Sở Y tế: .......................................

MS: 10/BV-01
BV: ............................................. PHIẾU THEO DÕI CHỨC NĂNG SỐNG Số vào viện:
……………
Khoa: ……………………………

- Họ tên người bệnh: ......................................................................Tuổi: .................... Giới: ............................

- Số giường: .................... Buồng: ........................................................................................................................
- Chẩn đoán: .........................................................................................................................................................
Ngày, tháng
Mạch Nhiệt
L/ph độ C
160 41
140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

40 35

1. Huyết áp
(mmHg)
2 Cân nặng
(Kg)
3 Nhịp thở
(lần/phút)
4

Điều dưỡng
Ký và ghi tên