Rehabilitation for distal radial fractures in adults (Cochrane review)

[with consumer summary]

Handoll HHG, Elliott J

Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;Issue 9

systematic review

BACKGROUND: Fracture of the distal radius is a common clinical problem,

particularly in older people with osteoporosis. There is considerable
variation in the management, including rehabilitation, of these fractures.
This is an update of a Cochrane review �irst published in 2002 and last
updated in 2006. OBJECTIVES: To examine the effects of rehabilitation
interventions in adults with conservatively or surgically treated distal
radial fractures. SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Bone,
Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register, the Cochrane
Central Register of Controlled Trials (CENTRAL 2014; issue 12), Medline,
Embase, CINAHL, AMED, PEDro, OTseeker and other databases, trial
registers, conference proceedings and reference lists of articles. We did
not apply any language restrictions. The date of the last search was 12
January 2015. SELECTION CRITERIA: Randomised controlled trials
(RCTs) or quasi-RCTs evaluating rehabilitation as part of the management
of fractures of the distal radius sustained by adults. Rehabilitation
interventions such as active and passive mobilisation exercises, and
training for activities of daily living, could be used on their own or in
combination, and be applied in various ways by various clinicians. DATA
COLLECTION AND ANALYSIS: The review authors independently
screened and selected trials, and reviewed eligible trials. We contacted
study authors for additional information. We did not pool data. MAIN
RESULTS: We included 26 trials, involving 1,269 mainly female and older
patients. With few exceptions, these studies did not include people with
serious fracture or treatment-related complications, or older people with
comorbidities and poor overall function that would have precluded trial
1
participation or required more intensive treatment. Only four of the 23
comparisons covered by these 26 trials were evaluated by more than one
trial. Participants of 15 trials were initially treated conservatively,
involving plaster cast immobilisation. Initial treatment was surgery
(external �ixation or internal �ixation) for all participants in �ive trials.
Initial treatment was either surgery or plaster cast alone in six trials.
Rehabilitation started during immobilisation in seven trials and after
post-immobilisation in the other 19 trials. As well as being small, the
majority of the included trials had methodological shortcomings and were
at high risk of bias, usually related to lack of blinding, that could affect the
validity of their �indings. Based on GRADE criteria for assessment quality,
we rated the evidence for each of the 23 comparisons as either low or
very low quality; both ratings indicate considerable uncertainty in the
�indings. For interventions started during immobilisation, there was very
low quality evidence of improved hand function for hand therapy
compared with instructions only at four days after plaster cast removal,
with some bene�icial effects continuing one month later (one trial, 17
participants). There was very low quality evidence of improved hand
function in the short-term, but not in the longer-term (three months), for
early occupational therapy (one trial, 40 participants), and of a lack of
differences in outcome between supervised and unsupervised exercises
(one trial, 96 participants). Four trials separately provided very low
quality evidence of clinically marginal bene�its of speci�ic interventions
applied in addition to standard care (therapist-applied programme of
digit mobilisation during external �ixation (22 participants); pulsed
electromagnetic �ield (PEMF) during cast immobilisation (60
participants); cyclic pneumatic soft tissue compression using an in�latable
cuff placed under the plaster cast (19 participants); and cross-education
involving strength training of the non-fractured hand during cast
immobilisation with or without surgical repair (39 participants). For
interventions started post-immobilisation, there was very low quality
evidence from one study (47 participants) of improved function for a
single session of physiotherapy, primarily advice and instructions for a
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home exercise programme, compared with 'no intervention' after cast
removal. There was low quality evidence from four heterogeneous trials
(30, 33, 66 and 75 participants) of a lack of clinically important
differences in outcome in patients receiving routine physiotherapy or
occupational therapy in addition to instructions for home exercises
versus instructions for home exercises from a therapist. There was very
low quality evidence of better short-term hand function in participants
given physiotherapy than in those given either instructions for home
exercises by a surgeon (16 participants, one trial) or a progressive home
exercise programme (20 participants, one trial). Both trials (46 and 76
participants) comparing physiotherapy or occupational therapy versus a
progressive home exercise programme after volar plate �ixation provided
low quality evidence in favour of a structured programme of home
exercises preceded by instructions or coaching. One trial (63 participants)
provided very low quality evidence of a short-term, but not persisting,
bene�it of accelerated compared with usual rehabilitation after volar plate
�ixation. For trials testing single interventions applied post-
immobilisation, there was very low quality evidence of no clinically
signi�icant differences in outcome in patients receiving passive
mobilisation (69 participants, two trials), ice (83 participants, one trial),
PEMF (83 participants, one trial), PEMF plus ice (39 participants, one
trial), whirlpool immersion (24 participants, one trial), and dynamic
extension splint for patients with wrist contracture (40 participants, one
trial), compared with no intervention. This �inding applied also to the trial
(44 participants) comparing PEMF versus ice, and the trial (29
participants) comparing manual oedema mobilisation versus traditional
oedema treatment. There was very low quality evidence from single trials
of a short-term bene�it of continuous passive motion post-external
�ixation (seven participants), intermittent pneumatic compression (31
participants) and ultrasound (38 participants). AUTHORS' CONCLUSIONS:
The available evidence from RCTs is insuf�icient to establish the relative
effectiveness of the various interventions used in the rehabilitation of
adults with fractures of the distal radius. Further randomised trials are
3
warranted. However, in order to optimise research effort and engender
the large multicentre randomised trials that are required to inform
practice, these should be preceded by research that aims to identify
priority questions.

TRADUCCION

Rehabilitación para fracturas radiales distales en adultos (revisión

Cochrane) [con resumen del consumidor] Handoll HHG, Elliott J Base de
Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2005; Número 9 revisión
sistemática

ANTECEDENTES: La fractura del radio distal es un problema clínico

común, particularmente en personas mayores con osteoporosis. Existe
una variación considerable en el manejo, incluida la rehabilitación, de
estas fracturas. Esta es una actualización de una revisión Cochrane
publicada por primera vez en 2002 y actualizada por última vez en 2006.

OBJETIVOS: Examinar los efectos de las intervenciones de rehabilitación

en adultos con fracturas radiales distales tratadas de forma conservadora
o quirúrgica.

MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Registro

Especializado del Grupo Cochrane de Traumatismo Óseo, Articular y
Muscular, el Registro Central de Ensayos Controlados Cochrane
(CENTRAL 2014; número 12), Medline, Embase, CINAHL, AMED, PEDro,
OTseeker y otras bases de datos, registros de ensayos, Actas de congresos
y listas de referencias de artículos. No aplicamos ninguna restriccion de
lenguaje. La fecha de la última búsqueda fue el 12 de enero de 2015.

CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados aleatorios (ECA) o cuasi

ECA que evalúen la rehabilitación como parte del tratamiento de las
fracturas del radio distal sostenidas por los adultos. Las intervenciones de
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rehabilitación, como los ejercicios de movilización activa y pasiva, y la
capacitación para las actividades de la vida diaria, se pueden utilizar por
sí solas o en combinación, y se pueden aplicar de varias maneras por
varios clínicos. Recopilación y análisis de datos: los autores de la revisión
seleccionaron y seleccionaron los ensayos de forma independiente y
revisaron los ensayos elegibles. Se estableció contacto con los autores del
estudio para obtener información adicional. No agrupamos los datos.

RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron 26 ensayos, con 1,269

pacientes principalmente mujeres y pacientes mayores. Con pocas
excepciones, estos estudios no incluyeron personas con fracturas graves o
complicaciones relacionadas con el tratamiento, o personas mayores con
comorbilidades y una función general de�iciente que hubiera impedido la
participación en el ensayo o que requiriera un tratamiento más intensivo.
Solo cuatro de las 23 comparaciones cubiertas por estos 26 ensayos
fueron evaluadas por más de un ensayo. Los participantes de 15 ensayos
se trataron inicialmente de forma conservadora, con inmovilización con
yeso. El tratamiento inicial fue la cirugía (�ijación externa o �ijación
interna) para todos los participantes en cinco ensayos. El tratamiento
inicial consistió en cirugía o en yeso solo en seis ensayos. La
rehabilitación comenzó durante la inmovilización en siete ensayos y
después de la inmovilización en los otros 19 ensayos. Además de ser
pequeños, la mayoría de los ensayos incluidos tenían de�iciencias
metodológicas y tenían un alto riesgo de sesgo, generalmente relacionado
con la falta de cegamiento, que podría afectar la validez de sus hallazgos.
Con base en los criterios de GRADE para la calidad de la evaluación,
cali�icamos la evidencia para cada una de las 23 comparaciones como de
calidad baja o muy baja; ambas cali�icaciones indican una considerable
incertidumbre en los resultados. Para las intervenciones iniciadas
durante la inmovilización, hubo evidencia de muy baja calidad de una
mejoría en la función de la mano para la terapia de manos en
comparación con las instrucciones solo cuatro días después de la
extracción del yeso, y algunos efectos bene�iciosos continuaron un mes
después (un ensayo, 17 participantes). Hubo evidencia de muy baja
calidad de mejoría en la función de la mano a corto plazo, pero no a más
largo plazo (tres meses), para la terapia ocupacional temprana (un
ensayo, 40 participantes) y de una falta de diferencias en el resultado

5
entre los supervisados y ejercicios no supervisados (un ensayo, 96
participantes). Cuatro ensayos proporcionaron por separado pruebas de
muy baja calidad de los bene�icios clínicamente marginales de las
intervenciones especí�icas aplicadas además de la atención estándar
(programa de movilización de dígitos aplicados por el terapeuta durante
la �ijación externa (22 participantes) campo electromagnético pulsado
(PEMF) durante la inmovilización fundida (60 participantes); Compresión
cíclica de partes blandas neumáticas utilizando un manguito in�lable
colocado debajo del yeso (19 participantes); y educación cruzada con
entrenamiento de fuerza de la mano no fracturada durante la
inmovilización con y sin reparación quirúrgica (39 participantes). Para las
intervenciones iniciadas después de la inmovilización, hubo evidencia de
muy baja calidad en un estudio (47 participantes) de una función
mejorada para una sesión única de �isioterapia, principalmente consejos e
instrucciones para un programa de ejercicios en el hogar, en comparación
con "no intervención" después de la extracción del yeso. Hubo pruebas de
baja calidad de cuatro ensayos heterogéneos (30, 33, 66 y 75
participantes) de la falta de diferencias clínicamente importantes en el
resultado en pacientes que reciben �isioterapia de rutina o terapia
ocupacional, además de instrucciones para ejercicios en el hogar versus
instrucciones para ejercicios en el hogar desde un terapeuta. Hubo
pruebas de muy baja calidad de una mejor función de la mano a corto
plazo en los participantes que recibieron �isioterapia que en los que
recibieron instrucciones de ejercicios en el hogar por parte de un cirujano
(16 participantes, un ensayo) o un programa progresivo de ejercicios en
el hogar (20 participantes, un ensayo). Ambos ensayos (46 y 76
participantes) que compararon la �isioterapia o la terapia ocupacional
versus un programa progresivo de ejercicios domiciliarios después de la
�ijación de la placa volar proporcionaron pruebas de baja calidad a favor
de un programa estructurado de ejercicios domiciliarios precedidos por
instrucciones o entrenamiento. Un ensayo (63 participantes) proporcionó
pruebas de muy baja calidad de un bene�icio a corto plazo, pero no
persistente, de la aceleración en comparación con la rehabilitación
habitual después de la �ijación de la placa volar. Para los ensayos que
evaluaron intervenciones únicas aplicadas después de la inmovilización,
hubo pruebas de muy baja calidad de que no hubo diferencias
clínicamente signi�icativas en el resultado en pacientes que recibieron
movilización pasiva (69 participantes, dos ensayos), hielo (83

6
participantes, un ensayo), PEMF (83 participantes, un ensayo), PEMF más
hielo (39 participantes, un ensayo), inmersión en hidromasaje (24
participantes, un ensayo) y férula de extensión dinámica para pacientes
con muñeca contracturada (40 participantes, un ensayo), en comparación
con ninguna intervención. Este hallazgo se aplicó también al ensayo (44
participantes) que comparó PEMF versus hielo, y al ensayo (29
participantes) que comparó la movilización de edema manual versus el
tratamiento de edema tradicional. Hubo pruebas de muy baja calidad de
ensayos únicos sobre el bene�icio a corto plazo de la �ijación post-externa
con movimiento pasivo continuo (siete participantes), la compresión
neumática intermitente (31 participantes) y la ecogra�ía (38
participantes).
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: La evidencia disponible de los ECA es
insu�iciente para establecer la efectividad relativa de las diversas
intervenciones utilizadas en la rehabilitación de adultos con fracturas del
radio distal. Se justi�ican ensayos aleatorios adicionales. Sin embargo,
para optimizar el esfuerzo de investigación y generar los grandes ensayos
aleatorios multicéntricos que se requieren para informar la práctica, estos
deben ir precedidos por investigaciones que tengan como objetivo
identi�icar preguntas prioritarias.