Bài giảng Chuyên đề Ung thư GV Phan Thị Tố Như

UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT

*****************
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
1. Trình bày được nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây bệnh ung thư gan.
2. Phân tích được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, phân chia giai đoạn của bệnh
ung thư gan.
3. Phân tích được các phương pháp điều trị và dự phòng bệnh ung thư gan.
I. ĐỊNH NGHĨA
Ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát là một bệnh lý ác tính của gan do sự tăng
sinh ồ ạt các tế bào gan gây hoại tử và chèn ép trong gan.
II. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
3 yếu tố nguy cơ chính đó là:
 Viêm gan virus B mạn tính.
 Viêm gan virus C mạn tính.
 Xơ gan.
Các yếu tố nguy cơ ít phổ biến khác bao gồm:
 Rượu.
 Độc tố Aflatoxin.
 Độc chất Dioxin (chất độc màu da cam).
 Các yếu tố di truyền: thường gặp là tình trạng rối loạn chuyển hóa sắc tố sắt, đồng.
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Thời kỳ khởi phát
Một số triệu chứng gợi ý:
 Gầy sút cân, mệt mỏi không rõ nguyên nhân.
 Rối loạn tiêu hóa: chán ăn; đầy bụng; chậm tiêu.
 Tức nặng hoặc đau âm ỉ hạ sườn phải.
 Có thể sốt nhẹ. Đau khớp xương nhưng không sưng.
2. Thời kỳ toàn phát
2.1. Triệu chứng cơ năng
1
Bài giảng Chuyên đề Ung thư GV Phan Thị Tố Như
 Gầy sút cân nhanh: 4 - 5kg/ tháng.
 Mệt mỏi nhiều, không lao động được, tăng lên sau khi ăn.
 Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, trướng hơi; buồn nôn và nôn; đi ngoài nhiều lần (3 - 4
lần/ ngày) phân nát hoặc sền sệt, có thể lẫn nhầy.
 Đau tức hạ sườn phải: thường xuyên, liên tục; có thể có cơn đau quặn gan. Các
thuốc giảm đau, giảm co thắt thông thường (nospa; papaverin) không có kết quả.
2.2. Triệu chứng thực thể
Tùy theo ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát trên gan lành hay gan xơ mà
ngoài triệu chứng thay đổi hình thái gan còn có thêm các triệu chứng khác.
 Gan to nhiều, không đều, cứng như đá, sờ trên mặt gan thấy có nhiều cục lổn nhổn
to nhỏ khác nhau, ấn rất đau, có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu hay liên tục.
 Triệu chứng xơ gan:
 Hội chứng suy tế bào gan: phù, vàng da - niêm mạc, sao mạch, lòng bàn tay son,
xuất huyết dưới da và niêm mạc.
 Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, giãn
tĩnh mạch thực quản…
 Các triệu chứng của di căn: một số trường hợp di căn vào hạch mạc treo, lên phổi,
màng phổi …
IV. CẬN LÂM SÀNG
1. Định lượng AFP huyết thanh
 AFP (alpha feto protein): khi AFP > 100 ng/ml thì mới được coi là chắc chắn ung
thư biểu mô tế bào gan nguyên phát.
 AFP càng cao thì độ đặc hiệu càng lớn.
2. Phương pháp chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học
 Chẩn đoán tế bào học: xác định được mức độ biệt hóa để chẩn đoán độ ác tính.
 Chẩn đoán mô bệnh học: xác định cấu trúc và phân loại thể ung thư biểu mô tế bào
gan nguyên phát.
3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

2
Bài giảng Chuyên đề Ung thư GV Phan Thị Tố Như
 Siêu âm: Hình ảnh siêu âm của khối ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát có
thể là khối giảm âm, tăng âm hoặc khối hỗn hợp âm.
 Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scan), chụp cộng hưởng từ (MRI): có thể phát hiện được
các khối u có kích thước nhỏ, xác định được giai đoạn của ung .
V. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ GAN
1. Phân loại TNM (Tumor Node Metastasis)
 Phân loại TNM căn cứ vào 3 tiêu chuẩn chính:
 T : kích thước và đặc điểm của khối u nguyên phát.
 N: mức độ xâm lấn đến các hạch bạch huyết vùng.
 M: mức độ di căn xa từ khối u nguyên phát.
 Khối u nguyên phát (T)
TX Khối u nguyên phát không thể xác định được
T0 Không có bằng chứng về khối u nguyên phát
T1 Một khối u đơn kích thước  2cm chưa xâm lấn mạch máu
Một khối u đơn kích thước  2cm có xâm lấn mạch máu hoặc một khối
T2 u có kích thước > 2cm chưa xâm lấn mạch máu, hoặc nhiều u nhỏ nằm
cùng một thuỳ gan
T3a Một khối u đơn kích thước > 2cm có xâm lấn mạch máu.
Nhiều u nhỏ có xâm lấn mạch máu nằm cùng một thuỳ hoặc nhiều u >
T3b
2cm chưa xâm lấn mạch máu nằm cùng một thuỳ.
Nhiều khối u không cùng một thuỳ hoặc u xâm lấn tĩnh mạch cửa, tĩnh
T4 mạch trên gan, hoặc u xâm lấn tổ chức ngoài gan và túi mật hoặc u vỡ
lan tràn phúc mạc
Các hạch vùng (N)
NX Hạch vùng không thể xác định được
Không có di căn vào hạch vùng (hạch vùng là các hạch rốn gan, các
N0
hạch nằm dọc theo tĩnh mạch chủ dưới, động mạch gan, tĩnh mạch cửa).
N1 Có di căn vào hạch vùng
Di căn xa (M)
M0 Ung thư gan chưa có di căn ở các hạch bạch huyết và các cơ quan khác.

3
Bài giảng Chuyên đề Ung thư GV Phan Thị Tố Như
M1 Ung thư gan đã di căn tới các hạch bạch huyết và các cơ quan khác.
Phân chia giai đoạn theo TNM:
TL sống 5 năm
Giai đoạn T N M
(%)
I T1 N0 M0 53
II T2 N0 M0 37
IIIA T3a N0 M0
IIIB T3b N0 M0 16
IIIC T4 N0 M0
IVA T bất kỳ N1 M0
< 16
IVB T bất kỳ N bất kỳ M1
2. Phân loại BCLC
Phân loại BCLC dựa vào 3 tiêu chí:
 Đặc điểm khối u (kích thước, số lượng, xâm lấn xung quanh).
 Chức năng gan (Child-Pugh).
 Thể trạng chung PTS (performance status).
Tiêu chuẩn Child - Pugh
Điểm
Thông số
1 2 3
Hội chứng não gan Không có Độ 1 - 2 Độ 3 - 4
Cổ chướng Không có Nhẹ Trung bình
Albumin (g/dl) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8
Bilirubin (mg/dl) <2 2-3 >3
Thời gian prothrombin (s) <4 4-6 >6
Child A: 5 - 6 Child B: 7 - 9 Child C: 10 - 15
Thang điểm toàn trạng (PTS)
Điểm Thể trạng
0 Hoạt động bình thường, không hạn chế.
1 Hạn chế hoạt động thể lực, chỉ có thể làm được việc nhẹ.
2 Không làm việc được nhưng vẫn có thể chăm sóc bản thân toàn phần.

4
Bài giảng Chuyên đề Ung thư GV Phan Thị Tố Như
Phải có sự trợ giúp của người khác khi tự chăm sóc bản thân. Phải nằm
3
hoặc ngồi nghỉ tại giường/ghế >50 % thời gian thức tỉnh.
Hạn chế hoàn toàn, không thể tự chăm sóc bản thân. Phải nằm hoặc
4
ngồi nghỉ tại giường/ghế trong toàn bộ thời gian thức.
Phân loại ung thư gan theo BCLC
BCLC Đặc điểm khối u Child-Pugh PTS
Một khối u kích thước < 2cm
0 (Rất sớm) A 0
Không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Một khối kích thước < 5cm hoặc
A (Sớm) A, B 0
Không quá 3 khối, mỗi khối không quá 3cm
B (Trung bình) Nhiều khối lớn A, B 0
C (Muộn) Xâm lấn mạch máu hoặc ra ngoài gan A, B 1-2
D (Cuối) Bất kỳ trạng thái nào C 3-4
VI. ĐIỀU TRỊ
1. Phẫu thuật
Có ba phương pháp phẫu thuật chủ yếu: cắt gan, thắt động mạch gan và ghép gan.
1.1. Cắt gan
 Chỉ định: khối u có kích thước < 5cm, chưa có di căn và chức năng gan còn tốt.
 Phương pháp: có hai phương pháp cắt gan. Cắt gan không có kế hoạch (không tính
toán đến giải phẫu của gan) và cắt gan có kế hoạch (phương pháp Tôn Thất Tùng).
1.2. Thắt động mạch gan
 Chỉ định: những trường hợp chảy máu do vỡ nhân ung thư hoặc không còn khả
năng cắt gan.
 Phương pháp: thắt động mạch gan chung hoặc động mạch gan riêng.
1.3. Ghép gan
- Chỉ định: khối u có kích thước < 5cm và chỉ có không quá 3 khối u, chưa có xâm
lấn mạch máu.
- Hạn chế: chất lượng và số lượng nguồn gan ghép còn rất hạn chế.
2. Điều trị tại chỗ ung thư gan
2.1. Tiêm cồn tuyệt đối (Percutaneous ethanol injection - PEI) qua dA
5
Bài giảng Chuyên đề Ung thư GV Phan Thị Tố Như
 Chỉ định: ung thư giai đoạn sớm (Barcelona A) có một khối u hoặc không quá ba
khối u với kích thước ≤ 3cm, và có bệnh lý kèm theo, không thích hợp với chỉ định
phẫu thuật.
 Chống chỉ định: bệnh nhân có cổ chướng nhiều, giảm tiểu cầu nặng hoặc rối loạn
đông máu.
 Lượng cồn tiêm vào để điều trị được tính theo công thức:
V (ml) = 4/3 x 3,14 x (r + 0,5)3
trong đó: V là thể tích cồn tiêm vào
r là bán kính khối u (tính theo cm) và thêm 0,5cm để đảm bảo
vùng rìa ngoại vi khối u có thể hoại tử hoàn toàn.
 Biến chứng:
 Biến chứng nhẹ: sốt (1-3 ngày đầu sau tiêm cồn do hoại tử khối u), đau (đáp ứng
tốt với các thuốc giảm đau như acetaminophen hoặc opiate dạng uống).
 Biến chứng nặng: chảy máu ổ bụng, abces gan, suy gan, huyết khối tĩnh mạch cửa,
nhồi máu gan. Tỷ lệ các biến chứng nặng tăng theo lượng cồn sử dụng.
2.2. Tiêm acid acetic qua da (Percutaneous acid acetic injection - PAAI)
 Công thức tính lượng acid acetic tiêm vào là:
V (ml) = 4/3 x 3,14 x (r + 0,5)3 x 1/3
trong đó: V là thể tích cồn tiêm vào
r là bán kính khối u (tính theo cm) vàthêm 0,5cm để đảm bảo
vùng rìa ngoại vi khối u có thể hoại tử hoàn toàn.
2.3. Đốt nhiệt khối u gan bằng sóng cao tần (Radiofrequency ablation RFA)
 Chỉ định: ung thư giai đoạn sớm (Barcelona A) có một khối u không quá 5cm hoặc
có không quá 3 khối u, kích thước mỗi khối không quá 3 cm, người bệnh Child-
Pugh A hoặc B, không thích hợp với chỉ định phẫu thuật.
 Chống chỉ định:
 Chống chỉ định tuyệt đối: ung thư gan có di căn ngoài gan, khối u xâm lấn đường
mật chính, đang nhiễm trùng, thay đổi trạng thái về tinh thần, thời gian sống thêm
ước tính dưới 6 tháng.

6
Bài giảng Chuyên đề Ung thư GV Phan Thị Tố Như
 Chống chỉ định tương đối: khối u > 5cm ở bệnh nhân xơ gan nặng, có trên 4 tổn
thương, có bệnh lý nội khoa nặng (tim mạch, hô hấp), rối loạn đông máu nặng.
 Biến chứng: sốt, đau, di căn theo đầu kim, vỡ khối u, rò mật, huyết khối tĩnh mạch
cửa, nhồi máu gan…
3. Nút mạch hoá chất (TACE)
 Chỉ định: ung thư giai đoạn trung bình (Barcelona B), có nhiều khối ung thư nhưng
chức năng gan và toàn trạng bệnh nhân vẫn đảm bảo (Child-Pugh A-B, PTS 0).
 Chống chỉ định: ung thư gan đã có di căn ngoài gan, huyết khối tĩnh mạch cửa,
khối ung thư có shunt động mạch lớn, bệnh nhân có hội chứng não gan, chức năng
thận kém, có chống chỉ định với chụp mạch, phụ nữ có thai.
 Biến chứng: hội chứng sau nút mạch (sốt, đau vùng hạ sườn phải, buồn nôn và
nôn), viêm túi mật cấp, hoại tử đường mật, viêm tuỵ cấp, loét dạ dày.
4. Điều trị đích (Sorafenib)
 Chỉ định: ung thư giai đoạn muộn (Barcelona C) khối u xâm lấn tĩnh mạch cửa, có
hạch vùng, di căn xa, PTS 1-2.
 Liều lượng: Sorafenib (Nexava) 200 mg - 400 mg x 2 lần/ ngày.
 Tác dụng phụ: tăng huyết áp, protein niệu, ban da, hội chứng tay chân (đỏ và đau
gan bàn tay, bàn chân).
5. Hoá trị liệu
 Sử dụng hoá chất trong điều trị ung thư gan nguyên phát được chỉ định cho những
bệnh nhân đã có di căn, hoặc điều trị hỗ trợ sau khi đã cắt bỏ khối u, gây tắc mạch.
 Có thể sử dụng hoá chất tại chỗ hoặc toàn thân, đơn độc hoặc phối hợp. Hoá trị
liệu có thể làm cho khối u nhỏ lại ở 50-70% số bệnh nhân và thời gian sống thêm
12 tháng đối với bệnh nhân có khối u đã di căn.
 Thuốc thường được sử dụng là: 5 FU, Cisplatin, Leucovorin.
6. Điều trị triệu chứng
 Giảm đau: điều trị giảm đau theo thang giảm đau 3 bậc của WHO.
 Bậc 1: đau nhẹ. Dùng thuốc giảm đau không opioid: paracetamol 500 mg 6 giờ/
lần; Ibuprofen 400 - 800 mg 6 - 8 giờ/ lần.

7
Bài giảng Chuyên đề Ung thư GV Phan Thị Tố Như
 Bậc 2: đau trung bình. Các opioid yếu: Codein 30 - 60mg 3 - 4 giờ/ lần.
 Bậc 3: đau nặng. Dùng opioid mạnh như morphin. Liều bắt đầu 5mg uống, sau đó
tăng đến 10 mg dùng 4 giờ/ lần. Có thể dùng đường tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch.
 Chế độ dinh dưỡng: nếu bệnh nhân không ăn được phải truyền dịch thay thế.
 Điều trị cổ chướng (nếu có).
VII. DỰ PHÒNG
Ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát là bệnh khá phổ biến ở Việt Nam do tỷ lệ
viêm gan B mạn tính, xơ gan do viêm gan B rất cao. Các bước dự phòng ung thư biểu mô
tế bào gan nguyên phát bao gồm:
 Dự phòng bước 1: tiêm phòng, tránh lây nhiễm HBV và HCV; tránh các tác nhân
phối hợp như rượu, các thực phẩm bị mốc có aflatoxin; các biện pháp an toàn
truyền máu…
 Dự phòng bước 2:
 Theo dõi FP định kỳ mỗi 6 tháng/ lần.
 Siêu âm Doppler gan định kỳ mỗi 6 tháng/ lần.
 Theo dõi bệnh nhân xơ gan.
 Điều trị viêm gan virus B và C từ thể cấp không trở thành mạn tính; từ viêm gan
mạn không thành xơ gan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Thị Thu Hồ (2008), “Ung thư gan nguyên phát”, Bệnh học Nội khoa.
2. Clinical Practice Guidelines (2012), “Management of hepatocellular carcinoma”,
Journal of Hepatology, Vol 56, pp 908-943.
3. Feldman (2006), “Hepatic tumor”, Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and
Liver Disease.
4. Hashem B. El-Serag (2008), “Diagnosis and treatment of hepatocellular
carcinoma”, Gastroenterology.
5. Lau W. Y. (2008), Hepatocellular carcinoma, The Chinese University of Hong
Kong.