Week 3 - Diarree

ABDOMEN 1
WEEK 3 – DIARREE
ALGEMENE LEERDOELEN 2
TAAK 3.1 – LACTASE DEFICIËNTIE 7
TAAK 3.2 – STEATORROE BIJ CF 13
TAAK 3.3 – COLITIS ULCEROSA 20
TAAK 3.4 – VIRALE GASTRO-ENTERITIS 31
TAAK 3.5 – BACTERIËLE GASTRO-ENTERITIS 37
ALGEMENE LEERDOELEN
1) Macroscopische anatomie en histologie van jejunum, ileum en colon
2) Enterisch zenuwstelsel en de relatie tot het autonome zenuwstelsel
3) Motiliteit = mechanisme, innervatie en hormonale regulatie
4) Aangeboren en verworden immuniteit tractus digestivus

Aangeboren afweer = snelle respons op
micro-organismen met als doel om infectie
te voorkomen, te controleren of elimineren
middels inflammatie en antivirale afweer.
Ook dient het voor herkennen van
producten van beschadigde/dode cellen en
vormt het een brug met adaptieve
immuunrespons.
 Lage specificiteit, brede reactiviteit
 Directe bescherming
 Belangrijk voor eerste blootstelling
Het aangeboren immuunsysteem bestaat uit drie componenten:

1) BARRIÈRES = EERSTE VERDEDIGINGSLIJN
 Fysieke barrière bestaat uit epitheel laag Oeral waar we in contact
staan met de buitenwereld zit epitheel. Het epitheel is niet overal
hetzelfde. De huid is een dikke laag epitheel en heel compact en
ondoordringbaar. In de longen is het epitheel pseudostratified.
Bijdragende factoren aan deze barrière zijn:
o Cilia (trilharen)
o Mucus
o Luchtstroom (kuchen etc.)
o Zuur (in de maag)
o Urinestroom
 Biochemische barrière = antimicrobiële proteïnen (AMP)
o Lokaal geproduceerd in epitheel, kliercellen en immuun cellen
o Lokaal aanwezig in speeksel, zweet, traanvocht en slijm
 Defensins = gaat tussen celmembranen zitten
 Biologische barrière = eigen microbiële flora
o Competitie met vreemde microben
o Beschermen tegen toxische stoffen
o Stimulatie van het immuunsysteem
Week 3 – Diarree Page 2 of 58

2) CELLEN
 Fagocyten = neutrofielen en macrofagen
 Dendritische cellen
 NK-cellen (lymfocyt)
PAMPs (= LPS gramnegatieve bacteriën, dsRNA) en DAMPs (HMGB1)

kunnen worden herkent door pattern recognition receptors (PRR) waardoor
cellulaire activatie plaatsvindt van het aangeboren immuunsysteem.
Verschillende PPRs zijn:
 Toll-like receptoren = op basis van structuur herkennen ze
pathogenen. TLR3, 7, 8 en 9 zitten intracellulair in endosomen welke
reageren op kernzuren van micro-organismen. Locatie van de
receptoren is afhankelijk van wat ze kunnen herkennen
 NOD like receptoren (intracellulair)
Fagocyten
Neutrofielen
 Aanwezig in bloed (60-70% WBC)
 Normaal niet aanwezig in weefsels
 Korte levensduur (2 dagen)
 Formatie in beenmerg (14 dagen)
 Als reactie op infectie = sterke productie van neutrofielen
 Functies
o Directe reactie op infectie
o Nemen pathogenen op en doden cellen door fagocytose
o Vrijgave van cytotoxische inflammatoire mediatoren: ROS,
chemokines, proteolytische enzymen)
ROS-formatie
1) Chemotaxis en adherentie van microbe door fagocyt
2) Inname van microbe door fagocyt
3) Formatie van een fagosoom
4) Fusie van fagosomen met een lysosoom om een fagolysosoom te
vormen
5) Vertering van microbe door enzymen
6) Formatie van een residulichaam
7) Inhoud wordt vrijgegeven in omgeving
Monocyten/macrofagen
 Macrofaag = gedifferentieerde vorm
 Aanwezig in bloed (monocyten)  1-6%
 In weefsels ontwikkelen ze tot macrofagen

 Functies
o Reageren op infectie, beschadiging en op vreemde stoffen
o Fagocyteren en doden pathogenen
o Uitscheiden pro-inflammatoire mediatoren (cytokines en
chemokines)
o Antigeen presentatie aan verworven afweer
 Bacterie bindt op PRR  fagosoom  lysosoom. Kan ook via de kern en
dan krijg je pro-inflammatoire cytokinen
Cytokinen
 Boodschapper van het immuunsysteem
 Binding aan cellulaire receptoren
 Veranderingen in cellen: groei, apoptose, differentiatie
 Effecten op afstand
 Verschillende groepen
o Chemokines = versterken mogelijkheid van cellen om te
migreren naar de geschikte plek. Waar de concentratie van
chemokines het hoogste is zullen de cellen naartoe migreren
(MCP-1)
o Interferonen = glycoproteïnen, belangrijk in controle van virale
infectie
o Interleukinen = belangrijk bij aangeboren/verworven
Dendritische cellen
 Ontwikkelt uit monocyten
 Aanwezig in het hele lichaam: huid, bloed, lymfeorganen
 Functies:
o Fagocyteren
o Antigeenpresentatie (belangrijkste functie). Kan dit beter en
efficiënter dan macrofaag,
o Via MHC II wordt het in kleine stukjes aangeboden aan een T-
lymfocyt
NK-cellen
 Lymfocyten (10%)
 Aanwezig in bloed en perifere lymfeorganen
 Herkennen geïnfecteerde en gestresste cellen
 Functies
o Doden van beschadigde of geïnfecteerde cellen via toxische
granula proteïnen
o Activatie van (IL-12 productie) macrofagen door IFN- vrijgave

Functie 1 = remming of activatie
NK-cellen hebben verschillende receptoren (NK heeft perforines en kan
gaten maken in de cel met granzymes: proteases die eiwitstructuur
afbreken).
 Remming = als beide receptoren van de NK-cel bezet zijn, wort de
NK-cel geremd en zal nietsdoen. NK-cel is dan gebonden aan MHC I,
dat op alle gekernde cellen zit. Normaal gesproken is de remmende
receptor dus altijd bezet, waardoor hij niets met lichaamseigen
cellen doet
 Activatie = MHC I is uitgeschakeld en wordt de normaal remmende
receptor vrijgegeven. Alleen de activerende receptor is bezet en de
NK-cel zal dus actief worden.
Functie 2 = macrofaag stimulatie

 Binding tussen NK-cel en macrofaag
 IL-12 vrijgave door macrofaag
 IFN- afgifte door NK-cel
 Stimuleert macrofagen om gefagocyteerde inhoud ook echt te
vernietigen
Mestcellen
 Aanwezig in huid en mucosale epitheel en rondom bloedvaten
 Veel granulen = snelle afgifte na activatie
o Vasoactieve amines
o Proteolytische enzymen
 Productie cytokinen en lipide mediatoren als reactie op infectie
 Vooral geschikt bij afweer tegen wormen (met eosinofiele)
3) OPLOSBARE STOFFEN
Complementsysteem
Een collectie van circulerende en membraan geassocieerde proteïnen die
belangrijk zijn in de verdediging tegen microben
 Cascade van proteolytische enzymen
 Drie pathways van activatie
o Alternatieve pathway = binding van C3 op microbe oppervlak
o Klassieke pathway = resultaat van antilichaambinding aan
microbe (IgM)
o Lectine pathway = geactiveerd na MBL-binding (mannose
binding lectine = plasma eiwit; aanwezig in bloed) aan
glycoproteïnen op microbe
 Resulteert in

o Opsonisatie (makkelijk herkenbaar maken voor fagocyten) en
fagocytose
o Complement gemedieerde cytolysis
o Stimulatie van ontstekingsreactie
C3b bindt aan oppervlakte van pathogenen (staat bij alle pathways
centraal). Doordat C3b bindt aan microbe, wordt dit herkent door
compementreceptor-1. Hierdoor kan microbe worden gefagocyteerd door
een fagocyt. Als C3b niet aanwezig was, was het minder makkelijk voor de
fagocyt om de microbe te herkennen en binnen te halen. Dragen
uiteindelijk alle drie bij aan de dood van pathogeen.
De type immuunreactie is afhankelijk van het type micro-organismen
1) Bacteriën = ontsteking  complement activatie en fagocytose
2) Virussen = antivirale verdediging  NK-cellen en T-cellen
3) Wormen – mestcellen en eosinofiele
Afhankelijk van PAMP krijg je activatie van PRR en ontstekingsproces of
antivirale status. Bij TLRs zijn sommige voor ontsteking en andere voor
antiviraal.
Antiviraal
 Geïnfecteerde cel met virus
 Virusdeling en replicatie
 Type 1 IFN wordt aangemaakt (cytokine)
 Dit heeft effect op naburige cellen (nog niet geïnfecteerde cellen)
 IFN bindt aan receptor op deze nog niet geïnfecteerde cellen
 Hierdoor is de cel beschermd tegen het virus

5) Globaal overzicht van cellulaire en humorale immuunrespons
Th1, Th2, Th17 T-helper celsubsets (welke cytokine zorgen voor
polarisatie)
IL-12, IFN-, IL-4, IL-6, IL-23, welke effector mechanismen stimuleren de
verschillende Th subsets en tegen welke type pathogenen beschermen de
Th subsets?

TAAK 3.1 – LACTASE DEFICIËNTIE
Hetero anamnese
4 maanden oude jongen met geruime tijd last van stinkende ontlasting,
opgeblazen buik met frequente flatus. Zijn gewicht is achteruitgegaan, hij
lacht minder en is niet zo alert als 2 maanden geleden. Hij krijgt sinds de
geboorte flesvoeding.
Lichamelijk onderzoek
 Normale zuigeling op P30, voorheen P45
 Vitale parameters = bloeddruk RR 80/50, pols 110 regelmatig equaal
 Temperatuur 37C, gewicht 7 kg, lengte 60 cm
 Hart en longen geen afwijkingen
 Abdomen
o Inspectie = bolle buik
o Auscultatie = levendige peristaltiek
o Percussie = hypertympanie
o Palpatie = geen afwijkingen
Uitwerkingen
1) Macroscopie = bloedvoorziening en innervatie jejunum en ileum
Bloedvoorziening jejunum en ileum

Arterieel
Onderstaand een overzichtsplaatje waarin duidelijk wordt dat de gehele
bloedvoorziening van het jejunum en het ileum uit takken van de A.
mesenterica superior geschiedt.
 De A. mesenterica superior bevloeit het jejunum en ileum via,
respectievelijk, de Aa. jejunales en Aa. ilealis.
o Deze takken (15-18 stuks) bereiken het jejunum en ileum
doormiddels het mesenterium

o De takken vormen ‘loops’ die de arcus arterialis genoemd
worden. Vanuit deze loops gaan arteriën naar het jejunum en
ileum die de vasa recta genoemd worden.
Veneus
 Afvloed van het jejunum en ileum geschiedt via Vv. mesenterica
superior.
o Deze venen verenigen zich tot één ter hoogte van de nek van
de pancreas.
o Hier verenigd de vene zich met de v. splenica om samen door
te gaan als de v. portae
Innervatie jejunum en ileum

Sympathisch
Eigenlijk is de sympathische innervatie van het ileum en jejunum heel
simpel omdat deze bijna exact de weg van de bloedvaten volgt:
Vanuit de plexus heeft de N. Splanchnicus minus, major en lumbales
takken op het Ganglion mesentericum superior. Vanuit dit ganglion lopen
de zenuwen samen met de arteriën en venen naar het jejunum en ileum.
Parasympatisch

Ook de parasympatische innervatie geschiedt via het ganglion
mesentericum superior, waar via de truncus vagalis (een aftakking van de
vagus) zijn parasympathische zenuwtakken op de plexus mesentericus
superior heeft.
Histologie
Opbouw darmwand
Met de nevenstaande plaatjes wil ik een aantal in de eindtermen
genoemde termen belichten, en over de verschillen tussen het jejunum en
ileum uitweiden:
- Als men de plooiing van het jejunum en ileum vergelijkt ziet men dat
bij het jejunum de plicae circularis veel talrijker zijn dan in het ileum.
- Het ileum is talrijk in lymfefollikels iets waar het jejunum volledig
arm aan is. Over de opbouw van deze lymfefolikels vertel ik later
meer.
2) Histologie = opbouw darmwand

Plicae circulares = de vouwen in het mucusmembraan van de dunne darm
(Kerckring)
Glycocalyx = glycoproteïne-glycolipiden laag om celmembranen heen.
Deze vormt een beschermende laag (glycocalyx) bij bv. lage pH en speelt
ook een rol bij de immuunrespons.
Paneth-cellen = secreteren AMPs (-defensine) en liggen onderin de crypte
Entero-endocriene cellen = gespecialiseerde cellen in wand van GI. Ze
reguleren de bewegingen van GI en afscheiding van verteringssappen.
GALT = MALT van de GI, liggen in de lamina propria
Plaques van Peyer = zie taak 3.3

3) Fysiologie = vertering en opname van koolhydraten
Koolhydraten vertering & opname

Mond – vertering
De vertering van koolhydraten begint al in de mond door -amylase
(ptyaline) dat in speeksel aanwezig is. Koolhydraten in de voeding zijn
poly- of disacchariden.
Maag – mixen
Koolhydraten worden in de maag niet verder verteert. Dit komt doordat HCl
secretie in de maag zorgt voor inactivatie van -amylase.
Dunne darm – vertering

Wanneer de chyme de dunne darm in komt, zal pancreatisch -amylase
worden gesecreteerd, waardoor de koolhydraten worden omgezet tot
kleine glucose polymeren. De enterocyt brush border enzymen verteren de
polymeren naar monosaccharide
 Lactase = lactose  glucose + galactose
 Sucrase = sucrose  glucose + fructose
 Maltase (-dextrinase) = maltose  glucose + glucose
Dunne darm – opname

 Glucose en galactose = gaan via apicale membraan de cel binnen
samen met Na+ (deze wordt basolateraal uitgewisseld voor K +) via de
SLGT-1 symporter. Ze verlaten de cel aan de basolaterale zijde via
GLUT2 om naar de bloedbaan te gaan
o  Glucose concentraties = gefaciliteerde diffusie met
concentratie gradiënt mee met GLUT2/5
 Glucose concentraties = actief transport via SLGT-1
 Fructose = wordt aan de apicale zijde opgenomen via GLUT5 en
verlaat de cel aan de basolaterale zijde via GLUT2.
Dikke darm

Kleine hoeveelheden komen in de dikke darm terecht, waar bacteriën de
vertering voortzetten. Zetmeel kan niet worden verteerd in de dunne darm,
en wordt in de dikke darm gefermenteerd.
Glucose kan ook via GLUT2 worden opgenomen door -cellen van de
pancreas. Dit zorgt daar voor een verhoogde ATP-productie, waardoor ATP-
afhankelijke K+-kanalen dicht gaan. Hierdoor depolariseert de cel en gaan
Ca2+-kanalen open. Door calcium influx zal exocytose van insuline vesicles
plaatvinden.
Lactasedeficiëntie
Lactasedeficiëntie kan tot osmotische diarree leiden. Lactase is een
enzym dat normaal in de dunne darm voorkomt en melksuiker (lactose)
omzet in glucose en galactose zodat het in het bloed kan worden
opgenomen. Wanneer mensen met lactasedeficiëntie melk drinken of
zuivelproducten eten, wordt de lactose niet verteerd en komt deze
onverteerd in de dikke darm waar deze wordt gefermenteerd. Dit zal leiden
tot gasvorming en een opgezette buik.
Soorten lactasedeficiëntie (primair vs. secundair, congenitaal vs.

ontwikkeld)
 Primair: zeer vaak voorkomende (70%) relatieve of absolute
afwezigheid van lactase, ontwikkelt zich tijdens de kindertijd.
 Secundair: ontstaat door small bowel injury.
 Congenitaal: aangeboren vorm, zeer zeldzaam
 Ontwikkeling: relatieve deficiëntie bij kinderen <34 weken.
Tegen week 8 van de zwangerschap kan men lactase activiteit op het
mucosale oppervlak aantonen. De activiteit neemt toe met een piek tegen
de geboorte. Na de eerste levensmaanden neemt de lactase activiteit
echter af, bij sommigen verdwijnt deze helemaal.
Wanneer het lactose niet kan worden afgebroken door lactase zullen de
bacteriën in de dikke darm het lactose fermenteren wat resulteert in gas
en organische zuren. Bijgevolg zal de patiënt flatulentie en een opgeblazen
gevoel krijgen. De symptomen die iemand ervaart zijn afhankelijk van de
mogelijkheid waarmee de bacteriën in het colon lactose kunnen omzetten
in SCFA, CO2 en H2.
Buikpijn en opgeblazen gevoel ontstaan door fermentatie in het colon

waarbij SCFAs, waterstof, methaan en kooldioxide gevormd worden wat
leidt een toename in “gut transit time” en toegenomen druk in het colon.
Verzuring van de inhoud van het colon en toegenomen osmotische lading

ontstaat door niet-geabsorbeerd lactose in het ileum en colon waardoor
een grotere secretie van elektrolyten en vloeistof plaatsvindt en dus een
snellere transit time en diarree kan ontstaan.

Behandeling: volledige onthouding van melkproducten.
Toepassing op casus
Hypertympanie, flatus en opgeblazen buik gasvorming (lucht in de
darmen).
Stinkende ontlasting: verzuring door lactose in de ontlasting

TAAK 3.2 – STEATORROE BIJ CF
Anamnese
17-jarige man, sinds 6 maanden een wisselend ontlastingspatroon. Dagen
met drie tot vijf keer stoelgang afgewisseld met eenmaal daags. Het
aspect van de stoelgang wisselt van vast tot slap en korrelig. De stoelgang
drijft vaak boven. Patiënt is 5 kg vermagerd ondanks een goede eetlust
Medische voorgeschiedenis = CF
 Temperatuur 37C, gewicht 55 kg, lengte 170cm
 Abdomen
o Inspectie = ingevallen
o Auscultatie = normale peristaltiek
o Percussie = wisselende tympanie
o Palpatie = scherpe leverrand, niet vergroot
Uitwerkingen
1) Macroscopie = topografie pancreas, innervatie en bloedvoorziening
De pancreas ligt als een langgerekt orgaan dwars in de bovenbuik,
grotendeels in het gebied van de regio epigastrica. Het corpus pancreatis
kruist L1//L2, het naar rechts wijzende caput pancreatis loopt tot aan
L3/L4. De cauda pancreatis kan zich in de linker bovenbuik tot dichtbij de
milt uitstrekken. Pijn als gevolg van pancreas aandoeningen wordt vaak
gordelvormig gevoeld in het bovenste deel van het abdomen en zelf tot in
het onderste gedeelte van de thorax.

De pancreas ligt secundair retroperitoneaal aan de achterwand van de
bursa omentalis. De kop van de pancreas, het caput pancreatis, ligt strak
in de naar links concave C-bocht van het duodenum. Over het voorste vlak
van de pancreas loopt de aanhechting van het mesocolon transversum. Via
het foramen omentalis is de pancreas chirurgisch toegankelijk. De ductus
pancreaticus is een afvoergang over de gehele lengte van de pancreas en
mondt (meestal samen met de ductus choledochus) bij de papilla duodeni
major van links uit in het pars descendens duodeni. De ductus
pancreaticus accessorius bevindt zich alleen nog in het caput en mondt
ook uit in het duodenum, maar wel bij de eigen papilla duodeni minor.
De sfincter van Oddi is een kringspier rondom de papil van Vater waarmee
de hoeveelheid vloeistof vanuit de lever, galblaas en alvleesklier geregeld
kan worden richting het duodenum.

2) Histologie = pancreas
Histologisch bestaat de pancreas uit twee gedeelten met gescheiden
functies:
 Exocriene pancreas (98%) Het lichtroze in de afbeelding: bestaande
uit talrijke bes-achtige klieren, die acini
genoemd worden, die een enzymrijk secreet
afgeven dat via de pancreasafvoergang naar
het duodenum wordt getransporteerd. De
enzymen in het dun vloeibare secreet (2L
alvleeskliersappen) helpen de darmen bij een
groot aantal spijsverteringtaken. De exocriene
klieren bevatten twee verschillende celtypen,
elk gespecialiseerd in productie van een type
secreet
o Waterige secreet door kubische cellen
welke grote hoeveelheden natriumbicarbonaat bevat.
o Het enzymrijke secreet afkomstig van acinaire cellen.
 Het endocriene pancreas (2%), de

eilanden: ongeveer 1 miljoen
opeenhopingen van epitheelcellen die
als eilandjes in het exocriene
pancreasweefsel liggen (Langerhans
eilandjes of wel insulae pancreatica
genoemd). Deze eilandjes kunnen
worden onderverdeeld in twee celtypen:
-cellen (80%) produceren insuline en -
cellen (20%) maken het hormoon
glucagon. Beide hormonen worden in pancreas door de eilandcellen
direct afgegeven aan het bloed. Eilandcellen zijn hierom dan ook

voorzien van talrijke capillaire vaten. Verder worden er ook nog
somatostatine in D-cellen of pancreatisch polypeptide in de PP-
cellen (F-cellen) geproduceerd. D-cellen en F-cellen kunnen
histologisch alleen door speciale inkleuring zichtbaar worden
gemaakt.
Insuline geproduceerd door -cellen zorgt voor een verlaging in
plasmaglucose en glucagon geproduceerd door a cellen zorgt voor een
stijging van de plasmaglucose. Somatostatine inhibeert de afscheiding van
andere hormonen. Insuline en glucagon hebben een tegengesteld effect of
de glucoseconcentratie. Wanneer glucagon wordt aangemaakt zal insuline
afgifte geremd worden, hierbij is het hormoon somatostatine uit de D-
cellen nodig.
3) Fysiologie = vertering en opname van eiwitten en vetten; exocriene

functie pancreas (regulatie); rol CFTR-proteïne
Proteïne vertering & opname

Maag – eiwit vertering
Wanneer aminozuren/proteïnen in het lumen van de maag terecht komen,
zal dit zorgen voor stimulatie van de nervus vagus (in combinatie met
verhogen pH) via proteïne receptoren. De nervus vagus triggert G-cellen in
het antrum van de maag, welke zorgen voor productie van gastrine wat
wordt afgescheiden naar de bloedbaan. Gastrine leidt vervolgens weer tot
productie van histamine door ECL-cellen in de maag (ook direct via de
pariëtaal cel). Histamine zal binden aan H 2-receptoren van de pariëtaal cel
in de maag. Deze pariëtaal cellen produceren HCl wat in het lumen van de
maag terecht komt. Deze HCl zorgt voor triggeren van chief cellen in de
maag, welke het inactieve pro-enzym pepsinogeen gaan produceren.
Pepsinogeen zal door HCl in het lumen van de maag worden omgezet naar
de actieve vorm pepsine (wat proteïne kan afbreken tot grote
polypeptiden). Somatostatine (afgegeven door D-cellen) is het negatieve
feedback signaal dat ze zuur en pepsine afgifte reguleert
Duodenum – eiwit vertering

In het duodenum wordt pepsine gedeactiveerd door de hogere pH.
Daarnaast komen vanuit de pancreas precursor enzymen (zymogenen) in
de dunne darm, welke door endopeptidase en exopeptidase worden
omgezet naar de actieve vorm. Hier worden polypeptiden verteert naar
kleine polypeptiden
 Trypsinogeen  trypsine (door enteropeptidase)
hydrolyse peptide bindingen)
o Trypsine stimuleert zichzelf, maar ook de
omzetting naar actieve vorm van
onderstaande enzymen
 Chymotrypsinogeen  chymotrypsine (hydrolyse
peptide bindingen)

 Procarboxypeptidase  carboxypeptidase (hydrolyse carboxyl eindes)
De enterocyt brush border enzymen verteren verder tot aminozuren:

 Dipeptidase = hydrolyseert dipeptides
 Aminopeptidase = hydrolyse peptide bindingen aan amino einde
(tripeptides kunnen de cel in via cotransport met H+

Duodenum – absorptie
 Di-/tripeptides
o Apicaal samen met H+ de cel in,
waarbij H+ weer wordt uitgewisseld
voor Na+. In de cel worden tripeptides
door de peptidase (aanwezig in de cel
zelf) gehydrolyseert. Deze kunnen
weer verder worden afgebroken tot
aminozuren, welke in de bloedbaan
worden opgenomen.
o Basolateraal verlaten ze de cel in ruil
voor H+
 Aminozuren
o Via apicale membraan gaan ze de cel
in samen met Na+
o Aan de basolaterale zijde verlaten ze
de cel in ruil voor Na +, welke weer de
cel uitgaat in ruil voor K+.
 Kleine peptides
o Kunnen via transcytose aan de apicale zijde in de cel worden
opgenomen
o En aan de basolaterale zijde weer de cel uit
Lipiden vertering & opname

Allereerst worden vetten mechanisch kleingemaakt in de mond en maag
waaruit een vetemulsie ontstaat. De eerste lipase komt bij de voedselbrij
in de maag (gastrisch lipase)  verantwoordelijk voor ±10-15% vetdigestie.
Gastrine stimuleert de afgifte van dit gastrisch lipase, dat het meest actief
is bij een pH van 4  geïnactiveerd in het duodenum.
Vetvertering en opname vindt plaats in de dunne darm.

 Galzouten van de lever coaten lipide druppels die aanwezig zijn in
het lumen van de dunne darm, om zo het oppervlakte gebied te
vergroten
 Triglyceride worden met behulp van pancreatisch lipase en co-lipase
(schuift de galzouten aan de kant, zodat lipase bij het vet kan
binnenin de coating) omgezet tot een monoglyceride en drie vrije
vetzuren.
 In het lumen van de dunne darm zullen nu micellen gaan vormen
(bestaan uit vetzuren, galzouten, monoglyceriden, fosfolipiden en
cholesterol)
 Micellen betreden de “unstirred aqueous laag” vlak bij de
enterocyten van de dunne darm
 Vrije vetzuren en monoglyceriden bewegen uit de micellen en gaan
de enterocyt aan de apicale zijde binnen via CD36 en komen daar in
het cytosol terecht (cholesterol gaat apart de cel in)
 De vetzuren (FA) en monoglyceriden gaan naar het ER via FABP,
waar ze recombineren tot triglyceriden
 In de cel vormen chylomicronen (cholesterol + triglyceriden +
proteïnen)
 De chylomicronen gaan via Golgi naar de basolaterale zijde, waar ze
worden opgenomen door lacteal (lymfesysteem).
 FA’s binden aan albumine en gaan direct de bloedbaan in
Transport van vet kan via drie manieren

1) Exogeen = chylomicronen (vet van darm naar lever/vetweefsel)
2) Endogeen = VLDL (van lever naar weefsels), IDL, LDL
3) HDL = cholesterol terug naar de lever
Exocriene functie pancreas (regulatie)

Synthese HCO3-, synthese pancreas specifieke verteringsenzymen,
cholecystokinine en receptoren, calcium als second messenger, secretine,
proteïne YY.

De exocriene pancreas heeft veel enzymen die nodig zijn voor de vertering
van voornamelijk koolhydraten en proteïnen. Cholecystokinine (CCK) is
zowel een hormoon als een neurotransmitter, welke wordt afgegeven door
duodenum en jejunum wanneer vetten of proteïnen in de dunne darm
komen. CCK-receptoren (CCA; GI-tract en CCB; CZS) zijn g-proteïne
gekoppeld en kunnen zowel CCK als gastrine binden. Als hormoon werkt
CCK of de pancreas, waar het zorgt voor afgifte van pancreatische
enzymen (zymogenen). Ook werkt het op de galblaas, die zal contraheren
door CCK, waardoor gal wordt afgescheiden. Daarnaast zorgt het ook voor
het verzadigingsgevoel door inwerking op de nervus vagus.
Door zuren in de maag zal secretine worden afgegeven door s-cellen in het
duodenum. Secretine zorgt vervolgens voor bicarbonaat secretie vanuit de
pancreas. HCO3 zal namelijk de zuren die vanuit de maag in het duodenum
komen gaan neutraliseren. Een kleine hoeveelheid komt van duodenale
cellen, maar het grootste gedeelte uit de pancreas, welke een waterige
oplossing van NaHCO3 secreteert. Het exocriene gedeelte van de pancreas
bevat lobulus genaamd acini welke openen in ducts in het lumen. De
acinaire cellen secreteren verteringsenzymen en de duct cellen secreteren
de NaHCO3 solutie.
Bicarbonaatproductie vereist aanwezigheid van het enzym carbonisch

anhydrase. Bicarbonaat geproduceerd vanuit CO 2 en water wordt
gesecreteerd door een apicale Cl-HCO3-exchanger. Activatie van cAMP
(met Ca2+ als second messenger) signalering door secretine zorgt voor
fosforylatie van proteïne kinase A, welke zorgt voor activatie van CFTR,
welke weer de Cl-HCO3-exchanger activeert. Chloride komt de cel binnen
aan de basolaterale zijde via NKCC co-transporter en verlaat de cel aan de
apicale zijde via CFTR. Luminale Cl gaat opnieuw de cel in, in ruil voor
HCO3 dat het lumen ingaat. Hydrogeen ionen geproduceerd samen met
bicarbonaat verlaten de cel aan de basolaterale zijde via Na-H-exchangers.
H+ wordt dus geresorbeerd in de intestinale circulatie en helpt bij het
balanceren van HCO3 in het bloed wanneer pariëtaal cellen H + secreteren
in de maag. Natrium en waterbeweging is een passief proces, dat wordt

gedreven door een elektrochemische en osmotische gradiënt. Secretie van
natrium en bicarbonaat in het lumen zorgt voor een osmotische gradiënt,
waardoor water via osmose volgt. Daarom ontstaat een waterige
natriumbicarbonaat oplossing.
Zymogenen zijn enzymen en worden gesynthetiseerd in het RER, verpakt in

secretorische blaasjes in Golgi en dan opgeslagen totdat de cel ze nodig
heeft. Wanneer nodig, worden ze via exocytose vrijgegeven. Zymogenen
worden gesecreteerd als inactieve pro-enzymen en moeten in de GI nog
geactiveerd worden.
De aanwezigheid van vet in het distale einde van de dunne darm
verminderd pancreatische secreties, welke wordt gemedieerd door peptide
YY (PYY). PYY zit in neuro-endocriene cellen van het ileum en colon. Het
onderdrukt pancreatische secretie via inhibitoire neurale pathways en
door de bloedstroom van de pancreas te verminderen. Somatostatine (D-
cellen darmen) en glucagon (van -cellen pancreas) zorgen ook voor het
verminderen van pancreatische secreties wanneer niet wordt gegeten.
Rol CFTR-proteïne
Voornaamste defect bij CF is abnormale functie van een epitheel chloride
kanaal proteïne dat wordt gecodeerd door het CF-transmembraan
conductie regulatie (CFTR) gen op chromosomale locus 7q31.2.
Veranderingen in mucus worden gezien als secundair aan de verstoring
van transport van chloride ionen. In normaal epitheel vindt transport van
chloride plaatst door transmembraan proteïnen, zoals CFTR, die chloride
kanalen vormen. Mutaties in het GFTR-gen zorgen ervoor dat de
epitheelmembranen relatief impermeabel worden voor chloride ionen.
De invloed van deze defecten is weefselspecifiek
1) De voornaamste functie van CFTR-proteïnen in de zweetkliergangen
is om luminale chloride te resorberen en de natrium resorptie door
epitheel natrium kanalen (ENaC) aan te passen. Verlies van CFTR-
functie in zweetkliergangen leidt daarom tot verminderde resorptie
van NaCl en productie van hypertoon (“zout”) zweet ( Figuur 6.4
boven).
2) In het respiratoire en intestinaal epitheel vormt CFTR een
belangrijke plek voor actieve luminale secretie van chloride. CFTR-
mutaties zullen hier dus leiden tot verlies of vermindering van
chloride secretie in het lumen ( Figuur 6.4 onder). Actieve luminale
natrium absorptie door ENaCs zijn verhoogd. Beide ion
veranderingen zorgen voor een verhoging van passieve water
resorptie van het lumen, leidend tot afname van het watergehalte
van de oppervlaktevloeistof op mucosacellen. In tegenstelling tot de
zweetgangen, is er geen verandering in zout concentratie in de
oppervlaktelaag van respiratoire en intestinale mucuscellen in
normale mensen versus CF-patiënten.

Bij CF is dus een verminderde secretie van Cl- en vloeistof, maar
gobletcellen blijven mucus maken, wat leidt tot een verdikte mucuslaag. In
de tractus digestivus zal deze dikke mucus dus pancreatische ducts
verstoppen, waardoor de verterende enzymen niet meer in de darm kunnen
komen. Dit leidt tot vettige ontlasting, omdat vooral vetten niet goed
kunnen worden opgenomen.

TAAK 3.3 – COLITIS ULCEROSA
Anamnese
25-jarige vrouw, sinds drie weken frequente ontlasting, 10-15 keer per dag
en 1-3 keer ’s nachts. De ontlasting is waterdun, gemengd met slijm en
frequent met bloed. Patiënt is 5 kg vermagerd, heeft een verminderde
eetlust en klaagt over moeheid en algemene malaise.
Medicatie = orale anticonceptie
 Temperatuur 36,5C, gewicht 62 kg, lengte 170 cm
 Abdomen
o Inspectie = geen afwijkingen
o Auscultatie = normale peristaltiek
o Palpatie = drukgevoelig colonkader
Colonscopie = vanaf milthoek gezwollen slijmvlies met ulceraties en

pseudopoliepen
Biopten = passen bij CU
Uitwerkingen

1) Macroscopie = topografie, indeling, bloedvoorziening, innervatie colon
Projectie dikke darm

De dikke darm (colon) ligt gedeeltelijk intraperitoneaal (colon transversum,
colon sigmoïdeum en een variabel deel van caecum) en gedeeltelijk
retroperitoneaal (colon ascendens en descendens, variabel: gedeelten
caecum, rectum tot flexura sacralis) Als gevolg van de embryonale rotatie
van de darm, vormt de dikke darm een raamwerk rond de dunne darm.
Door het mesocolon is vooral het colon transversum beweeglijk, het colon
ascendens en descendens zijn dit minder, omdat ze aan de dorsale wand
van de peritoneale holte zijn bevestigd. Doordat de grote rechter
leverkwab veel plaats inneemt, ligt de linker colonflexuur meestal iets
hoger dan de rechter. Het colon descendens ligt vaak iets meer naar
dorsaal t.o.v. het colon ascendens.
Morfologische eigenschappen dikke darm

Er zijn vier bijzondere morfologische eigenschappen (komen niet in elk
deel even sterk voor, het caecum met de appendix vermiformis en het
rectum vormen de uitzonderingen):
1) Taeniae coli = het stratum longitudinale van de
tunica muscularis is bij de meeste gedeelten
niet over het volledige wandoppervlak

aanwezig, maar concentreert zich in drie afzonderlijke longitudinale
spierweefselbanden:
a. Taeniae libera = de “vrije” taenia
b. Taeniae omentalis = bij de aanhechting van het omentum
majus
c. Taenia mesocolica = bij de aanhechting van mesocolon
Uitzonderingen: rectum en appendix vermiformis, doordat de
appendix zo klein is, is echter nauwelijks te zien dat de taeniae hier
ontbreken
2) Appendices omentales = met vet gevoerde uitstulpingen van de
tunica serosa; uitzonderingen: caecum en rectum
3) Haustra coli = boogvormige uitpuilingen tussen de dwarsplooien van
de dikke darm; uitzondering: rectum
4) Plicae semilunares coli = alleen binnenin de darm te zien: ontstaan
door contractie van de tunica muscularis en zijn dus functioneel
bepaald. De inwendige plooien komen overeen met insnoeringen die
de haustra van elkaar scheiden. Van buitenaf zijn de zichtbaar als
insnoeringsgroeven, waartussen de haustra zichtbaar zijn.
De darm wordt van oraal naar aboraal als volgt onderverdeeld: blindedarm
(caecum) met wormvormig aanhangsel (appendix vermiformis) –
karteldarm (colon), bestaande colon uit ascendens, transversum,
descendens, sigmoïdeum – endeldarm (rectum)
Ostium ileale
Het ostium ileale sluit het terminale ileum af
t.o.v. van het caecum en voorkomt zo het
terugstromen van de inhoud van de dikke
darm. Bij het ostium ileale laat het uiteinde
van het ileum de ringspierlaag van de dikke
darm tot in de dikke darm uitstulpen. De
ringspierlaag van zowel ileum als caecum
werkt daarbij als sfincter. Het ostium gaat af en toe open, zodat de inhoud
van de dunne darm in de dikke darm kan stromen, maar een reflux wordt
vermeden.
Bloedvoorziening en innervatie
De v. mesenterica superior vervoert bloed uit de dikke darm tot aan het
gedeelte nabij de linker colonflexuur. Vanaf daar verloopt de veneuze
afvoer via de v. mesenterica inferior.
Tussen deze beide grote venen zijn er meerdere anastomosen. Het
stroomgebied van de v. mesenterica superior is echter aanzienlijk groter.
Het secundair geretroperitonealiseerde colon ascendens kan ook op venen
van het spatium retroperitoneale zijn aangesloten die uitkomen in de v.
cava inferior, dit is de portocavale anastomose. De v. mesenterica inferior
ontstaat door de vereniging van de v. colica sinistra, de vv. sigmoideae en
de v. rectalis superior (alle uit het gebied dat door de a. mesenterica

inferior van bloed wordt voorzien). De v. mesenterica inferior heeft (in
tegenstelling tot de superior) een arterie-onafhankelijk verloop en mondt
uit in de v. splenica achter de maag en de pancreas; neemt alleen bloed op
uit de dikke darm.
Caecum, appendix vermiformis, colon ascendens en colon transversum
Colon descendens en colon sigmoïdeum

2) Microscopie = colon
De mucosa bevat crypten, net als in dunne darm, maar bevat geen villi. In
de crypten zijn enterocyten, gobletcellen en entero-endocriene cellen
aanwezig. Het aantal gobletcellen neemt naar distaal steeds meer toe.
Plicae semilunares zijn minder hoog en minder frequent als in de dunne

darm. De belangrijkste functie van het slijmvlies is de waterresorptie,
waardoor de chymus indikt. Het slijm uit de gobletcellen heeft een
glijfunctie.
3) Fysiologie = motiliteit, absorptie micronutriënten, water en zout

huishouding
Motiliteit (Silverthorn)
Motiliteit van de tractus digestivus wordt geregeld door zenuwen,
hormonen en paracriene signalen. De twee hoofdfuncties zijn om het
voedsel van de mond tot aan de anus te verplaatsen, om mechanisch het
voedsel te mixen en om de blootstelling aan verterings-enzymen te
maximaliseren.
Spiercontracties om bovenstaande te bereiken ontstaan in drie patronen

1) Migrating motor complex = golven van elektrische activiteit dat in
een reguliere cyclus plaatsvind tijdens vasten. MMC
triggert peristaltiek en ontstaat elke 90-120 minuten
tussen de maaltijden in. Dit zorgt o.a. voor de
rommelende maag wanneer iemand honger heeft. Het
zorgt ook dat bacteriën vanuit de dunne darm naar de
dikke darm worden verplaatst.

2) Peristaltiek = progressieve golven van contracties. Circulaire spieren
contraheren en de bolus beweegt richting het ontvangende segment,
waar circulaire spieren zijn ontspannen.
3) Segmentale contracties = circulaire spieren
contraheren terwijl longitudinale spieren relaxeren.
Nodig voor het mixen van voedsel en absorptie.
Groepen van cellen zijn elektrisch verbonden door gap junctions op een
contraherend segment te creëren. Verschillende regio’s hebben
verschillende type contracties:
1) Tonische contracties = in gladde spier sfincters
en in het anterieure deel van de maag: duren
minuten tot uren
2) Phasic contracties = contractie-relaxatie cycli die
slechts enkele seconden duren. Treden op in
posterior gedeelte van de maag en dunne darm.
Deze cycli zijn geassocieerd met slow wave
potentialen. Er zijn 3 (maag) tot 12 (duodenum)
golven/minuut en de drempelwaarde wordt niet
altijd elke cyclus bereikt, waardoor niet altijd contracties ontstaan.
Het is afhankelijk van input van enterische zenuwstelsel.
a. Contracties zijn gegradeerd a.d.h.v. influx van Ca 2+ in de
spiervezel. Hoe langer de duratie van de slow wave, hoe meer
actiepotentialen, hoe meer en langer de
contractiekracht. Slow waves ontstaat in het
netwerk van interstitiële cellen van Cajal
(ICC).
Specifiek in de proximale colon (ascendens en

transversum) zijn ook twee typen motoractiviteit
1) Non-propulsieve segmentatie = middels slow wave
potentialen. In deze mix fase blijft de darminhoud
proximaal voor een relatief lange periode, zodat
water- en nutriëntenabsorptie kan plaatsvinden
(ook voornamelijk in pars descendens en
sigmoïdeum voor waterabsorptie).
2) Massa peristaltiek = één tot drie keer per dag:
wordt uitgelokt door eten en beweegt de
darminhoud zo’n 20 cm voorwaarts.
Tussen het ileum en het caecum bevindt zich de

ileocaecale sfincter die een rusttonus heeft en wordt
geïnnerveerd door de n. vagus, de sympathicus en het
enterische zenuwstelsel.

 Uitrekking van ileum  leidt tot relaxatie van de sfincter
 Uitrekking van colon ascendens  leidt tot contractie van de sfincter
Transport van de inhoud van het ileum naar het colon wordt dus
gereguleerd door de druk proximaal en distaal van de sfincter.
Wanneer het rectum wordt gevuld (deze is bijna altijd leeg door non-
propulsieve segmentatie), worden de sfincter ani internus (glad
spierweefsel) en de sfincter ani externus (dwarsgestreept) getriggerd en
vindt defecatie plaats.
Water en zout huishouding (Boron, vanaf blz. 938)

1) Waterabsorptie
De absorptie van water in het colon bedraagt 1,9 liter/dag, waarbij de
maximale absorptiecapaciteit voor water 4-5 liter/dag bedraagt. Wanneer
de waterabsorptie in de dunne darm verstoord is, kan dus waterabsorptie
in het colon compensatoir verhoogd worden.
2) Natriumabsorptie (Na+)
De drijvende kracht voor de Na + absorptie is de Na-K-ATPase pomp op het
basolaterale membraan van de enterocyt. Deze pomp creëert een grote
vanuit het lumen naar binnen gerichte elektrochemische gradiënt voor Na +
wat zorgt dat natrium de cel instroomt. In de dunne en dikke darm wordt
natrium op vier verschillende manieren opgenomen, waarvan glucose en
aminozuren cotransport een voorbeeld is:
A. Na+/glucose & Na+/aminozuur cotransport
Dit is het primaire mechanisme voor Na+ opname na het eten: in

epitheelcellen in de villi van het jejunum (dunne darm), maar niet in de
crypten.
Na+ wordt vanuit het lumen aan de apicale membraan opgenomen via de
Na+/glucose co-transporter SGLT1 of via enkele Na +/aminozuur co-
transporters die telkens specifiek zijn voor één aminozuur. Aan de
basolaterale zijde kan glucose de cel weer uit via GLUT2 en 3 natrium
worden gewisseld tegen 2 kalium. Secundair actief transport = de opname
van Na+ in richting van de elektrochemische gradiënt (gecreëerd door de
Na-K-ATPase) wordt gekoppeld aan de opname van glucose/aminozuren
tegen de gradiënt in.
3) Chloorabsorptie (Cl-)
De dunne en dikke darm zijn allebei verantwoordelijk voor de Cl- absorptie.
Deze is vaak gelinked aan Na+ absorptie, door ofwel een elektrisch

potentiaalverschil of door pH. Soms vindt ook geen koppeling plaats en
kan Cl- paracellulair of transcellulair bewegen.
A. Passieve Cl- absorptie (dunne en dikke darm)

In beide gevallen (transcellulair en paracellulair) is de
Na-K-ATPase de drijvende kracht voor het transport
van Cl. Dit mechanisme is verantwoordelijk voor de Cl-
absorptie na he eten.
B. Cl-HCO3- exchange (dunne en dikke darm)

Via een Cl-HCO3- exchanger (DRA) wordt in het apicale
membraan Cl 1 op 1 uitgewisseld met HCO 3-.
Uiteindelijk wordt Cl dan over het basolaterale
membraan getransporteerd.
C. Parallelle Na+-H+ en Cl-HCO3- exchange (ileum en

proximale colon)
Electroneutrale NaCl absorptie kan Cl absorptie
mediëren tussen maaltijden in. De Na+-H+ exchange (NHE3) en de Cl-
HCO3- exchange (DRA) zijn aan elkaar gekoppeld door de intracellulaire
pH. Door de elektrochemische gradiënt van Na +, wordt Na+ in
uitwisseling voor H+ de cel ingepompt en de intracellulaire pH stijgt
(wordt meer basisch). Hierdoor stijgt de gradiënt voor HCO 3- om de cel
uit gepompt te worden in uitwisseling voor Cl.
Absorptie micronutriënten (Boron)

Micronutriënten = vitaminen, mineralen en nucleotide zuren.
De absorptie wordt vervuld door de enterocyten in het darmepitheel.
Onderscheid bestaat tussen:
 Transcellulair transport over het apicale en basolaterale membraan
van de enterocyt
 Paracellulair transport tussen de enterocyten
Absorptie van verschillende micronutriënten

 Vet-oplosbare vitamines: A, D, E en K = De absorptie van vet-
oplosbare vitamines volgt de pathway van vetabsorptie en transport:
vitamines worden samen met andere vetproducten (in de dunne
darm) opgenomen in emulsie druppels, vesicles en micellen en
worden naar de enterocyten gebracht voor de absorptie.
 Foliumzuur = De gereduceerde vorm van foliumzuur, tetrahydrofolaat
(THF), is essentieel voor de synthese van thymine en purines en dus
voor de DNA-synthese: foliumzuuropname aan de apicale kant van de
enterocyt (voornamelijk in jejunum), gekoppeld aan de afgifte van
OH- (apicale anion exchange process)  dit foliumzuur is biologisch
inactief en wordt omgezet naar het biologisch actieve derivaat THF.

 Vitamine B12 = de hoofdfunctie van vitamine B 12 (cobalamin) is de
werking als co-enzym bij reductie van ribonucleotides naar
deoxyribonucleotides, erytrocyt vorming en myeline.
o Vitamine B12 is gebonden aan proteïnen uit het voedsel: wordt
gescheiden van de proteïnen in de maag
o Intrinsieke factor (IF) uit de maag bindt aan vitamine B 12 uit
het voedsel en gal zodat het vitamine B 12-IF-complex in het
ileum aan specifieke receptoren op het apicale membraan van
de enterocyt kan binden
 Calciumabsorptie
o Actieve transcellulaire absorptie van Ca 2+ (epitheelcellen
duodenum): bevordert door actieve vorm van vitamine D 
verlaat de cel aan de basolaterale zijde va Na+-Ca2+ exchanger
o Passieve opname paracellulair transport (gehele dunne darm)
 Magnesiumabsorptie = Magnesium is een belangrijk cofactor voor
enzymen en belangrijk voor de neurotransmissie en spiercontracties.
Het absorptieproces van Mg2+ is nog niet helemaal duidelijk: actief in
ileum en passief in de rest van de dunne darm.
 IJzerabsorptie = IJzer komt in twee varianten voor: gebonden aan
een heem-groep en zonder heem-groep (gebonden ijzer efficiënter
geabsorbeerd dan ongebonden). Beide vinden plaats in het
duodenum.
o Ongebonden ijzer komt of voor als Fe3+ dat snel complexen
vormt en slecht kan worden opgenomen of als Fe 2+ dat kan
worden opgenomen.
o IJzer dat gebonden is aan een heem-groep wordt opgenomen
door de binding aan een borstelzoomproteïne of door
endocytose.
Colitis ulcerosa (Compendium)

Inflammatoire darmziekten (IBD) zijn chronische ziektes (ziekte van Crohn
en colitis ulcerosa) van het maagdarmkanaal die de darmwand aantasten
en die gepaard gaan met een breed scala aan klachten. IBD openbaart zich
meestal tussen de 15-30 jaar.
 Symptomen
o Gastro-intestinaal = diarree, bijmenging van bloed en/of slijm,
loze aandrang, darmkrampen en buikpijn
o Systemisch = anemie, koorts, vermagering, vermoeidheid
o Extra-intestinaal = aften, uveïtis, artritis, pyoderma
gangernosum, erythema nodosum
 Risicofactor is een positieve familieanamnese
 Oorzaak is onbekend. Wordt gedacht aan genetische factoren,
omgevingsfactoren, dieet, bacteriële flora en auto-immuniteit
Een typische patiënt met IBD is een jongvolwassen persoon die zich met
klachten van diarree, bloedverlies bij de ontlasting en vermoeidheid bij de
huisarts meldt.

Tabel 1. Verschil tussen Crohn en CU
Crohn CU
Algemeen  Manifestaties in gehele  Manifestatie in het colon,
maagdarmstelsel, op rectum altijd aangedaan
kinderleeftijd m.n.  Alleen de mucosa is
terminale ileum aangedaan
 Betrekking alle lagen  Aaneengesloten gebied met
darmwand afwijking
 Afwijkende gebieden los
verspreid
Symptome  Buikpijn op de  Diarree en bloed
n voorgrond bijmeningen op de
 Obstipatie, subileus voorgrond
 Anale klachten: fissuur,
fistel (onnatuurlijke,
open verbindingen), skin
tags
 Malabsorptie,
gewichtsverlies
Risicofact Roken Stoppen met roken
or
Diagnose Colonscopie = verspreide Colonoscopie = erythemateus
aftoïde ulcera en en oedemateus mucosa,
longitudinale ulcera tussen pseudopoliepen*, bloedingen,
normaal weefsel, pussige ulcera
uitgebreide stenosering (Biopt = dystrofie slijmvlies)
(Biopt =
granuloomvorming)
Let op Groeivertraging, Toxisch megacolon, perforatie
darmobstructie, fisteling,
abcedering, perforatie
* poliepachtige structuren die ontstaan tijdens de helingsfase van colitis
en niet ontaarden.
4) Immunologie = specifieke immuniteit colon in relatie tot appendix en

ileum (MALT); rol en functie darmbacteriën
MALT (= mucosa associated lymfoïd tissue) = de mucosa van het
respiratoire en GI-tract zijn gekoloniseerd met lymfocyten en APC’s die
betrokken zijn bij het immuunrespons op geïnhaleerde en ingenomen
antigenen.
GALT (=gut associated lymfoïd tissue) de MALT van GI. In de mucosa van
het GI-tract vindt men op drie plekken lymfocyten:
 Peyerse platen = lymfeweefsel dat immuuncellen bevat  vooral in
distale ileum.
o Bevatten follikels die naïeve B-cellen bevatten, eromheen zitten T-
cellen. Daarnaast bevatten de platen ook dendritische cellen (DC).

o De platen zijn bedekt met M-cellen (zitten tussen de epitheelcellen
in)  M-cellen nemen antigenen op via endocytose en verplaatsen
deze naar het subepitheliale weefsel via transcytose.
o M-cellen produceren bij verplaatsing antigen chemokines 
recrutatie DC en naïeve lymfocyten.
o DC neemt antigen op  presenteren op MHC  antigen
presenterende cel (APC).
o DC activeert naïeve T-cellen in Peyerse plaat. CD4+ cellen worden T-
helper cellen die naïeve B-cellen in de follikels kunnen activeren.
Deze produceren IgA-antilichamen  preventie infectie.
o Geactiveerde B- en T-cellen gaan vanuit Peyerse plaat naar
Mesenterische lymfeknopen en via daar naar de lamina propria.
o Mesenterische lymfknopen zijn gelijk aan normale lymfknopen, maar
dan voor de darmen. Deze bevatten naïeve B- en T- cellen.
o Als DC de naïeve B- en T-cellen in Peyerse plaat niet heeft
geactiveerd  dan kan de DC naar de mesenterische lymfeknoop
gaan en daar naïeve lymfocyten activeren. Dus DC kan op twee
plekken naïeve lymfocyten activeren.
o Let op! B-cellen die omgezet worden in plasmacellen worden pas
geactiveerd in het target-weefsel.
o Geactiveerde T-cellen (CD8+ en CD4+) gaan samen met de nog niet
actieve plasmacellen vanuit de mesenterische lymfeknopen via de
bloedbaan naar:
 De lamina propria  meeste cellen hierin zijn geactiveerde effector-

cellen.
o De immuuncellen treden bij de lamina propria uit het bloedvat om
deze te bereiken.
o Hier wordt de plasmacel geactiveerd m.b.v. Th2-cellen  productie
IgA.
o Daarnaast bevinden zich in de lamina propria T-geheugencellen.
o De lamina propria bevat vooral CD4+ cellen (meer dan CD8+), voor
het activeren van macrofagen en plasmacellen.
o In de lamina propria bevinden zich ook DC. Deze kunnen op drie
manieren antigenen opnemen:
 Epitheelcel in apoptose  DC neemt antigen op.
 DC perst zich door epitheellaag heen en neemt daar antigen
op.
 Antigen wordt over epitheellaag heen getransporteerd (niet
via M-cel) en DC neemt hem op.
o Geactiveerde DC gaat dan naar mesenterische lymfeknoop 
activeert daar naïeve lymfocyten.
o Daarnaast secreteren DC in absentie van antigenen IL-10, zorgt
ervoor dat CD8 cellen niks doden.
 Epitheellaag

o In de epitheellaag boven de lamina propria bevinden zich ook CD8+
cellen (=killer cel)  kunnen geïnfecteerde epitheelcellen doden,
want epitheelcellen zijn constant blootgesteld aan pathogenen (bv.

virus).
IgA producerende plasmacellen worden geactiveerd in weefsels door Th2

cellen (via productie IL-5 en IL-6). IgA kan dan:
 Gaan van lamina propria naar het lumen en daar pathogenen
neutraliseren.
 Pathogenen binden in lamina propria  vervolgens secretie naar lumen.
 Pathogenen binden in de epitheellaag (die in de cel zitten) en
neutraliseren.
Follikels die lijken op Peyerse platen zijn in overvloed aanwezig in de

appendix en in mindere getalen in grote gedeelte van het GI- en
respiratoire tract. Pharyngeale tonsillen zijn vergelijkbaar met Peyerse
platen. De immuunrespons op antigenen bij deze tonsillen is echter anders
dan elders in het lichaam: hoge productie van IgA-antilichamen (in
speeksel) en T-cel tolerantie in plaats van activatie. Dit leidt tot orale
tolerantie  onderdrukking van immuunrespons op antigenen die eerder
langs de orale weg zijn toegediend.
Colon bevat ±500 verschillende soorten bacteriën  aantal hiervan is

schadelijk voor darmflora. Echter, een groot grote groep vormt de
commensale bacteriën. Deze zorgen voor:
 Degradatie van voedingscomponenten
 Onderdrukking van pathogenese; microbiële groei
 Stimuleren ontwikkeling intestinale immuunsysteem na de geboorte
 Productie van essentiële vitamines
Deze bacteriën zijn dus gunstig aan de luminale zijde, echter kunnen deze
dodelijk zijn als ze de mucosale barrière passeren en in de systemische
circulatie terechtkomen.
Bron: https://www.youtube.com/watch?v=2Um45kC3-9A

TAAK 3.4 – VIRALE GASTRO-ENTERITIS
Anamnese
2-jarig meisje, sinds 2 dagen heftige diarree met frequent braken. Kan
geen voedsel meer binnenhouden. Moeder heeft op advies huisarts
geprobeerd met oraal rehydratiezout de vochtinname te herstellen maar
zonder succes. Ze komt met het kind op de SEH.
 Licht apathisch, vermoeide indruk met ingevallen ogen en
verminderde huidturgor
 Temperatuur 38C, gewicht 12 kg, lengte 95 cm
 Hart en longen geen afwijkingen behoudens tachycardie
 Abdomen
o Inspectie = ingevallen buik
o Auscultatie = zeer levendige peristaltiek
o Palpatie = geen afwijkingen
Uitwerkingen
Gastro-enteritis (buikgriep) = een ontsteking van de mucosa in het
maagdarmstelsel, die door veel potentiële verwekkers kan worden
veroorzaakt.
 Symptomen zijn diarree, algehele malaise, misselijkheid, braken en
verminderde eetlust.
 Risicofactoren zijn kinderleeftijd, slechte hygiëne, reizen naar
(sub)tropen, antibioticagebruik  pseudomembraneuze colitis
(infectie met Clostridium difficile) en immunosuppressiva
 Oorzaak kan viraal, bacterieel of parasitair zijn
 Pas vooral op bij dehydratie bij kinderen
Een absolute contra-indicatie voor het gebruik van diarreeremmers (ORZ)

zijn een leeftijd onder de 3 jaar, koorts i.c.m. bloederige diarree, diarree na
antibioticagebruik, zwangerschap of het geven van borstvoeding.
1) Microbiologie = verschil in verwerkkers voor acute en chronische

diarree: rol virussen bij ontstaan gastro-enteritis
Diarree
Compendium geneeskunde
Diarree is (water)dunne ontlasting met een toegenomen dagelijkse
frequentie (>3 keer). Bij lichamelijk onderzoek is het van belang om goed
naar tekenen van uitdroging te zoeken. Men onderscheidt twee
hoofdvormen van diarree: acute en chronische diarree. Ook is er op basis
van het pathofysiologisch mechanisme een onderscheid te maken,
namelijk:

 Osmotische diarree: vasthouden van water door osmotisch actieve
stoffen in het darmlumen, te denken aan malabsorptiesyndromen en
laxantiagebruik.
 Secretoire diarree: actieve secretie van elektrolyten en water naar
het darmlumen en verminderde absorptie. Een typisch voorbeeld van
secretoire diarree is cholera.
Daarnaast kunnen motiliteitsstoornissen (in het kader van DM of
hyperthyreoïdie) en nagebootste stoornissen een beeld van diarree geven.
Acute diarree is een plotseling optredende afwijking van het gebruikelijke

defecatiepatroon die korter dan veertien dagen bestaat; de frequentie en
de hoeveelheid van de ontlasting zijn toegenomen en de ontlasting bevat
meer water dan gewoonlijk.
Acute infectieuze gastro-enteritis is een ziektebeeld als gevolg van een

ontsteking van het maagdarmkanaal, waarbij vrijwel altijd diarree
optreedt. De ontsteking wordt veroorzaakt door een micro-organisme
(bacterie, virus, parasiet) of een microbieel toxine.
Interne geneeskunde
Patiënten met verhoogd besmettingsgevaar voor anderen zijn patiënten

met acute diarree:
 Werkzaam in de levensmiddelen- of horecasector;
 Belast met de beroepsmatige behandeling, verpleging of verzorging
van andere
personen;
 Verblijvend in een instelling (kinderdagverblijf, verzorgingshuis en
dergelijke) waar al twee of meer gevallen van acute diarree
bekend zijn.
Dehydratie is de vermindering van de hoeveelheid lichaamsvocht, meestal
uitgedrukt in de procentuele afname van het lichaamsgewicht. De mate
van dehydratie wordt geschat op grond van anamnese en lichamelijk
onderzoek. Dehydratie kan leiden tot ondervulling en elektrolytstoornissen,

met dorst, sufheid, zwakte, verwardheid, hypotensie en flauwvallen tot
gevolg. Dehydratie gaat gepaard met een verhoogde mortaliteit.
Reizigersdiarree is een infectie van het maagdarmkanaal die ontstaat
tijdens of direct na een reis. De infectie wordt veroorzaakt door een
bacterie (meerderheid), virus of parasiet (minderheid). Vaak leidt de
ontsteking tot diarree, misselijkheid, braken, (krampende) buikpijn en
soms koorts.
Virale verwekkers
NHG-standaard acute diarree
De meest voorkomende virale verwekkers van acute diarree zijn
norovirussen, het rotavirus en bepaalde typen adenovirussen.
Norovirussen zijn bij volwassenen de belangrijkste virale verwekkers; zij
kunnen leiden tot uitbraken van virale gastro-enteritis.
Het rotavirus komt vooral voor bij jonge kinderen en ouderen met acute
diarree, en gaat dikwijls gepaard met frequent braken gedurende de eerste
dagen. De diarree kan relatief lang aanhouden doordat de resorptie is
afgenomen als gevolg van beschadiging van de darmwand. Er is een vaccin
beschikbaar tegen het rotavirus. De Gezondheidsraad is anno 2014 nog in
beraad of het vaccin tegen rotavirus zal worden opgenomen in het
Rijksvaccinatieprogramma.
Sommige typen adenovirussen kunnen, vooral bij kinderen, een acute
gastro-enteritis veroorzaken die qua verschijnselen vergelijkbaar is met
die van een rotavirusinfectie.
Infectieuze gastro-enteritis kan worden veroorzaakt door virussen,

bacteriën of parasieten.
 Virussen. De meest voorkomende betrokken virussen zijn: het rota-
en norovirus. Virussen zijn de meest voorkomende oorzaak van
gastro-enteritis in de VS. Zij besmetten enterocyten in het
darmepitheel van de dunne darm. Het resultaat is transsudatie van
vocht en zouten in het intestinale lumen. Soms wordt de diarree
verergerd door malabsorptie van koolhydraten (osmotische
diarree). Inflammatoire diarree (dysenterie) met faecale witte
bloedcellen en rode bloedcellen of grof bloed is ongebruikelijk.
Vier categorieën van virussen veroorzaken gastro-enteritis: i)
rotavirus, ii) calicivirus (voornamelijk het norovirus [voorheen
Norwalk virus]), iii) astrovirus en het enterogene adenovirus.
 Het rotavirus is de meest voorkomende oorzaak van diarree bij jonge

kinderen (piekincidentie tussen 3 en 15 maanden). Het rotavirus is
zeer besmettelijk. De meeste infecties ontstaan door faecalo-orale
transmissie. Volwassenen kunnen geïnfecteerd raken na nauw
contact met een besmet kind. De ziekte bij volwassenen is over
het algemeen mild. De incubatietijd is 1 tot 3 dagen. Bij gematigde
klimaten vinden de meeste infecties plaats in de winter. Het

rotavirus behoort tot de familie van Reovirussen en is een RNA-
virus.
 Het norovirus infecteert meestal oudere kinderen en volwassenen.

Infecties doen zich het hele jaar door voor. Het norovirus is de
voornaamste oorzaak van sporadische virale gastro-enteritis bij
volwassenen en virale epidemie van gastro-enteritis in alle
leeftijdsgroepen. Het virus is zeer besmettelijk. De incubatietijd
bedraagt 24 tot 48 uur.
Het norovirus is een virus zonder envelop en behoort tot de familie
van calicivirussen. Het is een RNA-virus.
 Het astrovirus kan mensen van alle leeftijden infecteren, maar
meestal infecteert het virus zuigelingen en jonge kinderen.
Besmetting komt meestal voor in de winter. De besmetting is door
de faecalo-orale route. De incubatietijd bedraagt 3 tot 4 dagen.
Dit is een virus zonder envelop
 De adenovirussen zijn de 4e meest voorkomende oorzaak van virale
gastro-enteritis in de kinderleeftijd. Infecties doen zich durante het
gehele jaar voor, met een lichte stijging in de zomer. Kinderen
jonger dan 2 jaar worden het meest frequent getroffen. Besmetting
gebeurt door de faecalo-orale route. De incubatietijd bedraagt 3 tot
10 dagen.
Er bestaan vele verschillende soorten adenovirussen (>50). Dit zijn
DNA-virussen.

 In immunogecompromitteerde patiënten, kunnen andere virussen
tevens gastro-entritis veroorzaken (bijvoorbeeld, cytomegalovirus
en enterovirus).
Een virale infectie leidt vaak tot acute diarree, terwijl bij chronische
diarree vaak sprake is van een onderliggende oorzaak, zoals prikkelbaar
darm syndroom of de ziekte van Crohn.
2) Immunologie = verschillen kinderen/volwassenen immuniteit

Kolonisatie microflora, immunologische memory, antilichamen,
bescherming via de moeder), antivirale immuunrespons = rol van antigeen
presenterende cellen, MHC-I en MHC-II (incl. belang van MHCI/II voor T-cel
activatie), T-helper cellen Cytotoxische T-cellen, NK-cellen, Interferon-
gamma en interferon , rol van antilichamen
Immuniteit in kinderen
Levenscyclus van de mens - ontwikkeling en gezondheid van conceptie tot
ouderdom. Van Eck en de Gier blz 132-135.
Adaptieve immuunsysteem  afhankelijk van contact met pathogenen 
B- en T-lymfocyten prolifereren specifiek voor één pathogeen
Het vruchtwater is een overwegend steriele omgeving, waardoor de foetus
in principe niet in contact komt met pathogenen en de specifieke afweer
nog volledig naïef is voor de geboorte. Het aangeboren (niet-specifieke)
immuunsysteem kan echter wel functioneren zonder eerder contact met
pathogenen; dit immuunsysteem herkent oppervlaktemoleculen die veel
pathogenen met elkaar hebben.
Bij de geboorte komt het kind in een niet-steriele omgeving terecht;
kolonisatie van het lichaam door vele soorten bacteriën vindt al tijdens de
geboorte plaats. Het lichaam van de moeder is een belangrijke bron van
bacteriën die het kind koloniseren (vooral bij een vaginale baring, waarbij
bacteriën uit de vagina en darm een grote rol spelen). Bij een keizersnede
vertoont een kind een ander kolonisatiepatroon.
Ook bij het geven van borstvoeding vindt overdracht plaats van bacteriën.
In de eerste één tot twee jaar van het leven rijpt ook het adaptieve
(specifieke) immuunsysteem uit. Bij de geboorte is alleen nog het

aangeboren immuunsysteem werkzaam. De cellen van het adaptieve
immuunsysteem zijn wel al aangemaakt, maar nog immatuur: ze
functioneren nog niet volledig. De immature cellen maken nog niet veel
cytokinen aan. In de eerste één tot twee levensjaren worden er vooral
regulatoire T-cellen en T-helper 2-cellen geproduceerd. Deze T-cellen
onderdrukken de productie en activiteit van T-helper 1-cellen. Deze
immuunstatus is met name belangrijk vóór de geboorte, zodat het lichaam
van moeder en kind elkaar niet afstoten. Pasgeborenen hebben dan ook
weinig Th-1 type cytokines zoals TNF-alfa en IFN-gamma, maar juist wel
veel IL-10, een regulatoire cytokine die immuunresponsen dempt. Na de
geboorte moet echter ook de Th1-respons functioneel uitrijpen om
adequaat te kunnen reageren op infecties. Deze verschuiving van Th1 en T-
regulatoir naar Th1-type immuun responsen vindt plaats in de eerste twee
levensjaren.
Het immuunsysteem van de pasgeborene vertoont dus nog hiaten: de
productie van antilichamen en geheugen T-cellen ontbreekt grotendeels.
Een deel van dit gebrek wordt gecompenseerd door borstvoeding. In
moedermelk bevinden zich antilichamen, geheugen T-cellen, cytokinen en
antimicrobiële stoffen. Ook draagt borstvoeding bij aan een gezonde
darmkolonisatie door middel van groeifactoren voor commensale
bacteriën. Door de tolerogene immuunstatus van baby’s leert het
afweersysteem ook andere stoffen uit de omgeving te tolereren, zoals
stoffen uit voedsel of van (huis)dieren. Hierdoor worden allergieën
voorkomen.
Virale immuunrespons bij infectie gastro-intestinale systeem

Er zijn verschillende vormen van host-cell interactions:
 Cell destruction (necrose) → virale replicatie veroorzaakt directe
vernietiging van de cel
 Apoptose → het virus zorgt voor de initiatie van een cascade van
cellulaire events dat leidt tot celdood, waardoor de virale
replicatiecyclus onderbroken wordt
 Noncytocidale infectie → virale replicatie zorgt niet voor vernietiging
van de gastheercel, maar de gastheercel kan vervolgens wel worden
vernietigd door het lichaamseigen immuunsysteem
 Latente infectie → het virale genoom bevindt zich in de gastheercel
maar er is geen sprake van virale replicatie of celvernietiging
 Tumor transformatie → de virale infectie transformeert de
gastheercel tot kankercel waarbij virale replicatie nog steeds plaats
kan vinden, afhankelijk van het soort virus en het soort gastheercel
Een virus kan parenteraal (=niet via het gastro-intestinale systeem) of
mucosaal het lichaam binnen dringen. Hierna:
 Lokale infectie (replicatie op de plaats van binnendringen)
 Gegeneraliseerde infectie (verspreiding via bloed, lymfe of
neurogeen naar een doelorgaan)
Sommige virussen brengen antigenen tot expressie op de oppervlakte van
geïnfecteerde cellen. Dit zorgt voor activatie van de cellulaire

immuunrespons. Virussen die de antigenen op het membraan van hun
gastheercel niet veranderen activeren vooral de humorale immuunrespons.
Verschillende vormen van aangeleerde immuniteit:

 Humorale immuniteit → antilichamen kunnen alleen viruspartikels
aanvallen als deze zich buiten de gastheercel bevinden; deze reactie
is dus nauwelijks effectief als de infectie zich eenmaal in een orgaan
bevindt. Het humorale systeem heeft dus als hoofdfunctie om een
gegeneraliseerde infectie te voorkomen (dit kan alleen als
antilichamen vroeg aanwezig zijn → vaccinatie). Tot deze immuniteit
behoren B-lymfocyten, die antilichamen produceren. Onderstaande
antilichamen zijn belangrijk voor het gastro-intestinale systeem:
o IgG → in het bloed
o IgM → in het bloed
o IgA → mucosale oppervlakken
 Cellulaire immuniteit → belangrijker bij virale infecties. T-lymfocyten
(en dan in het bijzonder de CD8-cellen/cytotoxische T-cel/T-
killercellen) herkennen geïnfecteerde gastheercellen door de virale
antigenen op hun membraan. Dit triggert de cytotoxische T-cel tot
het vernietigen van de geïnfecteerde cel.
Antigeen presenterende cellen bevatten MHC, een eiwit dat zich op de

mantel van deze cel bevindt. De belangrijkste antigeen presenterende cel
is de dendritische cel. Er zijn twee soorten MHC-complexen:
 MHCI → presenteren antigenen aan cytotoxische T-cellen. MHCI kan
door iedere cel worden geproduceerd. Invasie van een virus zorgt
ervoor dat het MHCI-complex wordt veranderd waardoor het complex
niet langer als lichaamseigen herkend wordt
 MHCII → presenteren antigenen aan T-helpercellen (CD4-cellen).
MHCII wordt alleen door antigeen presenterende immuuncellen tot
expressie gebracht. Deze cellen opsoniseren het pathogeen, breken
het af en presenteren stukjes daarvan op hun membraan als teken
dat een pathogeen is binnengedrongen.
Interferonen:
 Interferon-alfa  wordt geproduceerd na een virale infectie,
stimuleren cellen van het immuunsysteem, waarna virusreplicatie
wordt voorkomen
 Interferon-gamma  worden geproduceerd door T-lymfocyten;
activeren macrofagen en andere immuuncellen.
Samenvattend:
 Het CD8-complex van de cytotoxische T-cel bindt aan MHCI →
activatie
o Productie van perforines → maken gaatjes in membraan van
aangevallen cel waardoor vloeistoffen de cel uit stromen
o Productie van cytotoxische substanties die in de aangevallen
cel worden geïnjecteerd waardoor de cel opzwelt en doodgaat

o De cytotoxische cel laat hierna los en gaat op zoek naar
nieuwe geïnfecteerde cellen
 Het CD4-complex van de T-helpercellen bindt aan MHCII → activatie
o Ondersteunen van de functies van het immuunsysteem door
het aanmaken van Interleukinen (IL’s)
o Stimulatie van groei en proliferatie van cytotoxische T-cellen
en suppressor T-cellen (vooral door aanmaak van IL2)
o Stimulatie van B-cel groei en differentiatie (door Th2); deze
produceert vervolgens antilichamen (onder invloed van IL4,
IL5, en IL6)
o Activatie van het macrofaagsysteem
o Positieve feedback op T-helpercellen; ze versterken hun eigen
effect (vooral IL2)
Terugkoppeling naar de casus

Diagnose: virale gastro-enteritis
Diarree en braken zijn beiden mechanismen van het lichaam om te
proberen de ziekteverwekker (het virus) uit het lichaam te verwijderen.
Vermoeide indruk → afweersysteem constant actief
Verminderde huidturgor → dehydratieverschijnselen door de diarree
Ingevallen ogen → dehydratieverschijnsel
Temperatuur 38 graden → koorts tgv infectie
Tachycardie → waarschijnlijk compensatiemechanisme t.g.v. uitdroging
(minder circulerend bloedvolume, bloeddruk wordt zo op peil gehouden)
Ingevallen buik → uitdroging/weinig gegeten/afgevallen door te weinig eten

TAAK 3.5 – BACTERIËLE GASTRO-ENTERITIS
Anamnese
20-jarige man heeft binnen 24 uur na een barbecue heftige diarree
gekregen. Er is geen bloed of slijm bij de ontlasting. De frequentie is
opgelopen naar 15 keer per dag. De man voelt zich slap. Hij heeft geen
koorts. Voor zover hij weet zijn anderen ook ziek geworden na de
barbecue.
Intoxicatie = rookt niet, alcohol in weekend tot 5 eenheden
 Temperatuur 37,9C, gewicht 65 kg, lengte 174 cm
 Normale sclerae en huid
 Abdomen
o Inspectie = geen afwijkingen
o Auscultatie = levendige peristaltiek
o Percussie = hyper tympanie
Palpatie = geen afwijkingen
Faeces kweek = negatief
Uitwerkingen
1) Microbiologie = rol van bacteriën bij ontstaan gastro-enteritis

Wat is een bacteriële gastro-enteritis
 Infectie van het maag-darmkanaal door verschillende soorten bacteriën.
Deze veroorzaken diarree, misselijkheid, braken, buikpijn en soms koorts.
Mogelijke complicaties zijn verstoorde vocht- en elektrolytenbalans, vooral
bij ouderen, kinderen en immuun gecomprimeerde mensen.
Belangrijkste bacteriële ziekteverwekkers zijn Salmonella, Campylobacter,

Shighella en E-coli. Bacteriële gastro-enteritis komt minder vaak voor dan
virale gastro-enteritis.
Normaal is het GI-tract beschermd tegen dit soort infecties door:

 Lage pH van maag.
 Antimicrobiële activiteit van gal.
 Peristaltiek in dunne darm voorkomt accumulatie bacteriën.
 Plasmacellen in lamina propria produceren IgA.
Virulentie  vermogen van bacteriën om ziekten te veroorzaken. Dit hangt

af van:
 Vermogen om te adheren aan gastheercel.
 Vermogen om cellen en weefsels te invaseren.

 Vermogen om toxines uit te scheiden die schadelijk zijn voor cellen
en weefsels.
Virulentie hangt vaak met slechts enkele virulente genen samen. Bv.
slechts enkele virulente genen in sommige salmonella-stammen kan
levensbedreigend zijn. Bacteriën kunnen deze virulente genen wel
uitwisselen.
Gemeenschappen van bacteriën kunnen ook biofilms vormen, waardoor ze
moeilijk aantastbaar zijn door het immuunsysteem.
Adhesie van bacteriën aan gastheercellen  via adhesins (=oppervlakte-

eiwitten die binden aan gastheercel).
 Grampositieve  hebben fibrillen  dragen bij aan adhesie en invasie
van cellen.
 Gramnegatieve  hebben pili  eiwitten die betrokken zijn bij
adhesie.
Bacteriën die gastro-enteritis kunnen veroorzaken:

1. Salmonella Shighella  vooral via besmet voedsel/vlees –
incubatietijd = 8u -2d.
2. Campylobacter  vooral via kippenvlees – incubatietijd = 2-4d.
3. Toxigene E-coli  vormen exotoxines die een secretoire diarree
verwekt  vooral via voedsel en drank – incubatietijd = 12-72u. Duur
is kort: 1-3d.
4. Clostridium  meestal verkregen door gebruik van antibiotica of
andere antimicrobiële medicatie. Ontstaat door disruptie van het
normale darmflora. C. difficile geeft toxines af en reproduceert in het
individu wat leidt tot diarree.
5. Staphylococcus aureus  kan ziekte veroorzaken d.m.v. toxines en
niet-toxine mechanisme. Komt vaak in eten terecht door
voedselproducenten en ziekte ontstaat 1-6 uur na inname.
6. Listeria  voedsel pathogeen die ernstige infecties kan veroorzaken.
Ontwikkelt klachten binnen 48 uur na inname en is vaak aanwezig in
melk, vlees of salades.
Bacteriën kunnen ook intracellulair hun pathogene werking uitoefenen: bv.

in epitheelcellen en macrofagen  zo kunnen geen antilichamen en andere
immuun componenten binden. Daarnaast kan de infectie zo makkelijker
getransporteerd worden.
Een mechanisme hoe een bacterie een cel binnendringt is via de

opsonisatie door complement (C3b opsonisatie), waarna het opgenomen
wordt door macrofagen. Eenmaal in cytoplasma zijn er verschillende
strategieën om te overleven  bv. inhiberen eiwitsynthese van
gastheercel, repliceren en lyseren van de cel binnen enkele uren.
Salmonella Shighella, campylobacter + entero toxigene E. Coli  deze

specifieke bacteriën koloniseren met name het darmslijmvlies  dit leidt

ertoe dat de onderliggende cellaag wordt beschadigd en er kleine ulcera
ontstaan deze ulcera kunnen op hun beurt weer bloeden waardoor vocht
met eiwitten en elektrolyten weg lekt.
2) Fysiologie = mechanisme bij het ontstaan van door micro-organisme

geïnduceerde diarree: onderverdeling soorten diarree o.b.v.
mechanismen
Diarree wordt klinisch gedefinieerd als een overmatig verlies van vloeistof
en opgeloste stoffen van het maagdarmkanaal (meer dan 500 ml per dag).
De mechanismen voor verlies kunnen zowel in het colon als de dunne darm
werken.
Er zijn vier soorten diarree:

1. Secretoire diarree (verhoogde excretie en verlaagde absorptie)
De secreties van de dunne darm zijn zodanig overvloedig dat dit de
capaciteit van het colon om overmatig water te reabsorberen te
boven gaat. Dit kan via:
a. Toxines (bacteriële producten) binden aan secreterende crypt-
cellen  verhogen intracellulair cAMP  secretie Cl- (samen
met water) en inhibitie van natrium en chloor absorptie.
b. Excessieve activatie van intrinsieke neuronen (in
pathologische situaties)  secretie VIP (=vasoactive intestinal
peptide)  verhoogt intracellulair cAMP. Kan ook via Ach en
substance P  zorgt voor verhoogde intracellulaire Ca2+-

concentratie  veroorzaakt verhoogde secretie uit crypten
2. Diarree a.g.v. defectief ion-transport

Actief Na+ transport is de drijvende kracht achter de osmotische
absorptie van water uit het lumen.
a. Galzuren inhiberen Na+ reabsorptie in het colon als ze niet
geabsorbeerd worden in het terminale ileum.
b. Vet-malabsorptie  fermentatie van lipiden in het colon 
produceert toxines die ook Na+ reabsorptie inhiberen.

c. Ontstekingsmediatoren, zoals histamine en prostaglandine 
uit cellen van het gastro-immuunsysteem inhiberen ook Na+
reabsorptie  mogelijk een rol bij veroorzaken diarree bij IBD
en Crohn.
d. Defect ion-transport (Cl-/HCO3- exchanger of Na+/H+
exchanger)  zorgt ook voor falen om water te absorberen.
3. Osmotische diarree
De aanwezigheid van hypertonische vloeistof in de intestinale lumen
kan osmotische diarree veroorzaken. Hoge concentraties zouten als
SO4-, Mg2+ en PO4-, welke maar langzaam geabsorbeerd worden in
de darmen, kunnen verantwoordelijk zijn.
a. Magnesiumsulfaat oplossing  vaak gebruikt als laxeermiddel.
De osmotische gradiënt zorgt zo voor watertransport richting
het lumen.
b. Absorptie-afwijkingen kunnen ook tot osmotische diurese
leiden  als nutriënten die normaal in dunne darm worden
geabsorbeerd, niet worden geabsorbeerd  verhoogde
luminale osmotische druk  deze nutriënten worden
gefermenteerd door bacteriën in colon  dus moleculen
afgebroken  nog hogere osmolariteit  water naar lumen 
diarree. Dit laatste is ook aan de hand bij lactose-intolerantie
 lactose wordt gefermenteerd  diarree.
4. Diarree a.g.v. verhoogde intestinale motiliteit

Water en elektrolyten worden zo snel naar het colon geleverd
waardoor water niet geabsorbeerd kan worden in het colon. De
oorzaken van intestinale hypermotiliteit zijn niet duidelijk, maar in
gevallen van malabsorptie, kunnen bacteriën van het colon niet
geabsorbeerde nutriënten fermenteren, waardoor toxines worden
geproduceerd die de motiliteit verhogen. Dit is, net als inhibitie van
Na+ transport, het geval bij lipide malabsorptie (lipiden worden
gefermenteerd naar andere producten).
3) Immunologie = immuunrespons tegen bacteriën

Extracellulaire bacteriën – Aangeboren immuniteit
Het voornaamste mechanisme van aangeboren immuniteit tegen
extracellulaire bacteriën zijn
complement activatie, fagocytose en de
ontstekingsreactie.
1. Complement-activatie
a. Alternatieve pathway 
geactiveerd door
peptidoglycanen (in celwanden
van grampositieve) en LPS (in
celwanden gramnegatieve).

b. Lectine pathway  bacteriën met mannose op hun oppervlak
kunnen lectine binden.
c. Resultaat van complement-activatie  C3b bindt aan pathogeen
 opsonisatie (verbeterde fagocytose), het MAC-complex,
gegenereerd door complement, lyseert bacteriën. Daarnaast zorgt
complement voor recrutatie van inflammatoire cellen.
2. Activatie van fagocyten en ontsteking

a. Fagocyten (neutrofielen en macrofagen) gebruiken oppervlakte
receptoren, incl. mannose receptoren en scavenger receptoren,
om extracellulaire bacteriën geopsoniseerd met antilichamen te
herkennen.
b. Fc-receptoren en complement receptoren  om bacteriën,
geopsoniseerd met complementeiwitten, te herkennen.
c. Microbiële producten activeren verschillende receptoren:
i. TLRs  stimuleren activiteit fagocyten.
ii. Fc en complement-receptoren  activeren en promoten
fagocyten.
iii. Mannose en scavenger receptoren  promoten fagocytose
van microben.
d. Dendritische cellen en fagocyten geactiveerd door de microben
scheiden ook cytokines uit, welke leukocyt infiltratie veroorzaken
naar plek van infectie (ontsteking). De gerekruteerde leukocyten
nemen bacteriën op en vernietigen ze.
Intracellulaire bacteriën
Immunologische response op bacteriële infecties bestaat uit 3 delen:
- Barrières
- Aangeboren immuniteit
- Adaptieve immuniteit
Barrières:
Er zijn een aantal barrières die een bacterie moet overwinnen voordat het
immuunsysteem actief wordt. Deze barrières zijn bedoeld om het individu
te beschermen tegen infecties. Enkele voorbeelden:
- Normale darmflora: voorkomen kolonisatie. Daarom zijn bepaalde
groepen meer vatbaar zoals jongere kinderen die nog een niet
volledig ontwikkeld darmflora hebben of mensen die antibiotica
gebruiken en de darmflora aantast.
- Maagzuur: belangrijke barrière voor bacteriën omdat veel bacteriën
de zuurgraad in de maag niet overleven. Sommige echter wel.
- Motiliteit van de darm: normale peristaltiek is een belangrijke manier
om bacteriën uit de dunne darm te verwijderen.
- Epitheel van de tractus digestivus. Bacteriën probeert via deze route
binnen te komen en op de mucosa van de tractus digestivus te
koloniseren. Op de “site of entry” proberen epitheelcellen de
infecties te elimineren door antibiotische peptides te produceren en
intra-epitheliale lymfocyten te hebben.

Aangeboren immuniteit
In het darmstelsel heb je speciale cellen genaamd de M-cellen. Dit zijn
speciale epitheelcellen van het MALT (mucosa-associated lymfoïd tissue).
Deze M-cellen zijn gelegen in de Peyer’s plaat van de darm. De Peyerse
plaat zijn secundaire lymfoïd organen in het ileum.
M-cellen zijn gespecialiseerd in het opnemen van antigenen en deze te

presenteren aan de immuuncellen die gelegen zijn in het mucosa en
submucosa van de darm.
Als het antigen worden gepresenteerd aan deze immuuncellen komt als
eerste de aangeboren immuniteit in actie.
De aangeboren immuun cellen worden geactiveerd door herkenning van de
bacterie via pattern recognition receptors. Dit zijn receptoren op
immunologische cellen die patronen herkennen op bacteriën. Deze
patronen heten pathogeen-associated moleculaire patronen (PAMPs).
Nadat er herkenning is geweest van een bacterie worden fagocyten en het

complement systeem geactiveerd. Fagocyten zijn in staat om door
endocytose een bacterie op te nemen en via lysosomen te verteren. Er zijn
2 soorten fagocyten: macrofagen en neutrofielen.
Macrofagen zijn aanwezig in bijna elke weefsel in het lichaam en behoren

tot zowel het aangeboren als het adaptief immuunsysteem. Sommige
macrofagen zijn altijd in het weefsel aanwezig en zullen bij een infectie
meteen de bacterie doden. Andere worden door cytokines die worden
vrijgegeven door bijvoorbeeld het adaptief immuunsysteem naar de juist
locatie geroepen.
Neutrofielen zijn de meest aanwezige leukocyt in het bloed. Ook

neutrofielen kunnen bacteriën endocyteren en daarna doden door
vertering.
Adaptief immuunsysteem
Dendritische cellen zijn de schakel tussen het aangeboren
immuunsysteem en het adaptief immuunsysteem. Dendritische cellen zijn
antigen presenting cells (APCs). Dit houdt in dat zij een bacterie
endocyteren en een stukje van de bacterie op hun celmembraan
presenteren. Hiermee gaan ze naar een dichtbij gelegen lymfoïd orgaan
zoals een lymfeknoop. Daar zijn T-cellen aanwezig die worden geactiveerd
na binding aan de DC-cel.
T-cellen en B-cellen
Als een DC binnenkomt in een lymfoïd orgaan kan een ongedifferentieerde
T cel binden aan de DC cel. Als ze het antigeen herkennen dat wordt
gepresenteerd op de DC-cel zullen de T cellen worden geactiveerd. Er
vormen dan 2 soorten - cellen:

- CD4+ cellen (T-helper cellen): geven cytokines af om andere immuun
cellen te activeren zoals macrofagen en neutrofielen. Ook kunnen ze
inflammatie veroorzaken door pro-inflammatoire cytokines uit te
scheiden. Ten slotte kunnen T-helper cellen B-lymfocyten activeren.
- CD8+ cellen (cytotoxische cellen): cytotoxische cellen zijn
voornamelijk belangrijk bij virale infecties omdat zij apoptose zullen
induceren in cellen die viraal geïnfecteerd zijn. Ze kunnen echter ook
cytokines uitscheiden.
B-cellen worden meestal geactiveerd door T-helper cellen (alhoewel

sommige onafhankelijk van T-cellen kunnen worden geactiveerd). Er zijn
verschillende soorten B-cellen waaronder memory cellen (deze vormen een
geheugen voor het antigeen en zullen bij een volgende infectie actief
worden) en antilichaam producerende B-cellen. Deze produceren
antilichamen.

Immunologie: immuunrespons tegen bacteriën
De ontwikkeling van een infectieziekte in een individu omvat complexe
interacties tussen de microben en de gastheer. De belangrijkste events
tijdens infectie omvatten:
1. Binnenkomst van de microbe
2. Invasie en kolonisatie van gastheerweefsel
3. Ontwijking van gastheer immuniteit
4. Weefselschade of functionele verslechtering
Microben veroorzaken ziekte door het direct doden van gastheercellen die
ze infecteren, of door het vrijlaten van toxines die weefselschade of
functionele ontregelingen kunnen veroorzaken in cellen en weefsels die
niet geïnfecteerd zijn. Daarnaast veroorzaken microben vaak ziekte door
immuun responsen te stimuleren die zowel het geïnfecteerde weefsel als
het normale weefsel beschadigen. Veel kenmerken van microben bepalen
hun kwaadaardigheid; veel diverse mechanismen dragen bij aan de
pathogenese van infectieziekten.
Immuniteit tegen extracellulaire bacteriën

Extracellulaire bacteriën kunnen buiten gastheercellen repliceren (bijv. in
bloed, bindweefsel, lumen van luchtwegen/maagdarmkanaal). Veel soorten
extracellulaire bacteriën zijn pathogeen; ziekte wordt veroorzaakt door 2
belangrijke mechanismen:
1. Deze bacteriën induceren ontsteking, wat resulteert in
weefselvernietiging op de plek van infectie
2. Bacteriën produceren toxines, welke diverse pathologische effecten
hebben.
De toxines kunnen endotoxines zijn (componenten van bacteriële

celwanden) of exotoxines (uitgescheiden door de bacteriën). De
endotoxine van gramnegatieve bacteriën, lipopolysaccharide (LPS), is een
potente activator van macrofagen, dendritische cellen en endotheelcellen.
Veel exotoxines zijn cytotoxisch; andere veroorzaken ziekte door
verschillende mechanismen. Difterie toxines stoppen eiwitsynthese in
geïnfecteerde cellen, bijvoorbeeld. Cholera toxines verstoren ion en
watertransport. Tetanus toxines inhiberen neuromusculaire transmissie.
Andere exotoxines verstoren normale cellulaire functies zonder de celen
te doden, terwijl andere exotoxines productie van cytokines stimuleren die
ziekte veroorzaken.
Aangeboren immuniteit tegen extracellulaire bacteriën

Het voornaamste mechanisme van aangeboren immuniteit tegen
extracellulaire bacteriën zijn complement activatie, fagocytose en de
ontstekingsreactie.
 Complement activatie. Peptidoglycanen in de celwanden van
grampositieve bacteriën en LPS in gramnegatieve bacteriën
activeren complement via de alternatieve pathway. Bacteriën die
mannose op hun oppervlak blootstellen kunnen mannose-binding

lectine binden, welke complement activeert via de lectine pathway.
Een resultaat van complement activatie is opsonisatie en verbeterde
fagocytose van bacteriën. Daarnaast lyseert het membrane attack
complex (MAC), gegenereerd door complement activatie, bacteriën.
Complement bijproducten stimuleren ontstekingsreacties door het
rekruteren en activeren van leukocyten.
 Activatie van fagocyten en ontsteking. Fagocyten (neutrofielen en
macrofagen) gebruiken oppervlakte receptoren, incl. mannose
receptoren en scavenger receptoren, om extracellulaire bacteriën
geopsoniseerd met antilichamen te herkennen. Ze gebruiken Fc
receptoren en complement receptoren om bacteriën, geopsoniseerd
complementeiwitten, te herkennen. Microbiële producten activeren
toll-like receptoren (TLRs) en verschillende cytoplasmische sensoren
in fagocyten en andere cellen. Een aantal van deze receptoren
functioneren met name door fagocytose van microben te promoten
(mannose en scavenger receptoren); andere stimuleren de
microbicidale activiteit van fagocyten (met name TLRs); weer andere
promoten zowel fagocytose als activatie van fagocyten (Fc en
complement receptoren). Dendritische cellen en fagocyten
geactiveerd door de microben scheiden ook cytokines uit, welke
leukocyt infiltratie veroorzaken naar plek van infectie (ontsteking).
De gerekruteerde leukocyten nemen bacteriën op en vernietigen ze.
Adaptieve immuniteit tegen extracellulaire bacteriën

Humorale immuniteit is een belangrijke beschermende immuunrespons
tegen extracellulaire bacteriën. Het functioneert om infectie te blokkeren,
microben te elimineren en de toxines daarvan te neutraliseren.
Antilichaam responsen tegen extracellulaire bacteriën zijn gericht op
celwand antigenen en zowel uitgescheiden als cel-geassocieerde toxines
(polysacchariden of eiwitten). De polysacchariden zijn prototypische T-
afhankelijke antigenen; humorale immuniteit is het belangrijkste
mechanisme van bescherming tegen polysaccharide-rijke ingekapselde
bacteriën. Effector mechanismen van antilichamen om infecties tegen te
gaan omvatten neutralisatie, opsonisatie en fagocytose en activatie van
complement via de klassieke pathway. Neutralisatie wordt gemedieerd
door hoge-affiniteit IgG, IgM en IgA isotypen (de laatste m.n. in lumen van
mucosale organen). isatie wordt gemedieerd door sommige subklassen
van IgG; complement activatie geïnitieerd door IgM en subklassen van IgG.
Opson
De eiwit antigenen van extracellulaire bacteriën activeert ook CD4+ T
helper cellen, welke cytokines produceren die lokale ontsteking
veroorzaken, leiden tot verbetering in fagocytose, microbicidale activiteit
van macrofagen en neutrofielen en antilichaam productie stimuleren. Th17
responsen geïnduceerd door deze microben rekruteren neutrofielen en
monocyten en promoten dus lokale ontsteking bij gebieden van bacteriële
infectie. Bacteriën induceren ook Th1 responsen, en interferon-gamma
(IFN-gamma) geproduceerd door Th1 cellen activeert macrofagen om
microben na fagocytose te vernietigen.

Immuniteit tegen intracellulaire bacteriën
Een kenmerk van facultatieve intracellulaire bacteriën is hun mogelijkheid
om te overleven en zelfs repliceren binnen fagocyten. Aangezien deze
microben in staat zijn een nis te vinden waar ze niet bereikbaar zijn voor
circulerende antilichamen, vereist hun eliminatie de mechanismen van
celgemedieerde immuniteit. De gastheer respons veroorzaakt vaak ook
weefselschade bij veel intracellulaire bacteriële infecties.
Aangeboren immuniteit tegen intracellulaire bacteriën

De aangeboren immuun
respons tegen
intracellulaire bacteriën is
met name gemedieerd
door fagocyten en natural
killer (NK) cellen.
Fagocyten, eerst
neutrofielen en later
macrofagen, slikken
microben in en proberen
deze te vernietigen.
Pathogene intracellulaire
bacteriën zijn echter
resistent tegen
vernietiging in fagocyten. Producten van deze bacteriën worden herkend

door TLRs en cytoplasmische eiwitten van de NOD-like receptor (NLR)
familie. Dit resulteert in activatie van de fagocyten.
Bacterieel DNA in het cytosol stimuleert type I interferon responsen door
de STING pathway.
Intracellulaire bacteriën activeren NK cellen door expressie van NK cel-
activerende liganden op geïnfecteerde cellen en door stimulatie van
productie van IL-12 en IL-15 door dendritische cellen en macrofagen. Deze
cytokinen zijn beide NK cel-activerend. De NK cellen produceren IFN-
gamma, welke op zijn beurt macrofagen activeert en het doden van
gefagocyteerde bacteriën promoot. NK cellen bieden dus een vroege
bescherming tegen deze microben, voor de ontwikkeling van adaptieve
immuniteit.
Adaptieve immuniteit tegen intracellulaire bacteriën
De belangrijkste beschermende immuun respons tegen intracellulaire
bacteriën is T-cel gemedieerde rekrutering en activatie van fagocyten
(celgemedieerde immuniteit). T cellen bieden bescherming tegen infecties
door twee typen reacties:
1. CD4+ T cellen activeren fagocyten door de actie van CD40 liganden
en IFN-gamma. Dit resulteert in het doden van microben die
opgenomen worden door en overleven in fagocyten.
2. CD8+ cytotoxische T cellen (CTLs) doden geïnfecteerde cellen,
waardoor microben worden geëlimineerd die de
dodingsmechanismen van fagocyten ontwijken.
CD4+ T cellen differentiëren naar Th1 effector cellen onder invloed van IL-
12, welke wordt geproduceerd door macrofagen en dendritische cellen. De
T cellen brengen CD40 liganden tot expressie en secreteren IFN-gamma;
deze twee stimuli zorgen ervoor dat macrofagen verschillende
microbicidale stoffen gaan produceren, inclusief reactive oxygen species
(ROS), nitric oxide (NO) en lysosomale enzymen. IL-12 en IFN-gamma lijken
van belang te zijn bij immuniteit tegen intracellulaire bacteriën.
Gefagocyteerde bacteriën stimuleren CD8+ T cel responsen als bacteriële
antigenen worden getransporteerd van fagosomen naar het cytosol of als
de bacteriën ontsnappen van fagosomen en het cytoplasma van
geïnfecteerde cellen binnengaan. In het cytosol zijn microben niet meer
vatbaar voor microbicidale mechanismen van fagocyten; voor verwijdering
van infectie moeten de geïnfecteerde cellen dan
worden gedood door CTLs. De effectoren van
celgemedieerde immuniteit, namelijk CD4+ T cellen
die macrofagen activeren en CD8+ T cellen,
functioneren samen in de bescherming tegen
intracellulaire bacteriën.
De macrofaag activatie die ontstaat als respons op
intracellulaire microben kan weefselschade
veroorzaken. Deze schade kan resultaat zijn van
delayed-type hypersensitivity (DTH) reacties op
microbiële eiwit antigenen. Aangezien intracellulaire
bacteriën geëvolueerd zijn om doding te weerstaan

binnen fagocyten, persisteren ze vaak voor langere perioden en
veroorzaken ze chronische antigen stimulatie en T cel en macrofaag
activatie. Dit kan resulteren in de formatie van granulomen om de
microben heen. Het histologische hallmark van infectie met sommige
intracellulaire bacteriën is granulomateuze ontsteking. Dit type
ontstekingsreactie kan dienen om microberen te lokaliseren en
verspreiding ervan te voorkomen. Het is echter ook geassocieerd met
ernstige functionele verstoringen veroorzaakt door weefselnecrose en
fibrose.

Week 3 - Diarree

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Week 3 - Diarree

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Week 3 - Diarree

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ABDOMEN 1

1) Macroscopische anatomie en histologie van jejunum, ileum en colon

2) Enterisch zenuwstelsel en de relatie tot het autonome zenuwstelsel

3) Motiliteit = mechanisme, innervatie en hormonale regulatie

4) Aangeboren en verworden immuniteit tractus digestivus

Het aangeboren immuunsysteem bestaat uit drie componenten:

Week 3 – Diarree Page 2 of 58

PAMPs (= LPS gramnegatieve bacteriën, dsRNA) en DAMPs (HMGB1)

Week 3 – Diarree Page 3 of 58

Week 3 – Diarree Page 4 of 58

Functie 2 = macrofaag stimulatie

Week 3 – Diarree Page 5 of 58

Week 3 – Diarree Page 6 of 58

Week 3 – Diarree Page 7 of 58

Bloedvoorziening jejunum en ileum

Week 3 – Diarree Page 8 of 58

Innervatie jejunum en ileum

Week 3 – Diarree Page 9 of 58

2) Histologie = opbouw darmwand

Week 3 – Diarree Page 10 of 58

Koolhydraten vertering & opname

Dunne darm – vertering

Dunne darm – opname

Week 3 – Diarree Page 12 of 58

Soorten lactasedeficiëntie (primair vs. secundair, congenitaal vs.

Buikpijn en opgeblazen gevoel ontstaan door fermentatie in het colon

Verzuring van de inhoud van het colon en toegenomen osmotische lading

Week 3 – Diarree Page 13 of 58

Week 3 – Diarree Page 14 of 58

Week 3 – Diarree Page 15 of 58

Week 3 – Diarree Page 16 of 58

 Het endocriene pancreas (2%), de

Week 3 – Diarree Page 17 of 58

3) Fysiologie = vertering en opname van eiwitten en vetten; exocriene

Proteïne vertering & opname

Duodenum – eiwit vertering

Week 3 – Diarree Page 18 of 58

De enterocyt brush border enzymen verteren verder tot aminozuren:

Week 3 – Diarree Page 19 of 58

Lipiden vertering & opname

Vetvertering en opname vindt plaats in de dunne darm.

Week 3 – Diarree Page 20 of 58

Transport van vet kan via drie manieren

Exocriene functie pancreas (regulatie)

Week 3 – Diarree Page 21 of 58

Bicarbonaatproductie vereist aanwezigheid van het enzym carbonisch

Week 3 – Diarree Page 22 of 58

Zymogenen zijn enzymen en worden gesynthetiseerd in het RER, verpakt in

Week 3 – Diarree Page 23 of 58

Week 3 – Diarree Page 24 of 58

Medicatie = orale anticonceptie

Colonscopie = vanaf milthoek gezwollen slijmvlies met ulceraties en

Week 3 – Diarree Page 25 of 58

Projectie dikke darm

Morfologische eigenschappen dikke darm

Week 3 – Diarree Page 26 of 58

Week 3 – Diarree Page 27 of 58

Caecum, appendix vermiformis, colon ascendens en colon transversum

Colon descendens en colon sigmoïdeum