PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KARIMUNJAWA Jalan Pemuda No.37 Karimunjawa,Telp. (0297) 312137 €-mail: puskesmaskarimunjawa@gmail.com Jepara 59455 URAT KETE! IGAN SEHAT NOMOR : 812/253/xI/2023 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Karimunjawa, menerangkan dengan sesungguhnya : ' Nama 2 ANIK INAWATI Umur 28TH Jenis Kelamin —:_ PEREMPUAN Pekerjaan WIRASWASTA Alamat + DESA KARIMUNJAWA RT 004 RW 005 KEC.KARIMUNJAWA, KAB.JEPARA, Setelah kami lakukan pemeriksaan terhadap orang tersebut keadaan kesehatannya adalah : (*SEHAT/ Keterangan Lainnya: TO: 2/9 may. ty ss 15k om eet 28 tase (03. mg BL be 2d lane toler a [ee Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan PERSYARATAN PENDAFTARAN, KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS). Berlaku sampai dengan tanggal 20 JANUARI 2024, Demikian surat keterangan tentang kesehatan ini dibuat atas permintaan sendiri untuk. dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang diperiksa Jepara, 20 Desember 2023 ANIK INAWATI tyyang tidak perluPEMERINTAH KABUPATEN JEPARA pis DINAS KESEHATAN pa RESMAS KARIMUNJAWA omer 37 Karmunjawa | Tp (0297) 312137 Jepara 59455 | email puskesmaskatnunjewa@gnat ‘com FORMULIR HASL. PEMERIKSAAN LABORATORUM vane ib leat 2, Um :-26dh, ae tis ela 2 Pm No] seis Pemerksaan [i Rokan No] ers Pomesaen Hes | IHEMATOLOGI =] [WIKROBIOLOG! & PARASITOLOGI i 4 JDARAARUTIN 1 [BTASpuum [Sonat Negait | fa. Hemogiotin Li: 14-18 9% = -Negatt | [Pr:12- 16 7% [Sewakty:-Negait | fo Leuk [5000 - 10.000 immk 2 [Malaria |Negatt ] e.B8SAEDI torts i | u [SEKRESI- EXSKRES! a Count 1 [URINE RUTIN T [ i Eos [am IMatrestopk i | Basoll lo-1% fa Waa’ [ ke ] Sif [2-6% Kejaritan [ait 1 ‘Segmen 070% Mirosopit | i Lnst io-40% fits TPS|OSTB ] Monost [2-8% Letkost 71P80-5/.PB | 2 |TROMBOSTT [50.000 - 400.000 /mmk fe. Epiet TLPK Je 1/LPK | 3_|HEMATOKRIT [L048 Vols Sindee [Negatt p97 2% Kia 7 feea0ar 45-65 pm Ga Omit [Hiei i [4-5 Tbe roa Lega GF iseeaa Tamu ep | feawaxna Bat nega [Jeue Darah T Fina, [oD sowate fos mai [00-120 moet Bo [Neca [eoPease 1 ro-100 mgt [Jove 1 [eon [FESESRUTIN [7 ea wat [5-72 IMakiotoph [5 Jotoeseer ag ZA 0-100 mgt a Wma [karing Cat [Tricia 15-37 Konstan lunes [i [esor fs-42ur Bau kas [efscer [Lena seat 7 [legen Darah le wah [eget trostop [imUNOSEROLOGI a Teturcacing [Aiegtt [freanes [Frat aoe [eat [2 [Wise yphi [ Jinegatt Eriroat | Negatt 3 [hidat Typhi tt ] [Negali Loukost [Negatit 7 Trg [ | Negatt Lemak LNegatt 5 fw T [-Negatt ‘Sia Makanan LNegatt 8. [sits i. | Negatt