POTVRDA

O PRIJAVI BORAVIŠTA, PRIJAVA I ODJAVA PREBIVALIŠTA

ODNOSNO PROMJENA ADRESE
ПОTBPДA
O ПРИЈАВИ БОРАВИШТА, ПРИЈАВА И ОДЈАВА ПРЕБИВАЛИШТА
ОДНОСНО ПРОМЈЕНА АДРЕСЕ
ATTESTATATION
ON TEMPORARY RESIDENCE REGISTRATION,
PERMANENT RESIDENCE REGISTRATION AND DEREGISTRATION
AND NOTIFICATION ON THE CHANGE OF ADDRESS
Prezime i ime
1. Презиме и име
Surname and name
Datum, mjesto i država rođenja
2. Датум, мјесто и држава рођења
Date, place and country of birth
Državljanstvo
3. Држављанство
Citizenship
Vrsta i broj putne isprave ili druge isprave o identitetu kao i
važnost isprave
Врста и број путне исправе или друге исправе о
4. идентитету као и важност исправе
Type and number of travel document or any other identity
document, as well as its validity period
Boravište (prebivalište) i adresa, ime i prezime stanodavca
Боравиште (пребивалиште) и адреса, име и презиме
5. станодавца
Place of residence (permanent residence) and full address,
name and surname of the landlord

Datum prijave Datum odjave

6. Датум пријавe Датум одјаве
Date of deregistration
Date of registration of residence
Napomena
7. Напомена
Note

M.P.
M.П. _______________________________________
L.S. (Potpis službene osobe)
(Потпис службеног лица)
(Authorized official's signature)
Obrazac 21/Образац 21/Form 21