Kepada

Yth. Ketua OSIS dan Pembina OSIS

MTs Al Kautsar Depok

di Depok

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : _________________________
Kelas : _________________________
Jabatan : _________________________

Dengan ini saya mengajukan permohonan izin untuk mengundurkan diri dari Organisasi resmi
(OSIS) MTs Al Kautsar Depok. Adapun alasan dari pengunduran diri ini adalah :

1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________

Saya sudah banyak menimba pengalaman selama menjadi Pengurus OSIS di sini dan semoga
kinerja saya bisa menjadikan laju-kembang OSIS. Apabila terdapat kesalahan pada diri saya
selama bekerja pada organisasi OSIS, saya mohon maaf sebesar-besarnya kepada seluruh
angkatan saya dan angkatan kakak-kakak semua.

Besar harapan saya bahwa Bapak/Ibu/Saudara memberikan izin kepada saya untuk
mengundurkan diri. Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Orang Tua Murid Hormat Saya

( ___________________ ) ( _________________________ )

Menyetujui,
Pembina OSIS Ketua OSIS

Abdul Muiz, S.Pd, MM Fayza Nabila Putri

NUPTK. 5139765666110040

Mengetahui,
Kepala Madrasah PKM Bid Kesiswaan Wali Kelas

Shodik Murdiono, S.Pd, MM Achmad Mubarok, S.H.I

NIP. 196805132007011028 NUPTK. 1446758659200012

Perwakilan Dewan Guru 1 Perwakilan Dewan Guru 2 Perwakilan Dewan Guru 3

________________________ ________________________ ________________________