Série G12 bis

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS ‫المديـريـة العامـــة للضـــرائب‬

DIRECTION DES IMPOTS DE WILAYA ‫مـديريــة الضــرائـب لواليـة‬
DE :…………………………………...................................................……………….. ............................................................................

INSPECTION DE : ................................................................... .................................................... : ‫مفتشية‬

RECETTE DE : ............................................................................... ......................................................... : ‫قباضة‬
COMMUNE DE : .............................................................................. .......................................................... : ‫بلدية‬
CPI DE : .............................................................................. .......................................................... : ‫مركز الضرائب الجواري‬

................: ‫التصريح برقم األعمال التقديري للضريبة الجزافية الوحيدة لسنة‬

DECLARATION PREVISIONNELLE DE L’IFU AU TITRE DE L’ANNEE :………………..
........................................ : ‫ إلى‬......................................... :‫الفترة من‬
Période du …………………….………….. au ………………………..
)‫ ديسمبر لسنة بداية النشاط‬03 ‫(تصريح يودع آخر اجل‬
(Déclaration à souscrire au plus tard le 30 décembre de l’année du début de l’activité)
)‫(المكلفين الجدد بالضريبة‬
(NOUVEAUX CONTRIBUABLES)

‫ معلومات خاصة بالمكلف بالضريبة‬-I

I – IDENTIFICATION DU CONTRIBUABLE
- Nom, Prénom : : ‫االسم و اللقب‬
- Raison sociale : : ‫اسم الشركة‬
- Activité exercée : : ‫طبيعة النشاط‬
- Autres activités : : ‫نشاطات أخرى‬
- Activité exonérée (ANSEJ – CNAC - ANGEM) : : ‫نشاط معفى‬
- Adresse du lieu d’exercice de l‘activité : : ‫عنوان النشاط‬
- Adresse du domicile de l’exploitant : :‫عنوان إقامه المكلف بالضريبة‬
- Numéro NIF : : ‫رقم التعريف الجبائي‬
- Numéro du RC : : ‫رقم السجل التجاري‬
- Code d’activité : : ‫رمز النشاط‬
- Numéro de la carte d’artisan : : ‫رقم بطاقة الحرفي‬
- Numéro d’article d’imposition : : ‫رقم المادة‬
- Numéro de téléphone : : ‫رقم الهاتف‬
- E-mail : : ‫البريد اإللكتروني‬
- Numéro CB / CCP : : ‫رقم الحساب البنكي \ الحساب البريد الجاري‬

‫ األجور‬-II
II- SALAIRES
- Nombre de personnes employées * : : * ‫عدد األشخاص الموظفين‬

- Montant des salaires versés * : : * ‫مبلغ األجور المدفوعة‬

- Montant des charges sociales versées * : : * ‫مبلغ األعباء االجتماعية لمدفوعة‬

* Ces informations doivent concerner l’année d’activité N ‫هذه المعلومات يجب ان تتعلق بالسنة ن‬ *

1
 ‫ رقم األعمال التقديري‬- III
III- CHIFFRES D’AFFAIRES PREVISIONNELS
‫طبيعة النشاط‬ ‫رقم األعمال التقديري‬ ‫المعدل‬ ‫مبلغ الضريبة الجزافية الوحيدة‬
Nature Activité CA prévisionnel Taux Montant IFU
‫عملية اإلنتاج و بيع السلع‬
Activité de production
et vente de biens
5% 0
‫نشاطات أخرى‬
Autres activités
12% 0
‫المجموع‬
Total 0 0

......‫ في‬...........................................‫بـ‬
..................................................

A …………………………………………………., le …………………………………………….………………

‫ختم و إمضاء المكلف بالضريبة‬

Cachet et signature du contribuable

) ‫ دج‬0.333 \ ‫ دج‬03.333 ( ‫\ الحد األدنى للضريبة‬ ‫الدفع الكلي لمبلغ الضريبة الجزافية الوحيدة‬
VERSEMENT INTÉGRAL DE L’IFU / MINIMUM D’IMPOSITION (03.000 DA / 5.000 DA )
Quittance numéro :……………………......................................……………………: ‫رقم القسيمة‬ ................................................... ......‫ في‬...........................................‫بـ‬

Date :…………………………………....................................................................……………………... : ‫التاريخ‬ A …………………....................…………..le.........................................................

: ‫ختم و إمضاء القابض‬
‫ختم و إمضاء المكلف بالضريبة‬
Cachet et signature du RECEVEUR : Cachet et signature du Contribuable