PR 5

BORANG PERMOHONAN PERMIT

KHEMAH SEMENTARA
Ruj. Kami: Bil. ( ) ..................................................

NAMA SATHIS RAJ A/L NAGANDRAN

NO. K/P 981129-10-6429 NO. TELEFON 0162457083

NAMA
SYARIKAT -

ALAMAT No 11 Jalan KSU 2/6, Taman Kuala Selangor Utama,

45000 Kuala Selangor, Selangor.

POSKOD 45000

PERKARA SETIAP KHEMAH 20’X20’ BILANGAN BAYARAN

1. Promosi RM 50.00 sehari (khemah x hari)
Perniagaan
RM 500.00 sebulan
2. Ekspo /
RM 500.00 sehari
Karnival
3. Perkahwinan/ RM 100.00 sehari (< 10 unit khemah) 1 RM 100
Jamuan/
Kenduri/ RM 50.00 seunit (> 10 unit khemah)
Lain-lain
BAYARAN JUMLAH: RM 100

LOKASI No 11 Jalan KSU 2/6, Taman Kuala Selangor Utama,

KHEMAH 45000 Kuala Selangor, Selangor.
TEMPOH
TARIKH MULA 7.10.2023 TARIKH TAMAT 9.10.2023
PASANG
JALAN
ADA / TIADA (Sila potong mana yang tidak berkenaan)
ALTERNATIF
Saya/kami berikrar bahawa akan mematuhi segala syarat dan peraturan serta menjelaskan bayaran yang
ditetapkan sebelum lesen/permit dikeluarkan oleh Pihak Majlis Perbandaran Kuala Selangor. Bersama ini
dikemukakan permohonan dan lampiran dokumen untuk pertimbangan pihak tuan.

Tandatangan Pemohon: …………………………………… Tarikh: 4.9.2023

Syarat lampiran untuk permohonan: Disemak oleh:

1. Lesen Perniagaan/ Kad Majlis √

2. Surat Kebenaran/Perjanjian/Hakmilik
(Cap dan Tandatangan)
3. Pelan Lokasi/Gambar Satelit/Koordinat Kutub √
4. Lain-lain
 PR 5

SYARAT-SYARAT PERMIT KHEMAH SEMENTARA

1. Pemasangan khemah hendaklah terlebih dahulu mendapat kebenaran bertulis

daripada pihak Majlis Perbandaran Kuala Selangor.

2. Memastikan terdapat laluan jalan altenatif lain.

3. Khemah hendaklah dipasang mengikut tempat dan tempoh seperti yang

dipohon.

4. Kadar bayaran bagi permit khemah sementara mulai daripada 18.02.2013

adalah seperti berikut;

PERKARA KADAR BAYARAN

Promosi RM 50.00 (Bil. khemah x Bil. hari)
RM 500.00 sebulan
Ekspo / Karnival RM 500.00 sehari
Khemah Perkahwinan RM 100.00 X 1 hari (Khemah kurang 10 unit)
RM 50.00 X 1 unit khemah
(Khemah melebihi 10 unit)

5. Memastikan keadaan sentiasa bersih sebelum dan selepas pemasangan

khemah.

6. Sentiasa membawa atau mempamerkan resit bayaran sepanjang pemasangan

khemah.

7. Jika berlaku pelanggaran kepada syarat-syarat, pihak Majlis boleh mengenakan

kompaun sehingga RM1,000.00 serta membatalkan kelulusan permit yang telah
diberikan.
 PR 5

ULASAN DAN SYOR

PERMOHONAN PERMIT KHEMAH SEMENTARA

Permohonan
Bil Perkara
Patuh Tidak Patuh
1. Dokumentasi
2. Jumlah bayaran
3. Aktiviti
4. Lokasi
5. Tempoh
6. Bilangan dan jenis khemah (jika ada)
7. Lalulintas/halangan
8. Lain-lain………………………………………….

Permohonan : DISOKONG/TIDAK DISOKONG

…………………………………………
Penolong Pegawai Tadbir/Pembantu Tadbir
Jabatan Pelesenan
Majlis Perbandaran Kuala Selangor Tarikh: ………………………

PERTIMBANGAN

Permohonan : DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN

Ulasan :

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………
Pihak Berkuasa Melesen
Majlis Perbandaran Kuala Selangor Tarikh: ………………………
 PR 5

Pelan Lokasi/Gambar Satelit/Koordinat Kutub