ПРИАПИЗЪМ

А.Заимов, А.Тимев, К.Янев

Определение

Приапизмът е патологично състояние на пълна или частична ерекция на пениса, която

персистира дълго време след сексуална стимулация и оргазъм, или не е свързана със
сексуалната стимулация. Ерекции с продължителност до 4 часа се определят по консенсус
като "удължени"..С оглед необходимостта от навременно лечение, периода от време се
определя на 4 часа/13/. След този период започват необратими промени, които водят до
еректилна дисфункция.

Класификация

Приапизмът е резултат от нарушаване на хемодинамиката на пениса, като се засягат

артериалните компоненти или венооклузивния механизъм. Това обяснява двата типа на
приапизъм –ниско дебитен (исхемичен) и високо дебитен (артериален).

При исхемичния (ниско дебитен) приапизъм има абнормност (дефицит) на вено-

оклузивния механизъм, без да е повишен артериалният приток. Това води до венозна стаза
и събиране на деоксигенирана кръв в кавернозните тела. Оксигенацията на еректилната
тъкан е нарушена и риска от бъдеща еректилна дисфункция след исхемия и последваща
фиброза е висок, ако не се лекува своевременно.

„Заекващият” (периодичен, повтарящ се) приапизъм е вариант на исхемичния

приапизъм. Той се проявява с рецидивиращи, спонтанно отминаващи епизоди, чиято
продължителност е не по-малко от три часа и най-често се наблюдава при сърповидно
клетъчна анемия / Emond A.M.et al.1980/. Често повтарящите се епизоди на „заекващ”
приапизъм изискват спешно лечение, тъй като всеки следващ епизод увеличава риска от
фиброза, а от там и от последваща еректилна дисфункция./13/

Артериаленият (високо дебитен) приапизъм е постоянна ерекция, причинена от

нерегулиран кавернозен артериален приток. Пациентът обикновено съобщава за ерекция,
която не е напълно твърда .

Диагноза

Стъпки за поставяне на диагноза при приапизъм.

1. Подробна анамнеза

2. Физикален преглед на гениталиите, перинеума и корема

3. Пълна кръвна картина с диференциално броене, тромбоцити, коагулационен профил.

4. Кръвно газов- анализ за диференциране между исхемичен и артериален приапизъм.

5. При възможност-цветен дуплекс доплер ехография.

6. ЯМР

Опорни точки за поставяне на диагнозата:

1. Продължителност на ерекцията
2. Наличие и сила на болка.
3. Предходни епизоди на приапизъм и начин на лечение.
4. Настояща еректилна функция, особено използването на еректогенни терапии с
рецепта или хранителни добавки, интракавернозни инжекции.
5. Прием на медикаменти
6. Сърповидно клетъчна анемия, хематологични заболявания, коагулопатии.
7. Травма на таза, перинеума или пениса.

Диференциална диагноза:

Исхемичен приапизъм:

Кавернозните тела са твърди , като спонгиозното тяло (glans penis) не участва в ерекцията.
Пациентът съобщава за болка в пениса. Налице е абнормен кръвно газов анализ, показващ
ниско съдържание на кислород (pO2 под 30mmHg) високо съдържание на въглероден
двуокис (pCO2 над 60mmHg) и изразена ацидоза pH под 7,25. Хематологични
заболявания. Предхождащо интракавернозно инжектиране на медикаменти
предизвикващи ерекция.
Артериален приапизъм:

Кавернозните тела не са твърди. Пациентът не съобщава за болка в пениса.

Кръвногазовият анализ съответства на този на артериална кръв. Не се съобщава за
предхождащо интракавернозно инжектиране на медикаменти предизвикващи ерекция.
Много често се съобщава за перинеална травма.

Табл. 1. Типични стойности на кръвно-газовия анализ (EAU-Guidelines)

Източник pO2 pCO2 pH

(mmHg) (mmHg)
Нормална артериална кръв (стаен > 90 < 40 7.40
въздух), подобни стойности се срещат
при артериалния приапизъм.

Нормална смесена венозна кръв (стаен 40 50 7.35

въздух)
Исхемичен приапизъм (първи < 30 > 60 < 7.25
корпорален аспират)

Табл. 2. Основни находки при приапизма (EAU-Guidelines)

Исхемичен Артериален
приапизъм приапизъм
Кавернозното тяло е напълно твърдо обикновено рядко

Болка в пениса обикновено рядко

Абнормен кръвно-газов анализ на пениса обикновено рядко

Хематологични аномалии обикновено рядко

Скорошно интракорпореално инжектиране понякога понякога

Перинеална травма рядко обикновено

ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ НА ИСХЕМИЧНИЯ (НИСКОДЕБИТЕН) ПРИАПИЗЪМ

Консервативно лечение: анестезия (локална); пункция на кавернозните тела през glans

penis (процедура на Winter); аспирация на кръв до яркочервена артериална кръв; промивка
на кавернозните тела с 0,9% физиологичен разтвор (може да се добави хепарин).
Снимка 1.

Интракавернозна терапия - инжектиране на вазоконстриктивен препарат, като

Phenylephrine/ 100-200 mg/ml/, повтаряни всеки пет минути до получаване на пълна
детумесуенция. Това може да постигне ефект в почти 100%, ако се направи до 12 часа от
началото

Табл. 3. Медикаментозно лечение на исхемичен приапизъм (EAU-Guidelines)

Лекарство Дозировка / Инструкции за употреба

Phenylephrine • Интракавернозно инжектиране на 200 μg на всеки
три до пет минути. Максималната дозировка е 1 mg в
рамките на един час. По-ниските дози се препоръчват
при деца и пациенти с тежко сърдечно-съдово
заболяване.
Etilephrine • Интракавернозна инжекция в концентрация 2,5 mg
в 1-2 ml физиологичен разтвор.
Methylene blue • Интракавернозно инжектиране на 50-100 mg,
оставени за пет минути. След това се аспирират и
пенисът се компресира за още пет минути.
Adrenaline • Интракавернозно инжектиране на 2 ml 1/100 000
адреналинов разтвор до пет пъти за период от
двадесет минути.
Terbutaline • Перорално приложение на 5 mg при удължени
ерекции, продължаващи повече от 2,5 часа, след
интракавернозна инжекция на вазоактивни агенти.
Хирургично лечение

Целта на лечението е създаване на шънт между спонгиозното и кавернозното тяло.

Фиг. 1. Проксимален и дистален шънт-процедура на Winter

Фиг. 2. Операция на Al-Ghorab Снимка 2. Операция на Al-Ghorab

 Табл. 4. Препоръките за лечение на исхемичен приапизъм (EAU-Guidelines).

Препоръки за лечение на исхемичен приапизъм Степен

Започнете дейостите при исхемичен приапизъм възможно най-рано (в рамките на B
четири до шест часа) и следвайте стъпаловиден подход.
Първо, декомпресирайте кавернозните тела чрез аспириране на пениса, докато се C
получи прясна червена кръв.
При приапизъм вследствие на интракавернозно инжектиране на вазоактивни агенти, C
заместете аспирацията на кръв с интра-кавернозна инжекция на симпатомиметик като
първа стъпка.
При приапизъм, който продължава въпреки аспирацията, продължете към следващата B
стъпка, която е интракавернозно инжектиране на симпатомиметик.
В случаите, когато персистира въпреки аспирацията и интракавенозното инжектиране C
на симпатомиметик, повторете тези стъпки няколко пъти, преди да обмислите
хирургическа интервенция.
Лекувайте исхемичния приапизъм вследствие на сърповидно клетъчна анемия, по B
същия начин както идиопатичния исхемичен приапизъм. Осигурете други поддържащи
мерки (интравенозна хидратация, подаване на кислород с алкализация с бикарбонати,
хемотрансфузии), но не забавяйте първоначалното лечение на приапизма.
Продължете с хирургично лечение само когато аспирацията и интракавернозното C
инжектиране на симпатомиметик са неуспешни или при приапизъм с продължителност
<72 часа.
Извършете първо дистални шънтиращи хирургични процедури, последвани от C
проксимални процедури в случай на неуспех.
Обсъдете незабавното имплантиране на пенисна протеза с пациента в случаи на B
приапизъм, които идват > 36 часа след началото или в случаите, когато всички други
интервенции не са успели.

АРТЕРИАЛЕН (ВИСОКОДЕБИТЕН) ПРИАПИЗЪМ

Алгоритъмът за диагностика на артериалния приапизъм е подобен на този при

исхемичния. Най-важният въпрос е да се изясни точно етиологията и вида на приапизма,
защото това определя спешността на лечението.
Първата стъпка е поставяне на лед или компресивна перинеална превръзка. Може да се
използва андрогендипривационна терапия при възрастни. Лечението продължава със
селективна артериална емболизация.
ЗАЕКВАЩ (ИНТЕРМИТЕНТЕН) ПРИАПИЗЪМ.

„Заекващият” (периодичен, повтарящ се) приапизъм е вариант на исхемичния

приапизъм. Той се проявява с рецидивиращи, спонтанно отминаващи епизоди, чиято
продължителност е не по-малко от три часа и най-често се наблюдава при сърповидно
клетъчна анемия (Emond A.M.et al.1980). Често повтарящите се епизоди на „заекващ”
приапизъм изискват спешно лечение, тъй като всеки следващ епизод увеличава риска от
фиброза, а от там и от последваща еректилна дисфункция./13/

Лечението на острите епизоди е същото като при исхемичния приапизъм. За превенция

може да се прилага хормонална терапия-агонисти или антагонисти на гонадотропин
релизинг хормона, антиандрогени при пациенти с чести рецидиви. След приодоляване на
острия епизод могат да се използван инхибитори на 5 фосфодиестеразата. Може да се
използва digoxin, а-адренергични агонисти, baclofen, gabapentin или terbutaline само при
пациенти с много чести и неконтролирани рецидиви. Пациентите могат да се обучат на
самоинжектиране на симпатикомиметици за преодоляване на острите епизоди.