-1-

III. BESARAN TARIF INA-CBG

TARIF INA-CBG
REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP
KODE TARIF TARIF TARIF
NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA (RINGAN) 3.702.300 4.313.200 4.924.100
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA (SEDANG) 6.323.900 7.367.300 8.410.800
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA (BERAT) 8.526.600 9.933.500 11.340.400
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) 4.917.700 5.729.100 6.540.500
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) 6.465.700 7.532.500 8.599.300
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) 8.841.500 10.300.300 11.759.200
7 A-4-12-I DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) 2.927.100 3.410.100 3.893.100
8 A-4-12-II DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) 5.052.600 5.886.300 6.720.000
9 A-4-12-III DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) 7.279.900 8.481.100 9.682.300
10 A-4-13-I INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) 2.178.600 2.538.100 2.897.600
11 A-4-13-II INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (SEDANG) 3.850.100 4.485.400 5.120.700
12 A-4-13-III INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (BERAT) 4.620.100 5.382.400 6.144.800
13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) 2.449.100 2.853.200 3.257.300
14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (SEDANG) 4.106.400 4.784.000 5.461.500
15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (BERAT) 4.927.700 5.740.800 6.553.800
16 A-4-15-I INFEKSI HIV (RINGAN) 19.053.700 22.197.500 25.341.300
17 A-4-15-II INFEKSI HIV (SEDANG) 23.728.100 27.643.200 31.558.300
18 A-4-15-III INFEKSI HIV (BERAT) 26.806.100 31.229.100 35.652.100
19 B-1-01-I PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) 300.709.600 350.326.600 399.943.700
20 B-1-01-II PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) 303.348.900 353.401.500 403.454.000
21 B-1-01-III PENCANGKOKAN HATI (BERAT) 306.473.400 357.041.500 407.609.600
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) 13.222.300 15.404.000 17.585.700
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) 20.950.400 24.407.200 27.864.000
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) 37.209.400 43.348.900 49.488.500
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 33.886.600 39.477.900 45.069.200
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 40.377.600 47.039.900 53.702.300
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 62.394.800 72.689.900 82.985.100
28 B-1-12-I CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) 9.971.600 11.616.900 13.262.300
29 B-1-12-II CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) 11.090.300 12.920.200 14.750.100
30 B-1-12-III CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) 17.349.400 20.212.100 23.074.800
31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 9.781.900 11.395.900 13.009.900
32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 13.771.600 16.043.900 18.316.100
33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 20.430.100 23.801.000 27.172.000
34 B-1-14-I CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) 20.809.300 24.242.800 27.676.400
35 B-1-14-II CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) 21.855.600 25.461.800 29.068.000
36 B-1-14-III CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) 38.688.200 45.071.800 51.455.400
37 B-4-10-I SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) 4.394.400 5.119.500 5.844.500
38 B-4-10-II SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) 5.729.800 6.675.200 7.620.700
39 B-4-10-III SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) 8.692.500 10.126.700 11.561.000
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) 7.119.100 8.293.800 9.468.500
41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) 9.966.900 11.611.400 13.256.000
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) 12.074.700 14.067.000 16.059.400
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 6.935.700 8.080.100 9.224.500
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 10.075.800 11.738.300 13.400.800
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 13.636.000 15.885.900 18.135.900
46 B-4-13-I GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) 6.139.900 7.153.000 8.166.100
47 B-4-13-II GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (SEDANG) 7.152.800 8.333.000 9.513.200
48 B-4-13-III GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (BERAT) 9.853.500 11.479.300 13.105.200
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (RINGAN) 6.133.400 7.145.400 8.157.400
50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (SEDANG) 7.155.300 8.335.900 9.516.600
51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN (BERAT) 9.584.700 11.166.200 12.747.700
52 C-4-12-I RADIOTERAPI (RINGAN) 7.256.600 8.453.900 9.651.200
53 C-4-12-II RADIOTERAPI (SEDANG) 13.001.300 15.146.400 17.291.600
54 C-4-12-III RADIOTERAPI (BERAT) 21.779.100 25.372.600 28.966.200
55 C-4-13-I KEMOTERAPI (RINGAN) 3.236.800 3.770.900 4.305.000
56 C-4-13-II KEMOTERAPI (SEDANG) 6.091.700 7.096.800 8.102.000
57 C-4-13-III KEMOTERAPI (BERAT) 8.246.100 9.606.700 10.967.400
58 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA (RINGAN) 11.289.200 13.151.900 15.014.600
59 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA (SEDANG) 22.214.300 25.879.700 29.545.000
60 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA (BERAT) 28.868.400 33.631.700 38.395.000
61 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 11.598.200 13.511.900 15.425.600

jdih.kemkes.go.id
 -2-
TARIF INA-CBG REGIONAL 1
RUMAH SAKIT KELAS A PEMERINTAH
RAWAT INAP

KODE TARIF TARIF TARIF

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
62 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 14.985.300 17.457.800 19.930.400
63 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 17.375.100 20.241.900 23.108.800
64 K-1-11-I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 10.892.100 12.689.300 14.486.500
65 K-1-11-II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 14.300.000 16.659.500 19.019.000
66 K-1-11-III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 28.265.200 32.928.900 37.592.700
67 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 6.945.300 8.091.300 9.237.200
68 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 8.436.900 9.829.000 11.221.100
69 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 15.851.200 18.466.700 21.082.100
70 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 5.891.300 6.863.300 7.835.300
71 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) 7.014.800 8.172.200 9.329.600
72 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK (BERAT) 9.648.800 11.240.800 12.832.800
73 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) 8.016.000 9.338.600 10.661.300
74 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) 9.394.500 10.944.600 12.494.700
75 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) 16.400.100 19.106.100 21.812.100
76 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 17.246.000 20.091.600 22.937.200
77 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 24.088.800 28.063.400 32.038.100
78 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 35.172.200 40.975.600 46.779.000
79 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 11.089.400 12.919.100 14.748.900
80 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 18.113.500 21.102.200 24.091.000
81 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 24.924.400 29.036.900 33.149.500
82 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 11.379.900 13.257.600 15.135.300
83 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 12.546.700 14.616.900 16.687.200
84 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 21.262.200 24.770.500 28.278.800
85 K-1-50-I PROSEDUR ANAL (RINGAN) 8.695.500 10.130.200 11.564.900
86 K-1-50-II PROSEDUR ANAL (SEDANG) 11.292.200 13.155.400 15.018.500
87 K-1-50-III PROSEDUR ANAL (BERAT) 15.957.800 18.590.800 21.223.800
88 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) 7.178.500 8.363.000 9.547.500
89 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) 10.314.500 12.016.400 13.718.300
90 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN (BERAT) 15.723.800 18.318.200 20.912.700
91 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) 3.397.500 3.958.000 4.518.600
92 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) 5.902.600 6.876.600 7.850.500
93 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) 6.994.500 8.148.600 9.302.600
94 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) 4.315.200 5.027.200 5.739.300
95 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) 5.807.000 6.765.100 7.723.300
96 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) 9.606.600 11.191.700 12.776.800
97 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 5.856.300 6.822.600 7.788.900
98 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 8.450.000 9.844.300 11.238.500
99 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 11.800.500 13.747.600 15.694.600
100 K-4-14-I GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) 3.319.400 3.867.100 4.414.800
101 K-4-14-II GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) 4.455.600 5.190.800 5.926.000
102 K-4-14-III GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) 7.149.500 8.329.200 9.508.900
103 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) 4.731.300 5.512.000 6.292.700
104 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) 7.286.700 8.489.000 9.691.300
105 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) 10.371.600 12.082.900 13.794.300
106 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) 4.407.600 5.134.900 5.862.100
107 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) 5.754.600 6.704.100 7.653.600
108 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) 8.194.100 9.546.100 10.898.100
109 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2.101.900 2.448.700 2.795.400
110 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 2.588.400 3.015.500 3.442.500
111 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 3.128.400 3.644.600 4.160.700
112 K-4-18-I GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.905.800 2.220.200 2.534.700
113 K-4-18-II GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.125.500 3.641.200 4.157.000
114 K-4-18-III GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 3.750.600 4.369.400 4.988.300

jdih.kemkes.go.id