TRƯỜNG QUÂN SỰ BỘ TƯ LỆNH THỦ ĐÔ HÀ NỘI

TRUNG TÂM GIÁO DỤC QUỐC PHÒNG VÀ AN NINH

***
(Sinh viên lưu ý: Bản kê khai sinh viên quản lý và nộp lại cho cán bộ Đại đội trưởng của mình khi
lên nhập học giáo dục QP&AN tại Trung tâm)

BẢN KÊ KHAI
Dành cho đối tượng sinh viên các trường đại học, cao đẳng
giáo dục quốc phòng và an ninh

Họ và tên:…Nguyễn Hoàng Hải…; Ngày sinh:…12/11/2005…; Giới tính: Nam

Quê quán: ………Tiên Du, Bắc Ninh…………………………………………………...

Trú quán: ………Tổ 11, Phường Hoàng Văn Thụ, thành phố Thái Nguyên…………...

Nơi ở hiện nay: ………Thôn Mục Uyên 1, Tân Xã, Thạch Thất, Hà Nội………………

Số điện thoại: ….0916854798…….; Dân tộc: …Kinh…..; Tôn giáo:…Không….

Trường học: ……Đại Học FPT Hà Nội………………………….……………………..

Lớp học: ……………………………………..; Mã sinh viên: ……HE194139..………

Đơn vị: Tiểu đội:..2..Trung đội:..11..; Đại đội:…6…; Phòng ở: …202…Nhà TT…1…

Họ và tên bố: ……Nguyễn Văn Thủy……; Năm sinh:……24/06/1970 ………………

Nghề nghiệp:…… …Viên Chức…………...; Số điện thoại:…….0912739005 ………

Nơi ở hiện nay: … Tổ 11, Phường Hoàng Văn Thụ, thành phố Thái Nguyên………….

Họ và tên mẹ: ……Đào Thị Dịu Nắng……; Năm sinh:…..…22/12/1977 ……………

Nghề nghiệp:………Công Chức…………...; Số điện thoại:……0986288448 ……….

Nơi ở hiện nay: ……Tổ 11, Phường Hoàng Văn Thụ, thành phố Thái Nguyên ……….

Khi cần liên hệ (Họ tên, địa chỉ, số điện thoại):…….…Nguyễn Văn Thủy (Bố) - Tổ 11,
Phường Hoàng Văn Thụ, thành phố Thái Nguyên – 0912739005…………………............

Tôi cam đoan nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi
xin chịu trách nhiệm./.
Hà Nội, Ngày 22 tháng 09 năm 2023
NGƯỜI KÊ KHAI