image तपाईसँगै जीवनमा अिघ बढ् दै

दावी पूजा

बीमक अमे रकन लाईफ इ ोरे क नीबाट जारी भएको बीमालेख नं. RCI-039 अ गत म/हामीले ा गन रकम र सो रकममा म/हामीले
क नीलाई बुझाउन वां की ब ौता रकम क ा गरी पाउनु पन खुद रकम . 30000.00 (अ पी . Rupees Thirty Thousand Only Only )
मा पूण वा आं िशक प रप ताको पिहलो / दो ो िक ा वा बीमालेख समपण वा मृ ु वा अ दाबी वापतको रकम मेरो /हा ो िन वमोिजमको
बक खातामा ज ा ग रिदएमा बीमाकलाई उ बीमालेख अ गत िसजना ने दािय बाट मु ग रिदन म जुर गदछु /छौ । यसमा अ था भए
गरे मा यसै कागजले बदर ग रिदएमा म जुर छु /छौ भिन राजीखुशी साथ यो दाबी फ ट पुजामा सिह छाप ग र िदयाँ ।

बक खाताको िववरण:-

बक खाताको नं.:-.......................................... खाताको कार:- च ी र बचत र ..........................................

खातावालाको नाम:-..........................................

बकको नाम:-.......................................... शाखा:-..........................................

बीिमत वा इ ाइएको वा िनजको तफबाट दावी फछ् योट पुजामा ह ा र गन अिधका रक को

नाम थर:- ह ा र:-

सं ा भए सोको नाम:-

सं ाको तफबाट आिधकारीक पद:-

ठे गाना:- स क नं.:-

बीिमत र सो बीचको नाता:- िमित:-

सं ा भए सोको छाप:- औंठाको छाप:-

सा ीको ह ा र:- नाम थर:- ठे गाना:- िमित:-

बीमकको तफबाट दावी फछ् योट पुजा जारी गन अिधकारीको:

ह ा र:- नाम थर:- Manoj Kumar Nepal िमित:- 2080-09-04

पद:- कायालयको छाप:-

बीिमतको नाम:- Lizan Bajracharya सं ाको साखा:- Janakpur

दाबी नं.:- null

कल से र:- (९७७ -१) ५९७०१६६, टोल ि : १६६०-०१-५५५५५ (एन.टी.सी.) ई-मेल: service-nepal@metlife.com.np