponeurosis linguae

| Mm. linguae

Gil. serosae
Ebneri

szczyty brodawek
z nabłonkiem rogowaciejącym

wierzchołek brodawki
(z częściowo
Papillae
rogowaciejącym
foliatae
nabłonkiem)
Caliculi
gustatorii
zrąb laczno- _
tkankowy
Ductus
excretorius Gll. serosae
glandulae
c k > $ i/ S h „ it iJ n d
serosae

B Brodaw ki język a (papil l ae l ingual es)

a Przestrzenny obraz wycinka języka z brodawkami językowym i; b - e
różne rodzaje brodawek języka.
M orfologicznie można wyróżnić cztery typy brodawek językowych:
b brodawka okolona (papilla vallata) - otoczona jest okrągłą wyniosło­
ścią nabłonka i zawiera bardzo wiele kubków smakowych;
c brodawka grzybowata (papilla fungiformis) - położona na brzegach ję­
zyka (zawiera receptory mechaniczne, termiczne, a także kubki sma­
kowe);
d brodawka nitkowata (papilla filiformis) - służy odczuwaniu zmysłu do­
tyku;
e brodawka liściasta (papilla foliata) - rozmieszczona głównie na bocz­
nym brzegu języka, zawiera liczne kubki smakowe (caliculi gustatorii,
gemma gustatoria).

180
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczyni eni e

Dorsum linguae

Proc.
styloideus

Apex
linguae

M. styloglossus

M andibula M. hyoglossus

Os hyoideum

M. genio­ M. genio­
glossus hyoideus

C M i ę śn i e j ę z y k a (mm. linguae)
Widok z lewej strony (a), przekrój czołowy, wi­
dok z przodu (b).
Wyróżnia się zewnętrzne i wewnętrzne mięśnie
Aponeurosis Tunica mucosa języka. Zewnętrzne mięśnie rozpoczynają się
linguae linguae w określonych miejscach kostnych, a mięśnie
wewnętrzne języka nie mają kontaktu z żadnymi
elementami kostnymi. Do zewnętrznych mięśni
języka zalicza się:
M. longitudinalis • mięsień bródkowo-językowy (m. genioglos­
superior sus),
M. verticalis • mięsień gnykowo-językowy (m. hyoglossus),
Septum linguae linguae • mięsień podniebienno-językowy (m. palato­
glossus) i
M. longitudinalis M. transversus • mięsień rylcowo-językowy (m. styloglossus).
inferior linguae
Do wewnętrznych mięśni języka należą:
• mięsień podłużny górny (m. longitudinalis su­
M. hyoglossus perior),
• mięsień podłużny dolny (m. longitudinalis in­
M. genioglossus ferior),
• mięsień poprzeczny języka (m. transversus
Gl. sublingualis
linguae) i
• mięsień pionowy języka (m. verticalis linguae).

M. mylohyoideus Zewnętrzne mięśnie poruszają językiem jako

całością, z kolei mięśnie wewnętrzne dopro­
wadzają do zmiany jego kształtu. Z wyjątkiem
mięśnia podniebienno-językowego, który uner­
b wiany jest przez nerw błędny (n. vagus, [n. X]),
wszystkie pozostałe mięśnie języka są uner­
M. geniohyoideus wione przez nerw podjęzykowy (n. hypoglossus
[n. XII]).

D Jed nost ronne porażenie nerw u p odjęzykow ego porażony mięsień

Ruchomość języka przy jego wysuwaniu: a brak porażenia, b jedno­ bródkowo-językowy
stronne uszkodzenie nerwu podjęzykowego (n. hypoglossus). (m. genioglossus)
W przypadku, gdy dojdzie do jednostronnego uszkodzenia nerwu podję­ - po chorej stronie

zykowego, mięsień bródkowo-językowy (m. genioglossus) po chorej stro­

nie zostaje porażony. Zdrowy, tj. z zachowanym unerwieniem, mięsień
I
bródkowo-językowy po stronie przeciwnej staje się dominujący, powo­
dując zbaczanie języka w kierunku strony chorej. Stąd też w trakcie ba­ a Apex linguae b
dania polegającego na wysuwaniu języka zbacza on w porażoną stronę.

181
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.24 Język: st rukt ury naczyniowo-nerwowe i odpł yw chłonki

A. profunda
M. palato-
linguae
alossus

Proc.
styloideus

N. glosso­
pharyngeus

Ganglion
submandibulare

N. hypoglossus
Mandibula
A. et v. lingualis

Os hyoideum

A. et v. A. sublingualis
a submentalis

A N aczynia i nerw y język a

a Widok z lewej strony, b Widok na dolną po­
wierzchnię języka.
Język jest zaopatrywany w krew przez tętnicę
językową {a. lingualis; od tętnicy szyjnej ze­
wnętrznej [a. carotis externa]), która rozdziela
się na gałęzie końcowe: tętnicę głęboką języka
(a. profunda linguae) i tętnicę podjęzykową
(a. sublingualis). Równolegle do niej przebiega Apex linguae

zwykle żyła językowa (v. lingualis), która odpro­

wadza krew do żyły szyjnej wewnętrznej (v. jugu­
laris interna).
Za czuciowe unerwienie języka odpowiada
nerw językowy (n. lingualis) - gałąź nerwu żu­ Gl. lingualis
chwowego (n. mandibularis [n. V3j). Wraz z nim anterior
biegną również włókna ze struny bębenko­
wej (chorda tympani) od nerwu twarzowego
(n. facialis [n. VII]), które zawierają dośrodkowe
włókna dla zmysłu smaku pochodzące z okolicy
przednich dwóch trzecich powierzchni języka. Frenulum
A. et v. profunda
Dodatkowo struna bębenkowa zawiera przed- linguae
linguae
zwojowe przywspółczulne włókna trzewne ru­
Plica
chowe biegnące do zwoju podżuchwowego N. lingualis
sublingualis
(.ganglion submandibulare), gdzie są przełączane
Ductus
na włókna zazwojowe, które unerwiają przy- Caruncula
submandibularis
współczulnie ślinianki: podżuchwowe (gl. sub­ sublingualis

mandibularis) oraz podjęzykowe (gil. sublingu­

ales, szczegóły zob. s. 121). Unerwienie soma­
tyczne ruchowe mięśnia podniebienno-języko- b
wego (m. palatoglossus) następuje przez nerw
błędny (n. vagus [n. X]), a pozostałe mięśnie ję ­
zyka są unerwione ruchowo przez nerw podję-
zykowy (n. hypoglossus [n. XII]).

182
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczyni eni e

zm ysł sm ak u czu cie p o w i er zch o w n e

N. vagus (n. X)

N. glosso­
pharyngeus (n. IX)

N. glosso­
pharyngeus
N. lingualis
(n. trigeminus, n. V3)

N. facialis
(chorda tympani, n. VII)

B Unerw ienie czuciow e język a: so m at osensoryczne (lewa połowa)

sm akow e (prawa połowa)
Widok z góry.
Unerwienie włóknami czucia somatycznego (np. odczucie dotyku, bólu
i temperatury) odbywa się przez nerwy czaszkowe, które zaopatrują język
od przodu do tyłu, w następującej kolejności:
• nerw językowy (n. lingualis; gałąź nerwu trójdzielnego [n. V3]),
• nerw językowo- gardłowy (n. glossopharyngeus [n. IX]) i
• nerw błędny (n. vagus [n. X]).
Włókna smakowe również pochodzą od trzech nerwów czaszkowych:
nerwu twarzowego (n. facialis [n. VII; a dokładnie - struny bębenkowej
[chorda tympani]), nerwu językowo-gardłowego i nerwu błędnego. Gdy
stwierdza się zaburzenia zmysłu smaku w przednich dwóch trzecich ję­
zyka, odpowiedzialne jest za to uszkodzenie nerwu twarzowego; jednak
w przypadku, gdy nie ma czucia, dotyku, bólu i temperatury, wówczas na­
leży stwierdzić uszkodzenie nerwu trójdzielnego (zob. s. 115 i 121).

Nil. cervicales
profundi

V. lingualis

Angulus venosus
jugulofacialis

V. jugularis
interna

Nil. cervicales
profundi

C Odpływ chłonki z język a i dna jam y ust nej

Widok z lewej strony (a) i z przodu (b).
Odpływ chłonki zjęzyka i dna jam y ustnej odbywa się przez grupę wę­
złów chłonnych podbródkowych i podżuchwowych, które ostatecznie
drenują węzły limfatyczne umiejscowione wokół żyły szyjnej wewnętrz­
nej (v. jugularis interna; a; węzły limfatyczne szyjne). Ponieważ chłonka
odpływa do węzłów po tej samej stronie, jak i przeciwnej (b) - komórki
nowotworowe z tej okolicy mogą ulegać rozsianiu w odległe okolice orga­
nizmu (np. rak płaskonabłonkowy, szczególnie bocznego brzegu języka,
daje często przerzuty do okolic znajdujących się po przeciwnej stronie).

183
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczyni eni e

5.25 Dno (przepona) jam y ust nej

M. mylohyoideus
R. mandibulae Mandibula
Linea
mylohyoidea

Proc.
coronoideus

Caput
mandibulae

Angulus
mandibulae M. genio­
hyoideus

M. hyoglossus

Proc. styloideus

Proc. mastoideus

M. digastricus,
venter posterior
M .hyo­
glossus

M. mylo­ M. stylohyoideus
hyoideus
Tendo intermedius
musculi digastrici
M. digastricus,
venter anterior
M. digastricus (ansa tendinis)
Mm. infrahyoidei
Os hyoideum

A M ięśnie dna jam y ust nej

Widok z góry (a) i z lewej strony (b).
Płytka mięśniowa, która rozpostarta jest między obiema gałęziami żu­
chwy (rr. mandibulae), tworzy przeponę (dno) jam y ustnej (diaphragma
oris). Składa się ona z czterech mięśni, z których wszystkie leżą powyżej
kości gnykowej i dlatego też są zaliczane do mięśni nadgnykowych:
1. mięsień żuchwowo-gnykowy (m. mylohyoideus); mięśnie z obu stron
łączą się w linii pośrodkowej w postaci szwu (przykryty przez mięsień
bródkowo-gnykowy [m. geniohyoideus]);
2. mięsień bródkowo-gnykowy - wzmacnia dno jamy ustnej w okolicy
przyśrodkowej;
3. mięsień dwubrzuścowy (m. digastricus) - jego brzusiec przedni (venter
anterior) znajduje się w obrębie dna jam y ustnej, z kolei brzusiec tylny
(venterposterior) przyczepia się do wyrostka sutkowego (proc. masto­
ideus);
4. mięsień rylcowo-gnykowy (m. stylohyoideus) - przyczepia się do wy­
rostka rylcowatego (proc. styloideus); jego rozszczepione ścięgno ota­
cza ścięgno pośrednie mięśnia dwubrzuścowego.
Wszystkie cztery mięśnie uczestniczą w otwieraniu ust; w czasie połyka­
nia podnoszą kość gnykową do góry i do przodu.

184
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczyni eni e

N. mandibularis

N. alveolaris
inferior

Chorda tympani

N. lingualis

N. mandibularis,
n. mylohyoideus
N. hypo­
Ganglion N. lingualis glossus (n. XII)
submandibulare

M. digastricus,
M. mylo- venter anterior
a hyoideus

M. genio­
hyoideus

R. geniohyoideus
(Cl i C2)

Ansa cervicalis,
radix superior

Ansa cervicalis,
radix inferior
N. trigeminus Plexus
tympanicus

Ganglion
trigeminale

Ganglion
geniculi

N. mandibularis Cellulae
mastoideae

Chorda N. facialis
tympani
Foramen
N. lingualis stylomastoideum

N. glosso­ Proc. mastoideus

pharyngeus
M. digastricus,
M. stylohyoideus venter posterior

N. facialis, N. facialis,
a pochodne pierwszego łuku gardłowego (skrzelowego) (mięsień żu-
b r. stylohyoideus r. digastricus
chwowo-gnykowy [m. mylohyoideus]; brzusiec przedni mięśnia dwu-
brzuścowego [venter anterior musculi digastrici]) są unerwiane przez
nerw żuchwowo-gnykowy (n. mylohyoideus) - gałąź nerwu żuchwo­
B Unerw ienie m ięśni dna jam y ustnej wego (n. mandibularis [n. V3j);
a Widok z lewej strony (widoczna jest prawa połowa żuchwy od strony b pochodne drugiego łuku gardłowego (skrzelowego) (brzusiec tylny
przyśrodkowej), b Przekrój strzałkowy przez prawą część skalistą kości mięśnia dwubrzuścowego [venter posterior musculi digastrici]; mięsień
skroniowej na wysokości wyrostka sutkowego (proc. mastoideus) i wi­ rylcowo-gnykowy [m. stylohyoideus]) są unerwiane przez nerw t wa­
doczne komórki sutkowe (cellulae mastoideae) - widok od strony przy­ rzowy (n. facialis [n. VII]);
środkowej. c Widok z lewej strony. c somatyczny mięsień bródkowo-gnykowy (m. geniohyoideus) uner­
Unerwienie mięśni dna jam y ustnej jest złożone (mięśnie pochodzą z róż­ wiany jest przez gałęzie brzuszne (rr. ventrales) pierwszego i drugiego
nych łuków gardłowych [skrzelowych]) i dokonuje się przez t rzy różne nerwu szyjnego, które łączą się na swoim przebiegu z nerwem podję-
nerwy: zykowym (n. hypoglossus [n. XII]).

185
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.26 Pierścień chłonny gardła

Fornix
Tonsilla — pharyngis
pharyngealis
A Pierścień gard ł ow y Waldeyera
W id o kz tyłu - przez o t w art ą t ylną ścianę gar­
Chonchae — Tonsilla
dła. W tej projekcji można najlepiej uwidocznić nasales tubaria
wszystkie struktury anatomiczne tej okolicy.
Pierścień gardłowy Waldeyera składa się zim -
Palatum molle
munokompetentnej tkanki limfatycznej (mig-
(velum palatinum)
dałki i grudki chłonne). Migdałki - jako „im m u­
Uvula palatina
nologiczni st rażnicy"- otaczają ujścia jam y ust­
nej i nosowej w obrębie gardła; z kolei grudki tkanka limfatyczna Tonsilla
(mieszki) chłonne rozsiane są po całym na­ „pasów bocznych" palatina
błonku, choć z różną gęstością w poszczegól­ (plica salpingo­
nych okolicach ciała. Wyróżnia się następujące pharyngea) Tonsilla
lingualis
struktury:
• nieparzysty migdałek gardłowy (tonsilla pha­ Epiglottis
ryngealis) położony na sklepieniu gardła,
• parzyste migdałki podniebienne (tonsillae
palatinae),
• migdałek językowy (tonsilla lingualis),
• parzyste migdałki trąbkowe (tonsillae tuba­
riae) - czasem uważane za boczne wypustki
migdałka gardłowego i
• parzyste „pasy boczne", tj. fałdy trąbkowo-
-gardłowe (plicae salpingopharyngeae).

Velum
palatinum,
palatum Tonsilla powiększone migdałki
molle Arcus podniebienne (tonsillae palatinae)
palatina
palatoglossus
Fossa Fossa Arcus
tonsillaris Arcus palato­ tonsillaris palatoglossus
pharyngeus

Uvula Tonsilla
palatina palatina

b c

B M igdałki p o d nieb ienne (tonsil lae palat inae): położenie

i p o w iększenie pat ologiczne
Widok z przodu jam y ustnej.
a Migdałki podniebienne położone są w niewielkiej zatoce - dole mig-
dałkowym (fossa tonsillaris), ograniczonym przednim i tylnym łukiem
podniebiennym : łukiem podniebienno-językowym i podniebienno-
-gardłowym (arcus palatoglossus i arcus palatopharyngeus).
b i c W przypadku badania przedmiotowego możliwe jest przesunięcie
migdałka podniebiennego w kierunku jam y gardłowej - przez wywar­
cie ucisku jedną szpatułką na przedni łuk podniebienny, podczas gdy
druga szpatułka przyciska język do dołu. Bardzo powiększone migdałki
(w wyniku zakażeń wirusowych lub bakteryjnych, np. tonsillitis) mogą
tak znacząco zawężać ujście jam y ustnej, że utrudniają przełykanie.

186
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczyni eni e

Choana Fornix pharyngis

Choana
Septum
nasi
Tonsilla
pharyngealis
Torus
tubarius
Ostium
pharyngeum
tubae auditivae powiększony
migdatek
gardłowy
Palatum molle Dens axis (tonsilla
(velum palatinum) pharyngealis)
Plica salpingo­
pharyngea

Uvula palatina b

C M igdałek g ard ł ow y (tonsilla pharyngeal i s): poł ożenie i p ow ięk­
szenie pat ologiczne
Przekrój strzałkowy przez sklepienie gardła.
a Ten nieparzysty migdałek leży na sklepieniu (stropie) gardła (fornix
pharyngis) i można go obejrzeć przy wykorzystaniu rynoskopii tylnej
(zob. s. 177). M igdałek gardłowy jest szczególnie dobrze rozwinięty
we wczesnym wieku dziecięcym, ulegając zanikowi na początku wieku
szkolnego.
b Powiększony migdałek gardłowy jest typową zmianą u dzieci w wieku
przedszkolnym (w wyniku przewlekłych nawracających procesów za­
palnych w obrębie błony śluzowej nosa i gardła w tym wieku często
dochodzi do nadmiernej reakcji immunologicznej w tkance limfatycz-
nej: wyrosła adenoidalne, „polipy"). Powiększony migdałek gardłowy
blokuje wówczas nozdrza tylne (choanae), co utrudnia oddychanie no­
sowe i zmusza dziecko do oddychania przez usta. Stąd też usta u takich
dzieci pozostają stale otwarte. Doświadczony klinicysta może wówczas
na pierwszy rzut oka postawić rozpoznanie powiększenia migdałka gar­
dłowego.

Epithelium pseudo­
Lymphocyti stratificatum ciliatum Epithelium stratificatum
Epithelium et macrophagi Cryptae t onsillares (epithelium respiratorium) squamosum noncornificatum

Cryptae tonsillares

Folliculi secundarii

Capsula fibrosa

Folliculi lymphatici Folliculi secundarii pozostałości złuszczonych

komórek nabłonka
a b c

D Budow a hist olog iczna t kanki lim f at ycznej

jam y ust nej i gardła
Wobec ścisłego związku (anatomicznego) między nabłonkiem a tkanką
limfatyczną w obrębie pierścienia gardłowego Waldeyera struktury te by­
wają niekiedy określane terminem tkanki limfoepitelialnej.
a Tkanka lim f oep it elialna. W obrębie blaszki właściwej (lamina pro­
pria) wszystkich błon śluzowych występuje tkanka limfatyczna - zor­
ganizowana, jak również luźno rozproszona. Stąd też mówi się nie­
kiedy o tkance limfatycznej związanej z błonami - MALT (ang. mucosa-
associated lymphatic tissue). Nabłonek przyjmuje mniej zbite utkanie,
w jego szczelinach znajdują się limfocyty i makrofagi. Dodatkowo,
oprócz dobrze zdefiniowanych migdałków, małe zgromadzenia gru­
dek chłonnych (folliculi lymphatici) występują również w obrębie „pa­
sów bocznych", tj. fałdów trąbkowo-gardłowych (plica salpingopha­
ryngea). Fałdy te ciągną się niemal prostopadle od bocznej do tylnej
ściany jam y nosowo-gardłowej (nasopharynx) i ustno-gardłowej (oro­
pharynx).
b Budow a m igdał ka gardłow ego. W następstwie powiększenia docho­
dzi do pofałdowania górnej powierzchni błony śluzowej (zasada grze­
bienia). M igdałek jest pokryty nabłonkiem „oddechowym" (nabłon­
kiem wielorzędowym migawkowym - epithelium pseudostratificatum
ciliatum [epithelium respiratorium]).
c Budow a m igdał ka pod nieb iennego. Powiększenie powierzchni mig­
dałka podniebiennego następuje w wyniku zagłębiania się (zapada­
nia) powierzchni błony śluzowej (dzięki utworzeniu krypt migdałko-
wych [cryptae tonsillares] aktywna powierzchnia migdałka może do­
chodzić nawet do 300 cm2!). Warstwą pokrywającą jest nabłonek
wielowarstwowy płaski nierogowaciejący (epithelium stratificatum squ­
amosum noncornificatum).

187
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.27 Gardło [ p h a r y n x ): mięśnie

M. tensor veli M. levator veli

palatini palatini

M. constrictor
pharyngis superior

M. stylohyoideus
M. buccinator
M. styloglossus

M. digastricus,
venter posterior

M. stylopharyngeus

M. hyoglossus
M. mylohyoideus

M. constrictor
pharyngis medius

M. digastricus,
venter anterior
M. constrictor
M. sternohyoideus pharyngis inferior

M. thyrohyoideus

Pars recta
M. cricothyroideus
Raphe pterygo­ M. tensor veli M. levator veli Pars obliqua
mandibularis palatini palatini

Oesophagus

Pars pterygo­
pharyngea

Pars bucco­
pharyngea M. constrictor
> pharyngis
Pars mylo­ superior
pharyngea

Pars glosso­
pharyngea
A M ięśnie g ard ła wid o czne z lewej stro ny
Pars chondro­ a Przeg ląd m ięśni g ard ła, w id o k z lewej
pharyngea M. constrictor stro ny. Gardło ma postać mięśniowej rury,
}. pharyngis
Pars cerato­ medius
w której mięśnie prążkowane są przycze­
Os hyoideum pharyngea pione do podstawy czaszki i sięgają aż do
przełyku na poziomie chrząstki pierścienio-
watej krtani (na wysokości trzonu kręgu C6).
Pars thyro­ Mimo że gardło z zewnątrz wygląda jak jed ­
pharyngea nolita rura zbudowana z mięśni, to od we­
M. constrictor
>pharyngis wnątrz dzielimy je na trzy piętra (zob. s. 192).
inferior M ięśniówka gardła składa się ze zwieraczy
M. crico­ Pars crico­
pharyngea
gardła (szczegóły w b) i stosunkowo słabych
thyroideus
Pars dźwigaczy gardła.
obliqua
b Po d ział m ięśni zw ieraczy: Ściana mię­
Oesophagus śniowa gardła po każdej stronie jest utwo­
b Trachea
rzona z trzech zwieraczy gardła: górnego,
środkowego i dolnego (mm. constrictores
pharyngis superior, medius et inferior). Każdy
z tych mięśni składa się z kilku części.

188
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczyni eni e

Fascia
pharyngobasilaris

dodatkowe pasmo
mięśniowe
M. constrictor
pharyngis M. masseter,
superior pars profunda

M. digastricus, M. masseter,
venter posterior pars superficialis

M. stylohyoideus M. pterygoideus
medialis
M. stylopharyngeus
M. constrictor
Os hyoideum, pharyngis medius
cornu majus

M. constrictor
Raphe pharyngis inferior
pharyngis

B M ięśnie gardła, w id ok z t yłu

Przekrój pokazuje trzy zwieracze
gardła, które zachodzą na siebie da­
chówkowato. Mięśnie z obu stron łą­
Pars
czą się z tyłu wzdłuż pionowego pa­
obliqua
sma tkanki łącznej, określanego jako Trigonum Pars crico­
Killiani pharyngea
szew gardła (raphepharyngis). Pars
fundiformis
Trigonum
Laimeri Pars
fundiformis

Oesophagus
Diverticulum
Zenkeri

D Połączenie m ięśniów ki gardła i przeł yku oraz rozw ój uchyłka

Zenkera (diverti culum Zenkeri)
a Widok z tyłu. b Widok z boku.
Część pierścienno-gardłowa mięśnia zwieracza dolnego gardła (m. con­
Vomer strictor pharyngis inferior) dzieli się dalej na część skośną i część pod-
stawną. Pomiędzy powyższymi częściami znajduje się osłabiony ob­
Lamina szar mięśniowy nazywany trójkątem Killiana. Przy dolnej krawędzi części
Foramen medialis,
proc.
podstawnej włókna mięśniowe tworzą obszar o kształcie litery V (trójkąt
ovale
pterygoideus Laimera). Osłabione miejsce w trójkącie Killiana może powodować, że ślu­
Foramen zówka dolnej części gardła uwypukla się na zewnątrz przez część pod-
lacerum stawną mięśnia pierścienno-gardłowego (b). Może to prowadzić do po­
Canalis wstania uchyłka Zenkera, workowatego wyrostka, który może się powięk­
Pars basilaris caroticus
szać wraz z wypełnianiem przez pokarm (z towarzyszącym ryzykiem zaci­
ossis
occipitalis śnięcia światła przełyku z zewnątrz przez uchyłek). Rozpoznanie sugeruje
zwracanie uwięzionych resztek pokarmowych. Uchyłek Zenkera najczę­
ściej występuje u osób w średnim wieku lub u ludzi starszych. U starszych
pacjentów, którzy nie są dobrymi kandydatami do operacji chirurgicznej,
C Powięź gardło w o-podst aw na (fascia pharyngobasil ari s) leczenie polega na endoskopowym rozcięciu części tchawiczo-przełyko-
u pod st aw y czaszki wej zwieracza dolnego gardła.
Widok od dołu. Mięśniówka gardła rozpoczyna się u podstawy czaszki, łą­ Uwaga: Ponieważ uchyłek Zenkera znajduje się w miejscu połączenia gar­
cząc się z nią za pomocą grubego pasma tkanki łącznej: powięzi gardłowo- dła i przełyku, jest określany także mianem uchyłka gardłowo-przełyko-
-podstawnej (pokazana na czerwono). Powyższa powięź może być także wego (określenie „uchyłek przełykowy", choć powszechnie używane jest
traktowana jako ścięgno początkowe mięśni. niepoprawne).

189
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.28 Gardł o: anat omia błony śluzowej oraz jej poł ączenia z czaszką

Sinus
sigmoideus

Concha Tonsilla
nasalis media pharyngealis

Septum nasi Choana

Concha nasalis M. stylohyoideus

inferior
M. digastricus,
Plica salpingo- — venter posterior
pharyngea
M, masseter
Palatum molle
(velum palatinum) Isthmus faucium

Uvula palatina M. pterygoideus

medialis
Arcus palatopharyngeus
Plica
aryepiglottica
Radix linguae
Aditus laryngis

Epiglottis Tuberculum
cuneiforme

Recessus Tuberculum
piriformis corniculatum

brzeg cięcia

Gl. thyroidea

A Ukszt ał t ow anie pow ierzchni błony śluzow ej gardła

Widok z tyłu. Tylna, mięśniowa ściana gardła jest zamknięta. Na tym prze­
kroju przecięto ją i rozszerzono celem przedstawienia ukształtowania ślu­
zówki. Ściana przednia tej mięśniowej rury zawiera trzy otwory wiodące
do:
• jam y nosowej (nozdrza tylne, cavitas nasi, choanae),
• jam y ustnej (cieśń gardzieli [ustno-gardłowa]), cavitas oris (isthmus fau­
cium),
• przedsionka krtani (wejście do krtani, aditus laryngis).
Gardło jest podzielone na część nosową, ustną i krtaniową (pharynx, pars
nasalis, oralis et laryngea- zob. s. 192).

B Rynoskopia t ylna
Część nosowa gardła (nasopharynx) może być oglądana za pomocą ryno-
skopii tylnej.

a Technika przytrzymywania języka oraz lusterka. Kąt między lusterkiem

a uchwytem jest tak dopasowany, że możliwa jest całkowita ocena czę­
ści nosowej gardła (zob. b).
b Obraz złożony uzyskiwany w rynoskopii tylnej przy różnych kątach
ustawienia lusterka. Można rozróżnić ujście trąbki słuchowej (Eusta-
chiusza - tuba auditiva [tuba Eustachii]) oraz migdałek gardłowy (zob.
s. 186). a

190
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczyni eni e

M. tensor veli M. levator veli

palatini palatini

Proc. styloideus
M. stylohyoideus
M. constrictor
pharyngis superior M. digastricus

M. masseter
M. salpingo­
pharyngeus

M. uvulae
Mm. levatores M. palato­
pharyngis pharyngeus
M. pterygoideus
medialis

M. stylopharyngeus Angulus
mandibulae

M. constrictor
pharyngis medius
M. arytenoideus
obliquus M. arytenoideus
transversus
C M ięśniów ka gardła
Widok z tyłu. Różnica między przekrojem z czę­ M. cricoarytenoideus
posterior
ści A polega na tym, że na przedstawionym
schemacie usunięto błonę śluzową, tak aby po­
kazać przebieg włókien mięśniowych.
W skład grupy mięśni dźwigaczy gardła wcho­
dzą:

• mięsień rylcowo-gardłowy,
• mięsień podniebienno-gardłowy oraz
• mięsień trąbkowo-gardłowy.
Fibrae circulares tunicae
muscularis oesophagi
Mięsień rylcowo-gardłowy jest unerwiony
przez nerw językowo-gardłowy (n. glossopha­
ryngeus [n. IX]), pozostałe mięśnie przez nerw
błędny (n. vagus [n. X]). Funkcjonalnie tworzą
one grupę, która zarówno podczas połykania,
jak i podczas zamykania nagłośni pomaga skra­
cać gardło.

D M ięśnie p od nieb ienia m iękkiego

Tonsilla i t rąb ki słuchow ej (Eust achiusza)
pharyngealis
Widok z tyłu. Kość klinowa została przecięta
Pars cartilaginea w płaszczyźnie czołowej do tyłu od nozdrzy
tubae auditivae tylnych, a po stronie prawej odcięto następu­
M. levator veli (tubae Eustachii) jące mięśnie: dźwigacz podniebienia mięk­
palatini kiego (m. levator veli palatini), trąbkowo-gar­
Ostium tubae
auditivae (tubae dłowy (m. salpingopharyngeus), podniebienno-
M. salpingo­ Eustachii)
pharyngeus
-gardłowy (m. palatopharyngeus) oraz zwieracz
M. tensor górny gardła (m. constrictor pharyngis superior).
M. constrictor veli palatini M ięśnie te stanowią część gardła (przestrzeń
pharyngis
pomiędzy podniebieniem miękkim, łukami
superior
Lamina medialis, podniebiennymi a grzbietem języka), która
M. uvulae proc.
tworzy tylną granicę jam y ustnej. Mięśnie po­
pterygoideus
M. palato­ kazano na rycinie w celu wyjaśnienia zależności
pharyngeus Hamulus między podstawą, jaką stanowią, a błoną ślu­
pterygoideus zową widoczną w rynoskopii tylnej (zob. B).

191
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.29 Gardł o: anat omia t opograf iczna i unerwienie

Torus tubarius

Tonsilla pharyngealis

Ostium pharyngeum
tubae auditivae

Choana dextra Plica

salpingopharyngea
Palatum molle
(velum palatinum)
Atlas
Uvula palatina
Dens axis
Arcus
palatoglossus Tonsilla palatina

Corpus linguae Tonsilla lingualis

M. genio­
hyoideus

Os hyoideum Epiglottis

Lig. thyrohyoideum

Plica vestibularis

Plica vocalis Cartilago

cricoidea

Gl. thyroidea

A Przekrój st rzał kow y w pł aszczyźnie pośrodkow ej Naso­

pharynx
Widok z lewej strony. Na tym przekroju można wyróżnić przegrodę nosa
(septum nasi), jamę ustną (cavitas oris), gardło (pharynx), tchawicę (trachea) Oro­
oraz przełyk (oesophagus). Tkanka limfatyczna„pierścienia Waldeyera"znaj­ pharynx
duje się w miejscu połączenia jamy nosowej i jamy ustnej z gardłem. Istotną
Laryngo-
częścią tego pierścienia obrony jest szereg migdałków, które odgrywają pharynx
bardzo ważną rolę we wczesnym rozpoznawaniu drobnoustrojów chorobo­
twórczych oraz w zapoczątkowaniu reakcji immunologicznej (zob. s. 194).
Szereg ten składa się z pojedynczego migdałka gardłowego (tonsilla pha­
ryngealis) na sklepieniu gardła, pary migdałków podniebiennych (tonsillae
palatinae) między lukami podniebiennymi oraz migdałka językowego (ton­ B Części jam y gardłow ej
silla lingualis) na nasadzie języka. Dodatkowe skupienia tkanki limfatycznej Widok z lewej strony. Jama gardła dzieli się na część nosową, ustną i krta­
znajdują się wokół ujścia gardłowego trąbki Eustachiusza (migdałek trąb- niową. Górne drogi oddechowe i droga pokarmowa przecinają się w czę­
kowy) i ciągną się ku dołowi wzdłuż fałdu trąbkowo-gardłowego, tworząc ści ustnej gardła. Znane są następujące synonimy poszczególnych części
tzw. pasma boczne. gardła:
Trąbka słuchowa, nazywana też trąbką Eustachiusza, łączy gardło z jamą
bębenkową i jej zadaniem jest wyrównywanie ciśnienia powietrza w uchu Część część nosowa nasopharynx epipharynx
środkowym. Obrzęk ujścia trąbki Eustachiusza (migdałka trąbkowego) górna: gardła
może wystąpić nawet w przypadku łagodnego stanu zapalnego i zablo­
kować ujście trąbki Eustachiusza, uniemożliwiając wyrównywanie ci­ Część część ustna oropharynx mesopharynx
śnienia w uchu środkowym. Ogranicza to ruchomość błony bębenkowej środkowa: gardła
(membrana tympanica), powodując pogorszenie słuchu (nieznacznego lub Część część krtanio­ laryngopha- hypopharynx
umiarkowanego stopnia). Powiększenie migdałka gardłowego (np. polipy dolna: wa gardła rynx
u małych dzieci) może również blokować światło trąbki Eustachiusza.

192
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

Torus Passavanti
Palatum m o lle-----
Palatum molle
(velum
(velum palatinum)
palatinum)

Cartilago Cartilago
epiglottica epiglottica

Cartilago Cartilago
thyroidea Os hyoideum thyroidea

Cartilago M. thyrohyoideus Cartilago

cricoidea cricoidea

C St rukt ury anat om iczne w procesie p oł ykania

Krtań jest częścią dróg oddechowych i u dorosłych jest zlokalizowana
przy wejściu do przewodu pokarmowego (a). Dlatego też, podczas poły­
kania (b) droga oddechowa musi zostać szybko zamknięta, aby pokarm
nie dostał się do tchawicy. Proces połykania obejmuje t rzy fazy:
1. Inicjacja połykania podlegająca woli
2. Odruchowe zamykanie drogi oddechowej
3. Odruchowe przemieszczanie kęsa pokarmu wzdłuż gardła i przełyku
W czasie drugiej fazy połykania, mięśnie dna jam y ustnej (żuchwowo-
-gnykowy i dwubrzuścowy) oraz mięśnie tarczowo-gnykowe unoszą
krtań, a nagłośnia przykrywa wejście do krtani zamykając dolną część
dróg oddechowych. W tym samym czasie podniebienie miękkie napina
się, unosi i zostaje przyciśnięte do tylnej ściany gardła, na której pod
wpływem skurczu mięśnia zwieracza górnego gardła tworzy się zgrubie­
nie, tak zwany wał Passavanta (torus Passavanti). Stykając się z nim unie­
sione podniebienie miękkie zamyka górną część dróg oddechowych.

M. stylo­
pharyngeus

M. constrictor
pharyngis

D Nerw błędny (n. vagus) i językow o- g ard ł ow y

(n. glossopharyngeus)
Widok z tyłu. Zarówno nerw językowo-gardłowy (n. IX), jak i błędny (n. X)
rozpoczynają się w jądrach w pniu mózgu. Drogi ruchowe zaznaczono na
prawej połowie schematu, a czuciowe - na lewej.
Zwróć uwagę, że obydwa nerwy unerwiają gardło ruchowo i czuciowo,
tworząc razem splot gardłowy (plexus pharyngeus).

193
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.30 Gardło: przest rzeń okołogardłowa i jej znaczenie kliniczne

A Przest rzeń okołogardłow a M. buccinator Corpus

adiposum buccae
(spatium peripharyn geum )
Tunica mucosa cavitatis
Przekrój poprzeczny, na wysokości zęba kręgu Cutis
obrotowego i dołu migdałkowego (wg Tón- M. palatoglossus
dury). Ductus parotideus
Raphe pterygomandibularis
Przestrzeń okołogardłowa to łącznotkankowa
M. masseter
przestrzeń rozciągająca się od podstawy czaszki
do śródpiersia. Topograficznie dzieli się ją na M. constrictor R. mandibulae
phyaryngis superior
przestrzeń przygardhwq (spatium parapharyn­
M. pterygoideus
geum, © +© ) położoną po obu stronach gardła Fascia buccopharyngea medialis
oraz przestrzeń zagardtową (spatium retropha­
Tonsilla palatina N. alveolaris
ryngeum, © ) zlokalizowaną do tyłu od gardła.
inferior
Granicę miedzy obiema przestrzeniami stanowi Proc. styloideus
przegroda strzałkowa (septum sagittale) roz­ z m. stylohyoideus, Fascia parotidea
pięta pomiędzy blaszką przedkręgową powięzi m. styloglossus,
m. stylopharyngeus Gl. parotidea
szyi (lamina prevertebralis fasciae cervicalis) oraz
tylną, zewnętrzną krawędzią gardła. M. palatopharyngeus N. facialis
• N ieparzyst a przest rzeń zagardł ow a sta­
Aponeurosis
nowi jedynie wąską przestrzeń pomiędzy Paries posterior stylopharyngea
tylną ścianą gardła oraz blaszką przedkrę­ pharyngis
gową powięzi szyi pokrywającą mięśnie A. carotis interna
Lamina
przedkręgowe. W jej obrębie przebiegają ga­ V. jugularis interna
prevertebralis
łęzie tętnicy gardłowej wstępującej i splot fasciae N. vagus;
żylny gardłowy. cervicalis n. accessorius;
• Parzyst a przest rzeń przygardł ow a jest n. hypoglossus
Dens axis
wypełniona luźniejszą tkanką łączną i prze­
M. digastricus
dzielona rozcięgnem rylcowo-gardłowym Septum
sagittale M. sternocleido­
(aponeurosis stylopharyngea - wspólna po­
mastoideus
chewka łącznotkankowa dla mięśni przycze­ Massa lateralis
piających się do wyrostka rylcowatego) na atlantis Mm. prevertebrales A. vertebralis Truncus
colli sympathicus
część przednią (pars prestyloidea) oraz tylną
(pars retrostyloidea).
- © część przednia: łączy się z lożą dla śli­ środkowy, nerw zębodołowy dolny, nerw ję ­ wnętrzną, żyłę szyjną wewnętrzną, nerwy
nianki przyusznej i zawiera wszystkie struk­ zykowy, nerw uszno-skroniowy, zwój uszny czaszkowe IX—XII oraz pień współczulny,
tury biegnące z dołu podskroniowego w kie­ oraz tętnicę szczękową i jej gałęzie); który jednak przebiega w blaszce przedkrę-
runku twarzy (np. mięsień skrzydłowy przy- - © część tylna-, zawiera tętnicę szyjną we­ gowej powięzi szyi lub pod nią.

Orbita

Lamina
fi prevertebralis
Sinus
cavernosus Lamina
pretrachealis
Lamina
superficialis
szyjna
z tonsilla palatina przestrzeń
ślizgowa
r
Gl. parotis Spatium periculosum
(„niebezpieczna
a przestrzeń")

B Kliniczne znaczenie przest rzeni okołogardłow ej

(wg Beckera, Naumanna i Pfaltza)
a Przestrzeń przygardłowa (spatium parapharyngeum) ma bardzo duże
znaczenie kliniczne, ponieważ bakterie i komórki zapalne mogą prze­
chodzić do niej z migdałków podniebiennych i rozprzestrzeniać się
w różnych kierunkach, np. do oczodołu, zatoki jamistej, ślinianki przy­
usznej, tkanek miękkich gardła. Szczególnie niebezpieczne jest:
• zajęcie żyły szyjnej wewnętrznej mogące prowadzić do bakteriemii
i sepsy;
• zajęcie przestrzeni podpajęczynówkowej (spatium subarachnoideum)
niosące ze sobą ryzyko zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
b Do innych powikłań zalicza się ropnie opadowe (zapalenie szerzące się
do śródpiersia [mediastinitis] pomiędzy przednią a środkową blaszką
powięzi szyi lub wzdłuż pochewki naczyń szyjnych). Z tzw. miejsc za­
grożenia (szczelinowato podzielona, przedkręgową przestrzeń powię­
ziowa [spatium periculosum-, ang. danger space]) zakażenia mogą sze­
rzyć się bezpośrednio do tylnego śródpiersia. Dzięki wczesnemu i roz­
powszechnionemu stosowaniu nowoczesnych antybiotyków powikła­
nia te obecnie prawie nie występują.

194
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczyni eni e

Papilla foliata

Papilla vallata

M. palatoglossus
Tonsilla palatina
poziom przekroju
z ryc. A

N. glossopharyngeus Tonsilla lingualis

A. pharyngea ascendens, Vallecula epiglottica

rr. tonsillares
Plica aryepiglottica
M. palatopharyngeus
Epiglottis
A. laryngea superior
Tuberculum
N. laryngeus superior cuneiforme

Incisura Recessus piriformis

interarytenoidea
Tuberculum
M, stylopharyngeus corniculatum

M, cricoarytenoideus
posterior

Gl. thyroidea

V. thyroidea inferior

A. thyroidea inferior

N. laryngeus recurrens

Oesophagus

Plexus venosus

C St rukt ury nerw ow o-naczyniow e przest rzeni okołogardłow ej

(wg Platzera)
Preparat anatomiczny zawierający język (.lingua), krtań (larynx), przełyk
(oesophagus) i tarczycę (gl. thyroidea) oglądany od tyłu. Takie preparaty
uzyskuje się podczas autopsji celem patomorfologicznej oceny szyi.
Duże naczynia i nerwy szyi oraz ich gałęzie zaopatrujące narządy
(zob. s. 220) są położone w łącznotkankowej przestrzeni, czyli przestrzeni
okołogardłowej, która umożliwia ich przemieszczanie podczas ruchów
szyi (por. A).
Powyższy przekrój wyraźnie pokazuje gałęzie struktur nerwowo-naczy-
niowych zajmujących przestrzeń między mięśniami gardła.
Należy zwrócić uwagę na unaczynienie migdałków podniebiennych (ton­
sillae palatinae) i ich bliskie sąsiedztwo z pęczkiem nerwowo-naczynio-
wym , co wiąże się z ryzykiem krwotoku w trakcie tonsillektomii.

195
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.31 Gardło: st rukt ury nerwowo-naczyniowe

w przest rzeni przygardłowej (warst wa powierzchowna)

Fascia Sinus
pharyngobasilaris sigmoideus

Raphe pharyngis N. accessorius,

r. externus
A. occipitalis
N. hypoglossus
M. constrictor
M. stylopharyngeus
pharyngis superior
Ganglion cervicale
M. constrictor superius
pharyngis medius
N. glossopharyngeus
V. jugularis interna
N. laryngeus superior

M, sterno­ A. carotis externa

cleidomastoideus
A. carotis interna

A. pharyngea ascendens

N, hypoglossus

Glomus caroticum
Plexus pharyngeus
Truncus sympathicus

M. constrictor A. thyroidea superior

pharyngis inferior
N. vagus

Gl. thyroidea

A Przest rzeń przygardł ow a, w id ok od t yłu

Całkowicie usunięto kręgosłup i wszystkie struktury zlokalizowane z tyłu
kręgosłupa w celu uwidocznienia tylnej ściany gardła od zewnątrz. Struk­
tury nerwowo-naczyniowe po lewej stronie są nienaruszone, podczas gdy
żyłę szyjną wewnętrzną prawą usunięto, aby pokazać struktury nerwowo-
-naczyniowe leżące z przodu. Tętnicę szyjną wewnętrzną, nerw błędny
i pień współczulny po prawej stronie odciągnięto w kierunku przyśrodko­
wym do przestrzeni przygardłowej i zagardłowej.
Należy zwrócić uwagę na kłębek szyjny (glomus caroticum) unerwiony
przez nerw błędny i pień współczulny.

196
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

6 N aczynia i nerw y w p rzest rzeni

okoł ogardł ow ej: m iejsca p rzejścia przez
p odst aw ę czaszki
Foramen Naczynia i nerwy przechodzą przez następu­
lacerum
jące otwory:
Plexus
sympathicus • szczelina skalist o- b ęb enkow a (szczelina
caroticus
Glasera, fissura petrotympanica)
internus
Fissura - struna bębenkowa (chorda tympani)
spheno­
• szczelina b ębenkow o-łuskow a (fissura
Pars petrosa petrosa
tympanosquamosa)
N. petrosus szczelina skalist o-ł uskow a (fissura petro­
Fissura minor squamosa)-, jej przedłużenie tworzy otwór
petro­
poszarpany
squamosa N. vagus
- nerw skalisty mniejszy (n. petrosus minor)
Fissura ot w ór p oszarp any (foramen lacerum)
tympano­
squamosa
- nerw skalisty większy (n. petrosus major)
accessorius
ot w ór szyjn y (foramen jugulare)
- żyła szyjna wewnętrzna (v. jugularis in­
terna)
V. jugularis - nerw językowo- gardłowy (n. glossopha­
Fissura interna
petro­
ryngeus [n. IX])
tympanica - nerw błędny (n. vagus [n. X])
N. glosso­ - nerw dodatkowy (n. accessorius [n. XI])
pharyngeus kanał nerw u pod językow eg o (canalis ne­
A. carotis
interna rvi hypoglossi)
- nerw podjęzykowy (n. hypoglossus [n. XII])
V. emissaria
N. hypo­ condylaris kanał kł ykcio w y (canalis condylaris)
glossus - żyła wypustowa kłykciowa (v. emissaria
condylaris)
k anał t ęt nicy szyjn ej (canalis caroticus)
- t ęt n ica szyjna wewnętrzna (a. carotis in­
terna), splot współczulny szyjno-tętniczy
wewnętrzny (plexus caroticus internus).

Pars cartilaginea
tubae auditivae

N. trigeminus

M. tensor
Ostium
veli palatini
pharyngeum szego), Część chrzęstna trąbki rozpoczyna się lej­
tubae auditivae kowatym otworem (ostium pharyngeum tubae
Foramen spinosum
(za. meningea auditivae) położonym bocznie na górnej ścianie
media) gardła w pobliżu nozdrzy tylnych i przebiega
Lamina skośnie ku tyłowi i bocznie (pod kątem 45° do
Canalis membranacea płaszczyzny strzałkowej). Chrząstka trąbki two­
musculotubarius
rzy rynienkę otwartą ku dołowi i bocznie, w któ­
M. levator
veli palatini rej leży rura z błony śluzowej. Na przekroju po­
przecznym ma ona kształt hakowaty. Boczna
ściana składa się z tkanki łącznej i tworzy blaszkę
Foramen błoniastą (lamina membranacea).
stylomastoideum
Część kost na trąbki słuchowej (pars ossea tu­
(n. facialis)
bae auditivae) stanowi około 1/3 całkowitej dłu­
gości trąbki i przebiega razem z półkanałem
mięśnia napinacza błony bębenkowej w ka­
C Przebieg t rąbki słuchow ej na podst aw ie nale mięśniowo-trąbkowym (canalis musculo­
czaszki sphenopetrosa), kontynuacji szczeliny skalisto- tubarius) do ucha środkowego. Jego wejście
Powiększenie rye B. Bezpośrednio poniżej -łuskowej (miejsce przejścia nerwu skalistego położone jest pomiędzy kanałem tętnicy szyj­
podstawy czaszki, w czaszkowym odcinku mniejszego, zob. B). nej i otworem kolcowym (na wysokości szcze­
przestrzeni przygardłowej znajduje się część W kierunku przyśrodkowym szczelina klinowo- liny skalisto-łuskowej) w cieśni trąbki słuchowej
chrzęst na trąbki słuchowej (pars cartilaginea -skalista ciągnie się do zamkniętego chrząstką (isthmus tubae auditivae) pomiędzy jej częścią
tubae auditivae). W rzucie na podstawę czaszki włóknistą otworu poszarpanego (foramen lace­ chrzęstną a kostną. Czynność mięśni dźwigacza
leży ona w szczelinie klinowo-skalistej (fissura rum, miejsca przejścia nerwu skalistego więk­ i napinacza podniebienia miękkiego zob. s. 141.

197
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.32 Gardło: st rukt ury nerwowo-naczyniowe

w przest rzeni przygardłowej (warst wa głęboka)

Choanae N. abducens N. oculomotorius N. trigeminus

Concha nasalis N. vestibulocochlearis;

media n. intermedius; n. facialis

Concha nasalis N. glossopharyngeus;

inferior n. vagus; n. accessorius

N. facialis
N. glossopharyngeus
A. occipitalis
M. uvulae
Ganglion cervicale
M. palatopharyngeus superius

N. hypoglossus M. salpingopharyngeus

N. vagus N. accessorius, r. externus

N. laryngeus superior M. sternocleidomastoideus

Epiglottis
N.vagus
Truncus sympathicus
Tuberculum
cuneiforme
N. laryngeus superior
Tuberculum
A. laryngea superior
corniculatum

V. laryngea inferior M. arytenoideus

obliquus

M. arytenoideus
transversus
V. jugularis interna
M, cricoarytenoideus
posterior
A. carotis communis
Ganglion cervicale
medium

N. laryngeus
A. thyroidea inferior
inferior

V. jugularis externa

A. subclavia sinistra

---------- N. laryngeus
recurrens dexter

Truncus
brachiocephalicus

N. laryngeus N. vagus
recurrens sinister

C Przest rzeń przygardł ow a
Widok z tyłu. Struktury nerwowo-naczyniowe przestrzeni przygardłowej
zostały uwidocznione od tylnego dołu czaszki do górnego otworu klatki
piersiowej. Tylną ścianę gardła także przecięto podłużnie i otworzono
w celu pokazania jam y gardła od nozdrzy tylnych do przełyku.
Uwaga: Główne struktury nerwowo- naczyniowe szyi biegną wzdłuż gar­
dła w bardzo bliskim sąsiedztwie. Rany kłute z perforacją światła (na przy­
kład przypadkowo połknięte kości) mogą prowadzić do stanu zapal­
nego przestrzeni przygardłowej, powodując jej poważne uszkodzenie
(zob. s. 194). Nawet niewielkie urazy mogą skutkować ropnym zapale­
niem bakteryjnym szybko rozprzestrzeniającym się w obrębie powyższej
przestrzeni łącznotkankowej (zapalenie tkanki łącznej).

198
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczyni eni e

A. pharyngea ascendens, A. palatina descendens,

B Unaczynienie i unerw ienie m igdał ka
rr. tonsillares r. pharyngeus
p od nieb iennego (wg Tillmanna)
Widok od strony przyśrodkowej na przekrój
strzałkowy w linii pośrodkowej. M igdałek pod-
niebienny (tonsilla palatina) leży pomiędzy tu­
kiem podniebienno-językowym (arcus palato­
glossus) a tukiem podniebienno-gardłowym
Nn. palatini minores,
(arcus palatopharyngeus). Dla potrzeb lepszego
rr. tonsillares
uwidocznienia naczyń i nerwów został on uwol­
niony w części dolnej od swojej loży i odcią­
gnięty w kierunku czaszki. Naczynia i nerwy za­
opatrujące tę strukturę wychodzą z lub biegną
Tonsilla palatina
do przestrzeni przygardłowej.

M. palatoglossus

A. palatina ascendens,
rr. tonsillares

N. glossopharyngeus,
rr. tonsillares

A. lingualis,
rr. dorsales linguae

N. glossopharyngeus

M. constrictor
A. maxillaris
pharyngis
superior

niebezpieczna
A. palatina pętla
descendens

M. constrictor
Aa. palatinae
pharyngis
minores A. pharyngea medius
ascendens A. pharyngea
ascendens
M. constrictor
M. palato­ pharyngis
M. palatoglossus pharyngeus inferior A. carotis
interna
A. palatina
ascendens A. carotis
externa
R. tonsillaris

A. facialis

Rr. dorsales
A. lingualis
linguae A. carotis
communis
A. carotis
externa

C Unaczynienie t ęt nicze m igdał ka p od nieb iennego (wg Tillmanna)
Gałęzie tych tętnic muszą zostać skoagulowane lub podwiązane podczas
tonsillektomii, co zapobiega krwawieniu z ich kikutów.
D N iebezpieczna pęt la t ęt nicy szyjnej w ew nęt rznej
(na podstawie preparatu ze Zbiorów Anatomicznych w Kilonii)
Widok od tyłu. U około 5% ludzi w okolicy loży migdałka podniebiennego
na mięśniu zwieraczu gardła górnym położona jest pętla tętnicy szyjnej
wewnętrznej w kształcie syfonu. Uszkodzenie tej pętli podczas zabiegu
tonsillektomii jest niebezpieczne i może prowadzić do ciężkich krwawień
tętniczych.

199
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.33 Gruczoły ślinowe głowy (ślinianki)

A Duże gruczoł y ślinow e głowy Gl. parotidea

[gil. salivari ae m ajores) accessoria
Widok od strony bocznej (a) i z góry (b). Ductus
Gl. parotidea
Wyróżnia się trzy duże parzyste gruczoły śli­ parotideus
nowe głowy (ślinianki):

1. ślinianki przyuszne [gil. parotideae-, przyusz-

nice),
2. ślinianki podżuchwowe (gil. submandibula­
res) i
3. ślinianki podjęzykowe (gil. sublinguales).

Ślinianka przyuszna jest ślinianką produkującą

wyłącznie wydzielinę surowiczą; ślinianka pod-
żuchwowa wytwarza wydzielinę mieszaną - su-
rowiczo-śluzową, z kolei ślinianka podjęzykowa
- wydzielinę śluzowo-surowiczą. Ślinianki pro­
dukują około 0,5- 2 I śliny dziennie. Przewody
wyprowadzające ślinę ze ślinianek uchodzą
w obrębie jamy ustnej. Przewód wyprowadza­
jący ślinianki przyusznej (ductus parotideus)
biegnie na mięśniu żwaczu (m. masseter), prze­
bija mięsień policzkowy (m. buccinator) i ucho­
dzi w przedsionku jam y ustnej (vestibulum oris)
naprzeciwko drugiego górnego zęba trzono­
wego. Wspólnie z przewodem wyprowadzają­
cym ślinianki podżuchwowej (ductus subman­
dibularis) uchodzi również przewód większy śli­
nianki podjęzykowej (ductus sublingualis ma­
jor); miejscem ujścia jest mięsko podjęzykowe
(caruncula sublingualis) - znajdujące się za dol­ M. buccinator
nymi (zębami) siekaczami. Ponadto w obrębie
fałdu podjęzykowego (plica sublingualis) znaj­ M. masseter
dują ujście liczne małe przewody wyprowadza­
jące ślinianki podjęzykowej - przewody mniej­ A. et v. Gl. submandibularis M. sternocleido­
sze ślinianki podjęzykowej (ductus sublinguales facialis mastoideus
minores). Ślina nawilża błonę śluzową jam y ust­
nej, a ponadto zawiera amylazę (enzym rozkła­
dający skrobię) oraz bakteriobójczy lizozym.
Przywspółczulne włókna (nieprzedstawione
na rycinie) do autonomicznej (wegetatywnej)
kontroli czynności ślinianek pochodzą z jądra Plica Caruncula
ślinowego górnego i dolnego (nucleus saliva­ sublingualis sublingualis
torius superior et inferior); same włókna docie­
rają do ślinianek za pomocą różnych nerwów Tunica mucosa cavitatis oris
(zob. s. 118, 121, 124). Unerwie­
nie współczulne dociera do
M. genioglossus
ślinianek wraz z naczyniami
krwionośnymi. Z uwagi
Gl. sublingualis
na kręty przebieg prze­
wodu ślinianki podżu- M.genio-
chwowej łatwiej może hyoideus
Ductus sub­
on ulec zatkaniu przez
mandibularis
powstające w nim M. mylo-
złogi (kamienie śli- hyoideus
Gl. sub­
nowe).
mandibularis

A. lingualis M. hyoglossus

M. stylohyoideus

200
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczyni eni e

Gil.
labiales

Gl. subman­
Gil. dibularis
palatinae
Gl. sublingualis

Gil. pharyn­ Nodus

geales lymphaticus

B M ałe gruczoł y ślinow e (gil. salivari ae minores)
Oprócz trzech dużych parzystych ślinianek jama ustna nawilżana jest do­
datkowo przez 700- 1000 małych gruczołów ślinowych. Wydzielają one
jedynie 5- 8% całkowitej objętości wydzieliny ślinowej. Ilość ta jest jednak
zupełnie wystarczająca, aby utrzymać wilgotność jam y ustnej w sytuacji
wypadnięcia działania dużych ślinianek.
C Ob uręczne b ad anie gruczołów ślinow ych
Obydwie leżące w okolicy żuchwy ślinianki - podżuchwowa i podjęzy-
kowa [gil. submandibularis et sublingualis), a także położone w pobliżu śli­
nianek węzły chłonne są zgrupowane wokół ruchomego podłoża, jakim
jest dno jam y ustnej. Dlatego też w trakcie badania palpacyjnego muszą
być wym acywane przy tworzeniu przeciwstawnego oporu, który zapew­
nia badanie oburęczne.

Nil. parotidei profundi Tum or glandulae

(intraglandulares) parotideae
A. et v. temporalis
superficialis

N. facialis

Gl. parotidea,
N. hypoglossus
pars super­
ficialis

Nil. submandibulares Plexus

parotideus

N. facialis
V. jugularis
interna

Gl. parotidea, M. sternocleido-

pars profunda mastoideus

D Drogi szerzenia się p rzerzut ów z now ot w orów zł ośliw ych
ślinianki p rzyusznej w zdłuż st rukt ur anat om icznych
Złośliwe guzy ślinianki przyusznej mogą rozrastać się miejscowo (strzałki
niewypełnione kolorem), rozprzestrzeniać się przez regionalne węzły lim-
fatyczne (strzałki wypełnione kolorem) lub też dawać przerzuty z wyko­
rzystaniem naczyń krwionośnych do innych narządów organizmu.
E W ew nąt rzśliniankow y przebieg nerw u t w arzow ego (n. facialis)
w p rzyusznicy
Nerw twarzowy rozgałęzia się wewnątrz ślinianki przyusznej i tworzy
splot wewnątrzprzyuszniczy [plexus intraparotideus), który dzieli śliniankę
na część powierzchowną (pars superficialis) i część głęboką [pars pro­
funda). Splot ten jest narażony na uszkodzenie w trakcie chirurgicznego
usuwania nowotworu ślinianki przyusznej. W przypadku operacji oszczę­
dzających nerw t warzowy konieczne jest na samym początku odszukanie
pnia tego nerwu. Pewnym drogowskazem pomagającym w odszukaniu
pnia nerwu twarzowego jest wierzchołek części chrzęstnej przewodu słu­
chowego zewnętrznego.

201
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczyni eni e

5.34 Krt ań (l ar ynx): poł ożenie, kszt ałt oraz chrząst ki krt ani

Cartilago
Cornu minus epiglottica Cornu majus

Corpus ossis
hyoidei Lig. thyrohyoideum

Membrana otwór dla przejścia

thyrohyoidea a. laryngea superior
i n. laryngeus superior,
Lamina sinistra r. internus
cartilaginis
thyroideae
Cornu superius

Prominentia
laryngea Cartilago
thyroidea
Lig. crico­
thyroideum Cornu inferius

Lig. crico­ Cartilago

tracheale cricoidea

A Położenie krt ani w szyi B Cechy ogólne krt ani

Widok z przodu u dorosłego mężczyzny, głowa skierowana jest ku górze, Widok z przodu, z lewej strony. Na powyższym schemacie można rozróż­
a krtań znajduje się na środku szyi: nić następujące struktury chrzęstne:

• Kość gnykowa (os hyoideum) leży na poziomie kręgu C3
• Brzeg górny chrząstki tarczowatej (cartilago thyroidea) krtani znajduje
się na poziomie C4
• Połączenie krtaniowo-tchawicze leży na poziomie C6-C7
U kobiet i dzieci struktury te położone są o około pół kręgu wyżej. Górna
część krtani (chrząstka tarczowata, zob. B) jest szczególnie wydatna
u mężczyzn i tworzy wyniosłość krtaniową nazywaną„jabłkiem Adama".
• Chrząstka nagłośniowa (cartilago epiglottica) krtani (zob. D)
• Chrząstka tarczowata (cartilago thyroidea) krtani (zob. E)
• Chrząstka pierścieniowata (cartilago cricoidea) krtani (zob. F)
Chrząstki te są połączone ze sobą, z tchawicą oraz z kością gnykową za
pomocą elastycznych więzadeł, które pozwalają na pewien zakres rucho­
mości niezbędny podczas procesu połykania (zob. s. 193). Chrząstki na-
lewkowate (cartilagines arytenoideae) i chrząstka różkowata (cartilago
corniculata) nie są widoczne na schemacie (zob. G).

Lig. Cornu minus

Cartilago
Lig. vocale vestibulare
epiglottica
Cornu majus
Cartilago
corniculata Membrana otwór dla przejścia
thyrohyoidea a. laryngea superior
Cartilago et n. laryngeus superior
arytenoidea Cornu superius

Cartilago Proc. vocalis Cartilago

thyroidea corniculata
Lig. thyro­
Art. cricoary­ epiglotticum
Lig. crico­
tenoidea
arytenoideum
Lig. crico­ Cornu inferius
thyroideum Cartilago
medianum cricoidea
Art. cricothyroidea
Lig. crico­
tracheale

Lig. tracheale

C Chrząst ki oraz w iązadł a krt ani
a Krtań przecięta pośrodkowo, widok z lewej strony. Chrząstka tarczo­
wata zakrywa większość chrząstek krtani, a jej dolna część łączy się
z chrząstką pierścieniowatą (staw pierścienno-tarczowy - art. cricothy­
roidea).
b Widok z tyłu. Strzałki wskazują kierunki ruchu w różnych stawach.
W stawie pierścienno-tarczowym chrząstka tarczowata przechyla się
względem chrząstki pierścieniowatej. W stawie pierścienno-nalewko-
wym (art. cricoarytenoidea) podstawa chrząstki nalewkowatej może
obracać się w każdą stronę względem górnego brzegu chrząstki pier­
ścieniowatej. Podczas wydawania głosu chrząstki nalewkowate prze­
mieszczają się.

202
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczyni eni e

Cartilago

D Chrząst ka nagłośniow a (cart il ago epigl ot tica)
Widok z tyłu, z przodu i z lewej strony. Szkielet wewnętrzny nagłośni
składa się z widocznej na rycinie elastycznej chrząstki (chrząstki nagło-
śniowej). Umożliwia ona samoistny powrót nagłośni do pozycji pierwot­
nej w końcowej fazie procesu połykania (kiedy zanika działanie mięśni).
W przypadku resekcji nagłośni podczas operacji i wycięcia nowotworu,
pacjent musi przejść przez trudny okres nauki połykania bez udziału na­
głośni, tak aby pokarm nie przedostawał się do t chawicy.
E Chrząst ka t arczow at a (carti l ago thyroidea)
Widok skośny z lewej strony. Ta szklista chrząstka składa się z dwóch
czworobocznych płytek, blaszek prawej i lewej, które są połączone w li­
nii pośrodkowej, tworząc skierowaną do przodu ostrą krawędź. W górnej
części tego połączenia znajduje się wyniosłość krtaniowa, zwana u męż­
czyzn „jabłkiem Adama". Tylne brzegi blaszek są wydłużone, tworząc rogi
górne i dolne (cornua superiores et inferiores), służące za punkty przyczepu
więzadeł (zob. B).

Cartilago Apex cartilaginis Cartilago Apex cartilaginis

Facies articularis corniculata arytenoideae corniculata arytenoideae
arytenoidea
Lamina
cartilaginis
cricoideae Facies articularis
thyroidea

Facies articularis
arytenoidea Proc. Proc. Facies Facies Proc.
muscularis vocalis medialis articularis muscularis

Facies articularis
thyroidea Lig. crico­
thyroideum
Cartilago medianum
b thyroidea
Lig. vocale
Arcus cartilaginis
cricoideae Conus
elasticus Arcus
cartilaginis
Facies articularis Proc. cricoideae
arytenoidea vocalis
Colliculus Proc.
muscularis
Arcus
cartilaginis Facies articularis
cricoideae thyroidea Cartilago Lig. crico­
corniculata Lamina cartilaginis arytenoideum
c d cricoideae

F Chrząst ka pierścieniow at a (carti lago cri coi dea)
Widok z tyłu (a), widok z przodu (b), widok z lewej strony (c). Ta chrząstka
szklista ma kształt sygnetu (pierścienia). W tylnej części składa sięzp o sze-
rzonej płytki chrzęstnej, blaszki chrząstki pierścieniowatej krtani. Na jej
górnym brzegu leży powierzchnia stawowa dla chrząstki nalewkowatej,
a w części dolnej powierzchnia stawowa dla chrząstki tarczowatej. Dolny
brzeg chrząstki pierścieniowatej łączy się z najwyższą chrząstką tchawicy
za pomocą więzadła pierścienno-tchawiczego (zob. B i C).
G Chrząst ki nalew kow at e (carti lagines arytenoideae)
i chrząst k i różkow at e (carti l agi nes corniculatae)
Chrząstki prawej strony krtani oglądane z boku (a), ze strony przyśrod­
kowej (b), z tyłu (c) i od góry (d). Funkcja chrząstki nalewkowatej polega
na zmianie pozycji więzadeł głosowych (ligg. vocalia), tworzących pod­
łoże fałdów głosowych określanych często wspólnym klinicznym mianem
strun głosowych (chordae vocales) podczas fonacji (zob. s. 207). Szkli­
sta chrząstka nalewkowata, o kształcie piramidalnym, posiada trzy po­
wierzchnie (przednio-boczną, przyśrodkową i tylną), podstawę z dwoma
wyrostkami (głosowym i mięśniowym) oraz wierzchołek. Wierzchołek jest
połączony z małą chrząstką różkowatą, która zbudowana jest z elastycz­
nej chrząstki włóknistej.

203
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczyni eni e

5.35 Krt ań: budowa wewnęt rzna i st rukt ury nerwowo-naczyniowe

Cartilago
Membrana epiglottica
quadrangularis Cartilago
thyroidea
Glandulae
Plica
vestibularis
Rima vestibuli
Sacculus
Plica
Ventriculus laryngis
vestibularis
brzegi laryngis Lig. vestibulare
Plica vocalis nacięcia
Rima glottidis
Lig. vocale

M .thyro­
M. vocalis arytenoideus

B Fałd y przed sionkow e i f ał d y głosow e (plicae vesti bul ares, plicae

vocal es)
Fałdy przedsionkowe („struny głosowe rzekome") są wyraźnie widoczne
na przekroju czołowym. Zawierają one więzadło przedsionkowe (lig. vesti­
bulare), które stanowi wolny brzeg dolny błony czworokątnej (membrana
quadrangularis). Szczelina między fałdami przedsionkowymi to szpara
Tonsilla przedsionka (rima vestibuli). Poniżej fałdów przedsionkowych znajdują
lingualis
się fałdy głosowe („struny głosowe prawdziwe") zawierające więzadło
Epiglottis głosowe (lig. vocale) oraz mięsień głosowy (m. vocalis). Szczelina między
Recessus fałdami głosowymi to szpara głośni (rima glottidis), która jest węższa niż
Os hyoideum
piriformis szpara przedsionka.
Lig. hyo­ Plica Uwaga: W przypadku użądlenia przez owada lub w procesie zapalnym
epiglotticum aryepiglottica luźna tkanka łączna wejścia do krtani może ulec obrzękowi, zatykając
szparę przedsionka. W rezultacie może dojść do obrzęku krtani (często
Lig. thyro­ Tuberculum
niepoprawnie nazywanego „obrzękiem głośni"), który może spowodo­
hyoideum cuneiforme
wać duszność i ryzyko bezdechu.
Plica
vestibularis
Tuberculum
Plica vocalis corniculatum

Lig. crico­ Cartilago Cavitas supraglottica

thyroideum cricoidea (vestibulum laryngis)
medianum
Cavitas laryngis
Cartilago Oesophagus intermedia
cricoidea
Cavitas infraglottica
Cartilago Paries
trachealis membranaceus

A Jam y krt ani: anat om ia błony śluzowej oraz p odział na poziom y C Poziom y krt ani oraz ich granice
a Widok z t ył u. Rura mięśniowa gardła i przełyku została nacięta od Widok z tyłu. Krtań jest podzielona na trzy poziomy, które pomagają w do­
tyłu i rozwarta. Błona śluzowa pokrywa całkowicie powierzchnię w e­ kładnym określeniu umiejscowienia zmian i nieprawidłowości. Te trzy po­
wnętrzną krtani i z wyjątkiem fałdów głosowych jest luźno przymo­ ziomy są również bardzo istotne w opisie odpływu chłonki.
cowana do leżącej poniżej tkanki (tworzą potencjalne miejsce do po­
wstania obrzęku krtani, zob. B). Fałdy nalewkowo-nagłośniowe (pli­ Poziomy krtani Zasięg
cae aryepiglotticae) znajdują się po obu stronach jam y krtani, między
Poziom I: jama górna krtani Od wejścia do krtani (aditus laryn­
chrząstkami nalewkowatymi a nagłośnią, a bocznie od nich leżą grusz-
(jama nadgłośniowa; przedsio­ gis) do fałdów przedsionkowych
kowate zagłębienia pokryte błoną śluzową, zachyłki gruszkowate (re­ nek krtani [cavitas supraglottica;
cessus piriformes). vestibulum laryngis])
Uwaga: Zachyłki te pełnią istotną funkcję w transporcie pożywienia.
Poziom II: jama pośrednia krtani Od fałdów przedsionkowych,
W tym rejonie dochodzi do skrzyżowania drogi pokarmowej i odde­
(cavitas laryngis intermedia) przez kieszonkę krtaniową (bocz­
chowej, a zachyłki gruszkowate nakierowują pokarm do przełyku. Rolą ne uwypuklenie śluzówki) do fał­
nagłośni jest zamykanie wejścia do krtani w trakcie połykania (zob. dów głosowych
s. 193).
Poziom III: jama dolna krtani Od fałdów głosowych do dolnego
b Przekrój pośrodkow y, w id ok z lewej st rony. Jama krtani może być
(jama podgłośniowa krtani brzegu chrząstki pierścieniowatej
podzielona na trzy poziomy lub przestrzenie celem dokładnego okre­ [cavitas infraglottica])
ślania lokalizacji zmian w jej obrębie (por. C).

204
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

N. vagus
A. thyroidea
superior

A. laryngea N. laryngeus superior,

superior r. internus

A. carotis
communis N. laryngeus superior,
r. externus
R. cricothyroideus
M. cricothyroideus
A. laryngea inferior

A. thyroidea N. laryngeus
inferior recurrens
(końcowa część
Truncus tego nerwu dawniej
thyrocervicalis określana mianem
n. laryngeus
inferior)
A. subclavia
dextra

Truncus brachiocephalicus

Arcus aortae N. laryngeus

recurrens sinister

0 Unaczynienie i unerw ienie krt ani

a Tęt nice i nerw y. Widok z przodu. Krew do
krtani dopływa przez dwie główne tętnice:
(1) tętnicę krtaniową górną (a. laryngea supe­
rior), powstającą z tętnicy tarczowej górnej
V. facialis (a. thyroidea superior) - gałęzi tętnicy szyjnej
zewnętrznej (o. carotis externa) oraz (2) tęt­
nicę krtaniową dolną, odchodzącą od tętnicy
V. laryngea tarczowej dolnej, będącej gałęzią pnia tar-
superior czowo-szyjnego odchodzącego od tętnicy
podobojczykowej. Tak więc zaopatrzenie
V. thyroidea
krtani w krew tętniczą jest analogiczne jak
superior Vv. thyroideae
tarczycy. Krtań jest unerwiona przez nerwy
mediae
krtaniowe górne i dolne (nn. laryngei supe­
V. laryngea
inferior rior et inferior), obydwa są gałęziami nerwu
błędnego (n. vagus) (zob. s. 135).
Uwaga: Z racji bliskiego położenia tętnic
i nerwów, tętniak tuku aorty może spowodo­
Plexus thyroideus wać porażenie nerwu krtaniowego wstecz­
impar
nego lewego powodujące chrypkę (patofi­
zjologię opisano obszerniej na s. 209).
V. jugularis
b Żyły. Widok z lewej strony. Żyła krtaniowa
interna
górna (v. laryngea superior) uchodzi do żyły
tarczowej górnej (v. thyroidea superior), która
V. thyroidea uchodzi z kolei do żyły szyjnej wewnętrznej
inferior (v. jugularis interna). Krew z żyły krtaniowej
dolnej (v. laryngea inferior) spływa do splotu
V. brachiocephalica V. subclavia tarczowego nieparzystego (plexus thyroideus
sinistra
impar), a stamtąd przez żyłę tarczową dolną
{v. thyroidea inferior) do żyły ramienno-gło-
wowej lewej (v. brachiocephalica sinistra).

205
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.36 Krt ań: mięśnie

Cartilago
arytenoidea,
proc. vocalis

M. vocalis Cartilago
arytenoidea,
Conus elasticus proc. muscularis

M. cricoarytenoideus M. crico­
lateralis arytenoideus
posterior
Lig. cricothyroideum
medianum Facies articularis
thyroidea

a Widok z przodu i z lewej strony. b Widok z boku i lewej strony, lewa połowa chrząstki tarczowatej usunięta.

M. thyroarytenoideus,
pars thyroepiglottica*

Plica Plica
aryepiglottica aryepiglottica

M. ary­ Tuberculum Tuberculum

tenoideus cuneiforme cuneiforme
obliquus M .thyro­
M. thyroary­ Tuberculum
M. ary­ tenoideus aryteno­
corniculatum
tenoideus ideus
transversus M. crico­ M. cricoary­
M. ary­ aryteno­ tenoideus
M. crico­ ideus
tenoideus posterior
arytenoideus lateralis
obliquus
posterior

c
d Widok z lewej strony, prawie cała lewa połowa chrząstki tarczowatej
została usunięta w celu uwidocznienia nagłośni i części zewnętrznej
c Widok z tyłu. mięśnia tarczowo-nalewkowego*.

A M ięśnie krt ani
a Zew nęt rzne m ięśnie krt ani. Mięsień pierścienno-tarczowy (m. cri­
cothyroideus) to jedyny mięsień krtani, który przyczepia się do jej ze­
wnętrznej powierzchni. Skurcz mięśnia pierścienno-tarczowego prze­
chyla chrząstkę pierścieniowatą krtani do tyłu, zwiększając wraz z mię­
śniem głosowym (zob. b) napięcie fałdów głosowych. Mięsień pier-
ścieniowo-tarczowy jest jedynym mięśniem unerwianym przez nerw
krtaniowy górny {n. laryngeus superior) (gałąź zewnętrzną).
b - d W ew nęt rzne m ięśnie krt ani (mięsień pierścienno-nalewkowy
tylny i boczny oraz mięsień tarczowo-nalewkowy [m. thyroaryte-
enoideus]). Mięśnie te przyczepiają się do chrząstki nalewkowa-
tej i mogą zmieniać położenie fałdów głosowych. Skurcz mięśnia
pierścienno-nalewkowego tylnego (m. cricoarytenoideus poste­
rior) obraca chrząstkę nalewkowatą na zewnątrz i lekko do boku;
jest jedynym mięśniem krtani odwodzącym fałdy głosowe. M ię­
sień pierścienno-nalewkowy boczny (m. cricoarytenoideus latera­
lis) przywodzi fałdy głosowe. Mechanizm ten inicjuje fonację, mię­
śnie wewnętrzne krtani nazwywane są także mięśniami fonacji. Poza
mięśniami głosowymi, mięśnie nalewkowy poprzeczny i tarczowo-
-nalewkowy powodują całkowite zamknięcie szpary głośni (zob. c).
Uwaga: Wszystkie wewnętrzne mięśnie krtani są unerwione ruchowo
przez nerw krtaniowy wsteczny (n. laryngeus recurrens). Jednostronne
porażenie nerwu krtaniowego wstecznego (np. lewego na skutek
przerzutów raka płuca do węzłów chłonnych wnęki płuca) prowadzi
do porażenia mięśnia pierścienno-nalewkowego tylnego po stronie
porażenia. Uniemożliwia to pełne otwarcie szpary głośni, z następczą
chrypką. Obustronne porażenie nerwu krtaniowego wstecznego (np.
podczas operacji gruczołu tarczowego) powoduje zwężenie szpary
głośni na skutek przewagi mięśni odpowiadających za jej zamknięcie:
ryzyko uduszenia (zob. s. 126).
Omawiane w tym miejscu mięśnie przesuwają chrząstki krtani względem
siebie i mają wpływ na napięcie i/ lub położenie strun głosowych. Krtań
jako całość poruszają mięśnie nad- i podgnykowe, jak również zwieracz
gardła dolny (zob. s. 126).
* Część tarczowo-nagłośniowa mięśnia tarczowo-nalewkowego była
w starym m ianownictwie określana jako mięsień tarczowo-nagłośniowy,
a mięsień poniżej fałdu nalewkowo-nagłośniowego jako mięsień nalew-
kowo-nagłośniowy.

206
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

Lig. glossoepiglotticum medianum

Vallecula Radix linguae

epiglottica
Epiglottis
Plica vocalis
Tuberculum
Ventriculus epiglotticum
laryngis

Plica
Plica
aryepiglottica
vestibularis

Recessus
Tuberculum
piriformis
cuneiforme
a posterior transversus
Arcus cartilaginis
Proc. vocalis
cricoideae

Tuberculum Incisura inter- Trachea

a corniculatum arytenoidea

b Pars intermembranacea c Pars intercartilaginea

B M ięśnie krt ani oraz ich dział anie

(st rzałki w skazują kierunek pociągania)

Mięsień pierścienno-nalewkowy tylny Odwodzi fałdy głosowe

(m. cricoarytenoideus posterior) (otwiera szparę głośni)

Mięsień pierścienno-nalewkowy boczny Przywodzi fałdy głosowe

(m. cricoarytenoideus lateralis) (zob. b i c) (zamyka szparę głośni)

Mięsień nalewkowy poprzeczny Przywodzi fałdy głosowe

(m. arytenoideus transversus), mięsień tar-
czowo-nalewkowy (m. thyroarytenoideus)
Mięsień pierścienno-tarczowy
(m. cricothyroideus), mięsień głosowy
(m. vocalis)
(zamyka szparę głośni)
D Wygląd krt ani w pośrednim b adaniu laryngoskopow ym
Napina fałdy głosowe (wg Berghausa, Rettingera i Bóhma)
Dzięki zastosowaniu lusterka powstaje obraz krtani z poprawnym odwzo­
rowaniem anatomicznym strony prawej i lewej, np. prawy fałd głosowy
jest widoczny w lusterku po prawej stronie. Struktury położone z przodu
(np. korzeń języka, dołki nagłośniowe i nagłośnia) znajdują się u góry,
a struktury umiejscowione z tyłu (np. wcięcie międzynalewkowe) na dole.
Fałdy głosowe widoczne są jako pasma o gładkich krawędziach i lekko
jaśniejszym odcieniu niż otaczająca je śluzówka. Powód: pod wielowar­
stwowym, nierogowaciejącym nabłonkiem płaskim tworzącym fałdy gło­
sowe nie ma naczyń krwionośnych i błony podśluzowej, co tworzy kon­
trast z otaczającą błoną śluzową, która jest dobrze ukrwiona. Szparę gło­
śni można dobrze ocenić zarówno w pozycji otwartej (oddychanie), jak
i zamkniętej (wydawanie głosu) poprzez nakazanie pacjentowi wykona­
nia wdechu i zaśpiewania „hiii". Ocena szpary głośni bazuje na wykrywa­
niu zmian anatomopatologicznych (np. zaczerwienienia, obrzęku, owrzo­
dzenia), jak i zmian czynnościowych (np. pozycja fałdów głosowych).

a Przedstawienie obrazu w lusterku laryngoskopowym.

b - e Obraz uzyskany w pośrednim badaniu laryngoskopowym. Pozycje
C Laryngoskop ia pośrednia oddechowe: otworzenie szpary głośni w trakcie spokojnego (b) i szyb­
a Badanie krtani za pomocą lusterka z perspektywy badającego. Krtań kiego oddychania (c). Pozycja podczas fonacji, kiedy fałdy głosowe są
jest niedostępna dla bezpośredniego badania, ale można ją oglądać za całkowicie przywiedzione (d). W czasie szeptania, fałdy głosowe są
pomocą małego lusterka (por. Da). Badający uciska język (obniża go) lekko odwiedzione w t ylnej jednej trzeciej (e).
jedną ręką, jednocześnie drugą ręką wprowadzając lusterko laryngolo­
giczne (lub endoskop).
b Droga optyczna: lusterko laryngologiczne jest trzym ane z przodu ję­
zyczka, kierując światło lampy badającego w dół na krtań. Obraz wi­
dziany przez badającego pokazano w D.

207
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.37 Krt ań: anat omia t opograf iczna i kliniczna

N. laryngeus
superior

R. internus
n. laryngei superioris
Os hyoideum

V. laryngea
superior Conicotomia
Membrana
thyrohyoidea A. laryngea Tracheotomia
superior superior

Tracheotomia
M. thyrohyoideus M. constrictor
inferior
pharyngis inferior

R. externus nervi
laryngei superioris
B Dojścia chirurg iczne do krt ani i t chaw icy
Przekrój pośrodkowy, widok z lewej strony. Je­
Lig. cricothyroideum śli występuje ostra, obrzękowa niedrożność
medianum krtani (np. spowodowana reakcją alergiczną)
może dojść do uduszenia. W celu zapewnienia

(
Pars recta R. ventricularis dopływu powietrza możliwe jest uzyskanie do­
Pars
stępu chirurgicznego w następujących miej­
scach:
obliqua
• Przecięcie więzadła pierścienno-tarczowego
V. thyroidea media
pośrodkowego (konikotomia).
Gl. thyroidea Oesophagus • Nacięcie tchawicy (tracheotomia) tuż poni­
żej chrząstki pierścieniowatej krtani (wysoka
A. thyroidea
tracheotomia) lub tuż ponad wcięciem szyj­
inferior nym mostka (niska tracheotomia).

N. laryngeus
recurrens

N. laryngeus
Os hyoideum superior
A Anat om ia t o pograf iczna krt ani:
u naczynienie i unerw ienie V. laryngea
Widok z lewej strony, a Warstwa powierz­ superior
Lig. thyro­
chowna, b warstwa głęboka. Usunięto mię­
hyoideum A. laryngea
sień pierścienno-tarczowy oraz lewą blaszkę medianum superior
chrząstki tarczowatej, błona śluzowa gardła
została odciągnięta. Tętnice i żyły wchodzą do
krtani głównie z tyłu.
Uwaga: Gałąź ruchowa (zewnętrzna) nerwu
krtaniowego górnego unerwia mięsień pier­
M. thyro­ Ansa Galeni
ścienno-tarczowy, a jego gałąź czuciowa (we­
arytenoideus
wnętrzna) unerwia błonę śluzową krtani
od góry do poziomu fałdów głosowych. Nerw M. crico­
M. crico­
krtaniowy wsteczny (dolny) unerwia ruchowo arytenoideus
arytenoideus
lateralis
wszystkie pozostałe (wewnętrzne) mięśnie posterior
krtani oraz czuciowo błonę śluzową krtani po­ Lig. cricothyroideum
medianum
niżej fałdów głosowych. Pomiędzy gałęzią koń­ Oesophagus
cową nerwu krtaniowego wstecznego (nerwem M. cricothyroideus
V. thyroidea
krtaniowym dolnym) oraz gałęzią wewnętrzną
media
nerwu krtaniowego górnego istnieje zespole­
Rr. tracheales
nie nerwowe określane jako pętla Galena (ansa A.thyroidea
Galeni). inferior
Trachea

N. laryngeus
recurrens

208
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

N. glosso­
pharyngeus
Medulla oblongata

N. laryngeus Glandulae
superior Laesio trunci cerebri
(m. crico­ (haemorrhagia, neoplasma) M. ventri­
thyroideus) cularis
— Radices n. vagi Plica vestibularis
N. laryngeus
recurrens Ganglion superius Ventriculus
laryngis Epithelium stratificatum
N. accessorius Tumores basis cranii (ventriculus squamosum noncornificatum
(radix cranialis) Morgagni)
Foramen jugulare
przestrzeń
M. thyro­ Reinkego
Ganglion inferius
R. pharyngeus aryteno­
ideus
N. laryngeus
Cavitas infraglottica
superior Lig. vocale et epithelium
pseudostratificatum
Operationes arteriarum M. vocalis ciliatum
carotidum
Conus elasticus
N. vagus
D Budow a f ałdu gł osow ego
A. carotis Histologiczny przekrój czołowy, widok z tyłu. Narażony na częste naprę­
communis sinistra
żenia mechaniczne, fałd głosowy jest pokryty przez nierogowaciejący
Gl. thyroidea nabłonek płaski (epithelium stratificatum squamosum noncornificatum).
Operatio glandulae
Zmiany degeneracyjne śluzówki fałdu głosowego mogą prowadzić do
thyroideae
zgrubienia, utraty elastyczności oraz potencjalnie do wystąpienia raka
N. laryngeus płaskonabłonkowego. Przyległa jam a podgłośniowa jest pokryta nabłon­
recurrens
kiem migawkowym oddechowym (epithelium pseudostratificatum cilia­
tum). Błona śluzowa fałdów głosowych jam y podgłośniowej (przestrzeń
Reinkego; ang. Reinke's space) leży na warstwie luźnej tkanki łącznej. Prze­
wlekłe drażnienie przez dym tytoniowy u nałogowych palaczy powoduje
N. laryngeus
Aneurysma aortae
recurrens sinister
długotrwały obrzęk przestrzeni Reinkego, wywołując charakterystyczny
szorstki głos („głos palacza").
Carcinoma bronchi
(pulmonis)

N. vagus
- f pozycja pośrednia lub przyśrodkowa fałdu głosowego po stronie

O
miejsca uszkodzeń
nerwu błędnego
lub jego gałęzi
Ust aw ienie f ałd ów gł osow ych
1, Pośrodkowe lub fonacyjne
2. Przypośrodkowe (przyśrodkowe)
3. Pośrednie
4, Boczne lub oddechowe
b 12 3 4
C Skut ki ośrodkow ego i obw odow ego uszkodzenia nerw u
błędnego oraz ich w p ł yw na poło żenie f ałd ów gł osow ych
Nerw błędny zapewnia unerwienie ruchowe mięśniom krtani i gardła (zob.
s. 37). Początek tego szlaku nerwowego leży w jądrze dwuznacznym pnia
mózgu, zawierającym neurony ruchowe, których aksony wchodzą w skład
trzech nerwów czaszkowych. Ułożone są one w porządku samatotopicz-
nym: neurony najbardziej głowowe wysyłają aksony do nerwu językowo-
-gardłowego; neurony środkowe do nerwu błędnego; neurony ogonowe
do nerwu dodatkowego. Nerw błędny otrzymuje także impulsy czuciowe
z krtani. Przekazywane są one przez pierwotne neurony czuciowe, których
ciała komórkowe znajdują się w zwoju dolnym (węzłowym).
Uszkodzenia dotyczące nerwu błędnego mogą zakłócać ośrodkową
(włókna korowo-jądrowe) kontrolę jądra dwuznacznego, przez co uner­
wiane mięśnie ulegają porażeniu spastycznemu. Zmiany, które powodują
uszkodzenie neuronów ruchowych jądra dwuznacznego lub przecięcie
ich aksonów, blokują unerwienie tych mięśni, co z kolei prowadzi do po­
rażenia wiotkiego mięśni. Tego typu porażenie mięśni zmienia pozycję
fałdów głosowych.
• Uszkodzenie ośrodkowe w pniu mózgu lub na wyższym poziomie obej­
mujące jądro dwuznaczne (np. spowodowane przez guz lub krwotok)
objętej zmianą (zob. b).
• Uszkodzenie obwodowe nerwu błędnego ma różny skutek w zależno­
ści od miejsca występowania:
- Zmiany w podstawie czaszki na poziomie otworu szyjnego (np.
w wyniku guza nosogardzieli) - f pozycja pośrednia lub przypo-
środkowa fałdu głosowego spowodowana porażeniem wiotkim
wszystkich mięśni wewnętrznych i zewnętrznych krtani (zob. b) —f
brak możliwości zamknięcia głośni, nasilona chrypka. Zanik czucia
w krtani po porażonej stronie.
- Nerw krtaniowy górny w rejonie środkowym szyi (np. jako powikła­
nie po operacji tętnicy szyjnej) - f hipotonia mięśnia pierścienno-tar-
czowego - f średnie nasilenie chrypki, osłabienie głosu, zwłaszcza
o wyższej częstotliwości. Utrata czucia powyżej fałdu głosowego.
- Nerw krtaniowy dolny (wsteczny) w dolnej części szyi (np. uszko­
dzenie spowodowane operacją tarczycy, rakiem płuca lub tętnia­
kiem aorty) - f porażenie wszystkich mięśni wewnętrznych krtani
po stronie zmiany - f pośrodkowa lub przypośrodkowa pozycja
fałdu głosowego, łagodna chrypka, słaba kontrola tonu głosu, szyb­
kie męczenie się podczas wytwarzania głosu, nie występuje dusz­
ność. Utrata czucia poniżej fałdu głosowego.
Inne ubytki ruchowe spowodowane wysokim uszkodzeniem obwodo­
wym to opadnięcie podniebienia miękkiego po stronie zmiany oraz od­
chylenie języczka na stronę zdrową. Niedostateczne oddzielenie jam y
ustnej i nosowej może być przyczyną osłabienia odruchu wymiotnego
i kaszlowego z towarzyszącymi trudnościami w połykaniu (dysfagia)
oraz mową nosową. Niedobory czuciowe obejmują uczucie ciała obcego
w gardle. Uszkodzenie obustronne ma znacznie poważniejsze następ­
stwa. Przecięcie obydwu nerwów krtaniowych wstecznych pozostawia
struny głosowe w położeniu przypośrodkowym i powoduje znaczne trud­
ności w oddychaniu oraz świst krtaniowy wdechowy (odgłos o wysokiej
częstotliwości wskazujący na niedrożność). Taki stan w ciężkich przypad­
kach wymaga tracheotomii.

209
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczyni eni e
5.38 Int ubacja dot chawicza
A W yp osażenie t echniczne i uło żenie głow y
a Rurka intubacyjna (rurka Magilla) z nadmuchiwanym mankietem i la­
ryngoskop M aclntosha z uchwytem i zakrzywioną łopatką,
b i c Niekorzystne i optymalne ułożenie głowy do intubacji.
Wprowadzenie rurki do tchawicy pacjenta określa się mianem intubacji
dotchawiczej. Zarówno w warunkach szpitalnych, jak i przedszpitalnych
jest to najpewniejsza metoda utrzymania drożności dróg oddechowych,
pozwalająca na zapewnienie najskuteczniejszej wentylacji. W zależności
od dostępu wyróżnia się intubację:
• ustno-tchawiczą - poprzez usta (złoty standard),
• nosowo-tchawiczą - poprzez nos (gdy nie ma możliwości intubacji
ustno-tchawiczej),
• przezt chawiczą- poprzez tracheotomię (nacięcie tchawicy, np. w przy­
padku długotrwałej wentylacji) lub konikotomię (dostęp do krtani po­
przez przecięcie więzadła pierścienno-tarczowego, wyłącznie w przy­
padku zagrażającego uduszenia).
B W prow adzenie laryngoskopu i rurki int ub acyjnej
a Obsługa i wprowadzenie laryngoskopu pod kontrolą wzroku, b Wpro­
wadzenie rurki intubacyjnej.
Przed wprowadzeniem rurki intubacyjnej lekarz staje za głową pa­
cjenta i w pierwszej kolejności wprowadza laryngoskop, składający się
z uchwytu i łyżki ze źródłem światła. Przy pomocy łyżki lekarz przesuwa
język pacjenta w lewo, uzyskując swobodny dostęp do krtani. Pod kon­
trolą wzroku wprowadza łyżkę do momentu, aż jej wierzchołek znajdzie
się pomiędzy korzeniem języka i nagłośnią na wysokości fałdu językowo-
-nagłośniowego pośrodkowego.
Uwaga: Zbyt głębokie wprowadzenie łyżki Maclntosha powoduje, że jej
wierzchołek znajdzie się za nagłośnią, co zdecydowanie utrudni orientację.
Łyżkę pociąga się wyłącznie w kierunku dna jam y ustnej bez wykorzysty­
wania zębów szczęki jako podparcia dla dźwigni. W ten sposób docho­
dzi do uniesienia nagłośni, tj. zbliżenia jej do korzenia języka i uzyska­
210
oś jamy ustnej
Wśród narzędzi koniecznych wym ienić należy laryngoskop i rurkę intu­
bacyjną (a). Dostępne rurki różnią się długością (10-22 cm) oraz śred­
nicą (2,5-8 mm). Przekrój rurki jest okrągły, a sama rurka posiada proksy-
malny łącznik (do przyłączenia respiratora). Dystalny koniec rurki jest sko­
śny, a położony powyżej nadmuchiwany mankiet zapewnia uszczelnienie
tchawicy (zob. Cb). Podczas intubacji ustno-tchawiczej osie jam y ustnej,
gardła i tchawicy powinny być ułożone w jednej linii (pozycja wąchania,
zob. c). W tym celu głowę pacjenta układa się około 10 cm wyżej oraz
dokonuje przeprostu w stawie szczytowo-potylicznym. Ułatwia to wy­
konanie bezpośredniej laryngoskopii i uwidocznienia wejścia do krtani
(zob. B) oraz zmniejsza odległość pomiędzy linią zębów a szparą głośni
u dorosłego do około 13-16 cm.
Uwaga: U pacjentów z podejrzeniem urazu kręgosłupa szyjnego należy za
wszelką cenę unikać odginania głowy!
nia swobodnego wglądu na leżące poniżej wejście do krtani (aditus la­
ryngis). Wejście do krtani z punktu widzenia lekarza przedstawia ryc. Ca.
Następnie lekarz wprowadza rurkę do t chawicy od strony prawej poprzez
szparę głośni (rima glottidis) (zob. b). Wprowadzenie rurki pod kontrolą la­
ryngoskopu pozwala na jej umieszczenie w t chawicy, a nie przypadkowo
w przełyku.
Uwaga: Aby zapobiec zbyt głębokiemu wprowadzeniu rurki intubacyjnej
(tj. do prawego oskrzela), na rurce są orientacyjne oznaczenia długości.
Odległość między linią zębów i środkiem tchawicy wynosi u dorosłego
około 22 cm, a u noworodka około 11 cm.
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

C Widok w ejścia do krt ani i poł ożenie rurki

po zakończeniu int ub acji
a Widok wejścia do krtani, nagłośni i fałdu języ-
kowo-nagłośniowego pośrodkowego podczas
laryngoskopii, b Preparat głowy i szyi, prze­
krój strzałkowy w linii pośrodkowej z wprowa­
Radix linguae dzonym i zablokowanym mankietem, widok ze
strony prawej.
Ryc. a przedstawia obraz wejścia do krtani,
łyżka
Plica glosso­ który widzi lekarz po założeniu laryngoskopu
laryngoskopu
epiglottica (por. Ba). Na preparacie głowy i szyi b widoczne
mediana
jest ostateczne położenie rurki intubacyjnej
Vallecula w tchawicy. Napompowany mankiet uszczel­
epiglottica Epiglottis nia tchawicę ze wszystkich stron, uniemożliwia­
jąc przeciek powietrza podczas wentylacji oraz
zapobiegając aspiracji ciał obcych, śluzu i treści
żołądkowej. Idealne ciśnienie w mankiecie (ok.
15-20 mm Hg) pozwala na uszczelnienie tcha­
Plica wicy przy zachowanym przepływie kapilarnym
vestibularis w błonie śluzowej.
Plica Uwaga: Sprawdzenie prawidłowego położenia
Plica vocalis aryepiglottica
rurki intubacyjnej wymaga odpowiedzi na na­
Recessus stępujące pytania:
piriformis
• Czy powietrze dostaje się do żołądka? - po­
przez osłuchiwanie nadbrzusza
• Czy wentylacja jest jednakowa po obu stro­
a Trachea Tuberculum nach klatki piersiowej? - poprzez osłuchiwa­
corniculatum
nie płuc
• Jak duża jest przestrzeń martwa? - oblicze­
nie m.in. poprzez określenie końcowo-wyde-
chowej zawartości C02 (kapnometria).

Radix
linguae Plica glossoepiglottica
mediana

Trachea
hyoideum
Plica
vocalis Gl. thyroidea

Cartilago Lig. crico­

thyroidea thyroideum

b Ostium Palatum molle rurka Epiglottis Plica Cartilago nadmuchany Oeso­

pharyngeum (velum intubacyjna aryepiglottica cricoidea mankiet phagus
tubae auditivae palatinum)

211
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

5.39 Gruczoł t arczowy i przyt arczyce

Larynx
A. thyroidea
superior
Lobus
pyramidalis
Lig. crico­
611. parathyroideae
thyroideum M. crico­
superiores
medianum thyroideus

Lobus dexter Lobus sinister Gll. parathyroideae

inferiores
Isthmus
glandulae A.thyroidea
thyroideae inferior
Trachea

A Gruczoł t arczow y i przyt arczyce

(gl. thyroidea i gll. parathyroideae)
a Gruczoł t arczow y, widok z przodu. Tarczyca składa się z dwóch bocz­
nie ułożonych płatów (lobus dexter et sinister) oraz z centralnego zwę­
żenia, czyli cieśni (isthmus). W miejscu cieśni bardzo często znajduje
się płat piramidowy (lobus pyramidalis), którego koniuszek jest skie­
rowany głowowo w kierunku zarodkowego miejsca pochodzenia tar­
czycy - u nasady języka (zob. s. 11).
b Gruczoł t arczow y i gruczoł y p rzyt arczyczne, widok z tyłu. Liczba
(zwykle cztery) i położenie gruczołów przytarczycznych wykazuje
dużą zmienność osobniczą.
Uwaga: Istnieje duże ryzyko przypadkowego usunięcia gruczołów przy­
tarczycznych podczas operacji tarczycy, ponieważ znajdują się one we­
wnątrz torebki gruczołu tarczowego (zob. B).

Gll. para­ Trachea Capsula glandulae

thyroideae thyroideae (capsula externa)

Lamina pretrachealis
fasciae cervicalis

Platysma
Gl. thyroidea

Lamina superficialis
fasciae cervicalis
M. sternocleido­
mastoideus
V. jugularis
interna

N. vagus A. carotis
communis

Oesophagus Lamina prevertebralis

fasciae cervicalis

B Położenie gruczołu t arczow ego w zg lęd em t chaw icy i st rukt ur
nerw ow o-naczynio w ych
Przekrój poprzeczny przez szyję na poziomie Th 1, widok od góry. Gruczoł
tarczowy (gl. thyroidea) częściowo otacza tchawicę (trachea) i jest ograni­
czony z boku przez pęczek nerwowo-naczyniowy. Jeśli dojdzie do pato­
logicznego powiększenia gruczołu tarczowego (np. z powodu niedoboru
jodu), może on stopniowo uciskać i zwężać światło tchawicy, powodując
trudności w oddychaniu.
Uwaga: Budowa powięzi: gruczoł tarczowy jest otoczony przez włóknistą
torebkę zbudowaną z warstw zewnętrznej i wewnętrznej. Delikatna war­
stwa wewnętrzna (torebka wewnętrzna, nie uwzględniono na schemacie)
bezpośrednio przykrywa gruczoł tarczowy i łączy się z miąższem gruczo­
łowym. Unaczynione wyrostki powięzi wnikają z torebki wewnętrznej do
miąższu gruczołu, dzieląc go na zraziki. Torebka wewnętrzna jest pokryta
twardą torebką zewnętrzną, stanowiącą część blaszki przedtchawiczej po­
więzi szyjnej (lamina pretrachealis fasciae cervicalis). Torebka zewnętrzna
pokrywa gruczoł tarczowy oraz gruczoły przytarczyczne i określana jest
także mianem „torebki chirurgicznej", ponieważ zawsze musi zostać
otwarta, aby umożliwić dostęp do gruczołu tarczowego w czasie ope­
racji. Pomiędzy torebkami zewnętrzną i wewnętrzną istnieje przestrzeń,
przez którą przechodzą naczynia krwionośne i właśnie tam znajdują się
gruczoły przytarczyczne.

212
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

A. thyroidea A. carotis Membrana V. laryngea

superior externa thyrohyoidea superior

A. carotis V. thyroidea V. jugularis

interna superior interna

N. vagus Plexus thyro­

V. thyroidea ideus impar
A. thyroidea
media
inferior
Bulbus inferior
Bulbus inferior venae jugularis
Truncus N. laryngeus venae jugularis sinister
thyro­ recurrens dexter
cervicalis sinister
V. subclavia
Ductus
N. laryngeus lymphaticus
Ductus
recurrens dexter
thoracicus
dexter
V. thyroidea V. brachio­
inferior cephalica
N. laryngeus sinistra
V. brachio­
recurrens cephalica V. cava superior
sinister dextra
b
C Unaczynienie i unerw ienie gruczołu t arczow ego
Widok z przodu. wia on mięśnie krtani i jego jednostronne uszkodzenie powoduje poope­
a Tęt nice: Większość unaczynienia gruczołu tarczowego pochodzi racyjną chrypkę. Obustronne uszkodzenie tego nerwu może dodatkowo
z tętnicy tarczowej górnej (o. thyroidea superior) (pierwsza gałąź tęt­ spowodować duszność (trudność w oddychaniu). Dlatego też przed ope­
nicy szyjnej zewnętrznej [o. carotis externa]), która biegnie do przodu racją otolaryngolog powinien sprawdzić unerwienie mięśni krtani oraz
i w dół. Od dołu unaczynienie zapewnia tętnica tarczowa dolna (a. thy­ wykluczyć jakiekolwiek uszkodzenie nerwów.
roidea inferior), która odchodzi od pnia tarczowo-szyjnego - truncus b Żyły: Spływ żylny kieruje się do przodu i w dół przez dobrze rozwinięty
thyrocervicalis (zob. s. 214). Wszystkie tętnice biegnące po lewej i pra­ splot żylny tarczowy nieparzysty (plexus thyroideus impar), z którego
wej stronie gruczołu tarczowego muszą zostać podwiązane po chirur­ wychodzi żyła tarczowa dolna (v. thyroidea inferior) biegnąca do żyły
gicznej resekcji narządu. ramienno-głowowej lewej (y. brachiocephalica sinistra). Krew z gru­
Uwaga: Operacje przeprowadzane na gruczole tarczowym niosą ze sobą czołu tarczowego spływa także do żyły szyjnej wewnętrznej {v. jugula­
ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego (n. laryngeus recur­ ris interna) poprzez żyły tarczowe górne i środkowe {w. thyroideae su­
rens), który leży w bliskim sąsiedztwie tylnej powierzchni gruczołu. Uner­ periores et mediae).

Lumen folliculi
glandulae thyroidae
Colloid
Cellulae principales
Cellulae folliculares Cellulae folliculares Fibrae telae
(epitheliales (epitheliales connectivae
squamosae columnares)
sive cuboideae) Cellulae acidophili
(komórki kwasochtonne)

D Budow a hist ologiczna gruczołu t arczow ego

Gruczoł tarczowy gromadzi jod pochodzący z krwi i wykorzystuje go do wy­
twarzania hormonów tarczycowych: tyroksyny (T4, tetrajodotyronina) oraz
trójjodotyroniny (T3). Hormony te są magazynowane w przestrzeniach po-
zakomórkowych gruczołu. Są one związane z białkami, a w momencie ro­
snącego zapotrzebowania zostają uwolnione z pęcherzyków gruczołu tar­
czowego {folliculi glandulae thyroideae) i wydzielane do krwiobiegu. Cechą
charakterystyczną gruczołu tarczowego jest wygląd nabłonka jego pęche­
rzyków, który znacznie różni się w zależności od tego, czy hormony są ak­
tualnie magazynowane, czy uwalniane do krwi. W stanie spoczynku lub
„magazynowania”, komórki pęcherzykowe (nabłonkowe) są spłaszczone
lub sześcienne - cellulae folliculares (epitheliales squamosae sive cuboideae)
(a). Natomiast w stanie aktywnym lub w „stanie wydzielania" mają kształt
walcowaty - cellulae folliculares (epitheliales columnares) (b). Morfologia na­
błonka wskazuje aktualny stan czynnościowy komórek. Niedobór jodu po­
woduje powiększenie koloidalnego światła pęcherzyków, co w rezultacie
prowadzi do znacznego zwiększenia rozmiarów gruczołu (wole). Jeśli nie­
dobór jodu ma charakter długotrwały dochodzi do spadku tempa prze­
miany materii, a także ospałości, zmęczenia oraz depresji. Przeciwnie, jeśli
gruczoł tarczowy jest hiperaktywny, tak jak w przypadku choroby Gravesa-
-Basedowa (choroba autoimmunologiczna), następuje ogólne przyśpiesze­
nie metabolizmu z towarzyszącą drażliwością i utratą masy ciała. W środku
pęcherzyków tarczycowych znajdują się komórki okołopęcherzykowe (ko­
mórki typu C), które wydzielają kalcytoninę. Kalcytonina hamuje resorpcję
kości i obniża stężenie wapnia we krwi.
E Budow a hist ologiczna gruczołów p rzyt arczycznych
Głównym składnikiem komórkowym przytarczyc są komórki główne {cel­
lulae principales), które bezpośrednio reagują na niskie stężenia wapnia
we krwi, wydzielając parathormon (PTH). Parathormon zwiększa stężenie
wapnia we krwi za pomocą różnych mechanizmów włącznie ze stymu­
lacją resorpcji kości przez osteoklasty oraz nerkową reabsorpcją wapnia.
Tak więc parathormon ma działanie antagonistyczne względem kalcyto­
niny wydzielanej przez komórki C. Nieodwracalne usunięcie przytarczyc
podczas operacji gruczołu tarczowego może spowodować znaczne obni­
żenie stężenia wapnia w surowicy krwi, co ma dramatyczne konsekwen­
cje. Stan hipokalcemii powoduje zwiększoną pobudliwość nerwowo-mię-
śniową oraz potencjalne, ogólnoustrojowe skurcze mięśni, które mogą
objąć także mięśnie oddechowe, powodując śmierć pacjenta. Przeciw­
nie, patologiczny stan nadaktywności przytarczyc prowadzi do przewle­
kłej hiperkalcemii, często związanej z utratą masy kostnej (osteoporoza)
i nieprawidłowym odkładaniem się wapnia w układzie krążenia i moczo­
wym . Przewlekła nadczynność przytarczyc z towarzyszącym przerostem
komórek głównych i podwyższonym stężeniem wapnia w surowicy jest
częstym skutkiem schyłkowej niewydolności nerek. M echanizm tego pro­
cesu nie jest w pełni wyjaśniony.

213
Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczyni eni e

5.40 Topograf ia i badania obrazowe t arczycy

A. laryngea superior A. thyroidea superior

Cartilago
thyroidea

N. accessorius — M. trapezius

N. laryngeus superior, N. phrenicus

r. externus
Plexus brachialis
M. cricothyroideus
A. cervicalis ascendens
V, jugularis interna
A. thyroidea inferior
A. thyroidea inferior
N. suprascapularis
Truncus
thyrocervicalis A. transversa cervicis

N. vagus A. suprascapularis

V. subclavia A. subclavia

■ y.y Truncus
thyrocervicalis

Plexus thyroideus N. laryngeus A. carotis

impar recurrens communis

A Warst wa głęboka okolicy p rzed niej szyi z g ruczołem t arczow ym
Widok od przodu. Dobrze widoczny jest przebieg następujących naczyń
i nerwów przez górny otwór klatki piersiowej: tętnica szyjna wspólna
(a. carotis communis), tętnica podobojczykowa {a. subclavia), żyła pod-
obojczykowa (v. subclavia), żyła szyjna wewnętrzna (v. jugularis interna),
splot tarczowy nieparzysty (plexus thyroideus impar), nerw błędny (n. va­
gus), nerw przeponowy (n. phrenicus), nerw krtaniowy wsteczny (n. laryn-
geus recurrens). U pacjentów z wolem zamostkowym, tj. powiększonym
gruczołem tarczowym sięgającym dolnym biegunem za mostek, może
ono wywierać ucisk na powyższe struktury w górnym otworze klatki pier­
siowej (zob. szyja zastoinowa, rye. E, s. 7).
Uwaga: Operacje gruczołu tarczowego zajmują piąte miejsce na liście naj­
częściej wykonywanych operacji w Niemczech, stąd należy znać stosunki
topograficzne w okolicy tego gruczołu.

A. thyroidea
inferior

A. vertebralis

N. laryngeus
recurrens

A. subclavia

B Przebieg praw ego nerw u krt aniow ego w st ecznego

(wg von Lanza i Wachsmutha)
Widok z przodu. Nerw krtaniowy wsteczny (n. laryngeus recurrens) jest
swoistym nerwem trzewnym eferentnym (branchiogennym ), który uner­
wia m.in. mięsień pierścienno-nalewkowy t ylny (m. cricoarytenoideus po­
sterior), jest on również gałęzią nerwu błędnego zawierającą włókna czu­
ciowe. Wyżej wspomniany mięsień jest jedynym mięśniem całkowicie C Odm iany gałęzi t ęt nicy t arczow ej dolnej po st ronie praw ej
otwierającym szparę głośni (zob. s. 207). W przypadku jednostronnego (wg Platzera)
uszkodzenia nerwu pojawia się chrypka, a obustronne uszkodzenie skut­ Przebieg tętnicy tarczowej dolnej (a. thyroidea inferior) cechuje się dużą
kuje znaczną dusznością w związku z zamknięciem szpary głośni. Nerw zmiennością. Może przebiegać przyśrodkowo za tętnicą kręgową (a), ule­
może przebiegać do przodu (a), tyłu (b) lub pomiędzy (c) gałęziami tęt­ gać podziałowi zaraz po odejściu od pnia tarczowo-szyjnego (truncus thy­
nicy tarczowej dolnej (a. thyroidea inferior). Podczas operacji tarczycy na­ rocervicalis) (b), lub stanowić pierwszą gałąź tętnicy podobojczykowej
leży zwrócić uwagę na jego przebieg. (a. subclavia) (c).

214
 Gł owa i szyja 5. Narządy oraz ich unaczynienie

D Scynt ygraf ia t arczycy

Widok od przodu.
Podczas scyntygrafii tarczycy pacjentowi podaje się dożylnie radioak­
tywny izotop nadtechnecjanu 99mTc (Tc04). Dzięki obecności swoistych
dla tarczycy transporterów sodowo-jodowych gromadzi się on w komór­
kach tarczycy. Gromadzenie to rejestruje się za pomocą specjalnych ka­
mer tarczycowych, a wynik przedstawia w postaci wydruku (scyntygram
tarczycy). W ten sposób można ocenić położenie, kształt, wielkość i zdol­
ność wychwytu tarczycy.

a Gromadzenie 99mTc04 w prawidłowym gruczole tarczowym,

b Ciepły guzek w prawym płacie tarczycy. W przypadku guzka ciepłego
dochodzi do wzmożonego wychwytu 99mTc04 w obrębie tarczycy. Naj­
silniejsze gromadzenie technetu oznaczone jest kolorem czerwonym.
Taki obraz rejestruje się w przypadku nadczynności tarczycy,
c Guzek zimny w prawym płacie tarczycy. W przypadku zimnego guzka
stwierdza się zmniejszone gromadzenie znacznika, co poznaje się po
braku czerwonego zabarwienia. Taki obraz obserwuje się w przypadku
guzków łagodnych lub raka tarczycy.

(Zdjęcia dzięki uprzejmości prof. dr. J. Mestera, Klinika M edycyny Nuklear­

nej Szpitala Uniwersyteckiego Hamburg-Eppendorf).

korzeń
(nasada)
języka

w obrębie
języka

podjęzykowo

w obrębie gardła
S 5 J

w ścianie tchawicy

prawidłowe
położenie
gruczołu
tarczowego

podmostkowo
(zamostkowo)

E Ekt opow e położenia gruczołu t arczow ego

Przekrój strzałkowy w linii pośrodkowej, widok ze strony lewej.
Pod pojęciem ektopii rozumie się występowanie tkanki tarczycy poza jej
anatomicznie prawidłowym położeniem. Zjawisko to stanowi następstwo
zaburzonego zstępowania t arczycy w trakcie rozwoju (zob. s. 11). Anoma­
lie położenia można uwidocznić za pomocą scyntygrafii tarczycy, co po­
zwala w razie potrzeby na ich chirurgiczne usunięcie.

215
Gł owa i szyja 6. Topografia

6.1 Twarz: naczynia i nerwy

N. supratrochlearis

N. supraorbitalis,
r. lateralis

N. supraorbitalis,
r. medialis

A. dorsalis nasi
N. facialis,
rr. temporales N. auriculotemporalis

A. et v.
A. et v. temporalis
angularis
superficialis

N. facialis, A. et n. infraorbitalis
rr. zygomatici

A. transversa
faciei
N. facialis,
rr. buccales

Ductus
Gl. parotidea parotideus

M. masseter
N. facialis,
r. marginalis
mandibulae
A. alveolaris inferior,
A. et v. facialis r. mentalis,

N. mentalis

A Pow ierzchow ne nerw y i naczynia krw ionośne t w arzy

Po usunięciu skóry i tkanki tłuszczowej uwidacznia się powierzchowna
warstwa - mięśnie wyrazowe. Po stronie lewej ryciny warstwa ta została
częściowo zdjęta, co pozwala zobaczyć głębiej położone mięśnie żucia.
Mięśnie mimiczne są unerwiane ruchowo przez nerw twarzowy (n. facia­
lis), który ukazuje się z boku po przejściu przez śliniankę przyuszną (gl. pa­
rotidea)', z kolei czuciowe unerwienie twarzy pochodzi z nerwu trójdziel­
nego (n. trigeminus), którego trzy gałęzie zostały przedstawione (zob. E).
Gałązki trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego zaopatrują ponadto ruchowo
mięśnie żucia. Twarz zaopatrywana jest w krew pochodzącą głównie z tęt­
nicy szyjnej zewnętrznej (a. carotis externa), jedynie niewielki obszar przy­
środkowego i bocznego kąta oka oraz czoło zaopatrywany jest przez tęt­
nicę szyjną wewnętrzną (a. carotis interna) (zob. B).

216
 Gł owa i szyja 6. Topografi a

A. supratrochlearis

A. supraorbitalis
A. dorsalis nasi
Aa. palpebrales
Aa. palpebrales mediales
laterales
A. temporalis
A. angularis superficialis

A. infraorbitalis

A. facialis

A. carotis
externa

B Obszar t w arzy zaopat ryw any w krew przez

t ęt nicę szyjną zew nęt rzną (o. carotis
externa; kolor czerwony) i w ew nęt rzną (o.
carotis interna; kolor czarny)
M iędzy oboma obszarami zaopatrywania
mogą wytwarzać się zespolenia naczyniowe
mające znaczenie hemodynamiczne. W przy­
padku miażdżycy tętnicy szyjnej wewnętrznej
i związanego z tym niedostatecznego zaopa­
trzenia mózgu w krew może dojść - na drodze
pewnej kompensacji - do zwiększonego prze­
pływu przez tętnicę skroniową powierzchowną
(a. temporalis superficialis), która przejmuje czę­
ściowo zaopatrywanie mózgu w krew. W takiej
sytuacji tętnica skroniowa powierzchowna nie
może być podwiązana, co niekiedy wykonuje
się w przypadku biopsji tego naczynia, kiedy
istnieje podejrzenie procesu zapalnego (arteri­
tis temporalis) (zob. s. 95).
C Trójkąt „ zagrożenia" na t w arzy
W okolicy tzw. trójkąta „zagrożenia" istnieją
żylne połączenia między twarzą a zatokami żyl-
nymi opony twardej (sinus durae matris). Ponie­
waż żyły w tej okolicy nie mają zastawek, ist­
nieje duże ryzyko przeniesienia zakażenia do
wewnątrz (czyrak może prowadzić do zapalenia
opon! - zob. s. 101).

V. ophthalmica Sinus
superior cavernosus
N. supraorbi­
talis (n. V,)
A. ophthalmica
Sinus petrosus
A. et v. angularis superior
N. infraorbitalis
(n. V2)
miejsce
podwiązania
żyły kątowej Vv. maxillares
(v. angularis)
Sinus N. mentalis
V. profunda sigmoideus (n. V3)
faciei
V. jugularis
interna
Plexus
pterygoideus
V. retromandibularis
E Kliniczne ist ot ne punkt y w yjścia nerwów
- będących t rzem a głównym i gał ęziam i
A. carotis externa
nerw u t rójd zielneg o
A. carotis interna Nerw trójdzielny (n. trigeminus [n. V]) jest du­
żym czuciowym nerwem głowy. Można rozpo­
A. et v. facialis znać miejsca wyjścia jego trzech głównych ga­
łęzi:
• nerw nadoczodołowy (n. supraorbitalis [n. V,]) -
D Klinicznie ist ot ne st osunki m iędzy W przypadku ropnego zakażenia w obrębie trój­ otwór nadoczodołowy (foramen supraorbitale)
naczyniam i krw ionośnym i w obrębie kąta „zagrożenia" (zob. C) może niekiedy okazać • nerw podoczodołowy (n. infraorbitalis [n. V2j) -
t w arzy się konieczne podwiązanie żyły kątowej (v. an­ otwór podoczodołowy (foramen infraorbitale),
Uwaga na połączenia między okolicą twarzy gularis) w miejscu typowym, tak aby zapobiec • nerw bródkowy (n. mentalis [n. V3]) - otwór
a zatokami żylnymi opony twardej (sinus durae przedostaniu się zakażenia do zatoki jamistej (si­ bródkowy (foramen mentale); por. s. 117.
matris). nus cavernosus).

217
Gł owa i szyja 6. Topografi a

6.2 Trójkąt przedni szyi (t r i g on u m col l i a n t er i u s):

st rukt ury powierzchowne

Mandibula

R. colli nervi facialis

Gl. parotidea

Lamina Platysma
superficialis
fasciae cervicalis

V. jugularis
externa V. jugularis
anterior
N. auricularis
magnus

Lamina
N. transversus pretrachealis
colli fasciae cervicalis

Nn. supraclaviculares M. sternocleidomastoideus, Arcus venosus

caput sternale jugularis

A Szyja, w arst w a pow ierzchow na
Widok z przodu. Po prawej stronie usunięto podskórnie położony mięsień
szeroki szyi (platysma), a leżącą pod nim blaszkę powierzchowną powięzi
głębokiej szyi (zob. s. 4, opis struktury powięzi szyi) w części środkowej
usunięto, uwidaczniając głowę mostkową prawego mięśnia mostkowo-
- obojczykowo-sutkowego (m. sternocleidomastoideus). Trójkąt przedni
szyi, od tyłu odgraniczony mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutko-
wym, a od góry dolnym brzegiem żuchwy jest szczególnie dobrze zazna­
czony po prawej stronie. Można zobaczyć także żyłę szyjną przednią (v. ju ­
gularis anterior) i łuk żylny nadmostkowy (arcus venosus jugularis) szyi.
Dolny biegun ślinianki przyusznej (gl. parotidea) rozciąga się poniżej żu­
chwy. W przypadku zapalenia ślinianki przyusznej (świnka) dochodzi do
znacznego obrzęku i deformacji t warzy w powyższej okolicy („policzki
chomika" z wystającym i płatkami małżowin usznych [lobuli auricularum]).
Należy również zwrócić uwagę na nerwy skórne (uszny wielki [n. auricula­
ris magnus], poprzeczny szyi [n. transversus colli], nadobojczykowe [nn. su­
praclaviculares]) pochodzące ze splotu szyjnego (plexus cervicalis), które
rozchodzą się promieniście od punktu Erba (zob. s. 230).

218
 Gł owa i szyja 6. Topografi a

N. laryngeus
A. laryngea superior, Cartilago
superior r. internus thyroidea

V. jugularis interna
N. hypoglossus
N. laryngeus superior,
r. externus R, thyrohyoideus

A. carotis Lig. thyrohyoideum

communis dextra medianum

A, thyroidea
M. thyrohyoideus
superior
M. omohyoideus

V, jugularis
externa M. sternocleido­
mastoideus

M. crico­
thyroideus

M. sterno­
thyroideus

M. sterno­
hyoideus

B Szyja, w arst w a głęboka

Widok z przodu. Blaszkę przedtchawiczą (środkowa warstwa powięzi szyi)
usunięto. Mięśnie podgnykowe pokryte blaszką przedtchawiczą odcięto,
a część (blaszkę) trzewną blaszki przedtchawiczej usunięto w celu uwi­
docznienia gruczołu tarczowego zlokalizowanego za mięśniami podgny-
kowymi. Uwidoczniono tętnicę tarczową górną (a. thyroidea superior),
pierwszą gałąź tętnicy szyjnej zewnętrznej (o. carotis externa). Gałąź ze­
wnętrzna nerwu krtaniowego górnego (n. laryngeus superior), który po­
chodzi od nerwu błędnego (n. vagus) biegnie razem z tętnicą tarczową
górną do mięśnia pierścienno-tarczowego (m. cricothyroideus). Gałąź w e­
wnętrzna nerwu krtaniowego górnego przechodzi przez błonę tarczowo-
-gnykową (membrana thyrohyoidea) w towarzystwie tętnicy krtaniowej
górnej (a. laryngea superior) i zaopatruje krtań (larynx).

219
 Gł owa i szyja 6. Topografi a

6.3 Przednia okolica szyi: st rukt ury głębokie

Mandibula

Gl. parotidea

Gl. parotidea M. mylohyoideus

M. digastricus,
venter anterior

Os hyoideum
M. sternohyoideus
M. sternocleidomastoideus
M. thyrohyoideus

Membrana A. thyroidea superior

thyrohyoidea

V. thyroidea superior
Cartilago thyroidea

M. scalenus medius
V. jugularis interna

M. trapezius
M. cricothyroideus

N. accessorius
Lobus
pyramidalis
M. scalenus
anterior
N. phrenicus

Gl. thyroidea
Plexus brachialis

A. carotis
communis dextra N.vagus

Truncus N. phrenicus
thyrocervicalis
A. transversa
A. subclavia cervicis

Truncus brachio­ V. thyroidea

cephalicus media

Plexus thyroideus N. laryngeus

impar recurrens

Clavicula A. carotis
communis

A Głęboka w arst w a szyi w id ziana od przodu
Widoczne są położone wokół linii pośrodkowej narządy szyi, tj. krtań i gru­
czoł tarczowy. Bocznie od nich przebiegają nerwy i naczynia do i z głowy.
Unaczynienie tętnicze gruczołu tarczowego pochodzi głównie od prze­
biegającej z góry i od tyłu tętnicy tarczowej górnej (o. thyroidea superior),
a odpływ żylny odbywa się głownie przez położony na dole i brzusznie
splot tarczowy nieparzysty (plexus thyroideus impar). Wśród nerwów wi­
doczne są nerw błędny (n. vagus) (nerw czaszkowy) i nerw przeponowy
(n. phrenicus) (gałąź splotu szyjnego). Nerw krtaniowy wsteczny (n. laryn­
geus recurrens), gałąź nerwu błędnego, biegnie od górnego otworu klatki
piersiowej, przebiega bocznie do tchawicy, za gruczołem tarczowym do­
chodząc do krtani, której mięśnie unerwia.

220
 Gł owa i szyja 6. Topografi a

Atlas

A. vertebralis

M. longus
capitis

M. longus M. scalenus
colli medius

M. scalenus
anterior
N. phrenicus
Cupula pleurae
Oesophagus
A. carotis
communis sinistra
A. thyroidea
inferior N.vagus

A. transversa Plexus brachialis

cervicis
M. scalenus anterior
A. suprascapularis -------------
Truncus costocervicalis

Truncus Ductus thoracicus

thyrocervicalis
A. subclavia
Trachea
V. subclavia

A. et v.
V. brachio­ thoracica
cephalica interna

Truncus brachiocephalicus N. laryngeus

recurrens

B N ajgłębsza w arst w a szyi w id ziana z przodu

Usunięto krtań i gruczoł tarczowy oraz tchawicę i przełyk. Odpreparo-
wano oba duże naczynia szyi (tętnicę szyjną wspólną i żyłę szyjną we­
wnętrzną), co uwidacznia leżącą głębiej prawą tętnicę kręgową (o. ver­
tebralis). Po stronie lewej jest ona natomiast przykryta mięśniami przed-
kręgowymi. Tętnica kręgowa przebiega w otworach wyrostków poprzecz­
nych kręgów szyjnych i ponad tukiem kręgu szczytowego (atlas) wchodzi
do wnętrza czaszki, gdzie zaopatruje przede wszystkim pień mózgu. Wi­
doczny jest splot szyjny i jego gałąź, nerw przeponowy, który biegnie
ponad mięśniem pochyłym przednim (mięsień kierunkowy) w kierunku
obwodowym do przepony, którą unerwia ruchowo. W tej warstwie wi­
doczne są jeszcze dwa pnie tętnicze i ich gałęzie:•
• po stronie prawej pień tarczowo-szyjny (truncus thyrocervicalis) z;
- tętnicą tarczową dolną (a. thyroidea inferior),
- tętnicą poprzeczną szyi (a. transversa cervicis) z gałęzią głęboką i ga­
łęzią powierzchowną,
- tętnicą nadłopatkową (a. suprascapularis);
• po stronie lewej pień żebrowo-szyjny (truncus costocervicalis) z:
- tętnicą szyjną głęboką (o. cervicalis profunda) oraz
- tętnicą międzyżebrową najwyższą (a. intercostalis suprema).
W szczelinie mięśni pochyłych (tylnej), pomiędzy mięśniami pochyłymi
przednim i środkowym biegnie splot ramienny oraz tętnica podobojczy-
kowa (a. subclavia), podczas gdy żyła podobojczykowa (v. subclavia) bie­
gnie przed szczeliną mięśni pochyłych, do przodu względem mięśnia po­
chyłego przedniego. Przestrzeń ta jest niekiedy określana jako szczelina
mięśni pochyłych przednia. Do lewego kąta żylnego, połączenia żył pod-
obojczykowej i szyjnej wewnętrznej, uchodzi przewód piersiowy (ductus
thoracicus) odprowadzający chłonkę z 3/ 4 ciała.

221
Gł owa i szyja 6. Topografi a

6.4 Warst wa powierzchowna głowy - widok od st rony bocznej

A. temporalis superficialis, A, et v. temporalis A. temporalis superficialis,

r, frontalis superficialis r. parietalis

N. trigeminus,
n. supraorbitalis

N. trigeminus,
n. supratrochlearis

A. zygomatico­
orbitalis

N. auriculo­
temporalis

V. angularis

A. transversa
faciei

N, trigeminus,
n. infraorbitalis
A. occipitalis

Ductus
parotideus N. occipitalis
major

M. buccinator
N. occipitalis
minor

M. sterno­
N. trigeminus, cleidomastoideus
n. mentalis

V. occipitalis

Gl. parotidea

V. facialis N. auricularis
magnus
M. masseter Rr. plexus intraparotidei nervi facialis V. jugularis
externa

A Pow ierzchow ne nerw y i naczynia krw ionośne gł ow y z boku

Widok z lewej strony. Wszystkie uwidocznione wyżej tętnice pochodzą
od tętnicy szyjnej zewnętrznej (a. carotis externa), leżące głębiej nie są
widoczne. Z bocznego obszaru głowy krew odpływa do żyły szyjnej ze­
wnętrznej (v. jugularis externa). Pokazana tu żyła twarzowa (v. facialis)
uchodzi do leżącej głębiej żyły szyjnej wewnętrznej (v. jugularis interna -
tu niewidoczna). Nerw twarzowy (n. facialis), rozgałęziając się w śliniance
przyusznej (gl. parotidea) tworzy splot wewnątrzprzyuszniczy (plexus in­
traparotideus); jego gałęzie wychodzą z przedniego brzegu ślinianki i po­
dążają do mięśni wyrazowych (zob. C). Unerwienie czuciowe pochodzi
z nerwu trójdzielnego (n. trigeminus; zob. D). Uwidoczniony na rycinie tył
głowy zaopatrują nerwy potyliczne większy i mniejszy (nn. occipitales ma­
jor et minor). W przeciwieństwie do nerwu trójdzielnego odchodzą one od
nerwów rdzeniowych (zob. E). Przy preparowaniu dobrze widoczny jest
przewód ślinianki przyusznej (ductus parotideus), biegnący do przodu po
mięśniu żwaczu; przebija on mięsień policzkowy (m. buccinator) i kończy
się w przedsionku jam y ustnej (vestibulum oris) na poziomie 2. zęba trzo­
nowego szczęki (tu niepokazany).

222
 Gł owa i szyja 6. Topografi a

A. temporalis superficialis, A. temporalis superficialis, Rr. temporales

r. frontalis r. parietalis

B Gał ęzie p ow ierzchow ne t ęt nicy szyjnej zew nęt rznej C Nerw t w arzow y (n. facialis [n. VII])
(a. carot is externa) Widok z lewej strony. Unerwienie ruchowe mięśni mimicznych pochodzi
Widok z lewej strony. Na schemacie przedstawiono same tętnice - tak aby wyłącznie od nerwu twarzowego (zob. s. 119).
wyraźnie zaznaczyć ich rozgałęzienia i wzajemne relacje (por: A; szcze­
góły zob. s. 88).

N. maxillaris (n. V2) N. ophthalm icus (n. V,)

N. supraorbitalis M. temporalis

N. supra­ N. auriculotemporalis
trochlearis
Ganglion
trigeminale
Ganglion
pterygopalatinum N. mandibularis (n. V3)

N. infraorbitalis M. pterygoideus
lateralis

N. alveolaris
inferior N. massetericus N. trigeminus,
n. ophthalm icus (n. V,)
N. buccalis N. occipitalis
major (C2)
N. lingualis
M. pterygoideus N. occipitalis
M. buccinator medialis minor (C3)
N. trigeminus,
M. masseter n. maxillaris N. auricularis
N. mentalis
(n. V2) magnus (C3)

N. mylohyoideus N. Rr. dorsales

n. mandibularis nervorum
(n. V3) spinalium

M. digastricus, M. mylohyoideus N. transversus Nn. supra­

venter anterior colli (C3) claviculares

D Nerw t r ó jd zielny (n. tri gemi nus [n. V])
Widok z lewej strony.
Unerwienie czuciowe przedstawionej na rycinie okolicy głowy pochodzi
z trzech gałęzi końcowych nerwu trójdzielnego - nerwów nadoczodoło-
wego, podoczodołowego i bródkowego (nn. supraorbitalis, infraorbitalis
et mentalis); można prześledzić ich przebieg wewnątrz czaszki, jak rów­
nież ich miejsce wyjścia w okolicy twarzy (widok z przodu - zob. s. 216).
Nerw trójdzielny jest nerwem mieszanym, gdyż w obrębie nerwu żu­
chwowego (n. mandibularis, trzeciej gałęzi nerwu V) biegną włókna ru­
chowe, które zaopatrują mięśnie żucia.
E Ob szar y zaop at ryw ane przez poszczególne nerw y na bocznej
pow ierzchni głow y i szyi
Widok z lewej strony. Uwaga: Boczna strona głowy i szyi jest unerwia­
na czuciowo zarówno przez nerwy czaszkowe (nerw trójdzielny [n. tri­
geminus] ze swoimi gałęziami), jak i przez gałęzie nerwów rdzeniowych:
grzbietowe (nerw potyliczny większy [n. occipitalis major]) oraz brzuszne
(nerw potyliczny mniejszy [n. occipitalis minor]; nerw uszny wielki [n. auri­
cularis magnus]; nerw poprzeczny szyi [n. transversus colli]).
Ponieważ nerw szyjny C1 posiada jedynie włókna ruchowe, przez to nie
jest możliwe wyznaczenie takiego obszaru skóry, który można by określić
terminem dermatomu Cl.

223
Gł owa i szyja 6. Topografi a

6.5 Warst wa pośrednia i głęboka głowy - widok od st rony bocznej

N. supratrochlearis,
n. supraorbitalis (n, V))

N. auriculotemporalis

N. infratrochlearis

N. facialis,
rr. temporales

N. infraorbitalis
(n .V2)
A. occipitalis

N. facialis,
N. occipitalis
rr. zygomatici
major

Ductus
N. facialis,
parotideus
n. auricularis
posterior
N. facialis,
rr. buccales
N. occipitalis
N. mentalis minor
(n. V3)
M. sternocleido­
mastoideus

M. masseter N. facialis
N. facialis, Plexus
r. marginalis N. facialis, intraparotideus
mandibulae r. colli

A N aczynia k rw ionośne i nerw y w arst w y p ośredniej

Widok z lewej strony.
Ślinianka przyuszna została usunięta, co pozwala uwidocznić splot we-
wnątrzprzyuszniczy (plexus intraparotideus) nerwu twarzowego (n. facia­
lis).
Zwróć uwagę na znane z wcześniejszych rozdziałów nerwy.
Tętnice i żyły zostały usunięte w celu lepszej przejrzystości ryciny.

224
 Gł owa i szyja 6. Topografia

N. supraorbitalis

M. temporalis
Nn. temporales
profundi
Aa. temporales
Arcus zygomaticus profundae

N. auriculo­
A. alveolaris temporalis
superior
posterior
A. et v. temporalis
superficialis

M. pterygoideus
lateralis
N. infraorbitalis

N. buccalis
N. facialis

M. buccinator
M. pterygoideus
medialis
N. lingualis

R. mandibulae

N. mentalis,
r. mentalis

N. alveolaris A. alveolaris M. masseter

inferior inferior

B N aczynia krw ionośne i nerw y w arst w y g ł ębokiej

Widok z lewej strony.
Aby dotrzeć do głębokich struktur, został przecięty mięsień żwacz
(m. masseter) oraz łuk jarzm owy {arcus zygomaticus)-, ponadto częściowo
otwarto gałąź żuchwy (r. mandibulae), w celu przedstawienia dróg prze­
wodzących biegnących w jej wnętrzu. Całkowicie usunięto żyły.

225
Gł owa i szyja 6. Topografi a

6.6 Dół podskroniowy (f ossa i n f r a t em p or a l i s)

M. temporalis A. et v. temporalis
superficialis
Nn. temporales profundi
Aa. temporales
Nn. alveolares superiores, profundae
rr. alveolares
superiores posteriores
N. auriculo­
temporalis
A. maxillaris

A. et n. buccalis M. pterygoideus
lateralis
M. pterygoideus
medialis N. facialis

N. lingualis
R. mandibulae

A. et v. facialis
A. et n. alveolaris
inferior
M. masseter

M. sternocleidomastoideus

A Lew y dół p o d skroniow y (f ossa i nf rat em porali s),

w arst w a pow ierzchow na
Widok od boku.
Ponieważ dół podskroniowy zawiera rozliczne struktury anatomiczne, po­
święcono mu osobny rozdział. Na rycinie został usunięty łuk jarzm owy (ar­
cus zygomaticus) oraz przednia połowa gałęzi żuchwy (r. mandibulae), tak
aby móc dotrzeć do dołu podskroniowego. Kanał żuchwy (canalis man­
dibulae) został otworzony; widoczne są tętnica i nerw zębodołowy dolny
(a. et n. alveolaris inferior) biegnące w tym kanale; usunięta została towa­
rzysząca im żyła. Tętnica szczękowa (a. maxillaris) w głębi dołu podskro­
niowego ulega podziałowi na gałęzie końcowe (zob. B).

A. et v. temporalis
M. temporalis superficialis

Nn. temporales M. pterygoideus

profundi lateralis

A. infraorbitalis N. auriculotemporalis

A. sphenopalatina
N. mandibularis
A. alveolaris
superior posterior A. meningea
media
A. et n. buccalis
A. maxillaris
M. buccinator
M. pterygoideus
N. lingualis medialis

A. et v. facialis N. facialis

M. masseter A. et n. alveolaris
inferior

B Lew y d ół p o d skroniow y (f ossa i nf rat em porali s), w arst w a głęboka

Widok od boku.
W porównaniu z wcześniejszą ryciną - dodatkowo częściowo usunięto
obie głowy mięśnia skrzydłowego bocznego (m. pterygoideus lateralis),
tak że można rozpoznać jedynie ich kikuty. Widoczne są rozgałęzienia tęt­
nicy szczękowej (a. maxillaris) oraz nerwu żuchwowego (n. mandibula­
ris). Przy ostrożnym preparowaniu można uwidocznić pętlę nerwu uszno-
-skroniowego (n. auriculotemporalis - gałąź nerwu żuchwowego, otacza­
jącą tętnicę oponową środkową (a. meningea media), która odchodzi od
tętnicy szczękowej i przedostaje się przez otwór kolcowy (foramen spino­
sum) do środkowego dołu czaszki (zob. s. 117).

226
 Gł owa i szyja 6. Topografia

N. maxillaris N. ophthalmicus
Articulatio
N. mandibularis A. maxillaris temporomandibularis,

Foramen ovale
N. musculi
N. facialis tensoris tympani
in canale
nervi facialis N. musculi tensoris
veli palatini

M. tensor
N. petrosus minor
tympani
(radix parasympathica a R. mandibulae A. carotis
Foramen ganglii otici) externa
stylomastoideum
M. tensor
veli palatini
N. auriculotemporalis
Ganglion oticum
R. communicans cum
nervo auriculotemporali M. pterygoideus
medialis
Chorda tympani
N. lingualis

N. pterygoideus A. maxillaris
Ganglion
medialis submandibulare

N. alveolaris inferior N. mylohyoideus

N. buccalis

c N. alveolaris N. lingualis
C Lew y zw ój uszny [ganglion ot icum ) nerwu żuchwowego (n. mandibularis) - blisko
inferior
ze sw oim i korzeniam i w głębi dołu otworu owalnego [foramen ovale). W zwoju tym
p odskroniow ego (fossa i nf rat em porali s) dochodzi do przełączenia włókien przywspół-
Widok od strony przyśrodkowej. czulnych dla ślinianki przyusznej [gl. parotidea)
Mały i płaski zwój uszny leży przyśrodkowo od (zob. s. 125).
N. buccalis

N. maxillaris Ganglion
trigeminale d N. alveolaris N. lingualis
N. mandibularis inferior
N. trigeminus
R. meningeus

Nn. temporales
profundi N. buccalis

N. pterygoideus
lateralis

M. pterygoideus e N. alveolaris N. lingualis

lateralis inferior

N. pterygoideus
medialis
E Odm iany p rzeb iegu lewej t ęt nicy
N. alveolaris szczękow ej [a. m axi ll aris)
inferior Widok od strony bocznej.
N. auriculotemporalis
Przebieg tętnicy szczękowej może być bardzo
N. buccalis
różny. Poniżej przedstawiono najczęstsze wa­
N. lingualis Rr. parotidei rianty jej przebiegu:
a przebieg bocznie od mięśnia skrzydłowego
M. buccinator N. massetericus bocznego (m. pterygoideus lateralis) (częsty);
b przebieg przyśrodkowo od mięśnia skrzydło­
M. pterygoideus
wego bocznego;
M. masseter medialis
c przebieg przyśrodkowo od nerwu policzko­
D Rozgał ęzienia nerw u żuchw ow ego wego [n. buccalis), lecz bocznie od nerwu
(n. mandibulari s) w obrębie dołu kowego V wydostaje się ze środkowego dołu językowego [n. lingualis) i nerwu zębodoło-
podskroniow ego [fossa i nf rat em porali s) czaszki do dołu podskroniowego przez otwór wego dolnego [n. alveolaris inferior);
Widok z lewej strony. owalny [foramen ovale). Towarzyszą jej włókna d przebieg między gałęziami nerwu zębodoło-
Uwidacznia się leżący w głębi mięsień skrzy­ ruchowe (korzeń ruchowy, radix motoria) w celu wego dolnego;
dłowy przyśrodkowy [m. pterygoideus medialis). unerwiania mięśni żucia. Struktury te widocz- e przebieg przyśrodkowo od pnia nerwu zębo-
Trzecia czuciowa gałąź główna nerwu czasz­ niono na rycinie. dołowego dolnego.

227
Gł owa i szyja 6. Topografi a

6.7 Dół skrzydłowo-podniebienny (f ossa p t er y g op a l a t i n a )

A. infra- Ala major ossis Fossa

orbitalis sphenoidalis pterygopalatina

Fissura orbitalis
inferior

A. sphenopalatina Aa. temporales

profundae

A. alveolaris Rr. pterygoidei

superior posterior
A. maxillaris
A. palatina
descendens A. canalis
pterygoidei
Fissura
pterygomaxillaris A. masseterica

wyrostek jarzmowy A. buccalis

(proc. zygomaticus)
- przecięty
Proc. pterygoideus,
Tuber maxillae lamina lateralis

A. palatina
major

A. palatina
minor

A Przebieg t ęt nic w lew ym dole skrzydł ow o-podniebiennym C W iększe g ał ęzie t ęt nicy szczękow ej (a. m axi ll aris)
(fossa pt erygopal at i na) Na przebiegu tętnicy szczękowej można wyróżnić część żuchwową (pars
Widok od boku. mandibularis), część skrzydłową (pars pterygoidea) oraz część skrzydłowo-
Dół podskroniowy (fossa infratemporalis; zob. wcześniejszy akapit, s. 226) -podniebienną (parspterygopalatina). Ponieważ naczynia części żuchwo­
przechodzi bez wyraźnej anatomicznej granicy w przedstawiony na po­ wej znajdują się w warstwie przed wypreparowanym na rycinie obszarem
wyższej rycinie dół skrzydłowo-podniebienny; jego ograniczenia zostały - nie zostały więc uwzględnione (por. s. 94).
przedstawione w B (por. także s. 27). Dół skrzydłowo-podniebienny sta­
nowi stację przełączającą dla szeregu struktur komunikacyjnych między N azwa g ałęzi Zao p at ryw an y o b szar
środkowym dołem czaszki, oczodołem, jamą nosową i jam ą ustną (drogi c z ę ś ć s k r z y d ł o w a (p a r s p t e r y g o i d e a ):
dostępu - zob. E). Ponieważ w tej okolicy dochodzi do podziału tętnic na • tętnica żwaczowa • mięsień żwacz (m. m a sse t e r )

liczne małe gałęzie - w celu lepszej orientacji osobno przedstawiono tęt­ (a . m a s se t e r i c a )

nice i nerwy. W obrębie dołu skrzydłowo-podniebiennego tętnica szczę­ • tętnice skroniowe głębokie • mięsień skroniowy (m . t e m p o r a l i s)

(a a . t e m p o r a l e s p r o f u n d a e )
kowa [a. maxillaris) rozgałęzia się na swe gałęzie końcowe (zob. s. 94).
■ gałęzie skrzydłowe • mięśnie skrzydłowe (m m . p t e r y g o ­
W przypadku obfitego krwawienia z nosa możliwe jest podwiązanie tęt­
(r r . p t e r y g o i d e i ) id ei)
nicy szczękowej właśnie w okolicy dołu skrzydłowo-podniebiennego • tętnica policzkowa
(zob. s. 177). (a . b u c c a l i s ) • błona śluzowa policzka
c z ę ść sk r z y d ł o w o - p o d n i e b i e n n a (p a n r y g o p a la t in a ):

B Og raniczenia dołu skrzyd ł ow o-p od nieb ienneg o • tętnica zębodołowa górna tylna • zęby trzonowe szczęki, zatoka
(fossa pt erygopal at i na) (a . a l v e o l a r i s s u p e r i o r p o s t e r i o r ) szczękowa, dziąsła
• tętnica podoczodołowa • zębodoły szczęki
(a . i n f r a o r b i t a l i s )
Og raniczenie Og raniczająca st ru kt u ra
• tętnica podniebienna zstępują­
z przodu guz szczęki (t u b e r m a x illa e ) ca (o. p a l a t i n a d e s c e n d e n s )
- tętnica podniebienna większa • podniebienie twarde
z tyłu wyrostek skrzydłowaty (p r o c . p t e r y g o i d e u s)
(a . p a l a t i n a m a jo r )

przyśrodkowo blaszka pionowa kości podniebiennej - tętnica podniebienna m niej­ • podniebienie miękkie, migdałek
)
(l a m in a p e r p e n d i c u l a r i s o ssi s p a l a t i n i sza (o. p a l a t i n a m i n o r ) podniebienny (t o n s i l l a p a l a t i n a ),
bocznie otwarte przejście do dołu podskroniowego (f o s s a ściana gardła
przez szczelinę skrzydłowo-
i n fr a t e m p o r a l i s)
• tętnica klinowo-podniebienna
-szczękową (f i s s u r a p t e r y g o m a x i l l a r i s ) (a . s p h e n o p a l a t i n a )

- tętnice nosowe tylne boczne • boczna ściana jam y nosowej, mał­

z góry skrzydło większe kości klinowej (a l a m a j o r o s s i s (a a . n a sa l e s p o st e r i o r e s l a t e r a ­ żowiny nosowe
s p h e n o i d a l i s ) , wejście do szczeliny oczodołowej
l e s)
dolnej ( f i s s u r a o r b i t a l i s i n f e r i o r )
- gałęzie przegrodowe tylne • przegroda nosowa
z dołu otwarty do przestrzeni zagardłowej (r r . s e p t a l e s p o s t e r i o r e s )

(sp a t iu m retro p h a ryn g eu m )

228
 Gł owa i szyja 6. Topografia

N. infraorbitalis Rr. orbitales Rr. ganglionares

N. maxillaris
Fissura orbitalis
inferior N. nasopalatinus,
rr. nasales
N. zygomaticus posteriores superiores
mediales et laterales

Nn. alveolares superiores, Ganglion

rr. alveolares pterygopalatinum
superiores posteriores
N. canalis
N. nasopalatinus, pterygoidei
rr. nasales
posteriores inferiores N. petrosus major

N. palatinus N. petrosus
major profundus

N. pharyngeus

Plexus caroticus
internus

A. carotis interna

Nn. palatini
minores

D Przebieg nerw ów w lew ym d ole skrzyd ł ow o-p od nieb iennym

(fossa pt erygopal at i na)
Widok od strony bocznej.
Przez otwór okrągły (foramen rotundum) nerw szczękowy (druga gałąź
nerwu czaszkowego V) przedostaje się ze śród kowego dołu czaszki do dołu
skrzydłowo-podniebiennego.Tu następuje dalszy podział. Z nerwem szczę­
kowym związany jest przywspółczulny zwój skrzydłowo-podniebienny
{ganglion pterygopalatinum), w którym przełączeniu ulegają włókna przed-
zwojowe na włókna zazwojowe - unerwiające gruczoły łzowe oraz małe
gruczoły śluzowe okolicy podniebienia i jam y nosowej. Zwój skrzydłowo-
-podniebienny otrzymuje swoje włókna przywspółczulne z nerwu skali­
stego większego (n. petrosus major). Nerw ten jest gałęzią przywspółczulną
{radixparasympathica) od nerwu pośredniego (n. intermedius) - wywodzą­
cego się z nerwu twarzowego (n. facialis). Włókna współczulne nerwu ska­
listego głębokiego (n. petrosus profundus, stanowiące korzeń współczulny
zwoju; radix sympathica) - podobnie do włókien czuciowych nerwu szczę­
kowego (n. maxillaris - korzeń czuciowy, radix sensoria) - przechodzą przez
zwój, nie ulegając przełączaniu.

E Drogi dost ępu do dołu skrzyd ł ow o-p od nieb ienneg o (fossa pterygopal at ina) oraz p rzechod zące p rzez nie naczynia krw ionośne i nerw y

Droga d ost ęp u Z k ierunk u Przechod zące st ruk t u ry

otwór okrągły dołu środkowego czaszki • nerw szczękowy (n . m a x i l l a r i s [n. V2]j

{f o r a m e n r o t u n d u m ) {f o ssa c r a n i i m e d i a )

kanał skrzydłowy (c a n a l i s podstawy czaszki nerw skalisty większy (n. p e t r o s u s m a j o r - przywspółczulną gałąź nerwu twarzowego)
p t e r y g o id e u s) (powierzchnia dolna) nerw skalisty głęboki (n. p e t r o s u s p r o f u n d u s - włókna współczulne splotu szyjno-tętniczego
wewnętrznego, p l e x u s c a r o t i c u s i n t e r n u s )
tętnica kanału skrzydłowego (o. c a n a l i s p t e r y g o i d e i ) z żyłami towarzyszącym i
nerw kanału skrzydłowego ( n . c a n a l i s p t e r y g o i d e i )

kanał podniebienny więk- podniebienia nerw podniebienny większy ( n . p a l a t i n u s m a j o r )

szy { c a n a l i s p a l a t i n u s tętnica podniebienna zstępująca ( a . p a l a t i n a d e s c e n d e n s )
m a jo r ) tętnica podniebienna większa (o. p a l a t i n a m a j o r )

kanały podniebienne podniebienia nerwy podniebienne mniejsze ( n n . p a l a t i n i m i n o r e s )

mniejsze (c a n a l e s p a l a t i n i tętnice podniebienne mniejsze ( a a . p a l a t i n a e m i n o r e s - gałęzie końcowe t ętnicy podniebien-
m in o r e s) nej zstępującej)

otwór klinowo-podnie- jam y nosowej tętnica klinowo-podniebienna ( a . s p h e n o p a l a t i n a ) z towarzyszącym i jej żyłami

bienny ( f o r a m e n s p h e n o ­ gałęzie nosowe t ylne górne przyśrodkowe i boczne oraz dolne ( r r . n a s a l e s p o s t e r i o r e s s u p e r i o ­
p a la t in u m ) r e s m e d i a l e s e t l a t e r a l e s , r r . n a s a l e s p o s t e r i o r e s i n f e r i o r e s - pochodzące z nerwu nosowo-pod-

niebiennego, n. n a s o p a l a t i n u s [n. V2j)

szczelina oczodołowa doi- oczodołu nerw podoczodołowy ( n . i n f r a o r b i t a l i s )

na (f i s s u r a o r b i t a l i s i n f e r i o r ) nerw jarzm owy ( n . z y g o m a t i c u s )
gałęzie oczodołowe ( r r . o r b i t a l e s - pochodzące z gałęzi nerwu trójdzielnego [n. V2])
tętnica podoczodołowa ( a . i n f r a o r b i t a l i s ) z towarzyszącym i jej żyłami
żyła oczna dolna ( v . o p h t h a l m i c a i n f e r i o r )

szczelina skrzydłowo- zewnętrznej powierzchni • tętnica szczękowa (a . m a x i l l a r i s )

-szczękowa (f i s s u r a p t e r y - czaszki (dołu podskroniowego)
g o m a x illa r is)

229
Gł owa i szyja 6. Topografi a

6.8 Trójkąt t ylny szyi (t r i g on u m cer v i ca l e p ost er i u s) -

okolica szyi boczna
R. colli
Gl. parotidea nervi facialis M. masseter

A Widok szyi od boku, w arst w a podskórna

Trójkąt tylny szyi jest topograficznie ważną oko­
licą ograniczoną obojczykiem (clavicula), przed­
nim brzegiem mięśnia czworobocznego (m. tra­
pezius) i tylnym brzegiem mięśnia mostkowo-
-obojczykowo-sutkowego (m. sternocleidoma­
stoideus).
Powyższy i kolejne schematy pokazują coraz
głębsze warstwy okolicy bocznej szyi. Przedsta­
wiono również przylegającą okolicę mostkowo-
-obojczykowo-sutkową i okolicę przednią szyi.
Skórę i tkankę tłuszczową podskórną okolicy
bocznej szyi usunięto w celu uwidocznienia le­
żących podskórnie czysto czuciowych nerwów
skórnych pochodzących od splotu szyjnego.
Powyższe nerwy przechodzą przez blaszkę po­
wierzchowną powięzi głębokiej szyi (lamina su­
perficialis fasciae cervicalis) w punkcie nerwo­
wym (punkt Erba), zaopatrując przednią oraz
boczną część szyi. Do wspomnianych nerwów
należą: nerw potyliczny mniejszy (n. occipita­
lis minor), nerw uszny wielki (n. auricularis ma­
gnus), nerw poprzeczny szyi (n. transversus colli)
i nerwy nadobojczykowe (nn. supraclaviculares,
przyśrodkowe, pośrednie i boczne).
Uwaga: Nerw poprzeczny szyi biegnie poni­
żej żyły szyjnej zewnętrznej, łącząc się z gałę­
zią szyjną nerwu twarzowego. Utworzona pę­
tla zawiera unerwiające szyję włókna ruchowe
od nerwu twarzowego i włókna czuciowe od
nerwu poprzecznego szyi.

B Okolica boczna szyi (t rójkąt t ylny szyi,

regio cervicalis l ateralis; trigonum cer­
vi cale post eri us), w arst w a p odpow ięziow a
Widokz prawej strony. Usunięto blaszkę powierz­
chowną powięzi głębokiej pokrywającą trójkąt
tylny szyi w celu uwidocznienia blaszki przedkrę-
gowej powięzi szyi, połączonej z blaszką przed-
tchawiczą na poziomie mięśnia łopatkowo-gny-
kowego (m. omohyoideus) (zob. s. 5). Nerwy
skórne pochodzące ze splotu szyjnego przebijają
blaszkę powierzchowną powięzi głębokiej szyi
(lamina superficialis fasciae cervicalis) w połowie
wysokości tylnego brzegu mięśnia mostkowo-
-obojczykowo-sutkowego (punkt Erba), rozcho­
dząc się w tkance podskórnej.
Należy zwrócić uwagę na gałąź zewnętrzną
nerwu dodatkowego (n. accessorius) zmierza­
jącą do mięśnia czworobocznego (m. trapezius).
Chirurg dokonujący w tym miejscu biopsji wę­
zła chłonnego może przypadkowo uszkodzić
gałąź zewnętrzną. Taki uraz ogranicza rucho­
mość łopatki, a pacjent może stać się niezdolny
do uniesienia ramienia powyżej poziomu. V. cervicalis Lamina pretrachealis
superficalis fasciae cervicalis

230
 Gł owa i szyja 6. Topografia

N. occipitalis minor Gl. parotidea

N. auricularis
magnus

N. accessorius,
r. externus

Nn. supraclaviculares V.jugularis

laterales externa

Nn. supraclaviculares M. sternocleido­

intermedii mastoideus

Anastomosis nervi
M. trapezius transversi colli
et rami colli nervi facialis
V. cervicalis
superficalis Lamina prevertebralis
fasciae cervicalis
A. cervicalis
superficalis N. transversus
colli
M. omohyoideus
V. subclavia
dextra

N. accessorius,
r. externus
N. phrenicus

M. scalenus
medius M. sternocleido­
mastoideus

M. trapezius
Plexus brachialis
M. scalenus
posterior M. scalenus
anterior
A. cervicalis
superficalis A. suprascapularis

M. omohyoideus V. subclavia
dextra

C Trójkąt t ylny szyi (trigonum cervi cal e post eri us)
a Warstwa głębsza, widok z prawej strony. Na tej rycinie usunięto dodat­
kowo blaszkę przedtchawiczą powięzi głębokiej szyi w celu uwidocz­
nienia leżącego głębiej mięśnia łopatkowo-gnykowego [m. omohy­
oideus).
b Warstwa najgłębsza z widokiem na splot ramienny. Blaszkę przedkrę-
gową usunięto w celu uwidocznienia mięśni pochyłych [mm. scaleni).
Należy zwrócić uwagę na nerw przeponowy (n. phrenicus), który zbiega
skośnie po mięśniu pochyłym przednim (m. scalenus anterior) do otworu
górnego klatki piersiowej.

231
 Gł owa i szyja 6. Topografi a

6.9 Okolica boczna głęboka szyi (r eg i o cer v i ca l i s l a t er a l i s p r of u n d a ),

t rójkąt t ęt nicy szyjnej (t r i g on u m ca r ot i cu m ) i ot wór górny klat ki
piersiowej (a p er t u r a t h or a ci s su p er i or )
Lig. thyrohyoideum Cartilago A. carotis V. jugularis
medianum thyroidea communis interna

N.vagus

N. laryngeus
N. accessorius,
superior,
r. externus
r. externus

A Podst aw a szyi i górny ot w ór Ganglion M. trapezius

klat ki p iersiow ej po st ronie lewej cervicale
medium N. phrenicus
Widok z przodu. Koniec mostkowy obojczyka,
koniec przedni pierwszego żebra, rękojeść M. crico­ M. scalenus
mostka i gruczoł tarczowy usunięto w celu uwi­ thyroideus anterior
docznienia otworu górnego klatki piersiowej.
Należy zwrócić uwagę na przebieg następują­ Truncus Plexus
sympathicus brachialis
cych struktur: tętnica piersiowa wewnętrzna
(a. thoracica interna) biegnie w dół równole­ A. thyroidea A. cervicalis
gle do mostka. Ma to duże znaczenie kliniczne. inferior ascendens
U pacjentów z chorobą wieńcową tętnica pier­
Radix nervi A. transversa
siowa wewnętrzna może zostać uruchomiona spinalis C8 cervicis
i połączona z tętnicą wieńcową za miejscem
A. vertebralis
zwężenia. Widoczne są także pień współczulny A. suprascapularis
(truncus sympathicus), nerw błędny (n. vagus), Radix nervi
nerw przeponowy (n. phrenicus) i częściowo spinalis Th l
A. subclavia
splot ramienny (plexus brachialis), ten ostatni N. laryngeus
recurrens
przechodzący przez szczelinę (tylną) mięśni po­
V. jugularis
chyłych (zob. C).
externa
Ponadto, Należy zwrócić uwagę na ujście prze­ Ganglion
stellatum V. subclavia
wodu piersiowego (ductus thoracicus) w miej­
scu połączenia żyły szyjnej wewnętrznej (v. ju ­
gularis interna) z żyłą podobojczykową (v. sub­
clavia) oraz końcowy odcinek lewego nerwu A. carotis Ductus A. thoracica Truncus
communis thoracicus interna thyrocervicalis
krtaniowego wstecznego (n. laryngeus recur­
rens). Ta gałąź nerwu błędnego owija się do­
okoła łuku aorty i biegnie w górę do krtani.
A. carotis A. carotis
M. digastricus interna externa A. facialis

N. accessorius, A. lingualis
r. externus
R. marginalis
Ganglion mandibulae
B Trójkąt t ęt nicy szyjnej
cervicale superius
Widok z prawej strony. Trójkąt tętnicy szyjnej jest Gl. submandi­
częścią trójkąta przedniego szyi. Jest on ograni­ bularis
czony przez mięsień mostkowo-obojczykowo- V. jugularis
interna N. hypoglossus
-sutkowy, tylny brzusiec mięśnia dwubrzuśco-
wego i górny brzusiec mięśnia łopatkowo-gnyko- V. facialis
wego. Śliniankę podżuchwową można zobaczyć communis Os hyoideum
przy dolnym brzegu podbródka, a mięsień most-
A. sternocleido­ N. laryngeus
kowo-obojczykowo-sutkowy odciągnięto do tyłu
mastoidea superior, r. internus
i bocznie. W trójkącie tętnicy szyjnej leżą następu­
jące struktury: R. thyrohyoideus
N. vagus (n. X)
• Tętnica szyjna wewnętrzna i zewnętrzna A.thyroidea
(aa. carotis interna et externa) (wraz z gałę­ Ansa cervicalis superior
ziami: tętnicą tarczową górną [o. thyroidea Glomus M. thyrohyoideus
superior] i tętnicą językową [a. lingualis]) caroticum
• Nerw podjęzykowy (n. hypoglossus) M. sternothyroideus
V. jugularis
• Nerw błędny (n. vagus)
externa
• Nerw dodatkowy (n. accessorius)
Gl. thyroidea
• Pień współczulny (truncus sympathicus) wraz M. sternocleido­
ze zwojami. mastoideus Ansa cervicalis

M. omohyoideus

232
 Gł owa i szyja 6. Topografi a

A. carotis interna

A. carotis externa A. facialis

Ganglion N. hypoglossus
cervicale superius
Truncus
N. accessorius, sympathicus
r. externus
Glomus caroticum
M. scalenus medius
Bifurcatio carotidis
M. scalenus anterior
A. thyroidea superior
V, jugularis interna
Gl. thyroidea
A. cervicalis
superficialis A. carotis communis

Ansa cervicalis M. sternohyoideus

N. phrenicus A. thyroidea inferior

Plexus brachialis N.vagus

M. omohyoideus, M. sternothyroideus
venter inferior
M. sternocleidomastoideus

t'lldW

C Okolica boczna głęboka szyi (regio cervicalis l ateralis prof unda)
Widok z prawej strony. Okolica mostkowo-obojczykowo-sutkowa i trój­
kąt tętnicy szyjnej zostały odsłonięte razem z przylegającymi częściami
trójkąta przedniego i tylnego szyi. Usunięto też pochewkę tętnicy szyj­
nej, powięź szyjną, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy i mięsień
łopatkowo-gnykowy w celu uwidocznienia wszystkich ważnych struktur
nerwowo-naczyniowych szyi:
• Tętnica szyjna wspólna (a. carotis communis) z podziałem na tętnicę
szyją wewnętrzną i zewnętrzną (aa. carotides interna et externa)
• Tętnica tarczowa górna i dolna (aa. thyroideae superior et inferior)
• Żyła szyjna wewnętrzna (v. jugularis interna)
• Węzły chłonne głębokie szyi (nil. cervicales profundi) leżące wzdłuż żyły
szyjnej wewnętrznej
• Pień współczulny (truncus sympathicus) wraz ze zwojami
• Nerw błędny (n. vagus)
• Nerw podjęzykowy (n. hypoglossus)
• Nerw dodatkowy (n. accessorius)
• Splot ramienny (plexus brachialis)
• Nerw przeponowy (n. phrenicus).
Nerw przeponowy powstaje z nerwów rdzeniowych C3-C5 i z tego
względu stanowi część splotu szyjnego (plexus cervicalis). W obrębie szyi
biegnie w sąsiedztwie mięśnia pochyłego przedniego. Szczelina mięśni
pochyłych (tylna) leży pomiędzy mięśniem pochyłym przednim, mięśniem
pochyłym środkowym oraz pierwszym żebrem; przechodzą przez nią splot
ramienny oraz tętnica podobojczykowa. Żyła podobojczykowa przecho­
dzi głęboko przez przestrzeń ograniczoną mięśniem pochyłym przednim,
mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym (usunięty) i pierwszym że­
brem (szczelina mięśni pochyłych przednia).

A. carotis Truncus
externa linguofacialis

D Zm ienna pozycja t ęt nicy szyjnej w ew nęt rznej i zew nęt rznej

oraz odm iany gałęzi p rzednich t ęt nicy szyjnej zew nęt rznej
(według Fallera i Poisel-Goltha)
a, b Tętnica szyjna wewnętrzna (a. carotis interna) może odchodzić od
tętnicy szyjnej wspólnej (a. carotis communis) do tyłu i bocznie (49%)
lub do przodu i przyśrodkowo od tętnicy szyjnej zewnętrznej (9%),
albo w miejscach pośrednich.
c- e Od tętnicy szyjnej zewnętrznej (a. carotis externa) mogą odchodzić:
pień tarczowo-językowy (4%), pień językowo-twarzowy (23%) lub pień
ta rczowo-językowo-twa rzowy (0,6%).

233
Gł owa i szyja 6. Topografi a

6.10 Okolica t ylna szyi (r egi o cer v i ca l i s p ost er i or )

i okolica pot yliczna (r eg i o occi pi t al i s)

V. occipitalis

N. occipitalis A. occipitalis
major

Nil.
occipitales
M. semispinalis
capitis
N. occipitalis
tertius
N. occipitalis
minor

M. sternocleido­
mastoideus

M. splenius capitis

N. auricularis
magnus

N. accessorius,
r. externus

M. trapezius

A Okolica t ylna szyi i okolica pot yliczna

Widok z tyłu warstwy podskórnej po stronie lewej oraz warstwy podpo-
więziowej po stronie prawej. Chociaż okolica potyliczna stanowi część
głowy, została omówiona w niniejszym rozdziale, ponieważ graniczy
z okolicą tylną szyi. Głównym naczyniem tętniczym powyższej okolicy
jest tętnica potyliczna (o. occipitalis), druga gałąź odchodząca z tylnej po­
wierzchni tętnicy szyjnej zewnętrznej [a. carotis externa). Nerw potyliczny
większy [n. occipitalis major) leżący przyśrodkowo stanowi gałąź grzbie­
tową nerwu rdzeniowego C2, podczas gdy położony bocznie nerw poty­
liczny mniejszy (n. occipitalis minor) jest gałęzią brzuszną nerwu rdzenio­
wego C2 pochodzącą ze splotu szyjnego (plexus cervicalis) (zob. s. 133).
Węzły chłonne leżą w miejscach, gdzie nerwy i naczynia żylne przechodzą
przez powięź szyjną.
Należy zwrócić uwagę na gałąź zewnętrzną nerwu dodatkowego (n. acces­
sorius), która przecina trójkąt boczny szyi stosunkowo powierzchownie.

234
 Gł owa i szyja 6. Topografia

A. occipitalis M. splenius M. sternocleido­

capitis mastoideus

M. semispinalis
capitis

M. obliquus B Trójkąt p od p ot yliczny praw y

capitis superior Widok z tyłu. Trójkąt podpotyliczny jest ograni­
czony od góry przez mięsień prosty tylny więk­
M. rectus capitis
posterior minor szy głowy (m. rectus capitis posterior major), od
boku przez mięsień skośny górny głowy (m. ob­
N. occipitalis liquus capitis superior), a od dołu przez mięsień
major N. sub­ skośny dolny głowy (m. obliquus capitis infe­
occipitalis
rior). Powyższy trójkąt mięśniowy można zoba­
A. vertebralis
A. occipitalis
czyć dopiero po usunięciu mięśnia czworobocz­
M. rectus capitis nego (m. trapezius), mięśnia płatowatego głowy
posterior major N. auricularis (m. splenius capitis) i mięśnia półkolcowego
magnus głowy (m. semispinalis capitis). Krótki, wolny od­
M. obliquus
capitis inferior
cinek tętnicy kręgowej biegnie przez głęboką
Proc. transversus,
część trójkąta po opuszczeniu otworu wyrostka
atlas
Proc. spinosus, poprzecznego i przed przejściem przez otwór
axis M. intertransversarius w błonie szczytowo-potylicznej (niewidoczne
posterior cervicis na rycinie). Odcinek tętnicy kręgowej oddaje
N. occipitalis
tertius gałęzie do otaczających mięśni krótkich karku.
M. longissimus
capitis
Obydwie tętnice kręgowe łączą się wewnątrz
M. semispinalis
czaszki, tworząc tętnicę podstawną (o. basila­
cervicis
M. semispinalis ris), która stanowi jedno z głównych naczyń za­
M. splenius capitis opatrujących mózgowie.
capitis

N. ophthalmicus

N. ophthalmicus

N. occipitalis
major

N. occipitalis
minor

N. auricularis
magnus

Nn. supraclavi­
culares

C Klinicznie ist ot ne punkt y ucisku nerw ów p ot ylicznych
Widok z tyłu. Miejsca, gdzie nerw potyliczny większy i mniejszy (n. occipi­
talis major et minor) opuszczają powięź i wchodzą do tkanki łącznej pod­
skórnej mają duże znaczenie kliniczne, ponieważ w przebiegu określo­
nych chorób są wrażliwe na dotyk (np. zapalenie opon mózgowych). Le­
karz bada czucie w okolicy tych nerwów poprzez delikatny ucisk zakre­
ślonych punktów za pomocą kciuka. Jeżeli ucisk tych punktów (aie nie ich
otoczenie) powoduje ból, wtedy taki stan określany jest jako „nadwrażli­
wość nerwów potylicznych".
D Unerw ienie skórne szyi
Widok z tyłu. Schemat segmentarnego unerwienia głowy i szyi przedsta­
wiono po lewej stronie, a zakres zaopatrzenia poszczególnych nerwów
skórnych po prawej stronie. Unerwienie segmentarne potylicy i głowy
w większości pochodzi od drugiego i trzeciego segmentu szyjnego. Nerw
oczny (n. ophthalmicus) unerwiający skórę powyżej poziomu C2 stanowi
pierwszą gałąź nerwu trójdzielnego (n. trigeminus [n. V]).
Należy zwrócić uwagę na rozmieszczenie unerwienia obwodowego, nerw
potyliczny większy (n. occipitalis major) jest gałęzią grzbietowq nerwu
rdzeniowego, podczas gdy nerw potyliczny mniejszy (n. occipitalis minor)
stanowi jego gałąź brzusznq (zob. s. 22).

235
Gł owa i szyja 7. Przekroje

7.1 Przekroje czołowe: na wysokości przedniego brzegu oczodołu

i przest rzeni zagałkowej

Fossa cranii anterior

M. levator
Lobus frontalis palpebrae superioris
cerebri
Corpus adiposum
orbitae
Os ethmoidale,
lamina orbitalis
(lamina papyracea) Corpus vitreum

M, rectus medialis

M. rectus inferior

M. obliquus inferior

M. orbicularis oculi
Canalis infraorbitalis
z n. infraorbitalis Concha nasalis
media
Sinus maxillaris
Cartilago septi
nasi

Concha nasalis
Vomer inferior

Palatum durum Dens molaris I

maxillae
A. palatina major M. buccinator

Cavitas oris Lingua

Vestibulum oris

M. genioglossus — Dens molaris I

mandibulae

M. geniohyoideus N„ a. et v. alveolaris inferior

(w canalis mandibulae)
M. mylohyoideus
M. digastricus

Platysma

A Przekrój czoł ow y na w ysokości brzegu p rzedniego oczodołu
Widok od przodu.
Na tym przekroju można w uproszczony sposób podzielić czaszkę na
cztery obszary: jam ę ustną, jamę nosową z zatokami przynosowymi, oczo­
dół i przedni dół czaszki.
W obrębie jam y ust nej (cavitas oris) można rozpoznać mięśnie dna jamy
ustnej, koniec języka [apex linguae), pęczek naczyniowo- nerwowy w ka­
nale żuchwy (canalis mandibulae) oraz pierwszy ząb trzonowy [dens mo­
laris I). Podniebienie twarde (palatum durum) oddziela jam ę ustną od
jam y nosow ej (cavitas nasi), która przegrodą nosa (septum nasi) podzie­
lona jest na dwie części. Widoczne są dolna i środkowa małżowina no­
sowa (conchae nasales inferior et media) oraz położona bocznie zatoka
szczękowa (sinus maxillaris). W jej sklepieniu przebiega kanał podoczodo-
łowy (canalis infraorbitalis), zawierający jednoim ienny nerw (odchodzący
od drugiej z trzech głównych gałęzi nerwu trójdzielnego [n. trigeminus]).
Płaszczyzna przekroju została poprowadzona tak daleko do przodu, że
nie objęła już bocznej kostnej ściany oczodołu (orbita). Na przekroju
gałki ocznej uwidacznia się przeźroczyste ciało szkliste (corpus vitreum),
a w ciele tłuszczowym oczodołu (corpus adiposum orbitae) przebiegają
cztery z sześciu mięśni zewnętrznych gałki ocznej; dalsze dwa ujawniają
się dopiero na dalszych przekrojach (zob. B). Przestrzeń między oczodo­
łami wypełniają komórki sitowe (cellulae ethmoidales).
Uwaga: Przyśrodkowe kostne ściany oczodołu są bardzo cienkie (lamina
orbitalis/ lamina papyracea - blaszka oczodołowa/ blaszka papierowata):
istnieje niebezpieczeństwo przerwania ciągłości tych ścian w przypadku
procesów zapalnych, urazów i rozrostu nowotworowego.
W obrębie p rzed nieg o dołu czaszki (fossa cranii anterior) oba płaty czo­
łowe mózgu (lobi frontales cerebri) zostały tu przecięte przez najbardziej
do przodu wysunięte fragmenty kory mózgu; stąd też istota biała jest tu
widoczna w niewielkiej ilości.

236
 Gł owa i szyja 7. Przekroje

Sinus sagittalis superior

Falx cerebri
Lobus frontalis
cerebri
Crista galli

M. levator
palpebrae superioris

M. rectus superior

M. obliquus superior

M. rectus lateralis
M. temporalis,
caput accessorium N. opticus

Fissura orbitalis
M. rectus medialis
inferior

M. rectus inferior
Fossa
infratemporalis
Concha nasalis
media

Concha nasalis
Sinus maxillaris inferior

M. masseter,
pars superficialis
M. masseter
M. masseter,
pars profunda

N. buccalis M. buccinator

V. buccalis Lingua

N. lingualis

N., a. et v.
alveolaris inferior
M. geniohyoideus w canalis mandibulae

M. mylohyoideus M .digastricus
(venter anterior)

\ b ll

B Przekró j czo ło wy na wyso ko ści p rzest rzeni zag ałko wej

Widok od przodu.
Język (lingua) na tym przekroju - w porównaniu z A - został przekrojony
bardziej ku tyłowi i dlatego uwidacznia się jako bardziej szeroki. Oprócz
pozostałych widocznych jeszcze mięśni dna jamy ustnej można dodat­
kowo rozpoznać mięśnie żucia, które położone są bocznie od czaszki.
W okolicy oczodołu przekrój został poprowadzony przez przestrzeń za-
gałkową zawierającą tkankę tłuszczową oczodołu, gdzie można rozpo­
znać mięśnie zewnętrzne gałki ocznej oraz nerw wzrokowy (n. opticus).
Przez szczelinę oczodołową dolną (fissura orbitalis inferior) oczodół prze­
chodzi w kierunku bocznym w dół podskroniowy (fossa infratemporalis).
Opuszka węchowa (bulbus olfactorius) uległa obustronnemu przecięciu,
biegnąc w przednim dole czaszki; zatoka strzałkowa górna (sinus sagitta­
lis superior) identyfikowana jest jako struktura leżąca w płaszczyźnie po-
środkowej.

237
Gł owa i szyja 7. Przekroje

7.2 Przekroje czołowe: na wysokości szczyt u oczodołu i przysadki

Sinus sagittalis
superior

Falx cerebri

Lobus frontalis
cerebri N. olfactorius

M. obliquus
superior

M. rectus superior

M. rectus lateralis
M. temporalis
N. opticus
Cellulae
ethmoidales M. rectus medialis

M. rectus inferior
Septum nasi

Arcus N. infraorbitalis
zygomaticus

Sinus maxillaris — ____________ l! M. masseter

Cavitas nasi
Palatum molle __
(velum palatinum) R. mandibulae
Corpus adiposum
buccae M. pterygoideus
medialis

Lingua M. buccinator

— Corpus
mandibulae

N., a. et v.
M. genioglossus alveolaris inferior

M. mylohyoideus

M. digastricus
M. geniohyoideus
(venter anterior)

A Przekrój czołow y na w ysokości szczyt u oczodołu

Widok od przodu.
Podniebienie miękkie (palatum molle [velum palatinum]) zastępuje
w tym przekroju podniebienie twarde (palatum durum); z kolei dotych­
czas chrzęstna przegroda nosa (septum nasi) zaczyna mieć w tej płasz­
czyźnie przekroju charakter kostny. Przecięcie uwidacznia również ciało
tłuszczowe policzka (corpus adiposum buccae). Ciało tłuszczowe policzka
zanika w przebiegu wyniszczających schorzeń somatycznych (np. w sta­
dium końcowym choroby nowotworowej), co prowadzi do zapadnięcia
się policzków u tych pacjentów. Przerwanie w zakresie gałęzi żuchwy
(r. mandibulae) w lewej części ryciny (w porównaniu z prawą stroną, gdzie
zachowana jest ciągłość struktury kostnej) jest skutkiem niewielkiej rota­
cji głowy w trakcie dokonywania przekroju.

238

B Przekrój czoł ow y na w ysokości przysadki
Widok od przodu.
Na rycinie widoczne są części: nosowa, ustna i krtaniowa gardła (naso­
pharynx, oropharynx i laryngopharynx). Przekrój przechodzi przez na­
głośnię (epiglottis), poniżej której znajduje się przedsionek krtani (vesti­
bulum laryngis). Obustronnie przecięto gałęzie żuchwy (rr. mandibulae)-,
po lewej stronie ujawnia się przecięty na dłuższym przebiegu nerw żu­
chwowy (n. mandibularis: trzecia główna gałąź nerwu trójdzielnego,
n. V3). Parzyste zatoki klinowe (sinus sphenoidales) rozdzielone są prze­
grodą (septum sinuum sphenoidalium). Powyżej zatok w obrębie do­
łu przysadki (fossa hypophysialis) położona jest przysadka (hypophy­
sis,, gl. pituitaria). Niniejszy przekrój przecina jamę czaszki na wysoko­
Gł owa i szyja 7. Przekroje
ści dołu środkowego czaszki (fossa cranii media). W związku z esowatym
przebiegiem tętnica szyjna wewnętrzna (a. carotis interna) tworzy struk­
turę, zwaną syfonem (zakręt o 180° w części jamistej tętnicy [pars caver­
nosa]), czego skutkiem jest dwukrotne przecięcie jej na tym przekroju.
Można zidentyfikować nerwy czaszkowe, które opuszczają dół przedni
czaszki w kierunku oczodołu i ulegają przecięciu na wysokości zatoki ja­
mistej (sinus cavernosus). W miejscu przyczepu sierpu mózgu (falx cere­
bri) przecięciu ulega zatoka strzałkowa górna (sinus sagittalis superior). Ze
struktur mózgu uwidaczniają się płaty ciemieniowe i skroniowe; z kolei
z wewnętrznych struktur mózgowia widoczne jest jądro ogoniaste (nuc­
leus caudatus), skorupa (putamen) i torebka wewnętrzna (capsula interna),
a także rogi przednie obu komór bocznych.
239
Gł owa i szyja 7. Przekroje

7.3 Przekroje poprzeczne:

na wysokości pięt ra górnego i środkowego oczodołu

Crista galli
Corpus Cellulae
vitreum ethmoidales

M. obliquus
superior

M. levator
palpebrae superioris
Corpus adiposum
orbitae
M. rectus
superior

V. temporalis Fossa infra­

superficialis temporalis

M. temporalis

Chiasma
opticum

Ventriculus
T ractus tertius
opticus

Crus
cerebri
Nucleus
ruber
Substantia
nigra
Aqueductus
cerebri

Plexus
choroideus

Vermis Sinus rectus

cerebelli

Ventriculus
lateralis,
cornu occipitale
(posterius)

Sinus sagittalis
superior

A Przekrój p op rzeczny na w ysokości pięt ra górnego oczodołu

Widok od góry.
Najbardziej od góry położony przekrój z tej serii przedstawia mięśnie
piętra górnego oczodołu (w zakresie podziału oczodołu na piętra -
zob. s. 170-171). Strukturą kostną identyfikowaną w linii pośrodkowej
przedniego dołu czaszki jest grzebień koguci (crista gaili): bocznie od
niego położone są komórki sitowe (cellulae ethmoidales) budujące za­
toki sitowe (sinus ethmoidales). Przecięte skrzyżowanie wzrokowe (chia­
sma opticum) i wychodzące z niego pasma wzrokowe (tractus optici) są
strukturami międzymózgowia (diencephalon), otaczającego widoczną
na przekroju komorę trzecią (ventriculus tertius). W obrębie śródmózgo-
wia (mesencephalon) rozpoznać można jądro czerwienne (nucleus ruber)
oraz istotę czarną (substantia nigra). W obrębie odnóg mózgu (crura cere­
bri) biegną w dół drogi piramidowe. Komora boczna (ventriculus latera­
lis) została przecięta w okolicy rogu tylnego, inaczej potylicznego (cornu
posterius vel occipitale). W okolicy pośrodkowej rozpoznać można z kolei
niewielki fragment przekroju przez robak móżdżku (vermis cerebelli).

240
 Gł owa i szyja 7. Przekroje

Cavitas nasi

Lens Septum nasi

Corpus Cellulae
vitreum ethmoidales

M. rectus
Gl. lacrimalis medialis

M. rectus
N. opticus lateralis

Fossa infra­
Canalis opticus temporalis

A. carotis M. temporalis
interna
Hypophysis
N. oculo­
motorius Sinus
cavernosus

A. basilaris

Fossa inter­
Pons peduncularis

Vermis
cerebelli Tentorium
cerebelli

Sinus rectus

Ventriculus
lateralis,
cornu occipitale
(posterius)
Falx cerebri

Sinus sagittalis
superior

B Przekrój p oprzeczny na w ysokości nerw u w zrokow ego
(n. opt i cus) i p rzysad ki (hypophysis)
Widok od góry.
Rozpoznać można nerw wzrokowy na krótko przed jego wejściem do ka­
nału wzrokowego (canalis opticus); przekrój oczodołu na tej wysokości
określany jest terminem piętra środkowego. Ponieważ nerw wzrokowy
całkowicie wypełnia kanał, zaburzenia wzrostu kostnego poprzez wywie­
ranie ucisku mogą prowadzić do uszkodzenia nerwu. Gałka oczna została
przecięta na wysokości soczewki (lens). Można rozpoznać błędnik sitowy.
W obrębie dołu środkowego czaszki przecięciu uległa tętnica szyjna we­
wnętrzna (a. carotis interna) otoczona zatoką jam istą (sinus cavernosus).
Obustronnie przecięty został nerw okoruchowy (n. oculomotorius), prze­
biegający w bocznej ścianie zatoki jam istej. Na przekroju uwidaczniają się
również struktury mostu (pons) i robaka móżdżku (vermis cerebelli). Roz­
poznać można sierp mózgu (falxcerebri) oraz namiot móżdżku (tentorium
cerebelli) jako cienkie linie oddzielające odpowiednie struktury mózgu;
w miejscu ich połączenia tworzy się zatoka prosta (sinus rectus).

241
Gł owa i szyja 7. Przekroje

7.4 Przekroje poprzeczne: na wysokości zat oki klinowej

i małżowiny nosowej środkowej

Vomer,
pars ossea septi nasi Cartilago
septi nasi
Cavitas nasi

M, obliquus
inferior
Corpus
vitreum M. rectus
inferior
Corpus adiposum
orbitae Fossa infratemporalis

Fissura orbitalis
inferior M. temporalis

Os sphenoidale, Sinus
ala major sphenoidalis

Os temporale,
pars petrosa

Cerebellum

Tentorium
cerebelli

Sinus
rectus

Falx cerebri

Sinus sagittalis
superior

A Przekrój p op rzeczny na w ysokości zat oki klinow ej

(sinus sphenoi dal is)
Widok od góry.
Od boku na zewnętrznej powierzchni czaszki widoczny jest dół skroniowy
(fossa temporalis) z leżącym tam mięśniem skroniowym (m. temporalis).
Oczodół został przecięty na wysokości piętra dolnego; jedynie po stronie
lewej uwidacznia się fragment gałki ocznej. Oczodół (orbita) przechodzi
ku tyłowi w szczelinę oczodołową dolną (fissura orbitalis inferior). Przekrój
uwidacznia oba skrzydła większe (alae majores) kości klinowej (os spheno­
idale) rozpościerające się do przodu oraz tylne przedłużenia części skali­
stych (partes petrosae) obu kości skroniowych. Tworzą one granicę mię­
dzy dołem środkowym i tylnym czaszki (fossa cranii media et posterior)
(zob. s. 22-23). Stok (clivus) należy już do dołu tylnego czaszki, przebiega
po nim tętnica podstawna (a. basilaris). Łatwe do identyfikacji jest wyj­
ście nerwu trójdzielnego (n. trigeminus) z mostu, jak i jego przebieg we-
wnątrzczaszkowy.

242
 Gł owa i szyja 7. Przekroje

Cavitas
nasi

Corpus adiposum — Sinus

buccae maxillaris

Arcus N. infraorbitalis
zygomaticus

M. temporalis
Corpus ossis
*
sphenoidalis
.__-— M. pterygoideus

N. mandibularis
I j f » ......— lateralis

l i i
Caput ■----------------- ----- M. masseter
mandibulae

A. temporalis
superficialis

Sinus petrosus
inferior

Cisterna
pontocerebellaris

Vermis
cerebelli

Nucleus Lobus cerebelli

dentatus posterior

Sinus
rectus
Falx cerebri

Sinus sagittalis Lobus

superior occipitalis

B Przekrój pop rzeczny na w ysokości m ałżow iny nosow ej środkowej
(concha nasali s m edia)
Widok od góry.
Poniżej oczodołu przecięciu ulega nerw podoczodołowy (n. infraorbi­
talis) biegnący w jednoimiennym kanale. Przyśrodkowo od tego nerwu
znajduje się sklepienie zatoki szczękowej (sinus maxillaris). Na przekroju
uwidacznia się łuk jarzm owy (arcus zygomaticus) - w całości, część mię­
śni żucia (mięsień żwacz [m. masseter]; mięsień skroniowy [m. temporalis];
mięsień skrzydłowy boczny [m. pterygoideus lateralis]), oraz górny frag­
ment głowy żuchwy (caput mandibulae). Nerw żuchwowy (n. mandibu­
laris) został przecięty w miejscu przejścia przez otwór owalny (foramen
ovale). Dobrze widoczny jest trzon kości klinowej (corpus sphenoidale) sta­
nowiący kostny środek podstawy czaszki. Z pnia mózgu wychodzą nerw
twarzowy (n. facialis) oraz nerw przedsionkowo-ślimakowy (n. vestibulo­
cochlearis). Jądro zębate (nucleus dentatus) położone jest w istocie bia­
łej półkuli móżdżku. Przestrzeń otaczająca od przodu móżdżek jest u ży­
wej osoby wypełniona płynem mózgowo-rdzeniowym, tworząc zbiornik
mostowo-móżdżkowy (cisterna pontocerebellaris). Z zatok żylnych opony
twardej na przekroju najpełniej uwidacznia się zatoka poprzeczna (sinus
transversus).

243
Gł owa i szyja 7. Przekroje

7.5 Przekroje poprzeczne: na wysokości części nosowej gardła

i st awu szczyt owo-obrot owego pośrodkowego

Nares Cartilago
alaris major,
Cartilago crus mediale
septi nasi

A Przekrój p op rzeczny na w ysokości części nosow ej gardła
Widok od góry.
Na przekroju widoczny jest nos zewnętrzny ze szkieletem chrzęstnym.
Nozdrza tylne (choanae) stanowią połączenie między jamam i nosowymi
a jam ą gardła. Chrzęstne fragmenty trąbki słuchowej (tuba auditiva) do­
cierają do części nosowej gardła. Widoczne są również naczynia tętnicze
zaopatrujące mózgowie: tętnica szyjna wewnętrzna (a. carotis interna)
i tętnica kręgowa (a. vertebralis).
Należy zwrócić uwagę na przebiegającą łącznie z tętnicą szyjną w e­
wnętrzną - w obrębie pochewki naczyń szyjnych (vagina carotica) - żyłę
szyjną wewnętrzną (v. jugularis interna) oraz nerw błędny (n. vagus).
Przekrój objął kilka nerwów czaszkowych opuszczających podstawę
czaszki, np. nerw twarzowy (n. facialis) przebiegający w kanale nerwu
twarzowego (canalis facialis). Przecięciu uległa także małżowina uszna
(cartilago auriculae) i części przewodu słuchowego zewnętrznego (me­
atus acusticus externus).

244

B Przekrój pop rzeczny na w ysokości st awu szczyt ow o-obrot ow ego
pośrodkow ego (art. atl ant oaxi alis mediana)
Widok od góry.
Przekrój na tej wysokości przebiega przez płytkę łącznotkankową, która
mocno przylega do podniebienia twardego (palatum durum). Mię-
śniówka części nosowej gardła została przecięta w pobliżu swoich przy­
czepów. Na przekroju dobrze są widoczne również naczynia i nerwy po­
chewki naczyń szyjnych (vagina carotica). Ząb kręgu obrotowego (dens
Gł owa i szyja 7. Przekroje
axis) tworzy z dołkiem zębowym kręgu szczytowego (fovea dentis) staw
szczytowo-obrotowy pośrodkowy; staw ten zabezpieczony jest widocz­
nym więzadłem poprzecznym kręgu szczytowego (lig. transversum atlan­
tis). Na przekroju dobrze widoczna jest parzysta tętnica kręgowa (a. verte­
bralis) wraz z towarzyszącymi żyłami, a także rdzeń kręgowy (medulla spi­
nalis). W okolicy ciemieniowej przecięte zostały odcinki czaszkowe mię­
śni karku.
245
Gł owa i szyja 7. Przekroje

7.6 Przekroje poziome: na wysokości t rzonów kręgów C5/ C6

Cartilago

A Przekrój poziom y przez szyję na w ysokości t rzonu kręgu C5

Widok od dołu. Ze względu na zgięcie szyi (lordoza szyjna) widoczny jest
również położony grzbietowo podłużny wyrostek kolczysty kręgu C7
(kręg wystający, vertebra prominens'.). Szczególnie dobrze widoczny jest
tu trójkątny kształt chrząstki nalewkowatej (cartilago arytenoidea) w prze­
kroju poprzecznym krtani oraz przedsionka krtani (vestibulum laryngis).
Przyśrodkowo do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (m. ster­
nocleidomastoideus) przebiega nerw dodatkowy (n. accessorius, gałąź ze­
wnętrzna).

246
 Gł owa i szyja 7. Przekroje

Cartilago
epiglottica
Cartilago thyroidea Vestibulum
laryngis
Recessus piriformis
M. constrictor
Gl. thyroidea pharyngis inferior

A. carotis communis
A. thyroidea superior
N. vagus
V. thyroidea superior
V. jugularis interna
N. phrenicus
V. jugularis externa
M. scalenus anterior
N. spinalis C5
M. scalenus medius
N. spinalis C6
M. scalenus posterior

A. vertebralis
M. longissimus capitis

N. spinalis C7 M. levator scapulae

Vertebra M. trapezius

M. serratus
Medulla posterior superior
spinalis
M. splenius cervicis

Arcus M. semispinalis M. rhomboideus

vertebrae C7 cervicis minor

B Przekrój poziom y p rzez szyję na w ysokości przed sionka krt ani,

w id oczna nagł ośnia (t rzon kręgu C6)
Widok od dołu. Obok krtani widoczny jest zachyłek gruszkowaty (reces­
sus piriformis), a obok trzonu kręgu przebiegająca tam tętnica kręgowa
(a. vertebralis). Nerw błędny (n. vagus) przebiega grzbietowo między tęt ­
nicą szyjną wspólną (a. carotis communis) i żyłą szyjną wewnętrzną (v. ju ­
gularis interna). Na mięśniu pochyłym przednim [m. scalenus anterior) wi­
doczny jest przekrój nerwu przeponowego (n. phrenicus).

247
Gł owa i szyja 7. Przekroje

7.7 Przekroje poziome: na wysokości granicy Th2/ Th1 do C6/ C7

V. thyroidea superior M. sternohyoideus

Sn
Cartilago cricoidea M. sternothyroideus

A. thyroidea superior Gl. thyroidea

V. jugularis interna M. sternocleidomastoideus

A. carotis communis N. vagus

N. phrenicus - Oesophagus

V. jugularis externa Truncus thyrocervicalis

M. scalenus anterior A. thyroidea inferior

N. spinalis C6 A. vertebralis

N. spinalis C7 M. scalenus medius

N. spinalis C8 V. vertebralis

Discus intervertebralis M. scalenus posterior

Vertebra Th1 Costa II

N. spinalis Th l Proc. transversus

vertebrae Th2

A Przekrój poziom y przez szyję na w ysokości dolnej 1/ 3 chrząst ki medius) i leżąca między nimi szczelina mięśni pochyłych, przez którą bie­
t arczow at ej (na w ysokości granicy t rzonów kręgów Th 1/ C7) gną korzenie C6- C8 splotu ramiennego (plexus brachialis). Należy zwrócić
Widok z dołu (seria wg Tiedemanna). W płaszczyźnie przekroju dobrze uwagę na naczynia i nerwy biegnące w pochewce naczyń szyjnych (tęt­
widoczne są mięśnie pochyłe przedni i środkowy (mm. scaleni anterior et nica szyjna wspólna, żyła szyjna wewnętrzna oraz nerw błędny).

M. sternocleido­ V. jugularis anterior Arcus cartilaginis

mastoideus cricoideae

N. vagus

“— A. carotis communis

V. jugularis interna

M. scalenus anterior

M. omohyoideus Truncus thyrocervicalis

N. spinalis C6 V. jugularis externa

N. spinalis C7 A. transversa cervicis

N. spinalis C8 M. scalenus medius

Costa I M. longus colli

A. vertebralis

M. scalenus posterior

Cupula pleurae

M. serratus anterior

M. levator scapulae

B Przekrój poziom y przez szyję na w ysokości jeszcze w idocznego

lewego osklep ka opłucnej (w ysokość t rzonów kręgów Th2/ Th1)
Widok z dołu. Ze względu na zgięcie szyi na preparacie widoczny jest krą­
żek międzykręgowy pomiędzy kręgami Thl i Th2.
Widoczne są przekroje korzeni nerwowych C6-C8 splotu ramiennego
oraz przekrój przez prawy osklepek opłucnej. Widoczny tutaj ścisły topo­
graficzny związek pomiędzy szczytem płuca i splotem ramiennym wyja­
śnia, dlaczego u pacjentów z guzem szczytu płuca jego rozrost może do­
prowadzić do uszkodzenia splotu ramiennego.
Należy zwrócić uwagę na widoczną tarczycę i położone tuż przy niej tcha­
wicę oraz pęczek naczyniowo- nerwowy w pochewce naczyń szyjnych
(cienka łącznotkankowa warstwa nie została przedstawiona).

248
 Gł owa i szyja 7. Przekroje

Cartilago

C Przekrój poziom y przez szyję na w ysokości chrząst k i nalew kow a-

t ej (w ysokość t rzonu kręgu C6)
Widok z dołu. W krtani na tej wysokości widoczna jest podstawa chrząstki
nalewkowatej (cartilago arytenoidea); do tyłu od krtani położona jest
część krtaniowa gardła (jako wąska poprzeczna szczelina).

Cartilago thyroidea

Rima glottidis M. sternohyoideus

Lamina cartilaginis M. thyrohyoideus

cricoideae
A. thyroidea superior
Laryngopharynx
M. sterno­
A. carotis communis
cleidomastoideus
V. jugularis interna
Gl. thyroidea
Vertebra C6
V. jugularis externa
A. vertebralis
I. spinalis C5
V. vertebralis
N. spinalis C6
M. scalenus medius

N. spinalis C7
M. scalenus posterior
Vertebra C7
M. levator scapulae
N. spinalis C8

M. trapezius Arcus vertebrae Th l

D Przekrój poziom y przez szyję na w ysokości m ięśnia gł osow ego

krt ani (w ysokość granicy t rzonów kręgów C7/ C6)
Widok z dołu. Przekrój przez krtań na wysokości fałdów głosowych. W po­
równaniu z poprzednimi przekrojami objętość zajmowana przez tarczycę
wydaje się mniejsza.

249
 Gł owa i szyja 7. Przekroje

7.8 Przekroje st rzał kowe: przekrój pośrodkowy

przez przegrodę nosa oraz ścianę przyśrodkową oczodołu

Corpus
callosum

Palatum molle
(velum palatinum)

Nasopharynx
Art. atlantoaxialis
Uvula palatina mediana

Mandibula Dens axis

Vertebra C3

M. geniohyoideus

M. mylohyoideus

Os hyoideum Cartilagines laryngis Epiglottis

A Przekrój st rzał kow y p ośrod kow y p rzez przeg rod ę nosa
Widok z lewej strony.
Na rycinie dobrze uwidaczniają się struktury płaszczyzny pośrodkowej,
a przecięte struktury anatomiczne łatwo jest przyporządkować do twa-
rzo- lub mózgoczaszki. Najniższe piętro t w arzo czaszk i tworzą mięśnie
dna jam y ustnej leżące między kością gnykową (os hyoideum) a żuchwą,
wraz z pokrywającą je warstwą skóry. Widoczna na przekroju nagłośnia
(epiglottis) wraz z krtanią (larynx) należą z kolei do trzewi szyi. Podnie­
bienie t warde (palatum durum) i podniebienie miękkie (velum palati­
num vel palatum molle) wraz z języczkiem (uvula palatina) stanowią gra­
nicę między jam ą ustną a jam ą nosową. Za języczkiem znajduje się część
ustna gardła (oropharynx). Jam y nosowe są rozdzielone zaznaczoną na
przekroju przegrodą (septum nasi); przechodzą one w okolicy nozdrzy
tylnych (choanae) w część nosową gardła (nasopharynx). Do tyłu od za­
toki czołowej znajduje się dół przedni czaszki - stanowiący część m ó­
zg o czaszk i (neurocranium). Przecięciu uległa przyśrodkowa powierzch­
nia półkuli mózgu, a sierp mózgu (falx cerebri) został usunięty. Można
zidentyfikować ciało modzelowate (corpus callosum), opuszkę węchową
(bulbus olfactorius) oraz przysadkę (hypophysis).
Należy zwróć uwagę na staw szczytowo-obrotowy pośrodkowy (art. atlan­
toaxialis mediana) - ocena stabilności tego stawu po urazach w obrębie
części szyjnej kręgosłupa jest niezwykle istotna.

250

Capsula
B Przekrój st rzał kow y p rzez ścianę przyśrodkow ą oczodołu
Widok z lewej strony.
W okolicy jam y nosowej przecięciu uległy małżowina nosowa dolna
i środkowa (conchae nasales inferior et media). Powyżej tej ostatniej znaj­
dują się komórki sitowe (cellulae ethmoidales). W obrębie części nosowej
gardła (nasopharynx) uwidacznia się jej ściana boczna, w obrębie której
Gł owa i szyja 7. Przekroje
Globus pallidus
przecięciu uległa część chrzęstna trąbki słuchowej (tuba auditiva), i tylko
niewielki fragment światła jam y gardła. Ponadto widać jeszcze fragment
zatoki klinowej (sinus sphenoidalis). W okolicy kręgosłupa wielokrotnym
przecięciom na swoim przebiegu uległa tętnica kręgowa (a. vertebralis).
Dobrze widoczna jest okolica wyjścia nerwów rdzeniowych w kierunku
bocznym przez otwory międzykręgowe (foramina intervertebralia).
251
 Gł owa i szyja 7. Przekroje

7.9 Przekroje st rzałkowe przez jedną t rzecią przyśrodkową

i środkową oczodołu

Capsula Claustrum Putamen Capsula

Capsula externa interna
extrema Gyrus
dentatus

Corpus amygdaloideum
Ganglion
trigeminale

M. rectus A. carotis
lateralis interna

M. rectus
Tuba
superior
auditiva

Sinus frontalis
A. meningea
N. opticus posterior

M. procerus
N. glosso­
pharyngeus;
M. rectus
n. vagus;
inferior
n. accessorius
Corpus vitreum
N. hypoglossus
N. maxillaris

Sinus Sinus
sphenoidalis transversus

M. pterygoideus V. emissaria
lateralis condylaris

M. levator M. rectus capitis

veli palatini posterior major

M. pterygoideus M. semispinalis capitis

medialis
A. carotis interna
Sinus maxillaris

Tonsilla palatina M. obliquus

capitis inferior
M. orbicularis
oris N. occipitalis major

M. palato­ A. vertebralis
pharyngeus
N. spinalis C3
Lingua

M. trapezius
M. genioglossus

M. mylohyoideus M. splenius capitis

M. digastricus Fascia cervicalis,

lamina prevertebralis
Os hyoideum, z przestrzenią
cornu minus niebezpieczną
Gl.sub- Os hyoideum, Cartilago thyroidea, M. constrictor
mandibularis cornu majus lamina sinistra pharyngis inferior

A Przekrój st rzał kow y przez jed n ą t rzecią przyśrodkow ą oczodołu

Widok z lewej strony.
Spośród zatok przynosowych widoczne są zatoka szczękowa (sinus ma­
xillaris) i zatoka czołowa (sinus frontalis); ujawniają się ponadto jedynie
boczne, peryferyjne fragmenty jednej z komórek sitowych (cellulae eth­
moidales) oraz zatoki klinowej (sinus sphenoidalis). Tętnica szyjna we­
wnętrzna (a. carotis interna) i ślinianka podżuchwowa (gl. submandibu­
laris) zostały przecięte od strony przyśrodkowej. Wokół odcinka chrzęst-
nego trąbki słuchowej (tuba auditiva) grupują się mięśnie gardła i mię­
śnie żucia. W obrębie oczodołu przecięciu na obwodzie uległa gałka
oczna (bulbus oculi) oraz nerw wzrokowy (n. opticus); cięcie uwidoczniło
natomiast dłuższy przebieg mięśnia prostego górnego (m. rectus supe­
rior) oraz dolnego (m. rectus inferior). Przekrój mózgu został poprowa­
dzony przez torebkę zewnętrzną (capsula externa) i wewnętrzną (capsula
interna), oraz dzielącą je skorupę (putamen), a także przez ciało migdało­
wate (corpus amygdaloideum) i hipokamp (hippocampus) - znajdujące się
w obrębie podstawy mózgu. Poniżej mózgu widocznym na przekroju jest
zwój trójdzielny (ganglion trigeminale).

252
 Gł owa i szyja 7. Przekroje

Os temporale, Pes
A. carotis pars petrosa hippocampi Meatus acusticus
interna internus

M, rectus Plexus
lateralis choroideus

Corpus adiposum
orbitae
N. facialis
M. levator
palpebrae
superioris

M. occipito­
frontalis,
venter frontalis
N. vestibulo­
M. rectus cochlearis
superior

Corpus vitreum

Lens

M. obliquus
inferior

M. orbicularis
oculi

M. pterygoideus
lateralis,
Sinus
pars superior
transversus
M. temporalis
Cerebellum
M. levator labii
superioris M. semispinalis
capitis
Sinus maxillaris
M. stylopharyngeus
M. pterygoideus
lateralis, — M. obliquus capitis
pars inferior inferior

M. pterygoideus M. splenius cervicis

medialis
M. splenius capitis
M. buccinator
M. stylohyoideus
Vestibulum
oris V. jugularis interna

M. orbicularis M. levator
oris scapulae

N„ a. et v. Nodus
alveolaris inferior lymphaticus

Corpus
mandibulae M. mylo­ Gl. sub­ M. sterno­ A. carotis
hyoideus mandibularis cleidomastoideus communis

B Przekrój st rzał kow y pośrodkow y oczodołu
Widok z lewej strony.
W związku z ukośnym położeniem żuchwy (mandibula) w stosunku do
płaszczyzny przekroju dominuje ona w obszarze dna jamy ustnej; przed­
sionek jam y ustnej (vestibulum oris) ujawnia się jako niewielka szczelino­
wata przestrzeń. W poprowadzonej płaszczyźnie przekroju uwidaczniają
się mięśnie policzka i mięśnie żucia. Znaczna część oczodołu jest wypeł­
niona przeciętą południkowo gałką oczną; poza niewielkimi przekrojami
zewnętrznych mięśni gałki ocznej pozostała część oczodołu jest wypeł­
niona ciałem tłuszczowym oczodołu (corpus adiposum orbitae). Obok
tętnicy szyjnej wewnętrznej (a. carotis interna) ujawnia się ponadto żyła
szyjna wewnętrzna (v. jugularis interna). Spośród struktur mózgowia, poza
korą i istotą białą, uwidacznia się jedynie stopa hipokampa (pes hippo-
campi). W okolicy przewodu słuchowego wewnętrznego (meatus acusticus
internus) zauważyć można nerw twarzowy (n. facialis) oraz nerw przed-
sionkowo-ślimakowy (n. vestibulocochlearis).

253