RUMAH SAKIT UMUM CITRA ARAFIQ SAWANGAN

Jl. Kemang Dalam RT 03 RW 04 Duren Seribu Bojong Sari Depok Jawa Barat

Rincian Biaya Rawat Inap Sementara

No Kwitansi : KRI122200691

Nama Pasien
: Tutur Karmini Ruangan : RAWAT INAP LANTAI 5
No Registrasi / No
: 00012967 / 004629 Tgl Keluar : 26/12/2022 09:06:25
RM Tgl Masuk
: 24/12/2022 06:13:16 Jenis : BPJS
Cara Masuk
: DPJP : dr.Khaerulsyah Nasution, Sp.PD

Tindakan Keterangan Biaya

BIAYA UGD

24/12/2022 EKG 12 (TERMASUK JASA Rp 155,000

PEMAKAIAN)
24/12/2022 KONSULTASI DOKTER UMUM IGD dr Indra Mahardika Pradhana Rp 75,000

24/12/2022 PASANG INFUS VENA PERIFER Rp 50,000

OBAT RESEP APOTIK RAJAL

26/12/2022 OMEPRAZOLE 20 MG CAP (10 x 853) Rp 8,530

26/12/2022 SIMVASTATIN 20 MG TAB (10 x 319) Rp 3,190

26/12/2022 AMLODIPINE 10 MG TAB (10 x 217) Rp 2,170

LABORATORIUM RAJAL

24/12/2022 Asam Urat Rp 70,000

24/12/2022 Kolesterol Total Rp 55,000

24/12/2022 Hematologi Rutin (Hb. Ht. L. T) Rp 83,000

24/12/2022 Glukosa Darah Sewaktu Rp 40,000

RUANG RAWAT

24/12/2022 RAWAT INAP LANTAI 5 - KELAS II dari tgl 24/12/2022 s/d 09/01/2023 (16 hari) @Rp 350,000 Rp 5,600,000

VISITE DOKTER

25/12/2022 VISITE DOKTER UMUM dr. M. Ardly Ciptajaya ( 1 x @Rp 65,000 ) Rp 65,000

24/12/2022 VISITE DOKTER SPESIALIS dr.Khaerulsyah Nasution, Sp.PD ( 1 x @Rp 125,000 ) Rp 125,000

26/12/2022 VISITE DOKTER SPESIALIS dr.Khaerulsyah Nasution, Sp.PD ( 1 x @Rp 125,000 ) Rp 125,000

KEPERAWATAN

24/12/2022 SUNTIK Perawat / Bidan ( 2 x @Rp 30,000 ) Rp 60,000

25/12/2022 SUNTIK Perawat / Bidan ( 1 x @Rp 30,000 ) Rp 30,000

26/12/2022 SUNTIK Perawat / Bidan ( 2 x @Rp 30,000 ) Rp 60,000

24/12/2022 TINDAKAN KEPERAWATAN Perawat / Bidan ( 1 x @Rp 65,000 ) Rp 65,000

25/12/2022 TINDAKAN KEPERAWATAN Perawat / Bidan ( 1 x @Rp 65,000 ) Rp 65,000

26/12/2022 TINDAKAN KEPERAWATAN Perawat / Bidan ( 1 x @Rp 65,000 ) Rp 65,000

RUMAH SAKIT UMUM CITRA ARAFIQ SAWANGAN

Jl. Kemang Dalam RT 03 RW 04 Duren Seribu Bojong Sari Depok Jawa Barat
 Tindakan Keterangan Biaya

OBAT RESEP APOTIK RANAP

24/12/2022 KETOROLAC TROME 30 MG/ML INJ (2 x 22334) Rp 44,668

24/12/2022 AMLODIPINE 5 MG TAB (2 x 75) Rp 150

26/12/2022 ALKOHOL SWAB (3 x 123) Rp 369

25/12/2022 ALKOHOL SWAB (3 x 123) Rp 369

24/12/2022 INFUSAN RL 500ML (3 x 10628) Rp 31,884

24/12/2022 LAMED IV FLON CANNULA 22G (1 x 7659) Rp 7,659

26/12/2022 SPUIT 5 CC (3 x 2022) Rp 6,066

24/12/2022 ALKOHOL SWAB (4 x 123) Rp 492

25/12/2022 FUROSEMIDE 10 MG/ML INJ (2 x 3670) Rp 7,340

25/12/2022 RANITIDIN 50 MG/2 ML INJ (2 x 9957) Rp 19,914

26/12/2022 LATEX EXAMINATION GLOVES M (4 x 766) Rp 3,064

26/12/2022 FUROSEMIDE 40 MG TAB (10 x 307) Rp 3,070

24/12/2022 SPIRONOLACTON 25 MG TAB (1 x 412) Rp 412

25/12/2022 INFUSAN RL 500ML (3 x 10628) Rp 31,884

26/12/2022 SPIRONOLACTON 25 MG TAB (1 x 412) Rp 412

24/12/2022 TERUMO INFUS SET ADULT (1 x 13603) Rp 13,603

24/12/2022 FUROSEMIDE 10 MG/ML INJ (2 x 3670) Rp 7,340

26/12/2022 INFUSAN RL 500ML (1 x 10628) Rp 10,628

26/12/2022 FUROSEMIDE 10 MG/ML INJ (1 x 3670) Rp 3,670

26/12/2022 KETOROLAC TROME 30 MG/ML INJ (1 x 22334) Rp 22,334

25/12/2022 KETOROLAC TROME 30 MG/ML INJ (2 x 22334) Rp 44,668

24/12/2022 RANITIDIN 50 MG/2 ML INJ (2 x 9957) Rp 19,914

25/12/2022 SPUIT 5 CC (3 x 2022) Rp 6,066

24/12/2022 SPUIT 5 CC (3 x 2022) Rp 6,066

26/12/2022 AMLODIPINE 5 MG TAB (1 x 75) Rp 75

26/12/2022 RANITIDIN 50 MG/2 ML INJ (1 x 9957) Rp 9,957

24/12/2022 LATEX EXAMINATION GLOVES M (2 x 766) Rp 1,532

25/12/2022 SPIRONOLACTON 25 MG TAB (1 x 412) Rp 412

26/12/2022 AMLODIPINE 5 MG TAB (10 x 75) Rp 750

25/12/2022 AMLODIPINE 5 MG TAB (2 x 75) Rp 150

LABORATORIUM RANAP

24/12/2022 Swab Antigen Rp 74,000

RADIOLOGI RANAP

24/12/2022 THORAX DEWASA AP / PA Rp 195,500

BIAYA ADMINISTRASI

- Registrasi Rawat Inap Rp 25,000

- Administrasi Rawat Inap Rp 181,014

RUMAH SAKIT UMUM CITRA ARAFIQ SAWANGAN

Jl. Kemang Dalam RT 03 RW 04 Duren Seribu Bojong Sari Depok Jawa Barat
Tindakan Keterangan Biaya

Jumlah Biaya: Rp 7.582.322

Rp -
Rp -
Total Biaya: Rp 7,582,322
Uang Muka: Rp -
Biaya Yang Harus Dibayar: Rp 7,582,322

Depok, 26 Desember
2022 Petugas Kasir

emilia

RUMAH SAKIT UMUM CITRA ARAFIQ SAWANGAN

Jl. Kemang Dalam RT 03 RW 04 Duren Seribu Bojong Sari Depok Jawa Barat