TR-REGISTRATION_1 OWD/A1

MUHAMMAD RAIS RAMLI

SSI Master ID 3600888 / DOB:
First2000-07-19
Name Last Name
E-Mail: mrais19072000@gmail.com | Mobile: +6281269785320
By placing my name here, I agree to be responsible for the content of this page.
SSI Training Center #: 741520 - TANAH AIR DIVE, Bekasi (IDN)

Your SSI Training Center will record your training progress. Upon successful completion of your SSI program, you will be issued an SSI
certification that is internationally recognized and available anywhere with internet access.
Your SSI Training Forms will be maintained at your registered SSI Training Center. If you change your SSI Training Center, then you will need
to complete a new set of Training Forms.

Student Registration Information

First Name Last Name Date of Birth (DD/MM/YY)

Mailing Address

Email Address Phone

Emergency Contact

Name Relationship

Cell Phone Email Address

Training Forms to be Completed Download the free MySSI App,

available for iOS or Android! SSI
❏ Student Registration designed the MySSI App to be that
“All-In-One Tool” for your diving
Student profile in MySSI created: Yes No experiences and to give you access
Student Master ID (MID): ________________ to your Digital Learning Materials,
Digital Logbook and Digital
Digital Kit(s) Issued: Yes No Certification Cards, all in the palm
of your hand. There are a variety
❏ Privacy Policy of features like news, local events,
Permanently valid. Needs to be completed once with each Training Center or if a formal training dates, fun 360º videos and
request to have their personal information deleted from all SSI databases is submitted. even dive tables and hand signals to
review before your next dive.
❏ Diver Medical Statement & Questionnaire
my.divessi.com
Valid for 1 year. The addition of the Physician’s Approval Form is required if a “YES”
is answered to any condition on the Diver Medical Questionnaire. If a student
becomes Ill or Injured or has a significant medical condition change within 12
months that would conflict with their current Medical Statement & Questionnaire,
they must complete a new form before continuing with any SSI training.
❏ Assumption of Risk/Liability Release (not to
be used within the European Union) MySSI App: iOS
Valid for 1 year. The addition of the Youth Addendum Form is also required
for all students under the age of 18 years old and it must be signed by
a parent/guardian. (There are individual Assumption of Risk/Liability
Releases for Scuba, Freediving, and XR Extended Range.)
❏ Responsible Diver Code
Permanently valid. Needs to be completed once with each Training Center
but then reaffirmed by the student for each course/training program MySSI App: Android
using the Course Completion Form. (There are individual Responsible
Diver Codes for Scuba, Freediving, and XR Extended Range.)
❏ Course Completion Form
Needs to be completed for each course/training program
and signed by the student and instructor(s).

SSI| TR-REGISTRATION_English-Metric
© SSI International GmbH Training Center #741520 | 09152020 1/1
TANAH AIR DIVE
Garden Fiesta AL9/18 Grand Wisata, 17510 BekasiJB
INDONESIA
11.11.2022
tanahairdive@gmail.com | Tel: ++62 21 85504164
 TR-RDC-SCUBA_1 OWD/A2
MUHAMMAD RAIS RAMLI
SSI Master ID 3600888 / DOB:
First2000-07-19
Name Last Name
E-Mail: mrais19072000@gmail.com | Mobile: +6281269785320
By placing my name here, I agree to be responsible for the content of this page.
SSI Training Center #: 741520 - TANAH AIR DIVE, Bekasi (IDN)

SSI Responsible Diver Code

Scuba diving is an adventure activity that requires the use of specialized life support equipment in an underwater environment where humans
could not otherwise exist. As with other adventure activities, scuba diving has elements of risk that cannot be totally eliminated regardless of
the amount of training, care, caution or expertise. SSI believes these risks may be reduced through the SSI Diver Diamond - development of
proper Knowledge, Skills, Equipment and Experience. Ultimately it is up to each individual diver to assume the inherent risk associated with
scuba diving and each diver’s responsibility to minimize the risk through exercising good judgment, common sense, respect and personal
awareness during all diving activities. SSI has developed a Responsible Diver Code to remind divers of your responsibilities for each dive.
As a Responsible Diver - I pledge to:

1. DIVE COMPETENTLY - Always dive within my training, certification, experience, comfort and ability.

2. MAINTAIN APPROPRIATE DIVER HEALTH - Including appropriate fitness, physical health and mental awareness to dive.

3. UTILIZE A DIVE PLAN - Plan my dive and dive my plan. Listen to and follow dive briefings.

4. BE A RESPONSIBLE DIVE PARTNER - Remain with my dive partner from start to finish of my dive. Know our plan to
reunite if separated underwater.

5. INSPECT MY DIVE EQUIPMENT - Before each dive, I will inspect my equipment and make sure everything is working
properly. I will confirm my cylinder valve is completely open. When using blended gas (i.e., Enriched Air Nitrox) – I shall
analyze my gas and know its limitations. I will establish proper weighting, know how to release my weights, and verify
my buoyancy compensator (BC) and inflator are connected and functioning properly. I will secure my submersible
pressure/depth gauge and/or dive computer where it is easily accessible, and know how to use each.

6. DIVER AWARENESS - Monitor my cylinder pressure; making sure to surface with reserve gas and never run out of gas.
Monitor my depth and time, respect no decompression limits, perform controlled ascents, safety stops, and monitor my
dive partner.

7. MAINTAIN PROFICIENT SCUBA SKILLS - I understand scuba skills and knowledge are perishable. If it has been more
than six months since my last dive, I understand the importance of taking a Scuba Skills Update course. I will maintain
proper buoyancy throughout my dive, ascend slowly, and breathe properly to avoid overexpansion injuries.

8. RESPECT THE ENVIRONMENT - Be aware of currents, waves, visibility, temperature, weather, boat traffic, slippery,
uneven and unstable surfaces, overhead environments, entanglements, and hazardous marine life. I understand boats
are unsteady surfaces and will always use one hand to stabilize myself. I understand the importance of taking an
orientation dive with a local professional when diving in unfamiliar environments. I will obey all diving and applicable
regulations, statutes and codes.

9. PLAN FOR EMERGENCIES - In addition to inspecting all of my dive equipment, I will verify my dive partner’s equipment
is functioning properly, configured appropriately and that I know how to remove our weights in case of an emergency.
I will make sure our alternate air sources are properly secured and easily accessible in case of a low air or out of air
emergency. I will know scuba hand signals and how to alert others in case of an emergency. I will have an emergency
action plan in case my dive partner or I have an emergency.

10. ACCEPT RESPONSIBILITY - I am ultimately responsible for my safety during all diving activities. Failure to comply
with these responsibilities will increase my risk of serious injury or death. Accidents can happen even when all safety
guidelines are followed, therefore I should obtain personal dive accident insurance.
I understand the importance of being a responsible diver and I pledge to abide by the SSI Responsible Diver Code. I understand failure to
abide by the SSI Responsible Diver Code will jeopardize my safety and well-being.

Participant’s Name (Print) Participant’s Signature Date (DD/MM/YY)

Print Name of Parent/Guardian (When Applicable) Signature of Parent/Guardian (When Applicable) Date (DD/MM/YY)

SSI| TR-RDC-SCUBA_English-Metric
© SSI International GmbH Training Center #741520 | 07282019 1/1
TANAH AIR DIVE
Garden Fiesta AL9/18 Grand Wisata, 17510 BekasiJB
INDONESIA
11.11.2022
tanahairdive@gmail.com | Tel: ++62 21 85504164
 OWD_1 OWD/A3
MUHAMMAD RAIS RAMLI
SSI Master ID 3600888 / DOB:
First2000-07-19
Name Last Name
E-Mail: mrais19072000@gmail.com | Mobile: +6281269785320
By placing my name here, I agree to be
SSI Training Center #: 741520 - TANAH AIR DIVE, Bekasi (IDN) responsible for the content of this page.

Open Water Diver Completion Record

This record is applicable for the following programs: Skill Evaluations for Scuba Diver
• Referral Diver • Scuba Diver • Snorkeling Skills • Giant Stride Entry | Scuba
• Indoor Diver • Open Water Diver • Water Fitness Evaluation • Controlled Descent
• Scuba Unit Assembly • Mask Removal and Replacement
Academic Sessions Completed • Putting on a Scuba Unit • Stationary Air Sharing
• Pre-Dive Check • Neutral Buoyancy | Power
• Controlled Seated Entry Inflation and Oral Inflation
Student Initials Date (DD/MM/YY) Instructor Initials SSI Pro Number
• Buoyancy Check | Total • Fin Techniques | Scuba
Diving System
Pool/Confined Water Skills For Scuba Diver
• Regulator Breathing • Controlled Ascent
• Regulator Clearing | • Snorkel/Regulator Exchange
Student Initials Date (DD/MM/YY) Instructor Initials SSI Pro Number Exhale and Purge • Surface Swim
• Regulator Retrieval | Arm Sweep • Deepwater Exit
Pool/Confined Water Skills For Open Water Diver and Alternate Regulator • Scuba Unit Disassembly
• Mask Clearing • Equipment Care | Scuba
Student Initials Date (DD/MM/YY) Instructor Initials SSI Pro Number Additional Skill Evaluations for Open Water Diver
Open Water Training Dive 1 Completed • Removing and Replacing the • No-Mask Swim
Weight System | Surface • Breathing from a Free-
• Removing and Replacing the
Flowing Regulator
Weight System | Underwater
Student Initials Date (DD/MM/YY) Instructor Initials SSI Pro Number
• Free Descent
• Air-Sharing Ascent
Open Water Training Dive 2 Completed • Back Roll Entry • Emergency Buoyant Ascent
• Removing and Replacing the • Emergency Swimming Ascent
Student Initials Date (DD/MM/YY) Instructor Initials SSI Pro Number
Scuba Unit | Underwater • Rescue Skills
• Neutral Buoyancy | Hovering
• Delayed Surface Marker Buoy
Open Water Training Dive 3 Completed • Removing and Replacing
Deployment | Surface
the Scuba Unit | Surface
• Disconnect/Reconnect • Reciprocal Compass Course
Student Initials Date (DD/MM/YY) Instructor Initials SSI Pro Number an Inflator Hose • Safety Stop
Open Water Training Dive 4 Completed Final Exam

Student Initials Date (DD/MM/YY) Instructor Initials SSI Pro Number

■Scuba Diver ■Open Water Diver
Additional Open Water Dive (Optional) The exam results have been reviewed with the instructor
and all questions initially answered incorrectly are now
fully understood by the student.
Student Initials Date (DD/MM/YY) Instructor Initials SSI Pro Number

Additional Open Water Dive (Optional)

Student Initials Date (DD/MM/YY) Instructor Initials SSI Pro Number Student Initials Date (DD/MM/YY) Instructor Initials SSI Pro Number
Student has successfully completed all Academic Sessions, all Skill Evaluations, and has passed the Final Exam. Student has
met all requirements for certification in this SSI program. Student reaffirms that they will comply with the SSI Responsible Diver
Code for all dives.
Certification Level

■Referral Diver ■Scuba Diver ■Indoor Diver ■Open Water Diver

Student Signature Date (DD/MM/YY) Instructor Name (PRINTED) Date (DD/MM/YY)

Signature of Parent/Guardian (When Applicable) Date (DD/MM/YY) Instructor Signature SSI Pro Number

SSI| OWD_English-Metric_Record
© SSI International GmbH Training Center #741520| 09012022 1/1
TANAH AIR DIVE
Garden Fiesta AL9/18 Grand Wisata, 17510 BekasiJB
INDONESIA
11.11.2022
tanahairdive@gmail.com | Tel: ++62 21 85504164
 TR-MEDICAL-DIVER_1 OWD/A4
MUHAMMAD RAIS RAMLI
SSI Master ID 3600888 / DOB: 2000-07-19
E-Mail: mrais19072000@gmail.com | Mobile: +6281269785320
SSI Training Center #: 741520 - TANAH AIR DIVE, Bekasi (IDN)

Kondisi Medis Penyelam | Kuesioner untuk Peserta

Kegiatan rekreasi scuba diving freediving membutuhkan kesehatan fisik dan mental yang baik. Ada beberapa kondisi medis yang dapat
berbahaya saat menyelam, yang tercantum di bawah ini. Mereka yang memiliki, atau cenderung memiliki, salah satu dari kondisi ini,
harus diperiksa oleh dokter. Kuesioner Kondisi Penyelam untuk Peserta ini memberikan dasar untuk menentukan apakah Anda harus
menjalani pemeriksaan tersebut. Jika Anda memiliki kekhawatiran tentang kesiapan fisik Anda untuk menyelam yang tidak tercantum
dalam formulir ini, berkonsultasilah dengan dokter Anda sebelum menyelam. Jika Anda merasa sakit, hindari menyelam. Jika Anda
berpikir Anda mungkin memiliki penyakit menular, lindungi diri Anda dan orang lain dengan tidak berpartisipasi dalam pelatihan
menyelam dan/atau kegiatan menyelam. Referensi untuk "menyelam" pada formulir ini mencakup kegiatan rekreasi scuba diving dan
freediving. Formulir ini pada prinsipnya dirancang sebagai penyaringan awal tentang kondisi medis untuk penyelam baru, tetapi juga
sesuai untuk penyelam yang melakukan pendidikan lanjutan. Demi keselamatan Anda, dan orang lain yang mungkin menyelam
bersama Anda, jawablah semua pertanyaan dengan jujur.
Pedoman Pengisian
Lengkapi kuesioner ini sebagai prasyarat untuk kegiatan kursus scuba diving atau freediving. Catatan untuk
wanita: Jika Anda hamil, atau berusaha hamil, jangan menyelam.
Ya £ Tidak
1. Saya memiliki masalah dengan paru-paru/pernafasan, jantung, darah atau telah didiagnosa terkena Covid-19. £
Isi Kotak A
Ya £ Tidak
2. Saya berumur lebih dari 45 tahun. £
Isi Kotak B

3. Saya berusaha keras untuk dapat melakukan olahraga ringan (misalnya, berjalan 1,6 kilometer/satu mil dalam 14
menit atau berenang 200 meter/yard tanpa istirahat), ATAU saya tidak dapat berpartisipasi dalam aktivitas fisik Ya £* Tidak
secara normal karena alasan kebugaran atau kesehatan dalam 12 bulan terakhir. £

Ya £ Tidak
4. Saya memiliki masalah dengan mata, telinga, atau saluran hidung/sinus. £
Isi Kotak C

5. Saya telah menjalani operasi dalam 12 bulan terakhir, ATAU saya memiliki masalah yang berhubungan dengan Ya £* Tidak
operasi sebelumnya. £
6. Saya kehilangan kesadaran, sakit kepala migrain, kejang, stroke, cedera kepala yang signifikan, atau menderita Ya £ Tidak
cedera atau penyakit saraf yang terus menerus. Isi Kotak D £

7. Saat ini saya sedang menjalani perawatan (atau memerlukan perawatan dalam lima tahun terakhir) untuk masalah Ya £ Tidak
psikologis, gangguan kepribadian, panik tiba-tiba, atau kecanduan obat-obatan atau alkohol; atau, saya telah £
Isi Kotak E
didiagnosa menderita ketidakmampuan untuk belajar.
Ya £ Tidak
8. Saya memiliki masalah punggung, hernia, ulkus, atau diabetes. £
Isi Kotak F

Ya £ Tidak
9. Saya memiliki masalah dengan perut atau usus, termasuk diare baru-baru ini.
Isi Kotak G £

10. Saya sedang mengonsumsi obat yang diresepkan (dengan pengecualian obat kontrasepsi atau obat anti-malaria Ya £* Tidak
selain mefloquine/Lariam). £

Tanda Tangan Peserta

Jika Anda menjawab TIDAK untuk semua dari 10 pertanyaan diatas, evaluasi medis tidak diperlukan. Harap baca dan setujui
pernyataan peserta di bawah ini dengan menandatangani dan memberi tanggal.
Pernyataan Peserta: Saya telah menjawab semua pertanyaan dengan jujur, dan mengerti bahwa saya menerima tanggung jawab
atas segala konsekuensi yang timbul dari pertanyaan apa pun yang mungkin saya jawab secara tidak akurat atau atas kelalaian
saya dalam mengungkapkan setiap kondisi kesehatan yang ada saat ini atau di masa lalu.

Tanda Tangan Peserta (atau, jika anak-anak, tanda tangan orangtua/wali dari peserta diperlukan.) Tanggal (Tanggal/Bulan/Tahun)

Nama Peserta (Huruf Cetak) Tanggal Lahir (Tanggal/Bulan/Tahun)

Nama Instruktur (Huruf Cetak) Nama Fasilitas (Huruf Cetak)

* Jika Anda menjawab YA untuk pertanyaan 3, 5 or 10 di atas ATAU untuk pertanyaan-pertanyaan yang terdapat di halaman
2, tolong baca dan setujui pernyataan di atas dengan menandatangani dan memberi tanggal DAN bawa tiga halaman
formulir ini (Kuesioner Peserta dan Formulir Pemeriksaan Dokter) ke dokter anda untuk pemeriksaan medis. Partisipasi
dalam kursus menyelam membutuhkan persetujuan dari dokter anda.
Version date: 2021-01-29 1 of 3

SSI Training Center #741520

TANAH AIR DIVE
Garden Fiesta AL9/18 Grand Wisata, 17510 BekasiJB
INDONESIA
11.11.2022
tanahairdive@gmail.com | Tel: ++62 21 85504164
 TR-MEDICAL-DIVER_2 OWD/A5
MUHAMMAD RAIS RAMLI
SSI Master ID 3600888 / DOB: 2000-07-19
Nama Peserta Tanggal Lahir
E-Mail: mrais19072000@gmail.com | Mobile: +6281269785320
(Huruf Cetak) Tanggal (Tanggal/Bulan/Tahun)
SSI Training Center #: 741520 - TANAH AIR DIVE, Bekasi (IDN)
Kondisi Medis Penyelam | Kuesioner untuk Peserta
dilanjutkan
Kotak A – Saya memiliki/pernah memiliki:
Operasi dada, operasi jantung, operasi saluran jantung, penempatan stent, atau pneumotoraks (paru-paru yang kolaps). Ya £* Tidak £
Asma, atau mengeluarkan bunyi yang nyaring ketika bernafas, reaksi alergi yang berlebihan, alergi rhinitis atau jalan napas Ya £* Tidak £
tersumbat pada 12 bulan terakhir sehingga membatasi aktifitas fisik/ olah raga
Masalah atau penyakit yang berhubungan dengan jantung seperti: angina, nyeri dada saat aktivitas, gagal jantung, edema
paru imersi, serangan jantung atau stroke, ATAU saya minum obat untuk segala kondisi jantung. Ya £* Tidak £

Bronkitis berulang dan saat ini batuk dalam 12 bulan terakhir, ATAU telah didiagnosa dengan emfisema Ya £* Tidak £
Diagnosa terkena COVID-19. Ya £* Tidak £

Kotak B – Saya berumur lebih dari 45 tahun DAN:

Saat ini saya merokok atau menghisap nikotin dan sejenisnya. Ya £* Tidak £
Saya memiliki kadar kolestrol yang tinggi. Ya £* Tidak £
Saya memiliki tekanan darah tinggi. Ya £* Tidak £
Saya memiliki kerabat dekat (saudara kandung) yang meninggal mendadak atau karena penyakit jantung atau stroke
sebelum usia 50 tahun, ATAU memiliki riwayat keluarga dengan penyakit jantung sebelum usia 50 (termasuk irama jantung Ya £* Tidak £
yang tidak normal, penyakit jantung koroner atau kardiomiopati).

Kotak C – Saya memiliki/pernah memiliki:

Operasi sinus dalam 6 bulan terakhir. Ya £* Tidak £
Penyakit telinga atau operasi telinga, kehilangan pendengaran, atau gangguan keseimbangan. Ya £* Tidak £
Penyakit sinus yang sering kambuh dalam 12 bulan terakhir. Ya £* Tidak £
Operasi mata dalam 3 bulan terakhir. Ya £* Tidak £

Kotak D – Saya memiliki/pernah memiliki:

Cedera pada kepala diikuti kehilangan kesadaran dalam 5 tahun terakhir. Ya £* Tidak £
Luka atau penyakit saraf yang berkelanjutan. Ya £* Tidak £
Komplikasi sakit kepala migrain yang kerap kambuh dalam 12 bulan terkahir, atau mengonsumsi obat untuk mencegahnya. Ya £* Tidak £
Kehilangan kesadaran atau pingsan (kehilangan kesadaran penuh/sebagian) dalam 5 tahun terakhir. Ya £* Tidak £
Epilepsi, kejang, atau tidak sadarkan diri, ATAU mengonsumsi obat untuk mencegahnya. Ya £* Tidak £

Kotak E – Saya memiliki/pernah memiliki:

Gangguan kesehatan perilaku, gangguan mental atau psikis yang memerlukan perawatan medis/kejiwaan. Ya £* Tidak £
Depresi berat, ide bunuh diri, serangan panik, gangguan bipolar yang tidak terkontrol yang membutuhkan Ya £* Tidak £
pengobatan/perawatan kejiwaan.
Telah didiagnosa dengan kondisi kesehatan mental atau gangguan belajar/perkembangan yang membutuhkan perawatan Ya £* Tidak £
berkelanjutan.
Kecanduan obat-obatan atau alkohol yang membutuhkan perawatan dalam 5 tahun terakhir. Ya £* Tidak £

Kotak F – Saya memiliki/pernah memiliki:

Sakit punggung yang sering kambuh dalam 6 bulan terakhir yang membatasi aktvitas keseharian saya. Ya £* Tidak £
Operasi punggung atau tulang belakang dalam 12 bulan terakhir. Ya £* Tidak £
Diabetes, baik diabetes gestasional yang dikendalikan obat-obatan atau diet, dalam 12 bulan terakhir. Ya £* Tidak £
Hernia yang tidak dirawat sehingga membatasi kemampuan fisik saya. Ya £* Tidak £
Ulkus aktif atau tidak diobati, luka bermasalah, atau operasi ulkus dalam 6 bulan terakhir. Ya £* Tidak £

Kotak G – Saya pernah memiliki:

Operasi ostomi dan tidak memiliki izin medis untuk berenang atau melakukan aktivitas fisik. Ya £* Tidak £
Dehidrasi yang membutuhkan intervensi medis dalam 7 hari terakhir. Ya £* Tidak £
Tukak lambung aktif atau tidak diobati atau operasi tukak lambung dalam 6 bulan terakhir. Ya £* Tidak £
Heartburn berulang, regurgitasi, atau penyakit refluks gastroesofageal (GERD). Ya £* Tidak £
Kolitis ulserativa aktif atau tidak terkontrol atau penyakit Crohn. Ya £* Tidak £
Operasi bariatrik dalam 12 bulan terakhir. Ya £* Tidak £

*Pemeriksaan medis dari dokter diperlukan (lihat halaman 1). 2 of 3

SSI Training Center #741520

TANAH AIR DIVE
Garden Fiesta AL9/18 Grand Wisata, 17510 BekasiJB
INDONESIA
11.11.2022
tanahairdive@gmail.com | Tel: ++62 21 85504164
 TR-MEDICAL-DIVER_3 OWD/A6
MUHAMMAD RAIS RAMLI
SSI Master ID 3600888 / DOB: 2000-07-19
E-Mail: mrais19072000@gmail.com | Mobile: +6281269785320
Kondisi Medis Penyelam |
SSI Training Center #: 741520 - TANAH AIR DIVE, Bekasi (IDN)
Formulir Pemeriksaan Dokter

Kondisi Medis Penyelam | Formulir Pemeriksaan Dokter

Nama Peserta Tanggal Lahir
(Huruf Cetak) Tanggal (Tanggal/Bulan/Tahun)

Yang
Namabersangkutan
Peserta yang disebutkan di atas meminta pendapat Anda tentang kesesuaian kondisi
Tanggal Lahir medisnya untuk berpartisipasi
dalam kegiatan rekreasi atau pelatihan scuba diving atau freediving. Silakan kunjungi uhms.org untuk panduan
(Huruf Cetak) medis tentang
Tanggal (Tanggal/Bulan/Tahun)

kondisi medis yang berkaitan dengan menyelam. Tinjau area yang relevan dengan pasien Anda sebagai bagian dari pemeriksaan
Yang bersangkutan yang disebutkan di atas meminta pendapat Anda tentang kesesuaian kondisi medisnya untuk berpartisipasi
anda. kegiatan rekreasi atau pelatihan scuba diving atau freediving. Silakan kunjungi uhms.org untuk panduan medis tentang
dalam
kondisi medis yang berkaitan dengan menyelam. Tinjau area yang relevan dengan pasien Anda sebagai bagian dari pemeriksaan
anda.
Hasil Pemeriksaan
□
Hasil Pemeriksaan
Disetujui – Saya tidak menemukan kondisi yang saya anggap tidak sesuai dengan kegiatan rekreasi scuba diving atau freediving.

□ Disetujui
Tidak Disetujui
– Saya–tidak
Saya menemukan
menemukan kondisi
kondisi yang
yang saya
saya anggap
anggap tidak
tidak sesuai
sesuai dengan
dengan kegiatan
kegiatan rekreasi
rekreasi scuba
scuba diving
diving atau
atau freediving.
freediving.
□ Tidak Disetujui – Saya menemukan kondisi yang saya anggap tidak sesuai dengan kegiatan rekreasi scuba diving atau freediving.

Tanda Tangan Dokter Tanggal (Tanggal/Bulan/Tahun)

Tanda Tangan Dokter Tanggal (Tanggal/Bulan/Tahun)

Nama Dokter Spesialis

Nama Dokter (Huruf Spesialis
(Huruf
Cetak)
Cetak)

Klinik/Rumah Sakit

Alamat
Alamat

Telpon Email
Telpon Email

Stempel Dokter/Klinik (jika ada)

Stempel Dokter/Klinik (jika ada)

Dibuat oleh Diver Medical Screen Committee bekerjasama dengan badan-badan berikut ini: The
Undersea & Hyperbaric Medical Society
DAN (US)
DAN Europe
Dibuat oleh Diver Medical Screen Committee bekerjasama dengan badan-badan berikut ini: The
Hyperbaric Medicine Division, University of California, San Diego
Undersea & Hyperbaric Medical Society
DAN (US)
DAN Europe
© DMSC 2020 Hyperbaric Medicine Division, University of3California,
of 3 San Diego 10346 IND

© DMSC 2020 3 of 3 10346 IND

SSI Training Center #741520

TANAH AIR DIVE
Garden Fiesta AL9/18 Grand Wisata, 17510 BekasiJB
INDONESIA
11.11.2022
tanahairdive@gmail.com | Tel: ++62 21 85504164

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)