Professional Documents
Culture Documents
Form Komitmen Contractor Safety Management System (CSMS) : No Pertanyaan Jawaban Keterangan Ya Tidak 1. Komitmen Manajemen
Form Komitmen Contractor Safety Management System (CSMS) : No Pertanyaan Jawaban Keterangan Ya Tidak 1. Komitmen Manajemen
Form Komitmen Contractor Safety Management System (CSMS) : No Pertanyaan Jawaban Keterangan Ya Tidak 1. Komitmen Manajemen
Jawaban
No Pertanyaan YA TIDAK Keterangan
1. KOMITMEN
A Apakah perusahaan saudara memiliki MANAJEMEN Jika YA, Lampirkan buktinya
kebijakan K3?
B Apakah kebijakan tersebut telah JikaYA, lampirkan bukti sosialisasinya
disosialisasikan dan dipahami ke seluruh
pekerja?
C Apakah kebijakan tersebut telah JikaYA, Lampirkan bukti review
direview/dimutakhirkan secara berkala kebijakan perusahaan 2 tahun terakhir
sesuai kondisi internal/eksternal berturut-turut
D perusahaan?
ApakahsetiaprapatmanajemenaspekK3 JikaYA,Lampirkan3buktinotulen
selaludibahas? rapatberturut-turutsecaraperiodik
E Apakah perusahaan Anda memiliki program JikaYA, Lampirkan bukti
programnya dan foto/gambar
K3 tertulis? realisasi pelaksanaannya
2 STRUKTUR
A Apakah perusahaan Anda memiliki struktur ORGANISASI Jika YA, Lampirkan bukti
organisasi K3? struktur organisasinya
B Apakah perusahaan Anda memiliki deskripsi Jika YA, Lampirkan bukti deskripsi
pekerjaan (JobDesc) terkait posisi K3? pekerjaan untuk masing-masing posisi
K3 (Tugas dan Tanggung jawab)
C Sebutkan kualifikasi personil K3 yang Jika YA, Lampirkan bukti sertifikasi
dimiliki oleh perusahaan Anda? personil dan pengalaman yang dimiliki
olehpersonil tersebut
FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
D Apakah perusahaan Anda memiliki struktur Jika YA, Lampirkan bukti struktur
organisasi P2K3? organisasi P2K3 yang telah
disahkan oleh Disnaker
3 PERATURAN
A Apakah perusahaan Anda memiliki DASAR K3 Jika YA, Lampirkan salinan
Pedoman/Peraturan Dasar Keselamatan Kerja dokumennya dengan minimal 11
tertulis? aturan: Penggunaan APD, Bekerja
di Ketinggian, Pekerjaan
Kelistrikan, Pengoperasian
Kendaraan, Pengoperasian Alat
Angkat Angkut/AlatBerat,
Penggunaan scaffolding,Pekerjaan
Panas, Bekerja Dekat Dinding
Galian/Area Berlubang,
Penggunaan Alat Pelindung Diri,
PekerjaanIsolasi,sertaPenyimpanan,
Pembongkaran dan/atau Pemuatan
Bahan dan Limbah B3.
5 INSPEKSI
A Apakah perusahaan Anda mempunyai K3 JikaYA,Lampirkanjadwal/rencana
jadwal/rencana inspeksi K3 tertulis? inspeksiK3
B Apakah laporan hasil inspeksi JikaYA, Lampirkan laporan hasil
K3 didokumentasikan? inspeksi K3 dalam kurun waktu 3 bulan
terakhir berturut-turut
C Apakah laporan hasil inspeksi K3 Jika YA, Lampirkan laporan tindak
selalu ditindaklanjuti? lanjuthasil inspeksi K3 yang tidak
standart kurunwaktu 3 bulan terakhir
6 KOMUNIKASI berturut-turut
A Apakah perusahaan Anda pernah melakukan Jika YA, Lampirkan bukti
rapat-rapat K3 dengan pengawas lapangan notulennya, dan jadwal
maupun staf K3 lainnya pada pelaksanaannya
project/pekerjaan sebelumnya?
B Apakah perusahaan Anda melakukan safety Jika YA, Lampirkan bukti
talk secara periodik diproject/pekerjaan foto/gambar, absensi kegiatan tersebut
sebelumnya? dalam kurun waktu 3 bulan terakhir
C Apakah pimpinan tertinggi kontraktor pernah berturut-turut
Jika YA, Lampirkan bukti
memberikan safety talk dengantopik khusus? foto/gambar, absensi kegiatan dalam 2
tahun terakhir berturut-turut
FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
D Apakah perusahaan Anda melakukan Jika YA, Lampirkan bukti foto
kampanye K3 di area kerja (melalui spanduk, spanduk, symbol dan label B3/limbah
dan lain-lain)? B3 sesuai dengan lingkup pekerjaan
Anda (Konstruksi, Pembersihan,
Transporter, Pengelola limbah B3
E Apakah pelaksanaan briefing pekerjaan dan dan/atau
Jika YA, bahan B3). bukti
Lampirkan
brefing K3(Tool Box Meeting) dilakukan di foto/gambar pelaksanaannya
lapangan pada project/pekerjaan
7 sebelumnya? PELATIHAN K3
A Apakah perusahaan Anda memiliki program Jika YA, lampirkan bukti programnya
pelatihan/pembelajaran terkait K3?
B Apakah perusahaan Anda memberikan Jika YA, lampirkan bukti pelatihan
pelatihan K3 kepada karyawan&direfresh 1 yang pernah diberikan berupa absensi
tahun sekali? dan foto pelatihan selama 2 tahun
terakhir berturut-turut
C Apakah perusahaan Anda telah mempunyai Jika YA, lampirkan bukti copy
tenaga ahli bersertifikat resmi AK3 sertifikat.
Umum/AK3 Khusus lainnya(AK3Kebakaran,
AK3Kimia, AK3Kontruksi,dll)?
D Apakah perusahaan mempunyai tenaga ahli Jika YA, lampirkan bukti copy
bersertifikasi pekerjaan khusus (welder, sertifikat.
operator crane dan alat berat lainnya,
scaffolder, firstaider)?
E Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur Jika YA, lampirkan bukti prosedur
pembekalan K3 terhadap karyawan baru? dan bukti pelaksanaannya
C Apakah semua hasil pemeriksaan peralatan Jika YA, lampirkan bukti hasil
yang tidak standart ditindaklanjuti? pemeriksaan berupa foto/gambar
perbaikan, keterangan service dari
bengkel dalam waktu 3 bulan terakhir
berturut-turut.
D Apakah perusahaan Anda memiliki register Jika YA, lampirkan bukti register
peralatan & perkakas yang dimiliki peralatan &perkakas yang perusahaan
perusahaan? miliki yang terbaru
11 DATA
A Apakah perusahaan Anda mencatat data STATISTIK Jika YA, Lampirkan statistic
kecelakaan kerja yang dialami karyawan? kecelakaan perusahaan Anda selama
Seperti: Kematian–CideraBerat–Cidera periode 2 tahun terakhir berturut-turut
Ringan–KejadianHampirCelaka
FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
B Apakah data kecelakaan kerja dijadikan Jika YA, Lampirkan foto/gambar
statistic kecelakaan diinformasikan dan bukti statistic kecelakaan perusahaan
didistibusikan ke seluruh karyawan di periode 1 tahun terakhir yang telah
perusahaan Anda? diinformasikan ke karyawan.
12 PENGELOLAAN
A Apakah perusahaan Anda telah mempunyai LINGKUNGAN Jika YA, lampirkan salinan kebijakan
kebijakan lingkungan? lingkungannya dan bagi pengelola
limbah B3dan/atau B3 wajib
menyerahkan Surat/Izin sesuai dengan
Peraturan Perundangan yang berlaku
termasuk MSDS-nya.
B Apakah perusahaan Anda mempunyai Jika YA, lampirkan bukti
peraturan/prosedur tentang pengelolaan peraturan/prosedurnya sesuai ruang
kebersihan (pengelolaan sampah umum, lingkup perusahaan.
limbah B3,dll) di tempat kerja?
(Konstruksi, Pembersihan, Transporter,
Pengelola limbah B3 dan/atau bahan
C Apakah peraturan/prosedur tersebut B3)
Jika YA, lampirkan bukti
disosialisasikan kepada pekerja? sosialisasinya berupa foto/gambar,
absensi,dan notulen
D Apakah pelaksanaan kebersihan diawasi Jika YA, lampirkan bukti foto
dengan baik? kegiatan kebersihan kurun waktu 3
bulan terakhir berturut-turut
13 KESEHATAN
A Apakah perusahaan Anda memberikan KERJA Jika YA, lampirkan bukti hasil MCU
kebijakan medical checkup kepada karyawan minimal 25 orang atau25%
karyawannya secara cuma-cuma? dari jumlah tenaga kerja perusahaan
B Apakah fasilitas medical checkup dilakukan Jika YA, Lampirkan bukti hasil
secara berkala? medical checkup 3 orang karyawan
dalam 3 tahun terakhir
FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
C Apakah perusahaan Anda menyediakan Jika YA, lampirkan bukti asuransi
asuransi ketenagakerjaan bagi setiap seluruh karyawan berupa foto dan
karyawan? bukti pembayarannya kurun waktu 3
bulan terakhir berturut-turut
D Apakah perusahaan Anda menyediakan Jika YA, lampirkan bukti asuransi
asuransi kesehatan bagi setiap karyawan? seluruh karyawan berupa foto dan
bukti pembayarannya kurun waktu 3
bulan terakhir berturut-turut
PENILAIAN
Dokumen ini telah diisi dan disertai dengan lampiran yang dipersyaratkan sesuai dengan kondisi
perusahaan
sebenar-benarnya.
Staf K3 Tanggal…………………..
Semen Indonesia Group Direktur Perusahaan
PT/CV……………….
(………………………………………..) (………………………………………..)
(*) Harap daftar periksa di atas diisi, melampirkan dokumen yang diminta sesuai petunjuk pada
kolom keterangan, serta mengirimkan form ini & lampirannya ke Semen Indonesia Group
(**) Untuk verifikasi dan penilaian daftar periksa akan dilakukan Semen Indonesia Group Setelah
dokumen diterima.