‫اﻟﺠﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﺠﺰاﺋﺮﻳﺔ اﻟﺪﻳﻤﻘﺮاﻃﻴﺔ اﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‬

‫وزارة اﻟﺘﺮﺑﻴﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬

‫اﻟﺪﻳﻮان اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻼﻣﺘﺤﺎﻧﺎت واﻟﻤﺴﺎﺑﻘﺎت‬

‫‪2022 :‬‬ ‫اﺳﺘﻤﺎرة ﻃﻠﺐ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻴﺔ ﻓﻲ اﻣﺘﺤﺎن ﺷﻬﺎدة اﻟﺒﻜﺎﻟﻮرﻳﺎ دورة‬
‫‪7777‬‬ ‫اﻟﺮﻗﻢ اﻟﺴﺮي‬ ‫‪benhaffafyounesyahia‬‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻤﺴﺘﺨﺪم‬ ‫‪418195‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻤﻠﻒ‬ ‫‪9301‬‬ ‫رﻣﺰ اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ‬

‫ورﻗﻠﺔ‬ ‫اﻟﻮﻻﻳــــﺔ‬

‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ اﻟﺘﺮﺑﻴﺔ ‪ -‬ورﻗﻠﺔ‬ ‫اﻟﻤﺆﺳﺴــﺔ‬

‫اﻟﻌﻠﻮم اﻟﺘﺠﺮﻳﺒﻴﺔ‬ ‫اﻟﺸﻌﺒــــﺔ‬

‫‪/‬‬ ‫اﻟﻠﻐﺔ اﻟﺜﺎﻟﺜﺔ‬

‫ﻻ ﻟﺴﺖ ﻣﻌﻨﻲ ﺑﺎﻷﻣﺎزﻳﻐﻴﺔ‬ ‫اﻟﻠﻐﺔ اﻷﻣﺎزﻳﻐﻴﺔ‬

‫اﻟﺘﺮﺑﻴﺔ اﻟﺒﺪﻧﻴﺔ‬
‫ﻛﻒء‬
‫واﻟﺮﻳﺎﺿﻴﺔ‬

‫‪03829‬‬ ‫رﻗﻢ ﺷﻬﺎدة اﻟﻤﻴﻼد‬

‫ﺑﻦ ﺣﻔﺎف‬ ‫اﻟﻠﻘﺐ‬

‫ﻳﺤﻲ‬ ‫اﻻﺳﻢ‬

‫‪22-12-2021,22:3:12‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻤﻴﻼد ﻳﻮم‪-‬ﺷﻬﺮ‪-‬‬

‫‪1640206992‬‬ ‫‪-08-1991 31‬‬ ‫ﺳﻨﺔ‬

‫اﻟﺠﻠﻔﺔ ‪ :‬اﻟﺠﻠﻔﺔ‬ ‫ﻣﻜﺎن اﻟﻤﻴﻼد‬

‫‪1300418195‬‬
‫ذﻛﺮ‬ ‫اﻟﺠﻨﺲ‬

‫ﺟﺰاﺋﺮﻳﺔ‬
‫ذوي اﻻﺣﺘﻴﺎﺟﺎت‬
‫ﻻ‬
‫اﻟﺨﺎﺻﺔ‬

‫ﻋﺪد اﻟﺘﺮﺷﺤﺎت ﻓﻲ‬

‫ﻷﻛﺜﺮ ﻣﻦ ﺛﻼث ﻣﺮات‬
‫اﻟﺒﻜﺎﻟﻮرﻳﺎ‬

‫ﻫﻞ ﺣﺼﻠﺖ ﻋﻠﻰ‬

‫ﻻ‬
‫اﻟﺒﻜﺎﻟﻮرﻳﺎ؟‬

‫ﻋﻠﻲ‬ ‫اﺳﻢ اﻻب‬

‫ﻏﻮﻳﻨﻲ ﻋﺎﺋﺸﺔ‬ ‫ﻟﻘﺐ واﺳﻢ اﻷم‬

‫ورﻗﻠﺔ ‪ -‬ورﻗﻠﺔ ‪ -‬ورﻗﻠﺔ‬ ‫اﻟﻌﻨﻮان‬

‫‪Nom et Prénom :BEN HAFFAF YAHIA‬‬
‫‪Tél : 696054568 / email : benhaffafyahia1991@gmail.com‬‬

‫ﻗﺮار اﻟﻄﺒﻴﺐ ﻻﺟﺘﻴﺎز اﻟﺘﺮﺑﻴﺔ اﻟﺒﺪﻧﻴﺔ واﻟﺮﻳﺎﺿﻴﺔ ﺧﺎص ﺑﺎﻷﺣﺮار‬

‫أﺷﻬﺪ أن اﻟﻤﺘﺮﺷﺢ )ة( اﻟﻤﺬﻛﻮر )ة( إﺳﻤﻪ )ﻫﺎ( أﻋﻼه‬ ‫‪.‬أﻧﺎ اﻟﻤﻤﻀﻲ أدﻧﺎه‬
‫ﺳﺠﻞ اﻟﻌﺒﺎرة ﻛﻒء أو ﻏﻴﺮ ﻛﻒء ﻻﺟﺘﻴﺎز اﻟﺘﺮﺑﻴﺔ اﻟﺒﺪﻧﻴﺔ‬

‫‪.‬‬
‫‪.‬ﻫﺎم ﺟﺪا‪:‬ﺗﻤﻸ ﻫﺬه اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ إﺟﺒﺎرﻳﺎ ﻣﻦ ﻃﺮف ﻃﺒﻴﺐ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻸﺣﺮار‬
‫ﺑـ ﺣﺮر ‪...................................‬ﻓﻲ‪.................................‬‬
‫إﻣﻀﺎء وﺧﺘﻢ اﻟﻄﺒﻴﺐ‬
‫‪.‬‬
‫ﻳﺸﻬﺪ اﻟﻤﺘﺮﺷﺢ أن اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺴﺠﻠﺔ ﻋﻠﻰ ﻫﺬه اﻻﺳﺘﻤﺎرة ﺻﺤﻴﺤﺔ وﻳﺘﺤﻤﻞ اﻟﻤﺴﺆوﻟﻴﺔ ﻛﺎﻣﻠﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ وﺟﻮد أﺧﻄﺎء‬
 ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻤﺘﺮﺷﺢ‪:‬‬

‫أﻧﺎ اﻟﻤﻤﻀﻲ أﺳﻔﻠﻪ أﺷﻬﺪ أن ﻫﺬا )ه( اﻟﻤﺘﺮﺷﺢ )ة( )ت( ﻳﺰاول دراﺳﺘﻪ )ﻫﺎ( ﻓﻲ اﻟﺴﻨﺔ اﻟﺜﺎﻟﺜﺔ ﺛﺎﻧﻮي ﺑﺎﻟﻤﺆﺳﺴﺔ وأؤﻛﺪ أن اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺴﺠﻠﺔ ﻋﻠﻰ ﻫﺬه اﻻﺳﺘﻤﺎرة ﺑﻤﺎ ﻓﻴﻬﺎ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت‬
‫اﻟﺸﺨﺼﻴﺔ وﻫﻲ ﻣﻄﺎﺑﻘﺔ ﻟﺸﻬﺎدة ﻣﻴﻼد اﻟﻤﻌﻨﻲ )ة( وﻗﺪ راﻗﺒﺘﻬﺎ‪.‬‬
‫ﺑـ ﺣﺮر ‪...................................‬ﻓﻲ‪.................................‬‬
‫ﺧﺘﻢ وﺗﻮﻗﻴﻊ رﺋﻴﺲ اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ أو ﻣﻤﺜﻞ ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ اﻟﺘﺮﺑﻴﺔ أو ﻣﺪﻳﺮ د و ت ت ﻋﻦ ﺑﻌﺪ‬

‫وﺻﻞ اﺳﺘﻼم ‪ -‬ﻳﺴﻠﻢ ﻟﻠﻤﺘﺮﺷﺢ ﺑﻌﺪ ﺧﺘﻤﻪ وﺗﻮﻗﻴﻌﻪ‬

‫ﻳﺸﻬﺪ ﻣﺪﻳﺮ اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ أو ﻣﻤﺜﻞ ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ اﻟﺘﺮﺑﻴﺔ أو ﻣﺪﻳﺮ د و ت ت ﻋﻦ ﺑﻌﺪ أن اﻟﺴﻴﺪ)ة ‪(........................................................................................‬‬
‫ﻗﺪ ﺳﻠﻢ ﻣﻠﻒ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﻓﻲ اﻣﺘﺤﺎن ﺷﻬﺎدة اﻟﺒﻜﺎﻟﻮرﻳﺎ دورة‪2022 :‬‬

‫‪7777‬‬ ‫اﻟﺮﻗﻢ اﻟﺴﺮي‬ ‫‪benhaffafyounesyahia‬‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻤﺴﺘﺨﺪم‬ ‫‪418195‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻤﻠﻒ‬ ‫‪9301‬‬ ‫رﻣﺰ اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ‬
‫ﺑـ ﺣﺮر ‪...................................‬ﻓﻲ‪.................................‬‬
‫ﺧﺘﻢ وﺗﻮﻗﻴﻊ رﺋﻴﺲ اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ أو ﻣﻤﺜﻞ ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ اﻟﺘﺮﺑﻴﺔ أو ﻣﺪﻳﺮ د و ت ت ﻋﻦ ﺑﻌﺪ‬