Obrazac 17/ Образац 17/ Form 17

Primljeno/Zaprimljeno/Примљено
Broj/Број Taksa/ Pristojba Prilog/Прилог

SPS/СПС/Personal No

Služba za poslove sa strancima, Terenski centar

Служба за послове са странцима, Теренски центар
Service for Foreigners’ Affairs, Field Office _________________________________________________

ZAHTJEV ZA IZDAVANJE POTVRDE O PRIJAVI RADA

ЗАХТЈЕВ ЗА ИЗДАВАЊЕ ПОТВРДЕ О ПРИЈАВИ РАДА
REQUEST FOR ISSUANCE OF THE CERTIFICATE ON THE REGISTERED WORK
1. Prezime i ime
Презиме и име
Surname and name
2. Datum, mjesto i država rođenja
Датум, мјесто и држава рођења
Date, place and country of birth
3. Državljanstvo
Држављанство
Citizenship
4. Putna isprava (vrsta, broj, važi do)
Путна исправа (врста, број, важи до)
Passport (type, number, valid until)
5. Adresa prijave boravišta
Адреса пријаве боравишта
Аddress of residence registration
6. Naziv i adresa poslodavca
Назив и адреса послодавца
Name and addres of employer
7. Podaci o vrsti poslova koje će stranac obavljati
Подаци о врсти послова које ће странац обављати
Information on the type of work that will be
performed by the alien
8. Podaci o vremenskom razdoblju za koje se traži
izdavanje potvrde
Подаци о временском раздобљу за које се тражи
издавање потврде
Information on the period of time covered by this
request
9. Zahtjevu prilažem:
Захтјеву прилажем:
Enclosed documents:

(Datum i mjesto podnošenja zahtjeva) (Potpis podnosioca/podnositelja zahtjeva)

(Датум и мјесто подношења захтјева) (Потпис подносиоца захтјева)
(Date and place of the submittace of the application) (Applicant's Signature)