Feuille de maladie (*) ‫ورقة المرض‬ Page 1

Renseignements relatifs à l’adhérent ‫معلومات خاصة بالمنخرط‬

N° Carte Nationale d’Identité ............................................... ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‬
N° de compte ................................................................................ ‫رقم حساب البنكي‬
N° de Téléphone ................................................................................ ‫رقم الهاتف‬
Nom, Prénom ........................................................................ ‫ الشخصي‬، ‫االسم العائلي‬
........
Grade ......................................................................................................... ‫الرتبة‬

Unité ......................................................................................................... ‫الوحدة‬

Adresse ....................................................................................... ‫العنوان الشخصي‬
..................

........................................................................
.................................

Identification du médecin traitant ‫تعريــــف الطبيـــب المــــــعالــــــج‬

N° INPE …………………………………‫الرقم الوطني االستداللي‬

‫المصاريف‬ Nombre prospectus ‫عدد البيانات‬

Faris engagés
…........./…………DH Nombre pièces ‫عدد المرفقات‬
Le ……………………………………………… ‫في‬
Identité et Signature du correspondant de la Mutuelle
…………………………………………………………………………………
Cachet du
Médecin
avec INPE