Chẩn đoán và xử trí sốc

Sốc là nguyên nhân gây suy đa phủ tạng

Tỷ lệ tử vong của shock cao 50%

Shock là 1 hội chứng lâm sàng gây giảm tưới máu tổ chức gây thiếu oxy và tổn thương tế bào

Biểu hiện lâm sàng của sốc là tụt huyết áp

Shock giảm thể tích tuần hoàn

Do mất thể tích tuần hoàn trong lòng mạch:

- Shock mất máu

- Shock mất nước: nôn; ỉa chảy; sốt; mất dịch vào khoang thứ 3 VD cổ chướng; tràn dịch;…

Shock tim

- Do tổn thương cơ tim: nhồi máu; viêm cơ tim; bệnh cơ timm giãn; bệnh lý chuyển hóa; miễn
dịch; ngộ độc
- Nguyên nhân cơ học: HoHL; thủng vách liên thất; hẹp chủ nặng
- Loạn nhịp tim: rung thất;..
- Tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim cấp
- Nhồi máu phổi (tắc động động mạch phổi)

Shock do tắc nghẽn

- Do các cục máu đông làm tắc nghẽn các mạch máu lớn

Shock do rối loạn phân bố

Do rối loạn nặng phân bố máu trong các mạch máu lớn cơ thể

- Shock do nguyên nhân thần kinh

- Shock do rối loạn nội tiết VD nhiễm độc giáp
- Shock do nhiễm khuẩn
- Shock phản vệ
- Shock ngộ độc

Trên lâm sàng bệnh nhân có thể kết hợp bị nhiều loại shock khác nhau
Shock phản vệ cơ chế: kháng nguyên kháng thể làm giải phóng ồ ạt chất giãn mạch và tăng tính thấm
thành; thoát quản -> tụt HA

Shock nhiễm khuẩn cơ chế cũng tương tự: chất gây viêm gây giãn mạch hạ huyết áp. Nhưng trong
shock nhiễm khuẩn thì tốc độ không nhanh như shock phản vệ; trong shock nk cũng có hiện tượng
giảm sức co bóp cơ tim nữa
Shock tim: do giảm đột ngột khối lượng tuần hoàn do tổn thương cơ tim hoặc loạn nhịp tim; có thể
do giảm thể tích cuối tâm trương trong ép tim cấp (tràn dịch màng ngoài tim); hoặc tắc nghẽn các
mạch máu lớn gây giảm cung lượng tim

Shock do giảm thể tích tuần hoàn: mất từ 15% khối lượng tuần hoàn trở lên sẽ gây giảm tiền gánh
gây sốc; các nguyên nhân mất máu cấp trong nội ngoại sản khoa đều có thể gây shock; nguyên nhân
mất dịch như bỏng; tiêu chảy; nôn;…. Đều có khả năng gây shock giảm khối lượng tuần hoàn
Các giai đoạn của shock:

- Bù trừ: lúc này mới tụt HA và giảm cung lượng tim; cơ thể sẽ khởi động khả năng bù trừ ưu
tiên máu tới não; tim ;phổi;… giai đoạn này trên lâm sàng triệu chứng nhẹ nhưng nếu điều trị
thì phục hồi tốt
- Mất bù: các biều hiện của thiếu máu tổ chức trở nên rõ rệt:
Não: thay đổi ý thức
Thận: giảm khối lượng nước tiểu
Kích thích giai cảm quá mức gây co mạch ngoại vi và tăng tiết mồ hôi: chân tay lạnh
ẩm; xanh tím

Nếu xử trí can thiệp giai đoạn này vẫn có thể cứu sống bệnh nhân
- Không hồi phục: khi thiếu máu tổ chức quá lâu do giảm cung lượng tim và tình trạng co
mạch; các tế bào của cơ quan quan trọng sẽ bị hoại tử; đầu tiên hoại tử ống thận; rồi hoại tử
niêm mạc đường tiêu hóa gây hấp thu các vi khuẩn và chất độc của chúng vào đường tiêu
hóa gây tổn thương nội mạc mạch máu dẫn tới DIC; và rồi thiếu máu não cũng gây tổn
thương não không hồi phục và rồi suy đa tạng; ngỏm

Biểu hiện lâm sàng:

- HA<90 hoặc giảm >30 so với huyết áp nền của bệnh nhân
- Tổn thương thận cấp: thiểu niệu nước tiểu <20ml/h
- Tay chân lạnh; nổi vân tím; vã mồ hôi lạnh do cường giao cảm
- Nhịp nhanh; thở nhanh
- Rối loạn ý thức
- Khám lâm sàng còn cho biết được nguyên nhân gây sốc: VD mất máu; chấn thương;…

CLS:

- Tăng lactat máu khi làm khí máu ( do tế bào chuyển hóa yếm khí nên gây sinh ra lactat)
- Toan hóa máu pH<7.3 (do lactat)
- PO2 giảm PCO2 tăng
- Đường máu: lúc đầu giảm sau tăng
- DIC
- Suy thận cấp: ure creatin tăng cao
- Biểu hiện CLS của nguyên nhân gây sốc

Các rối loạn huyết động:

- Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm: trong sốc giảm thể tích tuần hoàn; sốc phản vệ; sốc nhiễm
khuẩn chỉ duy nhất trong sốc tim thì áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP mới tăng do tim
không đủ khả năng co bóp gây ứ trệ tuần hoàn khiến tăng CVP
- Áp lực mao mạch phổi bít: tăng cao trong sốc tim; giảm trong các sốc khác giống CVP
- Cung lượng tim giảm cực nhiều trong sốc tim; giảm ít trong các sốc khác
Chẩn đoán sốc

- Tụt huyết áp không đáp ứng ngay tức khắc với bù dịch: tụt <90 hoặc tụt >30 so với huyết áp
nền của bệnh nhân
- Giảm tưới máu tổ chức
Da lạnh nổi vân tím
Thay đổi ý thức
Thiểu niệu vô niệu
- Có tình trạng tăng chuyển hóa yếm khí : lactat >2 mmol/l

Chấn đoán nguyên nhân

- Sốc giảm thể tích: tình trạng mất máu mất dịch; kể cả mất vào khoang 3 như cổ trướng hoặc
tràn dịch khoang sau phúc mạc như trong viêm tụy cấp; CVP giảm
- Sốc tim: Nhồi máu cơ tim; Nhồi máu phổi:thấy hội chứng suy tim phải; đau ngực, ho Ddimer
tăng; Tamponade (ép tim cấp) siêu âm thấy dịch màng ngoài tim,tiếng tim mờ, mạch đảo,
ĐTĐ; loạn nhịp tim:rung nhĩ, block..:dùng ĐTĐ
Hội chứng suy tim cấp: tim to ngựa phi; rale ẩm đáy phổi; gan to; phản hồi gan tĩnh
mạch cổ âm tính
CVP tăng
EF giảm nhiều
- Sốc nhiễm khuẩn: hội chứng nhiễm trùng rõ; có thể có hạ thân nhiệt nếu nặng; cấy máu thấy
vi khuẩn
o Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm hoặc bình thường; nếu sốc nhiễm khuẩn làm quả
tim suy như trong viêm nội tâm mạc chẳng hạn thì áp lực tĩnh mạch trung tâm mới
tăng
o CRP; bạch cầu; máu lắng tăng
o Diễn biến qua 2 giai đoạn
- Sốc phản vệ: biểu hiện đột ngột do tiếp xúc dị nguyên gây mẩn đỏ; co thắt khí phế quản;
tăng tiết đờm rãi
Xử trí:

- Nằm đầu thấp nghiêng trái

- Thở oxy gọng kính; mask; biPAP; PEEP
- Đặt ngay 2 đường truyền có khẩu kính càng lớn càng tốt; rồi đặt CVP nếu có thể
- Đặt sonde bàng quang
- Truyền dịch với tất cả các loại sốc TRỪ SỐC TIM; truyền theo CVP
- Truyền máu nếu mất máu; làm các CLS tìm và xử trí nguyên nhân gây sốc

Sốc phản vệ độ II III

1. Ngừng tiếp xúc với dị nguyên
2. Tiêm hoặc truyền andrenalin
3. Đầu thấp nghiêng trái nếu nôn
4. Thở oxy 6-10l /p ở người lớn; 2-4 l/p ở trẻ em qua mặt nạ
5. Đánh giá hô hấp xem có phải ép tim bóp bóng không
6. Thiết lập đường truyền andrenalin thứ 2
7. Hội ý đồng nghiệp

Dùng andre thế nào: dùng để đạt được huyết áp từ 90mmHg trở lên ở người lớn và từ 70mmHg trở
lên ở trẻ em

Người lớn dùng ½ -1 ống rồi cứ 3-5 phút lặp lại như vậy để đạt huyết áp mục tiêu (90 ở người lớn và
70 ở trẻ em)
 Xử trí sốc nhiễm khuẩn
Truyền ngay 1 chai 500ml dung dịch cao phân tử VD Haesteril; và 1 tới 2 chai muối đẳng trương
500ml; truyền xả

Nếu CVP chưa về bình thường làm thêm chai Haesteril nữa

Nếu truyền đủ thể tích dịch rồi mà huyết áp không lên thì phải dùng thuốc vận mạch
Cách dùng:

Norandrenalin 0.1-5 microgam/kg/ phút tăng mỗi 0.1microgam cho đến khi đạt HA mục tiêu

Dopamin 5-20 microgam/kg/phút tăng mỗi 5 microgam/kg/phút cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu

+ Dobutamin 5-15 microgam/kg/phút cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu

Nếu dùng cả 3 thuốc trên mà không ăn thua thì cho thêm andre 0.1 microgam/kg/phút , tăng liều
cho đến khi đạt đáp ứng

Kháng sinh liều cao phổ rộng nếu không xác định được loại vi khuẩn

Ngoại khoa loại bỏ ổ mủ ổ apxe

Sốc giảm thể tích tuần hoàn

Truyền máu truyền dịch cao phân tử ; truyền muối hoặc ringer ; truyền dựa theo CVP hoặc huyết áp ;
bù từ từ với bệnh nhân suy tim

Khần trương giải quyết nguyên nhân mất máu

Sốc tim
Cho bệnh nhân thở oxy ; xem xét hỗ trợ hô hấp

Không truyền dịch ; trừ khi CVP thấp thì mới bù nhưng bù thật chậm
Cho Dobutamin (do nó ít làm tăng huyết áp mà tăng mạnh sức co bóp cơ tim) nếu bệnh nhân có
tụt huyết áp ; nếu đã đạt liều tối đa (15microgam/kg/phút) cho thêm Dopamin liều tương tự 5-20
microgam/kg/phút ; cuối cùng cho norandre liều 0.1-5 microgam/kg/phút

Nếu dùng hết thuốc rồi thì tim phổi nhân tạo ECMO

Diều trị nguyên nhân gây sốc tim : nhồi máu ; ép tim cấp ;…