CLINICA ANTIOQUIA S.A. FECHA: 02012024 POR TUBIEN HORA FAC 105608 : NIT: B00190868-1 OD: osa600210701 TELEFONO: vnc: azeazo2e antioguia DIRECCION: ctL 45 49.02 WTAGUI mapas Bee FACTURA ELECTRONICA DE VENTA 881420625 NUMERO 'ID:CC 3997437 MED NIT. soowezse-2 NOMBRE: ALBERTO HERNANDO CARDONA MONTOYA —_| EMPRESA: NUEVA EMPRESA PRONOTORA DE SALUD EDS S.A TELEFONO: 6932575 CARNET: 1 DIRECCION EMPRESA: CARRERA 85K 46486 DIRECCION: 0 ICONTRATO: WUEVAERS RC- PES C* MUNICIPIO: MEDELLIN Epa: _esatos_|SOAT. # TPOUSUARIO: 1 TIE AFLIDO:A No, HISTORIA: 2987437 PP. om PS. HABITACION FECHAINGRESO: 19/122023 071500 FECHAEGRESO 19/1272023071500 ‘AMBULATORIO AUTORIZACION: 212946725 NOMBRE AUTORIZADOR ORDEN FISICA 3/01/2024 12:03:46 ‘7067actdadd7924e29cee2e2t8b700d8frdca0700212674b 1Ba7a4 142297687 74e0G4ccS84bd55S4abcbebceec7O03a8 PROCEDIMIENTOS, 1 CODIGO——SEDE DESCRIPCION FECHATHORA VLRUNITARIO CNT. TOTAL eo1to1 oot BIOPSIA CERRADA DE PROSTATAPOR ABORDAJE TRANSRECTAL ——_105,200,00 1 105.300,00 MAT fitz 108 Crilos manos doASOUVR Orton: 1 UNS + aman DERECHOS DE SALA 18:757,00 25,00 9% 2 soto ESPECIALISTA OX 85.633.00 100.00 % SUBTOTAL CIRUGIAS : 1 108.380,00 3 881701 or ECOGRAFIA COMO GUIA PARA PROC 1612202907500 936700 = 1 967,00 TOTAL ECOGRAFIA COMO GUIA PARA PROCEOIMIENTOS 1 59.367,00 4 e102 ont ECOGRAFIADE PROSTATA TRANSRE 1012202307600 108963,00 1-8 601,00, TOTAL ECOGRAFIA DE PROSTATA TRANSRECTAL 1 108.961,00, 5 ss8101 cot ESTUDIO DE COLORACION BASICA 18122023 071600, 4212800 284. 256,00 TOTAL ESTUDIODE COLORACION BASICA EN BIOPSIA. 2 84256,00 SUBTOTALPROCEDIMIENTOS: 535597400 SUMINISTROS 1 coviGo ‘SEDE DESCRIPCION FECHATHORA VIRUNITARIO. CNT. TOTAL 2 MATERIAL MEDICO ax ooNA 001 AGJA CHIBA20G4.X 206M PARA INYECT 1911272023 07:108.200.00 1,00 104.200,00 ‘TOTAL AGUJA CHIBA 20GA x 20CM PARA INYECTAR SILICONA 140010420000 7 NA 01 AGUA TRU-CUT BIOPSIA 18 x 20-25-90 1022029 07:7204.646,00 1,00 204.846,00 TOTAL AGUJA TRU-CUT BIOPSIA 18 X 20-28-20 100 204.846,00 8 NA 001 _GUIAPLASTICA PARA TRANSDUCTOR DE 1122023071 40.485,00, 1.00 40.485.00 TOTAL GUIA PLASTICA PARA TRANSDUCTOR DE PROSTATAE 1400 40.485,00 ‘TOTAL GRUPO: MATERIAL MEDICO OX 300 349.531,00 6 INSUMOS 9 700855507 001 CLORURO DE SODI0 (0.9%) x250ML__1/1220290r1 3.76300 1.00 3.783,00 + Rems Partcionados por Control de Topes por Usuario + Procedimientos con recargo, ‘La Factora Elocténica de Venta eo asinila a una letra de cambio Ley 1231-2008, Arcuo 774 CCo, Resclucin 204 Feb- 2018, Decreto 1349 agosto 2016, Responsables de IVA. Agen Retanedores dé ICA, Somos Auoretanadores de ICA. La mora en el pago do ost facto ‘cousardintereses mensuales ala tasa méxima permibda parla ley. Aetvided econdmica 8610. Operador Tecnolégico Trarafiiendo SA, NIT s00.032.1594 RESOLUCION NO. 18764027186200 DEL 01/10/22 HASTA 2000723. DESDE ELNO.SS 1943636 HASTAELNO.SS 1800000 Programs Licenciado a: CLINICA ANTIOQUIA S.A. 00190804 710*HOSVITALY DIGITAL WARE SAS. -NIT 830.042244.1 - HOSVITAL-HISCLINICA ANTIOQUIA S.A, FECHA: o2o2024 POR TU BEN HORA FA: 105600 NIT so0190884-1 COD: cEsAo0210701 TELEFONO: ven: azesnece DIRECCION: CLL 45 49-02 ITAGUI ‘222211 Paani FACTURA ELECTRONICA DE VENTA $$1420625 NOMEROD.06 3987437 MED NIT ooreease2 NOMBRE: "ALBERTO HERNANDO CARDONA MONTOYA _| EMPRESA’ NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD EPS 8A TELEFONO: 352675 CARNET: 1 EIRECCION EMPRESA: CARRERA tsk 4once DIRECCION: o| JCONTRATO: NUEVAEPS R.C-Pas-c* MUNICIPIO: MEDELUN con: ssanos [soar ¢ TRO USUARIO. TO AELDO:A No. HISTORIA: 3987437 PP. 0m PS. 0s HABITACION FECHAINGRESO: to/127023 071500 __-FECHAEGRESO tert2n02ve7 1800 ANBULATORIO AUTORIZACION: 212946725 NOMBRE AUTORIZADOR ORDEN FISICA TOTAL CLORURD DE ODIO (mm X70 ME 19) —a7eaa0 to ma G01 JERINGA PX YOML CAI vePULG tsrozemers assan yg eee TOTAL JERIWGA 3 x 1M CiA 704812 PUL to osnce TOTAL cRuPo: NsUMOS 200 a7eno0 SUBTOTAL SUMNISTROS : 5 ssqasaio TOTAL FACTURA: r10.226.00 FomiADEmco comico MEDIO DE PAGO. INSTRUMENTO NO DEFINIOO VALOR A PAGAR POR ENTIDAD o EPS 710.226,00 ee 7 VALOR DESCUENTOS 0,00 ‘ABONOS ¥10 COPAGOS o.00 0.00 SALDO A PAGAR POR EL USUARIO 00 Valor a pager poral usual: CERO PESOS COLOMBANO CON CERO CENTAVOS Valor pagar pri emprosa: fa scree: Gara Soceronvenrses esos couse concent Nit. 809 im ia SA, Tel; 884-1 Fie Pace Reposoioia ResponsabieFaarscin CALLE EAROMAR Susana cen. See CLINICAANTIOGUIATAGUI A Ses eee see iewponuabie pact ceive Fecha Re + toms Parionaos pr Cone de Topes por Usuario + Procedinienos con cecargo. Le Factura Elecnica de Venta se asimta a una letra de cambio Ley 1291-2008, Ariculo 774 CCo. Retolciin 294 Feb. 2018, Deceto 1940 agosto 2018, Responsables do WA. Agenies Relenedores do ICA. Somos Auotetznedores do ICA. La morn en el pape ela tacura ‘sausardinteroses mensvales ala tesa maxima perma por la ley. Actividad econmica 8610. OperadorTecnologce Trenahiendn & x NIT 900.032.1594 RESOLUCION NO. 18764037188200 DEL 01/10/22 HASTA 3010873. DESDE ELNO.SS {943896 HASTAELNO.SS 1800000 Programa Licenciado a; CLINICA ANTIOQUIA 8.A. ‘00100884 Ts0-HOSWITAL* DIGITAL WARE 8.A. - NIT 830.042.246-1 - HOSVITAL HISPouFet sootaosse ieee CONTROL DE FACTURACION X PACIENTE Mes onabon antiogdla Paciente; 3387437 - ALBERTO HERNANDO CARDONA MONTOYA eee a Servicio: _Ambulatorio. Facha de Corte: 17 ana: ‘Ami Procedimionto ‘Ordenado [ En proceso | Realzado | Cancolodos | Regi 7 B02 | ECOGRAFIADE PROSTATA TRANSRECTAL a a ° 3 70% | ECOGRAFIA COMO GUIn PARA PROGEDANENTOS @ 2 7 2 ‘ort0r | DERECHOS DE SALA BIGPSIA GERRADA DE PROSTATA POR ABOROALE a © ° a * Procadtmlentos Ambulatorios ‘Los datos contenidos en este reports no corresponden a la historia clinica Electronica mientras esta no esta implementada ‘en au totalidad, De encontrar Inconslatenciae favor verificar en historia clinica manu sert2n023 *** FIN DEL REPORTE *** 07.0800 SS: A poees1 Ciga AGRO Fat antioquia | CERTIFICACION DE PRESTACION DE SERVIcIos | W=¥#.08 ; — Pagina: 1 det echo ingies fia cee Nombre dei Pasiente. [yg Document. be — RK ue € ps No de Focura Observaciones ; Fume yo axonpatonte x Clonie. oi Card o£. Dooumonto: [x 2/9 LOUGO poses Tesps AUTORIZACION DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: [2 Clinica Antioquia S.A le informa que ls datos personales recoplados en este documento que usted nos autcrza avatar ge utzon pare eerttcar | [2 prestacion de nuestros servicios. Aderias de las fnaidades ostablecidas en su Mawel ce Palcae do Trotsmiene y Praeean ra ea Personalos pubicadas on- www clinicantioguia,com.co. Todo en concorsandia con lootdenado nor aley 18" de 2012p Secon ania aoeCodigo: E-GCS-F.031 | t .__ | DECLARACION CONSENTIMIENTO | Version: 002 antioquia INFORMADO PARA CIRUGIA —_—[ Fecha: Marzo 2019 [Pagina i de> aan Medellon 19 Dice vine aot Pacionte:é Ley Nandd__Cowdana. onheavion: A BZSXABY >y ty que el profesional os : ee ‘opera Te Peta » es widivado por mi diagnéstico de: uenta que toda intervencion quirurgica, de por si implica un riesgo para la salud, tanto por la propia ‘ecnica quirurgica, como por la condicién individual de salud de cada paciente (diabetes, cardiopatias, sipertension arterial, edad, anemia, obesidad, desnutricién, inmunosupresion, alergias, etc), podrian llevar a una serie de complicacianes comunes y potencialmente serias, que pueden requerir tratamientos complementarios. tanto medicos como quiturgicos, asi como cierto porcentaje de mortalidad. as complicaciones pueden ser. ‘NTRAOPERATORIAS Hemouagias Lesiones de érganos vecinos y/o de vias urinarias Trombosis. Coaversion Muerte (intra 0 postoperatoria) Oras. »OSTOPERATORIAS ~cHnes ‘agias con posible necesidad de transfusion (intra 0 postoperatoria) Fistulas (Comunicaciones anormales entre organos). laryo plazo pueden aparecer adherencias ¢ bridas Relvtervencion Sepsis ~ Doior cranico ~~ 0a: GESTION DE CALIDAD Pagina 1 de 2. Codigo: E-GC! i WW abi 27 | | DECLARACION CONSENTIMIENTO Version 002 i antioquia | “INFORMADO PARACIRUGIA — [Fecha Marzs.2019 | Sar Pagina 2 ce: Se me nan explicado las ventajas y desventajas del mismo y, debidamente entendido, acepte ta practica del procedimiento que se me va a realizar. He sido enterado que en caso de presentarse cualquier complicacion, puedo requerir tratamientor ‘omplementarios tanto médicos como quirurgicos. Ademas entiendo que existen otros riesgos de dificil o imposible prevision 0 inadvertides, que pueses ncusive llevar ala muerte. 3¢ me han explicado y entiendo las condiciones y objetivos del procedimiento que se me va ar 15 cuidados que debo tener antes y después de él, se me ha dado la expiicacion en un lenguaje «i sencillo, dandome la opertunidad de preguntar y resolverlas dudas respectivas. Por Io anterior manifiesto que estoy satisfecho con la informacién recibida y que comprendo el alcance y ‘os riesgos del procedimiento. Y en tales condiciones, en pleno uso de mis facultades mentales y de snanera iibre consiento y autorizo el procedimiento descrito hAern ar Ga ae een FIRMA DEL PACIEN: COLBZIFVIT cc ¥Monin, FIRMA DEL RESPONSABLE, FAMILIAR O ALLEGADO. cogs G32°46 0 AUTORIZACION DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES ty China Antioquia S.A le nfs que os datos persanaiesrecopiados en este documento que usted nas atraa 9 tatar ee ublzan para cert Bistosonde nuestros servicios Ademas de os fino idader tefablonaas en su Manual de Polticas de Tratamento y Protecsion de datos Personas. lensncon ww clinieantloquta com.ca, Toss eniconcardaneia conto odenada porlaley 58% de 2012 yelDecreto 1377 de20%3 GESTION DE CALIDAD Pagina 2 de 2we _asonznrinonsmmnes nueva gente cuiciande gente Sem SRR 1S Soe ROE Pos ans ele eeenerae abies Caer man enon an noesehantnin esis Inpreso por RELLY MARCELARODAIGUEZ CORTESPinna L468 Autorizacién Servicios nueva Solietada ot: ‘sor1212023 00.00 Ne Botetud: 1 ‘lsorteads ol: taran0zsor.02 N+ Autorzaclon: (POS) 0763.224631080 Impress et 971272023 07.04 Cédigoeps: EPSO37 ‘Aflixdo: CC 3387437 CARDONA MONTOYA HERNANDO ALBERTO ded:05 Fecha Naclmiento: 0805/1858 Tipo Afllado: Benefciao(SISBEN) Direceldn Afi: MILLA? CL 41626 Departamento: 5 Municiplo: 579 “Teldfono Afllade: (0-8552575 Celular Afllad: 046120437 Correo Elactrénico: IPG Primaria: SUBSIDIADO-E.SE, HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA SEDE PUERTO BERRIO Solletiado por: CLINICA ANTIOQUA SA Nt: e00190888 1 Céaigo: 053600210701 Direcolbn: C45 449-02 Departamento: ANTIOQUIA 05 Munleipo: TAGUI 360 Teldfono: (4}6042836830 COrdanado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL Remitide x: CLINICA ANTIOQUA SA, Nt: 8001908841 Gédgo: 053600210701 Dirscelin: C45 #49 -02 Deparamente: ANTIOGUIA 05 Municip: TAGOI 360 Teléfono: (45047636830 Ubleaciin Paclenta: CONSULTA EXTERNA COrgen: ENFERMEDAD GENERAL De | NOx HIPERPLASIA DE LA PROSTATA sige Canin Descipcin Savio onto 2 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN BIOPSIA + Estoncia de diol) desde ot por 1 ‘Ailado No Cancea Nngun Valor por concaplo de Papo Moderador 0 Conse. Manejo Integral Sogn Guta: Si Firma Afliado o Acudiente ‘Autorttador: ARLEX PERDOMO VIDARTE. “eldfono: 6042836830 (Cargo.o ActWidad: AUTORIZADOR IPS PORTAL WES eta asoszacion es netamente sams y garsniiza que el usuaro tone derecho al sero solctado. La peinencia estas syeta. a ‘revel do Auttoria Micon. ‘Vado por 180 dla 2 pared la ocha de Autorzacn. Relarencia - Cuenta Média: 0762-200814174 ‘Regio impreso por: ARLEX PERDOMO VIARTECLINICA ANTIOQUIA S.A IROMTipOrd] ceriaee face cans onoenes MEDIAS pees tame: C&T —_-ABERTO HERNANDO CARDOHAMONTOYA Tint ti M00 omenEVnereRe PES raston COILIAEATENATIED Cee re oupnnte: Ok HEPLASMOELA STATA cone nerve vy ewe suicenes omSTEAS tore OPS CEMMOADE PROSTATAFOR ABOROAE TANORESTAL need ‘CESAR ANDRES CAPERA LOPEZ Rog. MO. 1032448058 eniteaclon 1052446055, UROLOGA rao wosuralsGLINICA ANTIOQUIA S.A i 200190884 -1 RHSCHFO Pag: 1 de Fecha: 040823 antioguia HISTORIA CLINICA No. CG 3387437 ~ ALBERTO HERNANDO CARDONA MONTOYA Empresa: NUEVA EPSR.C-PBS Afiliado: COTIZANTE NIVEL + Fecha Nacimiento: 0905/1958 Edad actual :65 ANOS Sexo: Masculno. Grupo Sanguineo: _—_—Estado Civil: Sotero(e) Teléfono: 8332575 Direccién: 0 NOREFIERE Departamento: ANTIOQUIA MEDELLIN ‘Ocupacion: NOUSAR [Ninguno de los anteriores Grupo Etnico: Nivel Educativo: PROFESIONAL ‘Atencién Especial: OTROS Discapacidad: Sensorial Grupo Poblacional: OTRO GRUPO POBLACIONAL 'SEDE DEATENCION: 001 CLINICAANTIOQUIATAGUISA Edad: 65 AROS FOUO 1 FECHA 04/08/2023 11:39:07 TIPO DE ATENCION AMBULATORIO. MOTIVO DE CONSULTA PRIMERA VEZ ENFERMEDAD ACTUAL uUROLOGiA [ASISTE CON LA HIJA - MARTA CARDONA ss Akos PROCEDENTE DE PUERTO BERRIO PRIMERA VEZ Mo: “PROSTATAY HEA: URGENCIA +, GOTEO POSMICCIONAL, TENESMO +, NICTURIA 4, NO HEMATURIA, NO PLUO, NO DISURIA. ant ‘OBESIOAD, HTA, EPOC 02 REQUIRIENTE, DMZ ‘OX: HERNIA UMBILICAL, FX DE CADERA, COLECISTECTOMIA ALERGIAS: NO ‘TOXICOS: EXFUMADOR FAMILIARES: NO REFIERE CaP estuoios Ar suuz2 PsA 1192 {UL23 E00 PROSTATA TR: PROSTATA 20866, ‘naP/29 ECO VU RRONES NORMAL ES NO HON, VEGA IN LESIONES, RPM 152/90 PROSTATA 2 Cc. eF ACEPTABLE ESTADO GENERAL, SIN SOR "ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, PENE CON FIMOSIS 4/4, TESTICULOS NORMALES, TR PROSTATA 30 G CON NODULO EN LOBULO IZQUIEROO INDURADD DE 1 cM x FIMOSIS PATOLOGICA PSAY TRANORMALES, -sTue REQUEERE CIRCUNCISION, BX DE PROSTATA, INICIO TAMSULOSINA, CONTROL CON RESULTADOS. LE EXPLICO CLARAMENTE, SE GENERA ‘CONSETIMENTO INFORMADO, ‘740°HOSVITAL* Usuario: 10x2448058CLINICA ANTIOQUIA 8.4 800190884 -1 HISTORIA CLINICA No.CC 3387437 ~- ALBERTO HERNANDO CARDONA MONTOYA Empresa: NUEVAEPSR..PeS ‘Afilado: COTIZANTE NIVEL 1 Facha Nacimianto: 0008/1968 Edad actual :65 80S Saxo: Mascvino Grupo Senguineo: _Estado Givi: Solera) Teléfono; 8332575 Direccién: ° NO REFIERE Departamento: ANTIOQUIA MEDELUN Ocupacion NoUsaR Etnia: Ninguno de ls arteries Grupo Etnlco: Nivel Educativo: PROFESIONAL Atencién Especial; OTROS Discapacidad: Sensoral Grupo Poblacional: OTRO GRUPO POBLACIONAL DIAGNOSTICO N40X —_HIPERPLASIA DE LA PROSTATA, ‘Tipo PRINCIPAL DIAGNOSTICO Né7X —_PREPUCIO REDUNDANTE FIMOSIS Y PARAFIMOSIS Tpe RELACIONADO DIAGNOSTICO 2125 _EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA PROSTATA Tipo RELACIONADO FORMULA MEDICA Cantidad Dosis Desertpeton via Frocuoncia —Accién 180.00 1.00 CAPSULA ‘TAMSULOSINA 0 4 MG CAPSULA DE LIBERACION ORAL 24Horas NUEVO PROLONGADA 04 MS {SADA NOCHE ORDENES DE IMAGENES DIAGNOSTICAS. canudsa Deseripcién 1_BIOPSIA CERRADA DE PROSTATAPOR ABORDAJE TRANSRECTAL Pendants ORDENES DE LABORATORIO. ‘Cantidad Deseripeten 1 UROGULTIVO (ANTIBIOGRAMA CONCENTRACION MINIMA INAIBITORIA AUTOMATIZADO) Pendants |. TIEMPO DE PROTROMBINA [T] Penatonta |L_ TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (PTT) Pendiente |. HEMOGRAMA Iv (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LPendlonta PROCEDIMIENTOS QUIRUGICOS Camda Descripcion 4 CIRCUNCISION SoD Penatonte INTERCONSULTAS INTERCONSULTA PORANESTESIOLOGIA Y REANIMACION Fecha de Orden: 6408/2023 Ordenada OBSERVACIONES ‘CIRCUNCISION RESULTADOS : INTERCONSULTA PORUROLOGIA Fecha de Orden: ow08/2029 Ordenada OBSERVACIONES: ‘CONTROL CON RESULTADOS DE BIOPSIA DE PROSTATA RESULTADOS : ‘CESAR ANDRES CAPERA LOPEZ Rag. 1032448058, ‘UROLOGIA 74.0 "HOSVITAL* Usuario: 1oxza4e0seCLINICA ANTIOQUIA S.A. ‘800190884-1 IMAGENES DIAGNOSTICAS. c ‘ (nica, an loquia PACIENTE: 3387437CC ALBERTO HERNANDO CARDONA MONTOYA EDAD: 65 NUMERO ATENCION: CA1331176 PROCEDIMIENTO: BIOPSIA CERRADA [PERCUTANEA] [CON AGULIA] DE PROSTATA POR ABORDAJE TRANSREGTAL ENTIDAD: NUEVA EPS R.C - PBS “C* FECHA EXAMEN: 19/12/2023 06:36 am FECHA LECTURA: 19/12/2023 08:36 am REALIZADO POR: JOSE GABRIEL LOTERO ROBLEDO RESULTADOS: BIOPSIA DE PROSTATA + GUIA ECOGRAFICA DOPPLER. PPrevio consentimiento informado y explcacién dl procadimiento al paciente, provia verificacién de pruebas de coagulacién en limites Inormales, asepsia y apicacion de anestésico local realiza ecografia transrectal localizando la proslala que mide 3336x52 mm para un volumen aproximado de 35 cc. ‘Bajo guia ecogrtica Doppler tranerectal se introduce aguja #18G y se abtionen 6 muestras de cada lobulo prostalico (2 por cada sextante), ‘Se envian muestras al laboratorio para su andllss. El procedimionto es adecuadamente tolerado por el paciente y no se presentan complicaciones inmediatas, IMPRESO POR: SUSANA CALLE ESCOBAR