Kwestionariusz do umowy zlecenia

Imię Konrad
Drugie imię
Nazwisko Firsiof
Nazwisko rodowe Firsiof
Pesel 02221103131
Miejsce Urodzenia Połczyn-zdrój
Seria i numer dowodu osobistego DBG 805919
Obywatelstwo Polskie
Imię matki Dorota
Imię ojca Zbigniew
Nr konta 57 1050 1559 1000 0092 7832 2087
Adres Zamieszkania Zameldowania Korespondencyjny
Miejscowość Murowana 3 Marca Murowana
Kod 51-503 78-300 51-503
Ulica i numer 35/6 43/8 35/6
Telefon 509146443
Dane dodatkowe osób uczących się do ukończenia 26-go roku życia
Nr legitymacji studenckiej lub uczniowskiej 0001268099
Nazwa uczelni lub szkoły Politechnika Wrocławska
Data wydania legitymacji 2021-10-18
Data ważności legitymacji 31-03-2023
Dane urzędu skarbowego pod który podlega zleceniobiorca
Nazwa urzędu skarbowego Urząd Skarbowy w Białogardzie
Kod pocztowy 78-200
Miejscowość Białogard
Ulica i numer Mickiewicza 3
Czy jestem objęty/a ubezpieczeniem społecznym w związku z:
stosunkiem pracy u innego pracodawcy nie
prowadzoną działalnością gospodarczą nie
współpracą z osobą prowadzącą działalność gosp. nie
innego tytułu nie

Oświadczam iż:

1. Posiadam status osoby uczącej się oraz, że nie ukończyłam 26 roku życia.
2. Praca nie jest wykonywana na rzecz własnego pracodawcy z którym mam nawiązaną umowę o pracę
lub inny stosunek rodzący obowiązkowe ubezpieczanie społeczne.
3. W przypadku zmiany danych w trakcie trwania umowy poinformuję zleceniodawcę o zaistniałych
zmianach w ciągu 2 dni roboczych.
4. Nie mam ustalonego prawa do emerytury lub renty.
5. Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności.
6. Nie jestem zarejestrowana jako bezrobotna w Powiatowym Urzędzie Pracy.
7. Nie chcę opłacać składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe.
8. Oświadczam, że dane zawarte na formularzu są zgodne ze stanem prawny i faktycznym. Jestem
świadomy odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy

Wrocław 18.11.2022

Miejscowość data podpis