कममचारी पूर्र्

म त
ृ त/चररत्र
् सतयापन
् फामम
EMPLOYEE’S ANTECEDENT/CHARACTER ATTESTATION FORM
दो प्रततयों में प्रसतु
् त करें /TO BE SUBMITTED IN DUPLICATE

ऄपना पासपोर्म अकार

का फोर्ोग्राफ लगाएं
AFFIX PASSPORT
SIZE PHOTOGRAPH
HERE

अंचतलक प्रबंधक/क्षेत्रीय प्रबंधक/Zonal Manager/Regional Manager

सेनट्रल
् बैंक ऑफ आं तिया/Central Bank of India

___________________________

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नोर्ः सतयापन
् फामम में गलत जानकारी देना या ककनही
् तथयों् को तिपाना ऄयोगयता
् होगी एर्ं बैंक में तनयुति हेतु
ऄभयथी् पात्र नहीं होंगे/होंगी. यकद ऄभयथी
् के सेर्ाकाल के ककसी भी समय यह जानकारी में अता है कक
सतयापन
् प्रारूप में गलत जानकारी दी गइ है ऄथर्ा ककसी जानकारी को तिपाया गया है तो सदसय/सदस ् या
् को
सेर्ा से बर्ामसत ् कर कदया जाएगा.

NOTE: Furnishing of false information or suppression of any factual information in the Attestation Form would be
a disqualification and is likely to render the candidate unfit for appointment in the Bank. If the fact that false
information has been furnished or there has been suppression of any factual information in the Attestation Form
comes to notice any time during the service of the candidate, his/her services would be liable to be terminated.

कृ पया आस फामम को साफ एर्ं सपष ् ्र् ऄक्षरों में भरें.

PLEASE USE LEGIBLE BLOCK CAPITAL LETTERS TO FILL THIS FORM
---------------------------------------------------------------------------------
1. पूरा नाम (कु ल नाम पहले) ईप नाम के साथ, यकद कोइ हो : श्री/श्रीमती/कु .
Full Name (Surname First) with aliases, if any. SHRI/SHRIMATI/KUMARI
(कृ पया सूतचत करें कक अपने ऄपने नाम या कु लनाम में कभी
कु ि जोडा ऄथर्ा घर्ाया तथा तर्र्ाह पशचात ् के ऄपने नाम के
नीचे ऄपना पहले का नाम भी तलर्ें/
Please indicate if you have added or dropped at any stage any
part of your name or surname and also give your Maiden Name
below your Married Name)

2. र्तममान पूरा पता/ Present Address Full :

(घर/ऄपार्ममर्ें /फ्लैर् नं./तबल्डिग या ऄपार्ममेंर् का नाम/
गली/सट्रीर्/सडक/गां
् र्/थाना/नगर/तपनकोि/तजला/शहर/राजय/
्
House/ Apartment/ Flat No./ Building or Apartment Name/
Lane/ Street/ Road/ Village/ Thana/ Town/Pin code/ District/
City/ State)

3. ए/a) मूलतनर्ास/गृह सथान् का पूरा पता/ :

Native/ Home Town Address in Full
(घर/ ऄपार्ममर्ें / फ्लैर् नं./ तबल्डिग या ऄपार्ममर्ें
का नाम/ गली/ सट्रीर्/ ् सडक/ गांर्/ थाना/
नगर/ तपनकोि/ तजला/ शहर/ राज्य/ House/
Apartment/ Flat No./ Building or Apartment
Name/ Lane/ Street/ Road/ Village/ Thana/ Town/
Pin code/ District/ City/ State)

बी/b) ऄतधर्ास का सथान् एर्ं राजय

् :
Place & State of Domicile
 -2-

4. ए) स्थानीय पुतलस सर्े् शन का पूरा पता :

(a) Full Address of Local Police Station

( With PIN CODE )

बी) पुतलस मुर्यालय

् का पूरा पता :
(b) Full Address of Police Headquarter

( With PIN CODE )

5. क्या भारत के ऄततररक्त ककसी ऄनय ् देश के मूल :

तनर्ासी हैं तो ईस देश में ररहाआश का पूरा पता
एर्ं भारत में देशांतरण की तारीर्.
If originally a resident of any Country other than
India, the full Address in that country and the Date
of Migration to India.

6. ईन सथानों
् का (तारीर्ों सतहत) तर्र्रण दें तपिले पांच र्षों में यकद एक बार में एक र्षम से ऄतधक समय
तक रहे हों तो.
DETAILS OF PLACE WHERE YOU HAVE RESIDED FOR MORE THAN ONE YEAR AT A TIME DURING
THE PRECEDING/PREVIOUS FIVE YEARS (WITH DATES):

क्र.सं. पूरा अर्ासीय पता तजला मुर्यालय

् का नाम से/From तक/To
Sr.No. Full Residential Address Name of the District (तारीर्/Date) (तारीर्/Date)
Headquarter
 -3-

7. ए) तपता का पूरा नाम तथा ईपनाम,यकद कोइ :

(a) हो,
FATHER’S Name in Full with aliases, if
any
बी) पत्र र्यर्हार
् का र्तममान पता :
(यकद मृतक हैं तो ऄंततम पता दें)
(b) Present Postal Address
(If deceased, give Last Address)
सी) स्थाइ तनर्ास सथान/गृ
् ह सथान
् पता :
(c) Permanent Native/Home Town Address

िी) ईनका र्यर्साय

् :
(d) His Profession
आ) यकद सेर्ा में है तो पदनाम :
(e) If in Service, his Designation
एफ) ईनके कायामलय का पता :
(f) His Office Address
7. ए) पतत का पूरा नाम तथा ईपनाम,यकद कोइ :
(a) हो,
HUSBAND’S Name in Full with aliases, if
any

बी) ईनका र्यर्साय

् :
(b) His Profession

सी) यकद सेर्ा में है तो पदनाम :

(c) If in Service, his Designation

िी) ईनके कायामलय का पता :

(d) His Office Address
8. आनकी राषट्रीयता/Nationality
् of –

(ए/a) तपता/Father :

(बी/b) माता/Mother :

(सी/c) पतत/पतनी/Husband/Wife
् :

9. (ए/a) जनम
् तारीर्/Date of Birth :
D D M M Y Y Y Y
(बी/b) कदनांक को अयु/Age as on Date : _________र्षम/Years ___________ माह/Months
(As on 31.03.2022)
(सी/c) मैरट्रक के समय अयु/Age at Matriculation : _________र्षम/Years ___________ माह/Months
10. जनम् सथान/Place
् of Birth :
(गांर्, नगर, शहर, तजला एर्ं राज्य दशामए/ ं
(State Village, Town, City, District & State)
11. (ए/a) अपका धमम/State your Religion :

(बी/b) अप ककस श्रेणी से संबतं धत हैं ?/ : ऄजा SC/ऄजजा ST/ऄतपर् OBC/सामानय

् GEN
To which Category do you belong ?

(सी/c) यकद अप ऄजा/ऄजजा/ऄतपर् श्रेणी से हैं तो :

जातत/जनजातत का नाम तलर्ें.
Name of Caste/Tribe in case of SC/ST/ OBC
Category
 -4-

12 15 र्षम की ईम्र से प्रापत ् की गइ तशक्षा का :

तर्र्रण एर्ं स्कू ल र् कॉलेज का नाम तथा
ऄर्तध भी तलर्ें.
Details of Educational Qualifications
undertaken since the age of 15 years with
names and addresses of Schools and Colleges
attended with period of attendance.

क्र.सं. सकू
् ल कॉलेज का नाम र् पूरा प्रर्ेश की तारीर् िोडने की तारीर् ईततीण
्म परीक्षा ईततीण
्म र्षम
Sr. पता Name of School/College Date of Entering Date of Leaving Examination Year of
No. with full address Passed Passing

13 रोजगार का तर्र्रण : :
Details of Employment

क्र.सं. संसथा
् का नाम र् पूरा पदनाम एर्ं कायम की ऄर्तध/Period िोडने का कारण
Sr. पता Name of full प्रकृ तत Designation of Reason for Leaving
No. address of the Post held for से/From तक/To
Organisation Description of Work
 -5-

14. क्या अप कभी तगरफ्तार हुए या रोक कर रर्े गए या :

ककसी नयायालय
् द्वारा ककसी ऄपराध के तलए तर्तध-
अबद्ध/ दंतित/ सजायाफ्ता ककए गए या पतललक
सर्वर्स कमीशन की चयन परीक्षाओं में र्ंतचत/ ऄयोगय ्
ठहराए गए या ककसी प्रातधकारी या संसथा ् द्वारा
तनषकातसत
् ककए गए हैं ? यकद हां तो मामले का पूणम
तर्र्रण, जुमामना, अकद के साथ दें.
Have you ever been arrested or kept under detention or
bound down/ fined/ convicted by a Court of Law for
any Offence or debarred/ disqualified by the Public
Service Commission from Appearing at its selection
examinations or debarred from taking any examination
or rusticated by any Authority or Institution? If Yes,
give full details of the case, detention, fine, conviction,
sentence, discharge, etc.
15. क्या अपके तर्रूद्ध नैततक भ्रषर्ता ् से संलग्न कोइ :
मामला कानूनी कोर्म में लंतबत है ? यकद हॉं, तो कृ पया
तर्र्रण दें.Is any case pending against you in Court of
law involving moral turpitude ? If yes, please give
details
16. क्या अपके तर्रूद्ध ककसी तर्शर्तर्द्यालय
् या ऄनय ् :
शैतक्षक प्रातधकरण या संसथा/ ् बीएसअरबी/ पतललक या
स्र्ेर् सर्वर्स कमीशन या संसथा ् मं कोइ मामला यह
सतयापन
् प्रारूप भरने के समय लंतबत है ? यकद हॉं,
तो कृ पया तर्र्रण दें.Is any case pending against you
in any University or any other educational authority or
Institution/ BSRB/ Public or State Service
Commission, any other Government authority or
Institution at the time of filling up this attestation
form? If yes, please give details.
17. क्या अपके पररर्ार का कोइ सदस्य कभी तगरफ्तार :
हुअ या रोक कर रर्ा गया या ककसी नयायालय ् द्वारा
नैततक भ्रषर्ता
् से संलगन् ककसी ऄपराध के तलए
तर्तध-अबद्ध/ दंतित/ सजायाफ्ता ककया गया ? यकद हॉं
तो मामले का पूणम तर्र्रण दें.Was any member of
your family ever arrested/ prosecuted/ kept under
detention or bound down/fined. Convicted by a Court
of Law for any offence involving moral turpitude? If
yes, please give details.
18. क्या अपके पररर्ार के ककसी सदसय ् के तर्रूद्ध नैततक :
भ्रषर्ता
् से संलगन ् कोइ मामला कानूनी कोर्म में लंतबत
है? यकद हॉं तो मामले का पूणम तर्र्रण दें.
Is any case pending against any member of your
family in Court of Law involving moral turpitude?
If yes, please give details.
19. ऄततररकत् जानकारी, यकद कोइ :
Additional information, if any
घोषणा/DECLARATION
मैं एतद्द्वारा घोषणा करता/करती हं कक मेरे ऄतधकतम ज्ञान एर्ं तर्शर्ास
् के ऄनुसार ईपयुमक्त जानकारी ठीक एर्ं सही है
एर्ं ककसी भी महतर्पू ् णम जानकारी को मैंने तिपाया एर्ं ऄथर्ा िोडा नहीं है. मुझे आस बात की कोइ जानकारी नहीं है
तजससे कक बैंक में मेरे तनयोजन से प्रततकू ल प्रभार् पडे. मुझे ऄब एर्ं भतर्षय ् में बैंक से आस बात पर कोइ अपति
नहीं रहेगी कक मेरे चररत्र एर्ं पूर्र्
म ृतत
् के संबंध में जांच हेत,
ु बैक पुतलस सतयापन
् सतहत, तजस प्रकार से भी चाहे
जांच कराएं.
I HEREBY SOLEMNLY DECLARE THAT TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE AND BELIEF THE FOREGOING
INFORMATION IS CORRECT AND COMPLETE AND NO VITAL INFORMATION HAS BEEN SUPPRESSED AND/OR
NOT DISCLOSED. I AM NOT AWARE OF ANY CIRCUMSTANCES WHICH MIGHT IMPAIR MY FITNESS FOR
EMPLOYMENT IN THE BANK. I HAVE AND WILL NOT HAVE IN FUTURE ANY OBJECTION TO THE BANK THIS
ATTESTATION FORM NOW OR ANY TIME IN FUTURE IN ANY MANNER IT DECIDES TO DO, INCLUDING
POLICE VERIFICATION INTO MY CHARACTER/ANTECEDENTS.

कदनांक/DATE:
स्थान/PLACE: (ऄभयथी
् के हसताक्षर)
्
(SIGNATER OF THE CANDIDATE)