[Nombre del Padre]

[Cédula de Ciudadanía]

[Dirección de Residencia]

[Teléfono de Contacto]

[Correo Electrónico]

[Fecha]

[Nombre de la Madre]

[Cédula de Ciudadanía de la Madre]

[Dirección de Residencia de la Madre]

[Teléfono de Contacto de la Madre]

[Correo Electrónico de la Madre]

Asunto: Renuncia a la Patria Potestad

Yo, [Nombre del Padre], identificado con cédula de ciudadanía número [Número de Cédula],
residente en [Dirección de Residencia], me dirijo a usted, [Nombre de la Madre], identificada
con cédula de ciudadanía número [Número de Cédula de la Madre] y residente en [Dirección
de Residencia de la Madre], con el fin de manifestar mi voluntad de renunciar a la patria
potestad que ostento sobre nuestra hija [Nombre de la Menor], nacida el [Fecha de
Nacimiento de la Menor].

Entiendo que esta renuncia implica la pérdida de todos los derechos y deberes relacionados
con la crianza, educación, salud y bienestar de [Nombre de la Menor]. Asimismo, libero a
[Nombre de la Madre] de cualquier obligación financiera futura relacionada con el sustento y
cuidado de la menor.

La presente renuncia se realiza de manera consciente, voluntaria y sin coacción de ninguna

índole. Acepto que esta decisión es irrevocable y que, una vez formalizada, no podré reclamar
ni ejercer nuevamente los derechos sobre la patria potestad de [Nombre de la Menor].

Ambas partes acuerdan que esta renuncia será presentada ante las autoridades competentes
para su registro y reconocimiento legal.

Firma del Padre: ___________________________

Fecha: ___________________________