Hafta Ders Notu

Bu sunumda kullanılan metin ve görseller uzaktan eğitim ders materyali
olarak hazırlanmıştır. Sunum yalnızca eğitim amaçlı kullanılabilir. Kaynak

olarak verilemez.
ACL 106- FARMAKOLOJİ
11.DERS
SİNDİRİM SİSTEMİ İLAÇLARI
ÖĞR. GÖR. ALPERAY GİRİŞBAY
ÖĞRENME ÇIKTILARI
Bu dersi tamamlayan bir öğrenci;
Sindirim sisteminde kullanılan ilaç gruplarını bilir,
Bu ilaçların kullanım amaçları hakkında bilgi sahibi olur.
KONU AKIŞI
PEPTİK ÜLSER TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR
I. ASİD SALGILANMASINI AZALTAN İLAÇLAR
II. ANTASİD İLAÇLAR
III. DİĞER İLAÇLAR
LAKSATİF VE PURGATİF İLAÇLAR
ANTİDİYAREİK İLAÇLAR
ANTİDİYAREİK İLAÇLARIN KULLANILIŞI
ORAL REHİDRATASYON TUZLARI
EMETİK, ANTİEMETİK VE PROKİNETİK İLAÇLAR
I. EMETİK İLAÇLAR
II. ANTİEMETİK VE PROKİNETİK İLAÇLAR
SİNDİRİM SİSTEMİNİ ETKİLEYEN DİĞER İLAÇLAR

Mide mukozasında epitel tabakasının eldiven parmağı şeklinde mukoza içine sokulmasıyla
oluşan milyonlarca tübüler bezin çeperinde bulunan hücreler, farklı histolojik ve fizyolojik
özellikler gösterirler:
(i) Bezin boyun kısmında yerleşmiş olan hücreler mukus salgılarlar,
(ii) Midenin fundus bölgesindeki bezlerde, daha derinde bulunan paryetal (oksintik)
hücreler H+ ve Cl- (hidroklorik asit) salgılarlar; B12 vitamini absorpsiyonu için gerekli
intrinsik faktör de bu hücrelerden salgılanır,
(iii) Paryetal hücrelerin arasına serpilmiş olan esas hücreler pepsinojen salgılarlar;
pepsinojen mide lümenindeki asit ortamda pepsine dönüşerek aktive edilir.
Mide asidi salgısının düzenlenmesi; sefalik, gastrik ve intestinal kaynaklı sinirsel ve hormonal
uyarılarla sağlanır.
Sefalik uyarılar yiyeceğin düşünülmesi, görülmesi, ağza alınması vb. durumlarda ortaya çıkarlar.
Ruhsal durumdaki değişiklikler de mide asit salgısını azaltıp çoğaltabilirler. Bu uyarılar vagus içinde
mideye taşınırlar.
Gastrik uyarılar, besinin mideye girmesiyle ortaya çıkarlar ve mide mukozasında, lokal refleksler
aracılığı ile, asit ve gastrin salgısının ve mide motilitesinin aktive edilmesine neden olurlar.
Mideye giren besin içindeki proteinin ve ondan oluşan peptitlerin asidi kısmen nötralize etmesi,
mekanik uyarıyla başlatılan lokal reflekslerin yaptığı asit ve gastrin salgılanmasını daha da artırır.
Midenin boşalması sonucu mide içeriğinin (kimus’un) duodenuma gelmesi, orada gerilmeye,
pH’nin düşmesine ve osmolalitenin artmasına neden olur. Bu değişiklikler ince barsağa
yönelik intestinal uyarıları başlatırlar.
Günde mideden ortalama 2500 ml asitli sıvı salgılanır.
Asit salgılama hızı bazal durumda 3 mmol/saat olduğu halde, maksimal stimülasyon
halinde 20-40 mmol/saat’e çıkar; bu son değer 100 mmol/L’lik mide asidinin 200-400
ml/saat hızında salgılanması demektir.
Mide asidi salgısının başlıca fonksiyonları şunlardır:
(i) Besin içindeki proteinlerin parsiyel sindirimini yapan pepsin’in aktive edilmesi,
(ii) Asit kimusun duodenuma girmesiyle salıverilen barsak hormonları aracılığı ile pankreas
dış salgısının ve safra akışının artırılması,
(iii) Bakteri ve diğer mikroorganizmaların öldürülmesi sonucu midede ve ince barsağın
yukarı kısmında kolonizasyonun önlenmesi
Midenin asit salgılayan paryetal hücrelerinin fonksiyonu nöral, hormonal ve parakrin
faktörler tarafından düzenlenir:
(i) Nöral faktörler: Mide çeperinde otonom sinir sisteminin üçüncü bölümü sayılan enterik
sinir sistemine ait intrinsİk nöronlar bulunur. Mide ve barsaktaki enterik sinir sistemine ait
nöronların sayısının omurilikteki nöron sayısına eşit olduğu kestirilmiştir. Söz konusu intrinsik
nöronların yaptığı mukozal pleksus (Meissner pleksusu), gastrointestinal salgılamayı ve
absorpsiyonu düzenler. Diğer pleksus olan myenterik pleksus (Auerbach pleksusu) düz
kasları innerve eder ve motor fonksiyonları düzenler.
Midenin asit salgılayan paryetal hücrelerinin fonksiyonu nöral, hormonal ve parakrin faktörler
tarafından düzenlenir:
(ii) Hormonal faktörler: Bu faktörler mide-barsak çeperinden salgılanan barsak hormonlarıdır. Asit
salgılanmasının stimülasyonuna yol açan en önemli hormon gastrin’dir.
Besin yenilmesi sonucu midenin orta derecede veya daha fazla gerilmesi ve ayrıca beyin veya diğer
mide-dışı yerlerde oluşan uyarılar, gastrin salgısını parasempatik sinir sistemi aracılığı ile artırır.
Besinin kısmen sindirilmesi sonucu açığa çıkan amino asitler de (özellikle fenilalanin ve triptofan)
gastrin salgısını stimüle ederler.
Mide asidi salgısı üzerinde inhibitör etki yapan barsak hormonları da vardır. Bunlardan fizyolojik
önemi olan üç tanesi, midenin boşalması (duodenumun asitleşmesi) üzerine barsağın yukarı kısmından
salgılanan sekretin, barsak içinde yağ içeriğinin artması üzerine salgılanan somatostatin ile
nörotensin’dir.
Midenin asit salgılayan paryetal hücrelerinin fonksiyonu nöral, hormonal ve parakrin faktörler tarafından düzenlenir:
(iii) Parakrin faktörler: Midenin paryetal hücrelerinin ve gastrin salgılayan G hücrelerinin yakın çevresinde
histaminositler ve somatostatin salgılayan SS hücreleri bulunur.
Histaminositler, enterokromafin-benzeri hücrelerdir; bazı kaynaklarda mast hücresi olarak nitelendirilirler; kolinerjik
uçlardan salıverilen asetilkolin ve G hücrelerinden salıverilen gastrin bu hücrelerden histamin salıverilmesini artırır.
Salıverilen histamin de paryetal hücreleri H2 reseptörler aracılığı ile stimüle eder. SS hücreleri parasempatik
innervasyona sahiptirler; parasempatik stimülasyonun bu hücreler üzerindeki egemen etkisi somatostatin salgısının
inhibisyonudur. Bu durum, somatostatin’in asit salgısını inhibe etmesi nedeniyle sonuçta asit salgısının stimülasyonuna
neden olur (disinhibisyonla stimülasyon).
Mukozal pleksustaki bombezinerjik nöronlar ise somatostatin salgısını artırırlar. SS hücrelerinin önemli bir fonksiyonu
yanı başlarındaki gastrin salgılayan hücreleri ve paryetal hücreleri inhibe etmeleridir.
Paryetal hücrelerin salgıladığı H+ ise SS hücrelerini stimüle ederek asit salgılama üzerinde negatif feedback inhibisyon
yapar.
PEPTİK ÜLSER:
Peptik ülser, mide ve duodenum ülseri için kullanılan ortak addır.
İki önemli özelliği asit ve pepsin ile temas eden yerlerde olması ve en az muscularis mukoza’ya
kadar işlemiş olmasıdır. Oluşan ülserlerin çapları ise yaklaşık olarak 5 mm’den büyüktür.
Muscularis mukoza’ya kadar inmeyen yüzeyel doku kaybı erozyon olarak adlandırılır.
Peptik ülserin en sık görülen nedenleri şunlardır:
(i) Midede Helicobacter pylori (H. pylori) infeksiyonu,
(ii) Non-steroidal antiinflamatuvar analjeziklerin kullanılması ve
(iii) Zollinger-Ellison sendromu ve benzerleri gibi aşırı gastrik asit salgılanmasının eşlik ettiği durumlar.
Olguların az bir kısmında, kronik hastalıklar sırasında veya akut olarak ağır strese maruz
kalma durumlarda (travma, ağır infeksiyon ve cerrahi girişim gibi) stres ülseri şeklinde
ortaya çıkabilir.
Sigara, alkol kullanımı, glukokortikoid ilaç tedavisi, radyasyon, kemoterapi ve vasküler
yetmezlik gibi faktörler de peptik ülser gelişimine neden olabilirler.
PEPTİK ÜLSER TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLARIN
SINIFLANDIRILMASI
Peptik ülser tedavisinde kullanılan ilaçlar aşağıdaki gruplara ayrılırlar:
(i) Asit salgılanmasını azaltan ilaçlar: Bunlar histamin H2-reseptör blokörleri (ranitidin ve benzerleri),
parasempatolitik ilaçlar (antikolinerjik ilaçlar) ve paryetal hücre membranındaki proton pompasını inhibe
eden ilaçlardır.
(ii) Antasit ilaçlar: Salgılanmış asidi, kimyasal reaksiyona girerek nötralize eden bazik metal bileşiklerdir,
(iii) Mukozada ve özellikle ülserli alanda koruyucu bir tabaka oluşturan ilaçlar: Bunlar sukralfat ve
kolloidal bizmut bileşiklerdir,
(iv) Sitoprotektif ilaçlar: Bunlar ağızdan etkili olabilen metilenmiş prostaglandin E serisi maddeler ve
dayanıklı prostasiklin analoglarıdır. Özel durumlarda mide ve ince barsağı aspirin ve benzeri NSAİİ’lerin
ülserojenik etkisine karşı korumak için kullanılırlar,
(v) H. pylori’yi eradike eden antibakteriyel ilaçlar: Bunlar arasında başta klaritromisin olmak üzere
metronidazol, tetrasiklin ve amoksisilin bulunur.
I. ASİT SALGILANMASINI AZALTAN İLAÇLAR
Midenin asit salgısını azaltan ilaçlar (antisekretuvar ilaçlar);
• omeprazol ve benzeri benzoimidazol türevleri, histamin
• H2-reseptör blokörleri ve
• antimuskarinik (antikolinerjik) ilaçlardır.
Bunlardan en etkili olanı (efıkasitesi en yüksek olanı) omeprazol ve benzeri proton pompası
inhibitörleridir.
24 saat asit sekresyonunu standart dozlarında, proton pompası inhibitörleri %90'dan
fazla, histamin H2- reseptör blokörleri ise %50-80 arasında inhibe etmektedirler.
1. HİSTAMİN H2-RESEPTÖR BLOKÖRLERİ
Halen kullanılmakta olan ranitidin, famotidin, nizatidin ve simetidin.
Bu ilaçlarla önce, 4-6 hafta süren başlangıç (hücum) tedavisi uygulanır; sonra her gün daha
düşük dozda ilaç verilerek idame tedavisine geçirilir.
Histamin H2-reseptör blokörlerinin uzun süreli kullanımlarına karşı farmakolojik tolerans
gelişmektedir ve etkinlikleri azalmaktadır.
2. PROTON POMPASI İNHİBİTÖRLERİ (PPİ’ler)
Mide asit salgısını en güçlü şekilde bloke eden benzoimidazol türevi ilaçlardır.
Paryetal hücrelerin apikal membranında ve hücre içine sokulmuş durumdaki sekretuvar
kanalikülleri kaplayan tübüloveziküllerde yerleşmiş olan K+, H+-ATPaz enzimini güçlü bir
şekilde inhibe ederler.
Proton pompası adı da verilen bu enzim, hücre içinde karbonik anhidraz reaksiyonu sonucu
meydana gelen H+’ yi mide lumenine pompalar.
Omeprazol ve diğer benzoimidazol türevi ilaçlar zayıf baz niteliğinde maddelerdir.
Paryetal hücre sekretuvar kanaliküllerinin düşük pH’li ortamında, iyon tuzağı
mekanizmasıyla konsantre olurlar.
Proton pompası inhibitörlerinin tümü ön-ilaç olup; paryetal hücrelerin ileri derecede asidik
ortamında aktif şekillerine dönüşerek proton pompası molekülünün sistein rezidülerine
bağlanarak geri-dönüşsüz (irreversibl) inhibisyon yaparlar.
Asit salgılanmasının yeniden başlaması ancak yeni pompa molekülü sentezi ile mümkün olur.
Bu nedenle proton pompası inhibitörlerinin yarılanma ömürleri kısa (0,5-2 saat) olmasına
karşın etki süreleri uzundur (24-72 saat).
Bu uzun etki günde tek doz alınımlarına olanak sağlamaktadır.
Bu grupta halen tıbbi kullanıma girmiş 6 ilaç vardır.
Bunlar omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprozol, esomeprazol ve
dekslansoprazoldür.
Yapısal, farmakodinamik ve farmakokinetik etki profilleri bakımından birbirlerine
benzerler.
Esas olarak oral yoldan kullanılan omeprazol, pantoprazol, lansoprazolun ve
esomeprazolun i.v. injeksiyonla verilen parenteral preparatları da mevcuttur.
Başlıca kullanılış yerleri:
(i) Mide ve duodenumda Helicobacter pylori infeksiyonu ile birlikte olan veya olmayan
selim mide ve duodenum ülserinin tedavisi,
(ii) Non-steroidal antiinflamatuvar ilaçlarla ilişkili mide ve duodenum ülserlerinin önlenmesi
ve tedavisi,
(iii) Gastroözofageal refluks hastalığının (GÖRH) tedavisi ve
(iv) Zollinger-Ellison sendromunun tedavisidir.
3. ANTİMUSKARİNİK İLAÇLAR
Midenin asit salgılayan paryetal hücreleri üzerindeki muskarinik M3-reseptörleri ve onların
yakınındaki histaminositler ve mide antrum mukozasındaki gastrin hücreleri gibi asit
salgısının kolinerjik (parasempatik) stimülasyonuna aracılık eden hücrelerin M1-
reseptörlerini bloke ederler.
Böylece, salgılatıcı parasempatik tonusun azalması sonucu asit ve pepsin salgısını azaltırlar.
II. ANTASİT İLAÇLAR
Mide mukozasının salgıladığı hidroklorik asidi nötralize ederek mide suyunun asiditesini
azaltan ve ağız yolundan alınan, lokal etkili ilaçlardır.
Bunlara gastrik antiasitler adı da verilir.
Antasit ilaçlar peptik ülser olgularında üç amaçla kullanılır:
(i) Ülserin nedbeleşmesini kolaylaştırmak ve hızlandırmak,
(ii) Ülserin neden olduğu ağrıyı gidermek ve
(iii) İyileşmiş hastalarda tekrar ülser gelişmesini önlemek.
Antasid ilaçların sınıflandırılması:
Antiasit ilaçlar, kimyasal bakımdan, hidroklorik asit ile reaksiyona giren bazik metal tuzları
veya hidroksitleridir.
Vücutta belirgin metabolik alkaloz yapıp yapmadıklarına göre, sistemik etkili olanlar ve
sistemik etkili olmayanlar diye iki bölüme ayrılırlar.
Sistemik etkili olanlar anyonik kısımları ile, sistemik etkili olmayanlar ise katyonik (metalik)
kısımları ile nötralizasyon yaparlar.
Sistemik etkili olmayan antiasitler, alüminyum ve magnezyum bileşikleridir.
Sistemik etkili olanları ise sodyumbikarbonat ile onun alüminyum hidroksitli türevi olan
dihidroksialuminyum sodyum karbonattır.
Mide asidi salgısını güçlü şekilde azaltan histamin H2- reseptör blokörü ve proton pompa
inhibitörü ilaçların çıkmasıyla peptik ülser ve asitle ilişkili diğer klinik durumların tedavisinde
antiasit ilaçların önemi azalmıştır.
Başlıca kullanılış yerleri:
(i) Peptik ülser tedavisi: Antasitlerle tedavinin mide ülserindeki başarı derecesi, duodenum
ülserindekilere göre daha düşüktür. Ayrıca ülser dispepsisini gidermek için kullanılmaktadırlar.
(İi) Gastroözofageal refluks (refluks özofajit),
(iii) Zollinger-Ellison sendromu,
(iv) Stres ülseri (akut erozyonlu gastrit),
(v) Ülser kaynaklı mide/duodenum kanamalarının tedavisi,
(vi) Asid-aspirasyon (Mendelson) sendromunun profilaksisi,
(vii) Ülserojen etkili ilaçlarla tedavi sırasında profilaktik olarak.
(viii) Ayrıca kronik böbrek yetmezliği hastalarda hiperfosfatemi'nin tedavisi
1. SUKRALFAT
Antiasit etkisi yetersiz derecededir; asidi çok az nötralize eder.
Terapötik etkisi, esas olarak mukoza, özellikle ülserli alan üzerindeki koruyucu etkisine
dayanır.
Bu etki midede sulu ortamda yapışkan bir jel oluşturması ile ilişkilidir.
2. KOLLOİDAL BİZMUT BİLEŞİKLERİ
Bizmut bileşikleri (tuzları) eskiden beri peptik ülsere karşı kullanılmışlardır. Daha sonra,
etkinliği yeterli derecede yüksek olan kolloidal bizmut bileşikleri geliştirilmiştir. Bunlardan
en denenmiş olanları bizmut potasyum subnitrat ve bizmut subsitrat
Kolloidal bizmut bileşikleri peptik ülserin yüzeyindeki proteinli eksüda ile birleşerek bizmut-
proteinattan oluşan yapışkan bir koruyucu tabaka meydana getirirler.
Bu nedenle etki mekanizması yönünden sukralfat’a benzerler
2. KOLLOİDAL BİZMUT BİLEŞİKLERİ
Bizmut bileşiklerinin bakterisid etkisi vardır. Peptik ülsere sık olarak eşlik eden ve patojenezine katkıda
bulunma olasığı olan H. pylori eradikasyonunda 14 günlük “dörtlü antibakteriyel tedavi” rejimlerinde
kullanılmaktadır.
Ranitidin bizmut sitrat, H. pylori infeksiyonuna karşı, amoksisilin, klaritromisin ve metronidazol içeren dörtlü
rejim içinde günde 2 kez 400 mg en az 7 gün kullanılır.
Kolloidal bizmut müstahzarlarının en önemli sakıncası bizmutun nörotoksik bir metal olması ve kısmen absorbe
edilmesidir.
Ensefalopatİ yapabilir. Olağan bir kür süresi içinde sistemik toksisite bildirilmemiştir.
Feçesi siyaha boyarlar. Seyrek olarak dili siyahlaştırabilirler.
Sistemik toksisite potansiyelinin artması nedeniyle böbrek yetmezliği olan olgularda kullanılmazlar. Bizmut
tuzları gebelerde kullanılmamalıdırlar.
3. MİZOPROSTOL
Prostaglandin El’in yıkıcı enzimlere dayanıklı olan metilli stabil türevidir.
Mide mukozasında mukus ve bikarbonat salgılanmasını artırır ve mide asit salgı bezlerini
inhibe ederek hidroklorik asit salgılanmasını azaltır.
Hem bazal ve noktürnal asit salgısını ve hem de histamin, pentagastrin veya kafein
tarafından stimüle edilmiş asit salgısını inhibe eder.
Midenin boşalma süresini değiştirmez.
Sadece mide ülserini önleyebilir; duodenum ülserini önleyemez.
Rutin mide ülseri tedavisi için tavsiye edilmez.
4. HELİCOBACTER’İ ERADİKE EDEN ANTİBAKTERİYEL İLAÇLAR
Peptik ülser tedavisinde kullanılan en etkili asit azaltıcı ilaçlar olan proton pompası
inhibitörleri (PPİ'ler) ile birlikte, mide mukozasındaki H. pylori’yi eradike etmeye yönelik
antibakteriyel tedavi yapılması hem inhibitör ilacın etkinliğini artırır hem de tedaviden
sonraki aylarda peptik ülser nüksünü ileri derecede azaltır.
Bu amaçla Maastricht III Konsensüs Raporu'na (2005) göre uygulanan ilk seçenek üçlü
tedavi rejimleri aşağıda gösterilmiştir:
4. HELİCOBACTER’İ ERADİKE EDEN ANTİBAKTERİYEL İLAÇLAR
7-14 gün boyunca günde 2 kez standart doz proton pompası inhibitörü (20 mg omeprazol,
30 mg lansoprazol veya 40 mg pantoprazol veya 20 mg rabeprazol ya da günde 1 kez
40 mg esomeprazol kullanılabilir) ile birlikte oral yolla:
(i) günde 2 kez 500 mg klaritromisin ve 2 kez 1g amoksisilin ya da
(ii) günde 2 kez 500 mg klaritromisin ve 2 kez 500 mg metronidazol veya
Standart üçlü tedavi rejiminin başarısız olduğu durumlarda bizmut içeren dörtlü tedavi
rejimi alternatif olarak önerilmektedir.
5. Sodyum karbenoksolon
Karbenoksolon, meyan balında (liquiritiae’de) bulunan glisirizin adlı glikozidden elde
edilen glisiretinik asidin triterpenik bir türevidir; disodyum tuzu halinde kullanılır.
Meyan balının peptik ülserin nedbeleşmesi üzerinde yararlı etkisinin olduğu yolundaki
iddiaların incelenmesi sırasında bulunmuştur.
Mide ülserinin nedbeleşmesini hızlandırdığı saptanmıştır.
Duodenum ülserlerinde etkinliği düşüktür.
LAKSATİF VE PÜRGATİF İLAÇLAR
Konstipasyon (kabızlık) klinikte en sık karşılaşılan gastrointestinal bozukluklardan biridir.
Toplumun yaklaşık beşte biri hayatları boyunca kronik konstipasyondan yakınmaktadır.
Özellikle yaşlılarda, kadınlarda ve gebeliğin son aylarında görülme sıklığının daha yüksek olduğu
bilinmektedir.
Konstipasyonun teşhisi aşağıda verilen belirtilerden 2 veya daha fazlasının bir önceki yıl içinde en az
12 hafta boyunca gözlenmesi durumunda konulabilmektedir. Bunlar;
• “haftada üç kereden az defekasyonun gerçekleşmesi veya
• her dört defekasyonun en azından birinde oluşan sert ya da pütürlü bir dışkı (feçes) ya da
• yetersiz defekasyondan kaynaklanan gerginlik hissi veya
• anorektal blokaj ya da
• defekasyon için manuel destek ihtiyacının belirmesi”
Konstipasyon tedavisinde hastaya öncelikle egzersiz, yeterli sıvı takviyesi ve yüksek lif
içeren besinlerin tüketilmesini içeren diyet ve yaşam tarzı değişiklikleri tavsiye
edilmelidir.
Ancak yaşam tarzı ve beslenme düzenindeki değişikliklerin yeterli olmaması durumunda ise
laksatiflerin kullanımı düşünülmelidir.
Konstipasyon tedavisinde genellikle ilk seçenek olarak kitle laksatifleri veya osmotik
laksatiflerin kullanımı tercih edilmektedir.
Bunların stimülan laksatifler ile birlikte kullanılması ise ikinci seçenek olarak düşünülmekte ve
tedavide difenilmetan türevlerinin kullanımı antrakinon kullanımına tercih edilmektedir.
Laksatifler (yumuşatıcılar) feçesin yumuşamasını sağlayan ve böylece defekasyon sırasında
atılmasını kolaylaştıran ilaçlardır.
Pürgatifler (katartikler) ise feçesin sulu halde kalmasını sağlayan; istem-dışı olarak hızlı bir şekilde
atılmasına ve kalın barsağın boşalmasına neden olan ilaçlardır.
Pürgatifler, türkçede müshil (diyare yapan) diye adlandırılır.
Genellikle pürgatif etki, laksatif etkinin şiddetlenmiş şeklidir.
Bazı laksatifler (örneğin kitle oluşturanlar) zayıf etkili olduklarından fazla dozda alınsalar bile
pürgatif etki oluşturamazlar, öte yandan, pürgatif ilaçlar düşük dozda uygulandıklarında genellikle
laksatif etki yaparlar. Belirtilen bu özellikler nedeniyle söz konusu ilaçları laksatifler ve laksatif-
pürgatifler diye iki ana gruba ayırmak mümkündür.
Bütün bu ilaçlar oral yoldan verilirler ve etkilerini ince barsak ve özellikle kalın barsakta gösterirler.
İnce ve kalın barsakta iyon transport mekanizmaları
İlaçların ve diğer kimyasal etkenlerin çoğunun diyare veya onun aksi olan konstipasyon
yapması; kısmen ince ve kalın barsak epitelinde su ve elektrolit salgılanmasını ve/veya
absorpsiyonunu sağlayan hücresel mekanizmaları ve kısmen de barsak motilitesini
bozmalarına bağlıdır.
Bu nedenle laksatif ve pürgatif ilaçlara değinmeden önce bu mekanizmalar üzerinde
durulması önemlidir.
Söz konusu ilaçların çoğu bu mekanizmalar üzerindeki etkileri bakımından henüz detaylı bir
şekilde incelenmemişlerdir; onun için bu konudaki farmakolojik bilgiler kısıtlıdır.
İnce ve kalın barsakta iyon transport mekanizmaları
İnce ve kalın barsakta mukozayı örten epitel hücreleri; su ve elektrolitleri, hem salgılarlar ve hem de absorbe
ederler.
Her gün birkaç litre vücut sıvısı mukozadan barsak lümenine salgılanır ve oradan, mukozanın içinden geçen kan
dolaşımına geri alınır. Böylece mukoza ile lümen arasında devamlı bir su ve elektrolit dolanımı vardır.
Barsak içeriğinin dışardan su alınmasa bile seyreltilmesi (dilüsyonu) ve besin içindeki besleyici maddelerin su ile
karıştırılarak daha kolay absorpsiyonu sağlanır.
Bu iki fonksiyon mukoza epitel örtüsünün farklı bölümlerinde yapılır.
İnce barsak villuslarını ve villusu olmayan kalın barsakta lümene bakan yüzü örten epitel hücreler (enterositler),
esas olarak absorpsiyon yaparlar; ince ve kalın barsaktaki Lieberkühn kriptalarındaki epitel hücreleri ise esas
olarak salgılama yaparlar.
Elektrolitlerin ve besin sindirimi ile oluşan glukoz ve amino asitler gibi besleyicilerin absorpsiyonu ve
elektrolitlerin salgılanması büyük ölçüde aktif transportla sağlandığı halde, su daima elektrolitleri izleyerek pasif
bir şekilde absorbe edilir ve salgılanır.
Diyare oluşmasında motilitenin primer olarak artmasından ziyade, barsak epiteli içinden
geçen sürekli su ve elektrolit dolanımının bozulması rol oynar. Bu olayın bozulması
(i) su ve elekrolit salgılanmasının artması veya
(ii) absorpsiyonunun azalması ya da
(iii) ikisinin kombinasyonu şeklinde olur.
Diyare yapan mikroorganizmalar da (Vibrio cholerae gibi) Lieberkühn kriptalarından

salgılamayı stimüle ederler ve/veya epitel hücrelerin absorpsiyon mekanizmalarını bozarak
ya da villusları zedeleyerek oradan olan absorsıyonu azaltırlar.
1. YUMUŞATICI LAKSATİFLER
Bu gruptaki ilaçlar lubrikanlar (kaydırıcılar) ve nemlendiriciler olmak üzere iki alt-grupta
toplanırlar.
Lubrikanlara örnek, sıvı parafin ve benzeri ilaçlardır. Olağan dozlarda etkileri 1-3 günde
ortaya çıkar; diyare oluşturmaksızın feçesi sadece yumuşatırlar.
Lubrikanlar
Sıvı parafin: Petrolün distilasyonu sonucu elde edilen sıvı hidrokarbonların karışımından ibarettir. Mineral
yağ veya sıvı vazelin diye de adlandırılır. Gastrointestinal kanaldan sindirilemez; absorpsiyonu hiç
denilecek kadar az olduğundan barsak lümeninde kalır. Böylece kalın barsağa erişir, orada feçesi ve
mukoza yüzeyini yağlar. Sonuçta feçesin atılmasını kolaylaştırır. Sıvı parafin bu yüzeysel esas etkisi
yanında, feçesin kitlesi içine emülsiyon şeklinde sokulmak suretiyle onun yumuşamasını da sağlar. Oral
yoldan başka, enema şeklinde rektal yoldan da verilebilir.
Arachis (yerfıstığı) yağı: Bu yağı içeren lavmanlar sertleşmiş feçesi kayganlaştırıp yumuşatarak
defekasyon işlemini başlatır. Rektal olarak uygulanan lavmanı kullanılmadan önce ısıtılmalıdır. Türkiye’de
preperatı pazarlanmamıştır.
Diğer lubrikanlar: Zeytinyağı, pamuk yağı ve benzeri sıvı bitkisel yağlar, aç karna bir kerede 30 ml
veya daha yüksek miktarlar da içilirlerse, yağın ancak bir kısmı ince barsakta sindirilir; kalanı absorbe
edilmeden kalın barsağa geçer ve laksatif etki yapar.
Nemlendirici ilaçlar
Bunlar anyonik sürfaktan (yüzey aktif) maddelerdir. Yüzey gerilimini düşürerek, barsak suyu ile
yağların feçes kitlesi içine kolayca nüfuz etmesini sağlarlar ve böylece feçesin yumuşak kalmasına
neden olurlar. Epitel hücrelerinde adenilil siklazı aktive ederek barsak lümenine tuz ve su
salgılanmasını artırabilirler; yüksek dozda, bu hücreler üzerinde zedeleyici etki yapabilirler.
Laksatif ilaç olarak eskiden sık kullanılan sıvı parafinin yerini almışlardır.
Etkileri, alınmaya başlandıktan sonra 1-2 gün içinde belirgin duruma gelir.
Bu grupta dokuzat sodyum (dioktil sodyum sülfosüksİnat), dokuzat potasyum (dioktil potasyum
sülfosüksİnat) ve dokuzat kalsiyum (dioktil kalsiyum sülfosüksİnat) bulunur.
Oral yoldan kullanılırlar; barsaktan kısmen absorbe edilirler ve karaciğerden geçerken safra içinde
itrah edilirler. Yan tesiri en az olan laksatif ilaçlardandır; ancak etkinlikleri düşüktür.
2. KİTLE OLUŞTURAN LAKSATİFLER
Gastrointestinal kanalda sindirilmeyen ve absorbe olmayan bitkisel kaynaklı heterojen
polisakkaridlerdir.
Fizikokimyasal bakımdan hidrofilik kolloidlerdir; su ile temas ettiklerinde su tutarak şişerler ve kitleleri
artar.
Oral yoldan alındıklarında bu durum gastrointestinal kanal içinde meydana gelir; böylece feçesin
yumuşak kalmasını sağlarlar.
Laksatif etkilerinin tam olarak ortaya çıkması tedavinin 2. veya 3. günlerinde olur.
Bu tür maddelere eczacılıkta müsilaj adı da verilir. Laksatif olarak sık kullanılan ilaçlardır.
Paradoksik olarak kronik sulu diyare olgularının tedavisi için de kullanılırlar.
Bu durumda feçesin suyunu ve safra asidlerini şekilli bir kitle halinde tuttuklarından defekasyon
sıklığını azaltırlar ve feçesin niteliğini düzeltirler.
2. KİTLE OLUŞTURAN LAKSATİFLER
Kitle oluşturan laksatiflerin etkisi geç başlamakla birlikte (yaklaşık 72 saat) kişide var olan
gaz, şişkinlik ve kramp gibi semptomları şiddetlendirebilir. Kademeli olarak dozlarının
artırılması söz konusu bu etkilerin şiddetini azaltabilir.
Feçesin kitlesini artıran laksatifler kolostomi, ileostomi, hemoroid, anal fissür, divertikül
hastalığına eşlik eden kronik diyare ve iritabl kolon sendromu olan hastaların tedavisinde,
ayrıca yardımcı tedavi olarak ülseratif kolite yararlıdır.
Kitle oluşturan laksatifler mutlaka yeterli miktarda sıvı ile alınmalıdırlar aksi takdirde
barsak tıkanmasına neden olabilirler.
Metilselüloz, Psyllium tohumları ve saflaştırılmış koloidi, Kalsiyum polikarbofil, Agar, Kepek
3. OSMOTİK LAKSATİF-PÜRGATİFLER
Katyon ve/veya anyon kısmı gastointestinal kanaldan absorbe edilmeyen veya düşük
oranda absorbe edilen tuzlar veya organik maddelerdir.
Barsakta absorbe edilmeden kalan ilaç, beraberinde su tutarak feçesin sulu kalmasına
neden olur ve ayrıca, barsak çeperinin gerilmesi sonucu motiliteyi artırır.
Osmotik etkili ilaçlar, oral yoldan uygulananlar arasında en çabuk etki yapan
pürgatiflerdir; alındıktan 2-3 saat sonra sulu diyare oluşturarak barsakları temizlerler.
Aç karına ve fazla miktarda su ile birlikte alınmaları etkinin daha çabuk başlamasını
sağlar.
3. OSMOTİK LAKSATİF-PÜRGATİFLER
Başlıcaları;
magnezyum tuzları (magnezyum sülfat, magnezyum sitrat, magnezyum oksid ve hidroksid),
sodyum tuzları (sodyum sülfat, sodyum fosfat, sodyum difosfat, sodyum bikarbonat),
potasyum sodyum,
tartrat, gliserol, sorbitol, mannitol, laktuloz ve makrogoller’dir.
Magnezyum tuzlan barsağın hızla boşaltılmasını gerektiren durumlarda yararlıdır.
Fosfatlı lavmanlar radyolojik, endoskopik ve cerrahi girişimden önce barsakların
boşaltılmasında kullanılır.
4. STİMÜLAN LAKSATİF-PÜRGATİFLER
Barsak mukozası üzerinde tahriş edici etki yaparlar.
Bazılarının temas ettikleri yerde duyusal sinir uçlarını, sirküler ve longitüdinal düz kas
tabakaları arasında yer alan parasempatik gangliyon hücrelerini (Auerbach pleksusunu) ve
direkt olarak düz kasları stimüle ederek barsak motilitesini hızlandırdıkları ve itici
kasılmaları güçlendirdikleri ileri sürülmüştür.
Sindirim sistemi enzimleri üzerinden oluşan etkileri ve mukoza epitel hücreleri üzerindeki
toksik etkileri nedeniyle suyun absorpsiyonunu azalttıkları ve salgılanmasını artırdıkları
gösterilmiştir.
Bazılarının, in vitro barsak preparatlarında motiliteyi artırmadıkları, hatta barsakta
gevşeme yaptıkları saptanmıştır.
4. STİMÜLAN LAKSATİF-PÜRGATİFLER
Stimülan laksatifler arasında difenilmetan türevleri olan bisakodil, sodyum pikosülfat ve
antrakinon türevi olan sinameki ve dantron bulunur.
Bu grupta bulunan ilaçlar yapıları ve olasılıkla etki mekanizmaları bakımından oldukça
fazla farklılık gösterirler.
Purgatif etkileri alındıktan genellikle 6-12 saat sonra başlar (hint yağı hariç).
Olağan dozda verildiklerinde sulu bir diyareden ziyade, yumuşak veya yarı-sıvı feçes
çıkmasına neden olurlar.
Hint yağı ise 2-3 saat İçinde başlayan sulu bir diyare oluşturur ve barsakları tamamıyla
boşaltabilir.
5. PROKİNETIKLER VE KONSTİPASYONDA KULLANILAN DİĞER İLAÇLAR
Prokinetik ilaçlar gastrointestinal kanalın motilitesini stimüle ederler.
Gastrointestinal düz kasların intrinsik motor aktivitesi otonomik innervasyon, lokal refleksler
ve gastrointestinal hormonlar tarafından modifiye edilmektedir.
Bu aktivite barsak içeriğinin mideden anüse taşınmasını sağlayan ve parçalanma ile
sindirimi kolaylaştıran peristaltik dalgaların oluşmasına neden olur.
Prokinetik ilaçlar gastrointestinal motilitenin artırılması için söz konusu kompleks sistemin
çeşitli noktalarında görev alabilirler.
Metoklopramid, sisaprid, domperidon ve prokinetik özelliğe sahip diğer ilaçlar olan
betanekol veya neostigmin gibi parasempatomimetikler, ve bir makrolid antibakteriyel ilaç
olan eritromisin bu grupta sayılabilir.
6. SU
İnce ve kalın barsağın su ve Na+ absorpsiyon kapasitesinin üstündeki miktarda izotonik tuzlu
su (salin) kısa sürede alınırsa pürgatif etki yapar.
Klinik uygulamada tuzlu su lavajı adı verilen barsak boşaltma yönteminin esası bu olaya
dayanır.
Bunun için sabah aç karına hastaya 250 ml’lik porsiyonlar halinde 10 dakikada bir, toplam
1.5-3 litre izotonik tuzlu su veya dengeli elektrolit solüsyonu içirilir; 60-90 dakika içinde sulu
diyare meydana gelir ve barsaklar temizlenir.
Diyare feçesin belirgin şekilde sıvılaşmasının ve defakasyon sıklığında artmanın eşlik ettiği
bir durumdur.
Akut veya kronik olabilir.
Akut diyare yeteri kadar şiddetli olduğu takdirde, su ve elektrolit (tuz) kaybına ve duruma
göre karın ağrısına neden olur; sonuçta dehidratasyon, hipokalemi ve metabolik asidoz
ortaya çıkar.
Kronik diyare zamanla su ve tuz kaybına neden olabileceği gibi belirgin beslenme
bozukluklarına (bu arada avitaminozlara ve demir eksikliğine) neden olabilir.
Diyare oluşturan etkenler oldukça çeşitlidir. Bunların etkisi altında ince ve kalın barsaklarda başlıca
şu temel bozukluklar oluşur:
(i) Etken, barsakları refleks sonucu veya doğrudan doğruya stimüle ederek primer etkisiyle barsak
motilitesini hızlandırır; su ve tuz absorpsiyonu ve feçesin şekillenmesi için gereken zaman
azaldığından feçes sulu çıkar,
(ii) Etken mukoza epitelyum hücrelerinde su ve tuz absorpsiyonundan sorumlu mekanizmayı (Na+,
K+’a-bağımlı ATPaz’ı) inhibe eder ve/veya su ve tuzun lümene salgılanmasından sorumlu adenilil
siklazı aktive eder (kolera ve diğer bazı bakteriyel toksinlerin yaptığı gibi). Bu olaylar sonucu barsak
lumeni içinde suyun birikmesi, kendi başına ve bazen, ilave olarak, barsak çeperini gerdiği için
peristaltik hareketleri hızlandırarak diyareye neden olur,
(iii) Etken, mukoza epitel hücreleri üzerindeki toksik etkisiyle zedelenme yaparak, onların
permeabilitesini artırdığı için veya mukozada iltihap oluşturduğu için diyareye neden olur.
Diyareye yol açan etkenler arasında çeşitli bakteriler, diğer mikroorganizmalar, besinler
içinde oluşan toksinler, çeşitli ilaçlar ve diğer kimyasal etkenler, barsakta sindirim
enzimlerinin azalması ve safra asidlerinin çoğalması gibi durumlar bulunur.
Diyare tedavisinde kullanılan palyatif etkili ilaçlar etki mekanizmalarına göre beş grupta
toplanırlar:
(i) Opiyatlar ve diğer opioidler
(ii) Parasempatolitik ilaçlar
(iii) Adsorban ve kitle oluşturan ilaçlar
(iv) Oral rehidratasyon tuzları ve
(v) Diyarenin özgül tedavisi için kullanılan ilaçlar.
1. OPİYATLAR VE DİĞER OPİOİDLER
Kalın barsaktaki sirküler düz kaslarda spazm yapmak, itici peristaltik hareketleri inhibe etmek ve
artmış olan sıvı salgılanmasını azaltarak antidiyareik etki yaparlar.
En çabuk ve en güçlü etki yapan antidiyareik ilaçlardır.
Bu etkilerini temel olarak mü-opioid reseptörleri aracılığı ile gösterirler.
Akut diyare olgularında kısa süre kullanılmaları halinde bağımlılık yapma potansiyelleri bir sorun
oluşturmaz.
Kronik diyare gibi uzun süre kullanılmalarını gerektiren durumlarda bağımlılık oluşturmaları
mümkündür.
Bu grup ilaçların en yenisi olan loperamid, bağımlılık yapma potansiyeli en düşük olan antidiyareik
opioid ilaçtır.
1. OPİYATLAR VE DİĞER OPİOİDLER
Uyuşukluk, baş dönmesi, ağız kuruluğu, bulantı, kusma, halsizlik, ciltte kızarıklık ve ürtiker
gibi yan tesirler oluştururlar.
Alkol, benzodiazepinler, barbitürat ve diğer hipnosedatif ilaçların etkilerini potansiyalize
ederler.
Emziren kadınların sütü içinde bebeğe geçebilirler ve onda kabızlığa neden olabilirler.
Karaciğer yetmezliği olanlarda hepatik komaya neden olabilirler.
Antidiyareik etkilerine karşı kullananlarda zamanla tolerans oluşmaz.
Antidiyareik olarak başlıca aşağıdaki beş opioid ilaç veya preparat kullanılır.
Kodein, Difenoksilat, Loperamid, Opyum tentürü, Paregorik eliksir.
2. PARASEMPATOLİTİK İLAÇLAR
Atropin ve benzeri ilaçlar, terapötik doz aralığının üst sınırına yakın dozlarda birçok yan
tesir pahasına barsaklarda peristaltik hareketleri azaltarak zayıf antidiyareik etki, fakat
güçlü antispazmodik etki yaparlar.
Diyarenin rutin olarak tedavisi için değil, ona eşlik eden spazm ve kolik hallerinin
giderilmesi için kullanılabilirler.
Barsak salgısını azaltıcı etkileri zayıftır.
3. ADSORBAN VE KİTLE OLUŞTURAN İLAÇLAR
Atapulgit, kaolin ve benzerleri
Aktive edilmiş atapulgit ve kaolin gibi hidrate aluminyum silikat bileşikleri toz, tablet ve süspansiyon
şeklinde antidiyareik olarak kullanılırlar.
Pektin adı verilen ve elma ve turinçgillerin kabuğu gibi bitkisel kaynaklardan elde edilen bir
polisakkarit, alüminyum silikat bileşikleri ile kombine olarak kullanılır.
Pektin, kolon bakterilerinin yaptığı amonyak sentezini azaltarak feçes içinde azot kaybını artırır;
dolaşıma kalın barsaktan amonyak girişini azaltır.
Sayılan ilaçların adsorban olmaları nedeniyle, barsak mukozasını irrite eden toksin ve diğer kimyasal
etkenleri bağlamaları ve feçesin kıvamım koyulaştırmaları sonucu etkili oldukları ileri sürülmüştür.
Pektin, kitle oluşturan ilaçlar gibi su tutabilir.
3. ADSORBAN VE KİTLE OLUŞTURAN İLAÇLAR
Bizmut bileşikleri
Bizmutun subgallat, subnitrat, subkarbonat ve subsalisilat tuzları tablet veya süspansiyon
şeklinde, adsorban etkili antidiyareik olarak kullanılırlar. Antidiyareik etkilerinin niteliği,
alüminyum silikat bileşiklerininkine kısmen benzer. Onlar gibi adsorban etki yaparlar.
Ayrıca E. coli ve diyare etkeni diğer bakteriler ve viruslar üzerinde öldürücü etkileri vardır.
Metilselüloz ve benzerleri
Metilselüloz ve benzeri kitle oluşturan laksatif ilaçlar, diyare olgularında barsak
lümenindeki suyu tutmak ve kitle oluşturmak suretiyle feçesin viskozitesini artırırlar ve
defekasyon sıklığını azaltabilirler. Bu ilaçlar barsakta safra asitlerini de bağlayabilirler; bu
etkilerinin de antidiyareik tesirlerine katkısı bulunabilir.
4. DİYARENİN ÖZGÜL TEDAVİSİ İÇİN KULLANILAN İLAÇLAR
Çeşitli Shigella ve Salmonella türleri ile enteropatojenik E. coli türleri en fazla diyareye
neden olan etkenler arasındadır.
Bunlara ve ayrıca Vibrio cholerae, Campylobacter ve enterit etkeni olan diğer bakterilere
ve Entamoeba histolytica ve Giardia gibi protozoonlara karşı kullanılan kemoterapötik
ilaçlara bu sınıfta yer alır.
Ancak infeksiyöz ishallerin bir bölümü enteropatojen viruslara (Rotavirus’lar gibi) bağlıdır
ve onlara etkili bir antimikrobik ilaç halen yoktur.
5. ORAL REHİDRATASYON TUZLARI (ORT)
Oral rehidratasyon tuz karışımları belirli ölçüde suda çözülerek oral rehidratasyon sıvısı
veya solüsyonu (ORS) şeklinde kullanılırlar.
ORS’nin en yaygın kullanılış yeri akut infeksiyöz diyareye eşlik eden dehidratasyon ve
asidoz halinin tedavisidir.
Birkaç gün veya daha uzun süren diyare veya daha kısa süren ağır diyare, feçesle,
izoosmotik sıvı, bikarbonat ve potasyum kaybı sonucu, ciddi metabolik bozukluklara neden
olur; bunlar dehidratasyon, metabolik asidoz ve potasyum eksikliğidir.
Bu bozuklukların düzeltilmesi için dehidratasyonun derecesine göre i.v. veya oral elektrolit
solüsyonları verilerek rehidratasyon yapılmalıdır.
Ağır dehidratasyon hallerinde (kolerada olduğu gibi) i.v. laktatlı Ringer solüsyonu uygulanır.
Kusma mide ve ince barsağın üst kısmının içeriğinin diyafragma ve karın kaslarının
kasılması sonucu ağız yolundan dışarı boşalmasıdır.
Kusmaya çoğu kez, salivasyon (ağızdan salya akması), üşüme-titreme, ciltte solma ve
terleme gibi otonom sinir sisteminin aktivasyonuna bağlı belirtiler eşlik eder.
Kusma öncesinde, fenalık duygusunun ağır bastığı özel bir duyumsama durumu olan bulantı
ortaya çıkar; kusma sırasında da devam eder.
Bulantı ve kusma hali tek sözcükle emezis diye adlandırılır.
Kusma nörofizyoloji bakımından karmaşık bir reflekstir ve beyin sapında bulunan kusma
merkezi tarafından koordine edilir.
Bulantı ve kusma bir hastalık değil, çeşitli hastalıkların semptom ve işaretlerinden biridir.
Kusma merkezi, santral sinir sisteminde (SSS) 4. ventrikülün tabanında ve kemoreseptör
tetikleyici bölgenin (CTZ, chemoreceptor trigger zone) hemen yanında yer alır.
Bu merkez aşağıda belirtilen kusma ile ilgili hareketleri başlatan ve onları koordine eden
motor bir merkezdir.
Bu merkezden kalkan eferent uyarılar kusmanın üç dönemini oluşturan aşağıdaki olayları
koordine eder:
(i) Boşalma-öncesi: Bu sırada midede genel bir gevşeme ve ters peristaltik hareketler
(retroperistaltizm) ortaya çıkar; bunlar normalde olduğu gibi antruma doğru değil,
kardia’ya doğrudur,
(ii) Öğürme: Glottis kapalı durumda iken gelişen karın, diyafram ve interkostal kasların
kasılması durumudur; kasılmaların kuvveti, öğürme aşamasında mide içeriğini dışarı atmaya
yeterli değildir.
(iii)Boşalma: Yukarıda sayılan kasılmaların kuvvetlenmesi, mide fundus kaslarının,
gastroözofageal sfinkter ile yukarı özofagus sfinkterinin gevşemesi sonucu mide içeriği
dışarı boşaltılır. Bu sırada epiglottis larenksi kapatmış ve solunum tutulmuştur.
Antiemetik ilaçlar emezis halini (bulantı, kusma ve öğürmeyi) önleyen veya ortadan kaldıran
ilaçlardır. Etki yerleri genellikle SSS’dir. Ancak ilaçların çoğunun Periferik yapılardaki etkilerinin
antiemetik etkinliklerine büyük katkısı vardır.
Çeşitli yerlerden gelen duyusal uyarılar, emezis refleksini aktive ederler, bunların başlıcaları
şunlardır:
(i) Gastrointestinal kanal mukozası ve diğer viserlerdeki duyusal sinir uçlarının patolojik olaylar
(iltihap ve iskemi gibi) ya da ağızdan alman ilaç, zehirli madde veya bakteri toksinleri ile uyarılması:
(ii) SSS içinde oluşan uyarılar:
(iii) Kemoreseptör tetikleyici bölge (KTB/CTZ)’nin sistemik dolaşıma giren ilaçlar, diğer ksenobiyotikler
ve endojen toksinler tarafından direkt olarak uyarılması:
I. EMETİK İLAÇLAR
Ağızdan alınan maddelerle olan akut zehirlenmelerin tedavisi gibi kısıtlı bir amaçla hastayı
kusturmak ve böylece midedeki zehiri uzaklaştırmak için kullanılan ilaçlardır. Ayrıca birçok ilacın
(özellikle ağız yolundan alındığında) bir yan tesir olarak ortaya çıkan zayıf, bazen güçlü emetik etkisi
vardır.
Emetik ilaç olarak günümüzde parenteral yoldan verilen apomorfin ve ağız yolundan verilen ipeka
kullanılır. İpekanın kusturucu etkisi esas olarak içinde bulunan emetin adlı alkaloide bağlıdır.
Apomorfin sadece parenteral olarak verilebilir ve CTZ’yi direkt olarak uyararak bulantı ve kusmaya
neden olur. Ağızdan verilen ilaçların çoğu, mide mukozasındaki aferent sinir uçlarını uyararak kusma
merkezini esas olarak duyusal sinirler aracılığı ile stimüle ederler. Ancak, bu ilaçlar deneysel olarak
(örneğin köpeklere) i.v. yoldan verilirlerse CTZ’yi uyarabilirler ve apomorfin gibi bu mekanizma ile
kusma oluştururlar.
Çeşitli hastalıklar, zehirlenme, taşıt tutması ve bazen gebelik sırasında oluşan devamlı
emezis hallerinin ve kemoterapiye bağlı veya postperatif emezisin önlenmesi veya tedavisi
için kullanılan ilaçlardır.
Genel bir kural olarak emezisi önlemekte, tedavi etmeye göre daha başarılı olurlar.
Emezisi önlemek için söz konusu ilaçların ağız yolundan alınan müstahzarlan tercih edilir;
tedavi için ise süpozituvarları veya parenteral verilişe özgü preparatları daha yararlıdır.
Emezis oluşturan etkenlerin farklı mekanizmalarla etki yapmaları gibi, antiemetik ilaçlar da
değişik mekanizmalarla etkinlik gösterirler. Bundan dolayı belirli bir durumda bir
antiemetik ilaç türü etkili olduğu halde, diğer tür antiemetikler etkisiz bulunabilir.
Bazı durumlarda, emezis tamamen psikolojik nedenlere bağlıdır veya emezis oluşmasında
psikolojik etkenlerin kısmen katkısı vardır. Böyle durumlarda plasebo veya hipnosedatif bir
ilaç da emezisi geçirebilir.
Antiemetik ilaçlar, farmakolojik etki kalıplarına göre aşağıdaki gruplar halinde
sınıflandırılırlar.
Bunlardan metoklopramid ve benzerlerinin prokinetik etkisi de vardır.
1. SKOPOLAMİN (HYOSİN) HİDROBROMÜR
Parasempatolitik etkili bir belladon alkaloididir. Antiemetik etkisi diğer belladon alkaloidi
olan atropininkine göre daha fazladır.
Antiemetik etkisi, beyin sapında vestibüler yolaklar üzerinde yer alan kolinerjik sinapsları
bloke etmesine bağlı olabilir.
Vestibüler sistemin uyarılmasına bağlı olarak gelişen taşıt tutmasının önlenmesi için kullanılır.
Etkisi kısa olduğu için ve dozu tekrarlandığında yan tesir sıklığı arttığı için daha ziyade kısa-
süren yolculuklardan önce bir kez alınması tercih edilir.
2. ANTİHİSTAMİNİKLER
Difenhidramin, onun kloroteofilin türevi olan dimenhidrinat, hidroksizin, siklizin, buklizin, meklizin,
sinarizin ve fenotiazin türevi bir ilaç olan prometazin gibi histamin H1 reseptör blokörü klasik
antihistaminikler.
Aşağıda belirtilen durumlarda antiemetik etki gösterirler; bu ilaçların vertigoyu giderici (antivertigo)
etkileri de vardır:
(i) Taşıt tutması ve vestibüler kaynaklı diğer bulantı-kusma halleri (Meniere sendromu, labirintitis ve
iç kulak üzerindeki cerrahi girişimler gibi),
(ii) (ii) Gebelik kusmaları,
(iii) Bazıları diğer durumlarda da etkilidirler.
3. NÖROLEPTİK İLAÇLAR
Fenotiazin türevi nöroleptik ilaçların alifatik ve piperazin türevi olanları veya butirofenon
türevi nöroleptik ilaçlardan haloperidol, CTZ’yi inhibe ederek, bu yapının uyarılmasına
bağlı emezis hallerinin tedavisinde yararlı olurlar.
Bunlar içinde en güçlü antiemetik etki gösterenler piperazin türevi olan proklorperazin,
trifluoperazin ve perfenazin’dİr.
Alifatik bileşiklerden klorpromazin, asepromazin ve promazin de antiemetik olarak
kullanılabilir; ancak sedatif etkilerinin daha fazla oluşu nedeniyle tercih edilmezler.
4. METOKLOPRAMİD ve BENZERLERİ
Metoklopramid, benzamid türevi bir dopamin antagonistidir. Bir antiaritmik ilaç olan prokainamide yapıca benzer,
fakat onun kardiyak etkilerini belirgin derecede göstermez.
Metoklopramid aşağıdaki indikasyonlarda antiemetik olarak kullanılır:
Klorpromazin ve benzeri antiemetiklerinkine benzer; postoperatif kusmaya karşı ve toksine, antineoplastik
kemoterapiye, radyasyona, kronik böbrek yetmezliğine, morfin ve benzeri narkotik analjeziklere bağlı kusmaya karşı
kullanılır. Gastroduodenal ve biliyer hastalıklarla ilişkili emezise karşı fenotiyazinlerden daha üstündür. Gebelik
kusmasına karşı etkilidir; fakat bu indikasyonda kullanılması genellikle tavsiye edilmez. Antineoplastik ilaçlara veya
radyasyona bağlı emezisi önlemek için tek ve yüksek dozda verilen metoklopramid bir alternatiftir, ancak 5-HT3
reseptör antagonistlerinin kullanıma girmesinden sonra eskiye oranla daha az tercih edilmektedir. Deksametazon
(günde 10-20 mg i.v. 5 dakika süren injeksiyon veya infüzyon) ile kombine edilmesi, kanser kemoterapisine bağlı
emezisteki etkinliğini artırır. Hiperprolaktinemi yaptığından meme kanserinin kemoterapisi sırasında ortaya çıkan
kusmaya karşı kullanılmamalıdır. Migren nöbeti sırasında ortaya çıkan bulantı ve kusmayı inhibe edebilir. Taşıt
tutmasını önlemekte yararsızdır,
En sık görülen yan tesirleri uyuşukluk, ağız kuruluğu, konstipasyon veya diyare, halsizlik ve ciltte alerjik döküntülerdir.
Bazen ajitasyon, methemoglobinemi, dilde ve orbitada ödem yapabilir.
5. DOMPERİDON
Etki kalıbı bakımından metoklopramide yakından benzeyen butirofenon türevi bir antidopaminerjik ilaçtır.
Dopamin D2 reseptörleri bloke eder. Metoklopramid gibi mide- barsak motilitesini artırır.
Metoklopramid ve fenotiyazinlere göre önemli bir üstünlüğü SSS'ne çok az girmesi ve bu sistemle ilgili yan
tesirleri, ekstrapiramidal olanlar dahil oluşturmaması veya nadiren yapmasıdır.
Metoklopramid gibi antiemetik ve prokinetik olarak kullanılır. Özellikle gastroenterit sırasında ortaya
çıkan bulantı ve kusmalara, postprandiyal (yemek-sonrası) bulantı ve kusmalara, fonksiyonel dispepsilere,
kafa travmalarına, hemodiyalize, antineoplastik tedaviye ve radyasyon tedavisine bağlı bulantı ve
kusmalara ve Parkinson hastalığı tedavisinde kullanılan bromokriptin ve benzeri dopaminerjik agonist
ilaçların yaptığı bulantı ve kusmalara karşı yararlı bulunmuştur.
Yan etkileri metoklopramidinkilere göre daha seyrek görülür. Nadiren gastrointestinal bozukluk ve karın
krampı yapabilir. İntravenöz injeksiyonunun nadir de olsa kardiyak arrest yaptığı bildirilmiştir. İntravenöz
injeksiyonu yavaş yapılmalıdır.
6. ANTİSEROTONERJİK ANTİEMETİK İLAÇLAR
Kanser ilaçları ve radyoterapinin yaptığı emezisin ve ayrıca postoperatif emezisin
önlenmesi ve tedavisi için kullanılırlar. Taşıt tutmasının önlenmesinde etkili değildirler.
En sık, şiddetli bulantı-kusma yapan yüksek derecede emetojenik kanser ilaçlarının
(sisplatin, siklofosfamid, doksorubisin, karboplatin, dakarbazin vb. gibi) yaptığı bulantı ve
kusmayı ve ayrıca daha düşük maliyetli tedaviye yanıt vermeyen hafif veya orta derecede
emetojenik etkili kanser ilaçlarının yaptığı bulantı ve kusmayı önlemek için kullanılırlar.
Postoperatif bulantı ve kusmaya da etkilidirler.
Ondansetron hidroklorür, Granisetron hidroklorür, Tropisetron, Palonosetron
7. TRİMETOBENZAMİD
Zayıf dopamin D1 reseptör blokörü etki gösteren bir ilaçtır.
Antiemetik etkisinin mekanizmasının nöroleptiklerinkine benzediğine inanılmaktadır.
Parenteral verildiğinde, özellikle yüksek dozda, ekstrapiramidal yan tesirler yapabilir.
Yan tesirleri az olan bir antiemetik ilaç sayılır; ancak antiemetik etkinliği de düşüktür.
CTZ’yi inhibe eder.
Etki süresi 4-6 saat kadardır.
Antiemetik etkisi fenotiazinlerinkine göre zayıftır; bu nedenle onların kullanıldığı
endikasyonlarda tercih edilmez.
SİNDİRİM SİSTEMİNİ ETKİLEYEN DİĞER İLACLAR
Sindirim sistemini etkileyen diğer ilaçlar arasında
dijestanlar,
koleretik ve kolagog ilaçlar,
safra taşım temasla çözebilen ilaçlar ile
en sonda bireysel olarak belirtilen bazı ilaçlar bulunur.
1. DİJESTANLAR
Mide mukozasındaki bezler tarafından salgılanan hidroklorik asit ve pepsin, pankreas
tarafından salgılanan amilaz, lipaz ve tripsin enzimleri ile karaciğer tarafından safra içinde
salgılanan safra asidleri sindirimle ilgili çeşitli olaylarda rol oynarlar.
Bu maddelerin yetersiz miktarda salgılanmasına bağlı sindirim bozukluklarında bunlar
dışarıdan ilaç olarak verilerek replasman tedavisi yapılır.
Bu ilaçlar, dijestanlar (sindiriciler) diye adlandırılırlar.
Sindirimdeki önemlerinin değişik olması nedeniyle ilaç olarak dışarıdan verildiklerinde
yarar dereceleri farklıdır.
1. DİJESTANLAR
Pankreas enzimleri
Kronik pankreatit, pankreas salgısının mekanik engeller nedeniyle ince barsağa akamaması,
pankreasın ve çevresindeki dokuların tümörleri gibi durumlarda veya pankreatektomiden sonra
barsak suyunda amilaz, tripsin ve lipazın azalması veya bulunmaması sindirimi önemli ölçüde bozar.
Bu durumda steatore, azotore ve uzun sürdüğü takdirde beslenme bozuklukları (protein eksikliği ve
yağda çözünen vitaminlerin eksikliği gibi) ortaya çıkabilir.
Domuz ve diğer kasaplık hayvanların pankreasından ekstraksiyon suretiyle elde edilen, amilaz, lipaz,
ve tripsin etkinliği standartlaştırılmış pankreatin ve pankrelipaz gibi preparatlar yukarıda sayılan
durumlarda yararlı olurlar.
Yan tesirleri: Yabancı protein içermeleri nedeniyle, pankreatin ve pankrelipaz alanlarda nadiren
alerjik belirtiler gelişebilir.
1. DİJESTANLAR
Safra asitleri
Safra asitleri kolik asit, kenodezoksikolık asit ve dezoksikolik asit’dir.
İlk ikisi esas safra astdleridir; karaciğer hücrelerinde kolesteroldan sentez edilirler ve safra
içinde duodenuma itrah edilirler.
Üçüncü madde karaciğerde değil, kalın barsakta barsak florasındaki bakteriler tarafından
kolik asidin indirgenmesi sonucu oluşur; ilaç olarak da üretilir.
Safra asitleri ince ve kalın barsaklardan (özellikle ileumdan) reabsorbe edilirler ve
enterohepatik siklusa girerler. Bu olayla barsaktan asitlerin geri alınması, sanal olarak
günde 5-10 kez tekrar edilir.
1. DİJESTANLAR
Safra asitleri
Safra ve safra asitlerinin başlıca fonksiyonları şunlardır:
(i) Safra içinde kolesterolün çökmesini önlemek,
(ii) Yağların barsak suyunda emülsifikasyonunu (suda asılı ufak sıvı partikülleri şeklinde dağılmalarını)
sağlamak,
(iii) Yağların ve yağda çözünen vitaminlerin barsaktan absorpsiyonunu sağlamak. Ayrıca bazı ilaçların
da barsaktan absorpsiyonunu artırabilirler.
Safra asitlerinin üretiminin, salgılanmasının (bazı karaciğer ve safra yolları hastalıklarında olduğu
gibi) veya enterohepatik siklusla geri alınmasının (ileum rezeksiyonu ve iltihabı halinde olduğu gibi)
azaldığı durumlarda yağların sindirimi bozulur ve yağlar sindirilmeden feçesle atılır (steatore oluşur).
Safra içinde, safra asidi/kolesterol oranının azalması kolesterol taşlarının oluşmasına zemin hazırlar.
1. DİJESTANLAR
Pepsin
Mide mukozasındaki bezler tarafından salgılanan bu proteolitik enzim, asit ortamda besin içindeki
proteinlerin kısmi hidrolizini sağlayarak onları daha ufak moleküllü peptonlara dönüştürür.
Proteinlerin sindiriminde rol oynayan esas enzim, pankreas tarafından salgılanan tripsindir. Pepsinin
sindirime katkısı ikincil önemdedir ve yokluğunda protein sindirimi pek bozulmaz.
Pepsin, domuz ve diğer kasaplık hayvanların midesinden ekstraksiyonla elde edilir; etkisi
standartlaştırılmış kuru toz halinde bulunur.
Pepsinin, hipoklorhidri ve aklorhidri gibi asitle birlikte pepsin salgısının da azaldığı veya durduğu
durumlarda kullanılması tavsiye edilmişse de yararı şüphelidir.
Mide suyu pH’sinin 4-4.5 ’un üstünde olduğu durumlarda etkisizdir.
2. KOLERETİK İLAÇLAR
Karaciğer hücrelerinden safranın itrah hızını artırarak safra hacmini (debisini) çoğaltan
ilaçlardır.
Bilüribin itrahını da genellikle hızlandırdıkları görülmüştür.
3. KOLAGOG İLAÇLAR
Bazı ilaçlar (i.v. kolesistokinin, ağızdan alman veya kateterle duodenum içine verilen
magnezyum sülfat veya pepton gibi), direkt olarak veya refleks sonucu safra kesesini
kasarak, onun içinde geçici olarak depo edilmiş olan safranın boşalmasına neden olurlar.
Bunlara kolagog veya kolesistokinetik ilaçlar adı verilir.
Aç karna çiğ yumurta sarısı içilmesi de refleks sonucu kolagog etki oluşturur.
Doğal bir kolagog barsak hormonu, kolesistokinindir.
Kolesistokinin safra kesesinin düz kaslarında direkt olarak kasılma yapar.
4. SAFRA TAŞINI ÇÖZEBİLEN İLAÇLAR
Kolelitiyazisin ilaçla tedavisinde kısıtlı bir yararlan vardır.
Bu hastalığın tedavisinde cerrahi girişim (kolesistektomi ve tercihen laparoskopik kolesistektomi) birinci planda yer alan
tedavi şeklidir.
İlaç-dışı diğer bir uygulama ekstrakorporeal şok dalgalı litotripsi ile taşların kese içinde mekanik olarak
parçalanmasıdır.
Radyoopak- olmayan ufak taşlı olgularda özellikle kadınlarda, şişman olmayan kimselerde ve serum kolesterol düzeyi
yüksek olanlarda, iki ilaçla (Ursodiol, Kenodiol) uzun süreli tedavi yararlı olabilir.
Özellikle cerrahi girişime razı olmayan hastalarda veya cerrahi girişimin riskinin yükseldiği yaşlı hastalarda diğer
koşullar da uygunsa, uygulanmaları düşünülebilir.
Sadece kolesterol taşlarına karşı etkilidirler.
Bu taşlar radyoopak değildirler. Ancak, radyoopak olmayan safra taşlarının hepsi, kolesterol taşı değildir. Bundan
dolayı, bu ilaçlarla tedaviye başlamadan önce radyolojik incelemeye ilave olarak, duodenum kateteri ile alınan safra
numunesinin bileşiminin incelenmesi de gerekir.
5. TEMASLA TAŞI ÇÖZEBİLEN İLAÇLAR
Monooktanoin: Semisentetik yapılan deterjan nitelikli bir monogliserittir.
Bir mililitresi 120 mg kolesterolü hızlı bir şekilde çözer.
Kolesistektomi girişiminden sonra olguların yaklaşık % 1-5’inin koledok kanalında taş kalır;
onları eritmek için kullanılır.
Bunun için, ameliyat sırasında rutin olarak safra kanalına yerleştirilen T-borusu içinden
perfüzyon şeklinde lokal uygulanır.
6. DİĞERLERİ
Kolestiramin: Siroz ve diğer bazı karaciğer hastalıklarında safra asitlerinin karaciğerden
itrahının azalması, onların kanda birikmelerine yol açar. Buna bağlı olarak kaşıntı ve
bradikardi gibi toksik belirtiler ortaya çıkar. Kolestiramin verilerek bu durum düzeltilir;
terapötik etkisi 1 - 2 haftalık tedaviden sonra belirir.
Simetikon: Dimetilpolisiloksanlar adı verilen polimer organik silisyum bileşikleri ile silika
jelinin karışımından ibaret bir sürfaktan ilaç olan dimetikon’un aktive edilmiş şeklidir. Mide-
barsak kanalı içinde gazların köpük oluşturmasını önler. Midede toplanan köpüğün ortadan
kalkmasını, hava habbelerinin birleşerek geniş bir hava hacmi oluşturmasını ve bu şekilde
toplanan havanın geğirme suretiyle atılmasını kolaylaştırır; ayrıca gastroözofageal refluyu
(refluksu) azaltır.
KAYNAKLAR
OĞUZ KAYAALP - AKILCIL TEDAVİ YÖNÜNDEN TIBBİ FARMAKOLOJİ 2 (13. BASIM)

Hafta Ders Notu

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Hafta Ders Notu

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Bu sunumda kullanılan metin ve görseller uzaktan eğitim ders materyali

olarak hazırlanmıştır. Sunum yalnızca eğitim amaçlı kullanılabilir. Kaynak

SİNDİRİM SİSTEMİNİ ETKİLEYEN DİĞER İLAÇLAR

Diyare yapan mikroorganizmalar da (Vibrio cholerae gibi) Lieberkühn kriptalarından

You might also like