Data złożenia wniosku: 01-06-2023r.

Potwierdzenie zgłoszenia kandydata

Kandydat

Nr wniosku: 11545
Imię: Jakub
Nazwisko: Kulig
ID(PESEL): 07261102375
Data urodzenia: 11-06-2007
Adres zamieszkania: Józefowska 86 / 48, 40-145 Katowice
Miejsce urodzenia: Katowice

Opiekun prawny 1 (dane kontaktowe)

Dane osoby zgłaszającej: Anna Kulig

Adres zamieszkania: Józefowska 86 / 48, 40-145 Katowice
Telefon kontaktowy: +48 663-789-409
E-mail: anna.kuligg@gmail.com

Opiekun prawny 2 (dane kontaktowe)

Dane osoby zgłaszającej: Tomasz Kulig

Adres zamieszkania: Józefowska 86 / 48, 40-145 Katowice
Telefon kontaktowy: +48 607-940-997

Wybrane grupy

Grupa: Biologia - Biochemia współczesna

Pytania szczegółowe

Kandydat zamieszkuje na terenie miasta Katowice TAK

Wielodzietność rodziny kandydata - troje dzieci i więcej NIE
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie NIE
Niepełnosprawność kandydata NIE
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata NIE
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata NIE
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata NIE
 Objęcie kandydata pieczą zastępczą NIE
Kandydat , którego co najmniej jeden z rodziców jest podatnikiem podatku dochodowego TAK
od osób fizycznych, którego zeznanie roczne za ostatni rok podatkowy zostało złożone w
Urzędzie Skarbowym w Katowicach
Laureaci lub finaliści konkursów, olimpiad, zawodów sportowych o zasięgu, co najmniej NIE
wojewódzkim
Laureaci konkursów organizowanych przez placówkę, do której rodzice kandydata lub NIE
kandydat składają wniosek
Rodzeństwo kandydata było lub jest uczestnikiem zajęć pracy pozaszkolnej, do której NIE
złożono wniosek
Kandydaci, którzy do końca roku szkolnego poprzedzającego rok, który prowadzona jest NIE
rekrutacja uczestniczyli w odpłatnych zajęciach rozwijających zainteresowania lub
rozwijających uzdolnienie uczniów w placówkach innych niż placówki pracy pozaszkolnej
prowadzone przez miasto Katowice

Oświadczenia

Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i

wykorzystywanie danych osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu przez Pałac Młodzieży w
celach rekrutacji oraz później podczas zajęć uczestnika w pałącu. Składającemu wniosek przysługuje
prawo usunięcia lub poprawy danych osobowych. Usunięcie danych osobowych będzie skutkować
usunięciem wniosku. Dane osobowe jak i sam wniosek mogą zostać poprawione lub usunięte
samodzielnie przez składającego wniosek po zalogowaniu do systemu rekrutacji. Jeśli uważasz, że
przetwarzamy Twoje dane osobowe w niewłaściwy sposób, możesz się z nami skontaktować. Masz
też prawo zgłosić skargę w organie nadzorczym. Administratorem danych jest Pałac Młodzieży z
siedzibą w Katowice, Mikołowska 26, przetwarzanie danych zostało powierzone firmie Tech-Studio z
siedzibą w Katowicach ul. Gliwicka 234/112.

TAK - Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku

rekrutacyjnym i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym
zgodnie z przepisami ustawy prawo oświatowe oraz ustawy o ochronie danych osobowych.

TAK - Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku na potrzeby

dokumentacji placówki zgodnie z ustawą prawo oświatowe i ustawą o ochronie danych osobowych.

TAK - Oświadczam, że dziecko/pełnoletni kandydat nie ma przeciwskazań lekarskich do udziału w

zajęciach.

TAK - Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (art. 233§ 1 i 6

Kodeksu Karnego), oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie w niniejszym wniosku są
prawdziwe oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzecz
TAK - Zostałem pouczony, że dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do
wniosku będą wykorzystywane dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym,
prowadzonym na podstawie ustawy prawo oświatowe z dnia 14 grudnia 2016 r. (Dz.U. z 2017 r. poz.
59) oraz ustawy o ochronie danych osobowych - z 10.05.2018 r. (Dz. U. z 2018 r., poz. 1000).

TAK - Zostałem pouczony, że administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz

załącznikach do wniosku jest Dyrektor Pałacu Młodzieży z siedzibą Mikołowska 26, 40-066 Katowice.
Przetwarzanie danych zostało powierzone firmie Tech-Studio z siedzibą w Katowicach ul. Gliwicka
234/112.

TAK - Zostałem poinformowany o sposobie przetwarzania moich danych osobowych zawartych we

wniosku oraz załącznikach do wniosku zapoznając się z treścią Regulaminu rekrutacji

NIE - Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku na potrzeby

publicznego udostępniania informacji o osiągnięciach w celach promujących działania Pałacu
Młodzieży.

TAK - Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku na potrzeby

publicznego udostępniania publikację wizerunku w celach promujących działania Pałacu Młodzieży.

czytelny podpis

Wymagane oświadczenia

Oświadczam że kandydat zamieszkuje na terenie miasta Katowice

czytelny podpis

Oświadczam, że co najmniej jeden z rodziców jest podatnikiem podatku dochodowego od osób

fizycznych, którego zeznanie roczne za ostatni rok podatkowy zostało złożone w Urzędzie
Skarbowym w Katowicach
czytelny podpis

Wymagane załączniki

Załączniki nie są wymagane